Verslag van een schriftelijk overleg over private equity in de zorg (Kamerstuk 36410-XVI-159)

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2023–202436 410 XVIVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn enSport (XVI) voor het jaar 2024Nr. 164 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 19 augustus 2024 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft eenaantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport over de brief van 7 juni 2024 over privateequity in de zorg (Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 159).De vragen en opmerkingen zijn op 11 juli 2024 aan de Minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 19 augustus2024 zijn de vragen beantwoord.De fungerend voorzitter van de commissie,EerdmansAdjunct-griffier van de commissie,Sjerp kst-36410-XVI-164ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1641 InhoudsopgaveI.Vragen en opmerkingen vanuit de fracties2Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie2Vragen en opmerkingen van de leden van deGroenLinks-PvdA-fractie3Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie5Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie6Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie8Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie9II.Reactie van de Minister10 I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractieDe leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de brief overprivate equity in de zorg en hebben hierover nog enkele vragen enopmerkingen.De Minister stelt dat uit onderzoeken is gebleken dat privaat ondernemer-schap kan bijdragen aan innovatie en toegankelijkheid van zorg. De ledenvan de PVV-fractie zijn benieuwd op welke onderzoeken de Minister doelt?Kan de Minister deze inzichtelijk maken? Uit het werkveld krijgen de ledennamelijk andere geluiden. Zij stellen dat de winsten maar minimaal in dezorg geïnvesteerd wordt en dat deze winst naar de bestuurders enaandeelhouders gaat. Kan de Minister hier duidelijkheid over geven? Deleden van de PVV-fractie zijn dan ook blij dat het openbaar maken van dejaarverantwoording wordt ingevoerd. Aangezien deze zorgbedrijvenworden gefinancierd met zorgpremies en belastinggelden.De Minister benoemt in haar brief geen aanwijzingen te hebben datinvesteringen door private equity partijen significante andere of hogererisico’s opleveren dan investeringen door andere commerciële partijen.Betekent dit dat de risico’s van zowel private equity alsmede commerciëlepartijen even groot zijn?De Minister stelt geen juridisch houdbare onderbouwing te hebben omzorgaanbieders te verbieden met private equity partijen in zee te gaan,deze maatregel zou het recht op eigendom en het verbod van discrimi-natie raken. Echter, de voornoemde leden vragen hoe dit zich dat danweer verhoudt tot de rechten die burgers hebben, zoals het recht opbescherming door de overheid en het recht op betaalbare zorg. Hoe gaatde Minister zorgen dat ook private equity gefinancierde partijen meergaan inzetten op gezondheid en wat de patiënt wel kan en minderfocussen op ziekte en behandeling?De genoemde leden lezen dat in de brief vooral de positieve kant vanhuisartsenketens wordt benoemd, terwijl deze leden ook zien gebeurendat een keten als Co-Med ten onder is gegaan. In verschillende onder-zoeken wordt gewaarschuwd voor het risico van zorgaanbieders die tedominant worden. Erkend de Minister dit risico? De Minister benoemdtevens dat huisartsen steeds minder vaak praktijkeigenaar willen zijn. DeLandelijke Huisartsen Vereniging (LHV) laat weten dat er weldegelijkvoldoende huisartsen zijn die praktijkhouder willen worden, echter dat ditmet betrekking tot de bekostiging van huisvesting veelal niet haalbaarblijkt te zijn. Kan de Minister haar zienswijze toelichten op de bekostigingvan huisvesting voor de toekomst?Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1642 De beantwoording op de vraag van het lid Claassen over de grootsteambulancedienst van Nederland Witte Kruis B.V (dochterondernemingvan het Franse Transdev) is nog niet volledig beantwoord. De leden vande PVV-fractie twijfelen niet aan de toegankelijkheid, kwaliteit enbereikbaarheid van de RAV-en. Genoemde leden willen graag weten of bijde winsten die gemaakt worden door Witte Kruis B.V deze winsten tengoede zijn gekomen aan de ambulancezorg of dat deze winsten zijnuitgekeerd aan de aandeelhouders? Indien dit het geval is betreft dit deaandeelhouders van Witte Kruis B.V? Of de aandeelhouders van hetFranse Transdev? Zijn deze winsten daadwerkelijk gebruikt voor innovatieen toegankelijkheid van zorg? Zo ja, kan de Minister toelichten welkeinnovaties doorgevoerd zijn bij het Witte Kruis?Het lid Claassen vroeg tijdens het 30 ledendebat over private equity in dezorg op 18 april 2024 naar het gebruik van ALS (advanced live support)ambulances (die op basis van beschikbaarheidsbekostiging gefinancierdworden), of deze gebruikt en uitgeleend worden aan de commerciële takvan Witte Kruis evenementenzorg? Uw voorganger gaf tijdens het debataan «getriggerd» te zijn, maar het antwoord toen niet te weten. Kan deMinister toelichten of hier publieke en private financiering mogelijk doorelkaar loopt? Deelt u de mening dat spoedambulances die op basis vanbeschikbaarheid worden gefinancierd niet ingezet zouden mogen wordenvoor commerciële doeleinden bij een dochteronderneming?Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractieDe leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben met veel interessekennisgenomen van de kabinetsreactie op het onderzoek van Ernst &Young (EY) over de rol van private equity in de zorg. De betreffende ledenmaken zich grote zorgen over de commercialisering van onze publiekevoorzieningen en inmenging van private equity in de zorgsector en achtenhet dan ook van groot belang dat de nieuwe Minister voortvarend aan deslag gaat met het terugdringen van de commercialisering en overnamesdoor private equity in onze zorg. Genoemde leden vragen of de Ministereen ander standpunt is toegedaan dan de vorige Minister en zo nee,waarom niet en zo ja, op welke punten. Ook hebben deze leden meerderevragen over de kabinetsreactie op het onderzoek van EY.De leden van GroenLinks-PvdA lezen in de brief dat de Ministervooralsnog geen gegronde reden ziet om zorgaanbieders te verbiedenmet private equity financierders in zee te gaan. Volgens de Ministerzouden er bovendien «voldoende» mogelijkheden bestaan om mogelijkerisico’s met minder ingrijpende maatregelen te verminderen. Genoemdeleden vragen in het licht hiervan hoe het zo mis heeft kunnen gaan bijcommerciële huisartsenketen Co-Med, waar de inspectie al meermaalswilde ingrijpen nog voor zorgverzekeraars uiteindelijk de samenwerkingopzegden en Co-Med faillissement aanvroeg.Waar zijn de huidige maatregelen volgens de Minister tekortgeschoten inhet geval van Co-Med? Kan de Minister in kaart brengen welke maatre-gelen wel en niet genomen zijn door de inspecties? Welke lessen wordengetrokken uit de ondergang van Co-Med? Ziet de Minister naar aanleidingvan het debacle rondom Co-Med redenen om de mogelijkheden om in tegrijpen bij private investeerders in de zorg aan te scherpen of te veran-deren, bijvoorbeeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg(Wkkgz), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) of de Wettoelating zorgaanbieders (Wtza)? Zo nee, waarom niet en hoe gaandergelijke situaties in de toekomst voorkomen worden?Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1643 In antwoord op schriftelijke vragen van het lid Bushoff over het dreigendefaillissement van Co-Med gaf de Minister daarnaast aan dat zij niet demening deelt dat er bij Co-Med sprake was van «Too big to fail». Staat deMinister nog steeds achter deze uitspraak nu uit berichtgeving in onderandere NRC1 blijkt dat sommige patiënten nergens anders wordenaangenomen omdat huisartsen geen plek hebben voor alle gedupeerdepatiënten die eerst bij Co-Med waren ondergebracht?De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie zijn blij dat de Minister het metde Kamer eens is dat aanscherping van regelgeving noodzakelijk is voorde balans tussen een te groot financieel belang vanuit de zorgaanbiederen de publieke belangen van de zorg, en dat de Minister daaromvoornemens is een aantal maatregelen te nemen. Wel vragen deze ledenof de voorgenomen maatregelen stevig genoeg zijn. Zo lezen deze ledendat de Minister samen met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en deInspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de mogelijkheden wilverkennen om de deskundigheid van bestuur te bevorderen voororganisaties van grote omvang. Wat gaat de Minister nog meer doen danslechts het verkennen van de mogelijkheden? Op welke manier en opwelke termijn gaat de Minister gevolg geven aan de aanbevelingen dievoortkomen uit deze verkenning?Dezelfde zorg hebben deze leden over het voornemen van de Minister omgesprekken te organiseren met de beroepsgroep huisartsenzorg en IGJom de kernwaarden continuïteit en persoonsgericht te concretiseren. Zijngesprekken hierover voldoende om de problemen die zijn ontstaan doorovernames van private equity en commerciële partijen in de huisart-senzorg aan te pakken? Wat gaat de Minister doen met de signalen die uitdeze gesprekken voortkomen? Welke vervolgstappen gaat de Ministernemen op zowel de korte als lange termijn om de ambitie waar te makenom deze kernwaarden beter te borgen?Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie op welketermijn de Minister de bevoegdheden van de NZa met betrekking tot deZorgspecifieke fusietoets (Zft) gaat uitbreiden.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie zijn blij met de onderzoeken diegedaan zijn en meer inzicht geven in de vercommercialisering van onzepublieke voorzieningen. Toch blijven er ook zeker nog vragen over. Zovragen deze leden de Minister om heel expliciet en zo gedetailleerdmogelijk inzichtelijk te maken hoeveel van de overgenomen partijen in depublieke sector (ten minste voor het beleidsterrein VWS) door privateequity van de afgelopen jaren opnieuw zijn overgenomen door een anderprivate equity concern. Hoeveel tijd ging daar gemiddeld overheen? Kande Minister per overname inzichtelijk maken hoeveel extra er betaald isten opzichte van de vorige keer dat dezelfde partij werd overgenomen enhoeveel groter deze partij is geworden ten opzichte van de vorige keer datze werden overgenomen?Als het gaat om overnames in de zorg door private equity kijkengenoemde leden met argusogen naar het buitenland en bijvoorbeeld hetprivate equity concern Orpea. In Nederland is dit concern eigenaar van talvan ouderzorginstellingen. In Frankrijk is dit concern naast misstandenook in het nieuws gekomen omdat het gered moest worden van faillis-sement. Nu in Nederland met Co-Med ook een commerciële zorgaan-bieder is omgevallen en in het buitenland dat ook dreigde te gebeurenvragen deze leden of de Minister zich zorgen maakt over de Nederlandse1Einde Co-Med zorgelijk voor artsen én patiënten: «Niemand neemt me aan, want niemandheeft plek» - NRCTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1644 vestigingen van Orpea. Zo nee, waarom niet? Ziet de Minister eenscenario zoals met Co-Med en met Orpea in Frankrijk is gebeurd als eenrisico in Nederland?De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben ook nog enkele vragenover het winstverbod in de zorg. In de zorg geld een winstverbod waar peralgemene maatregel van bestuur (amvb) verschillende uitzonderingen opzijn. Kan de Minister aangeven of voor de niet uitgezonderde sectoren hetwinstverbod goed wordt gehandhaafd? Specifiek zijn deze ledenbenieuwd hoe het winstverbod in de medisch specialistische zorg zichverhoudt tot de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en of de Minister kanaangeven of het winstverbod ook hiervoor standhoudt?In de ouderenzorg, zorg met verblijf geldt, ook een winstverbod.Genoemde leden vragen in hoeverre dit winstverbod op gaat wanneerwonen en zorg vaak formeel gescheiden zijn, maar in de praktijk alsnogsamengaan. Is het naar het oordeel van de Minister wenselijk dat door hetformeel scheiden van wonen en zorg het toch mogelijk is om winst temaken binnen de ouderenzorg?Tot slot hebben de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie nog een vraagover de uitvoering van het amendement Bushoff2 over een proportionelejaarverantwoording ter vermindering van de administratieve lasten voormicro zorgaanbieders. Hoe staat het met de uitvoering van ditamendement en op welke termijn kan het beperkt regime voor dejaarverantwoording door micro aanbieders waar de Minister momenteelaan werkt worden verwacht?Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsre-actie op het onderzoek naar de rol van private equity in de zorg.Genoemde leden zien privaat vermogen als normaal, waarbij het leverenvan goede kwaliteit van zorg en toegang altijd buiten kijf moeten staan.Net zoals dat geld voor publiek gefinancierde zorg. Wanneer kwaliteit oftoegang tekortschieten, is het noodzakelijk dat ingegrepen kan worden opbasis van duidelijke regels en goed toezicht. Het is goed dat de Ministerhiervoor enkele maatregelen schetst. Deze leden hebben naar aanleidingvan de brief nog enkele vragen en opmerkingen.Allereerst merken de leden van de VVD-fractie op dat de term privateequity niet altijd juist gebruikt wordt. Zo wordt private equity vaakgelijkgesteld met hedgefunds, terwijl ook pensioenfondsen bijvoorbeeldprivaat vermogen zijn. Ook is recent Co-Med benoemd als voorbeeld vanhet falen van private equity, terwijl Co-Med volgens de geldende definitiesniet als private equity wordt aangemerkt. Voormalig Minister voorMedische Zorg heeft dit in de Kamer benadrukt en ook in het onderzoeks-rapport staat dit expliciet vermeld. Kan de Minister daarom nog eensnader toelichten volgens welke definitie wat haar betreft private equitymoet worden bezien en wat volgens haar de verschillen zijn tussen privateequity en commerciële ketens?De leden van de VVD-fractie lezen dat er geen aantoonbare verschillen zijnop de onderzochte indicatoren (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid)tussen zorginstellingen met private equity participatie en zonder. Inbepaalde sectoren is zelfs een hogere kwaliteit, toegankelijkheid en/ofbetaalbaarheid gemeten bij zorginstellingen met private equity partici-patie, zoals in de geestelijke gezondheidszorg en binnen de kraamzorg.2Kamerstuk 36 357, nr. 14Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1645 Kan de Minister duiden wat dit wat haar betreft betekent voor specifiekdeze sectoren, maar ook voor anderen binnen de zorg?Ook op het gebied van toegankelijkheid zien de leden van de VVD-fractie(kleine) verschillen bij de gemiddelde wachttijd. In sommige sectoren isdeze lager met private equity participatie en in andere sectoren juisthoger. Wat is de verklaring voor deze verschillen? En wat wil de Ministerdaarmee doen?Private equity vervult een belangrijke rol in het financieren van zorgonder-nemingen. Recent lazen de leden van de VVD-fractie dat private equityinvesteerders naar aanleiding van het politieke debat een stapje terugdoen3. Klopt dit en wat betekent dit concreet voor zorgorganisaties inNederland? Wat gaat de Minister doen om ervoor te zorgen dat zorgorga-nisaties voldoende toegang tot investeringen en kapitaal weten tehouden? Ook vragen deze leden of er voldoende wettelijke en beleids-matige waarborgen zijn om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheidte garanderen, ongeacht wie de eigenaar van een zorgaanbieder is.De leden van de VVD-fractie lezen dat zorginstellingen steeds vaker opzoek gaan naar alternatieve vormen van financiering. Banken zijn, mededoor transities in de zorg met meer investeringen in automatisering endigitalisering en minder op investeringen met onderpand, terughou-dender bij het financieren van zorginstellingen. Kan de Minister aangevenhoe de verdeling is tussen financiering vanuit banken en alternatievevormen van financiering en hoe zich dit de afgelopen jaren heeftontwikkeld? En in hoeverre dragen fondsen bij aan de digitalisering enverduurzaming van de zorg?De leden van de VVD-fractie zijn niet per definitie tegen privaat vermogenen/of private equity in de zorg. Zij zien dit als een normale financie-ringsvorm voor zorginstellingen, denk ook aan alle huisartsen enapothekers die een (deel van de) praktijk in privaat eigendom hebben.Genoemde leden sluiten dan ook aan bij de conclusie dat een verbod opprivate equity financiering niet nodig en zelfs onwenselijk is. Toch isgebleken dat een meerderheid van de Kamer de motie4 om private equityuit de hele zorg te weren, heeft gesteund. Zijn er voorbeelden van landenin Europa waar een dergelijk verbod van kracht is? Wat is daaruit te leren?En kan de Minister uiteenzetten wat de directe en lange termijn conse-quenties zouden zijn voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheidvan een dergelijk «verbod» op private equity in de hele zorg? En wat voorde verschillende sectoren? En is er (in grote lijnen) zicht op wat erwetgevingstechnisch, beleidsmatig en financieel nodig is om een dergelijkverbod daadwerkelijk in gang te zetten?Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben de brief van de Minister met eenreactie op het onderzoek van Ernst en Young over private equity in de zorgmet interesse gelezen. Aanvullend hebben zij een aantal vragen enopmerkingen. Allereerst willen genoemde leden van de Minister wetenwat de stand van zaken is van de gewijzigde motie van het lid DaniëlleJansen c.s.5 over het onderzoeken op welke schaal zorgaanbieders tussende moeder- en dochteronderneming, andere gelieerde entiteiten en/ofpersonen excessieve vergoedingen vragen voor geleverde goederen ofdiensten of een verstrekte geldlening.3Recordaantal overnames in de zorg, private equity doet stapje terug (fd.nl)4Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 1475Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 154.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1646 De leden van de NSC-fractie lezen in de brief van de Minister dat bankenminder geneigd zijn om te investeren in zorginstellingen. Genoemdeleden hebben bij navraag begrepen dat het Waarborgfonds voor deZorgsector in de praktijk alleen borg verleent aan grote zorginstellingen.Welke mogelijkheden ziet de Minister om ook aan kleine zorginstellingenen praktijkhouders borg te verlenen via het Waarborgfonds zodat bankenwel willen investeren in zorginstellen en praktijkhouders? Is de Ministerbereid om te overleggen met het Waarborgfonds om ook aan kleinezorginstellingen en praktijkhouders borg te verlenen en hierover de Kamerop de hoogte te stellen? Ziet de Minister andere mogelijkheden voorzorginstellingen en praktijkhouders om zonder inzet van private equity teinvesteren? Welke mogelijkheden ziet de Minister voor shared ownership(medewerkers zijn mede-eigenaar) bij zorgorganisaties en praktijk-houders?De leden van de NSC-fractie lezen dat de Minister in de beleidsreactie ophet rapport «de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg» eenaantal beleidsacties heeft genoemd. Is de Minister bereid om de Kamerover een half jaar te informeren over de voortgang van de beleidsacties?De leden van de NSC-fractie lezen dat Ernst en Young (2024) onderzoekheeft gedaan naar kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid vanorganisaties gefinancierd door private equity in vergelijking met organi-saties niet-gefinancierd door private equity. Het verdienmodel vanzorgorganisaties is vooral gericht op P (prijs) maal Q (hoeveelheid) en nietop passende zorg. Het advies van de speciale gezant geeft aan ompassende zorg meer transparant te maken. Hoe gaat de Minister bijzorgorganisaties en praktijkhouders aantoonbare transparantie vragen tenaanzien van passende zorg en passende diagnostiek? Hoe gaat deMinister toetsen op praktijkvariatie van zorgorganisaties en praktijk-houders gefinancierd door private equity in vergelijking met organisatiesniet-gefinancierd door private equity. Welke rol ziet de Minister van deNederlandse Zorgautoriteit (NZA), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) enindividuele zorgverzekeraars bij het transparant maken van passende zorgin de verschillende zorgorganisaties en praktijkhouders?De leden van de NSC-fractie lezen dat in het rapport van Ernst en Youngvergelijkend onderzoek is gedaan tussen organisaties gefinancierd doorprivate equity en organisaties niet-gefinancierd door private equity.Co-Med valt niet onder de definitie van private equity. Co-Med was eencommerciële keten van huisartsenpraktijken. Is de Minister bereid om ookhet effect van commerciële ketens op de toegankelijkheid, kwaliteit enpassende zorg van onder andere huisartsenpraktijken te monitoren?De leden van de NSC-fractie menen dat om toegankelijke zorg aanpatiënten te bieden het belangrijk is te sturen op continuïteit van zorg.Bijvoorbeeld door huisartsen te stimuleren zich te vestigen als praktijk-houder in gebieden waar het vinden van opvolging moeizaam gaat.Zorgverzekeraars spelen hier een belangrijke rol in omdat zij huisart-senzorg inkopen. Is de Minister bereid om met zorgverzekeraars teverkennen hoe ze beter kunnen sturen op continuïteit van zorg doorhuisartsen te ondersteunen die een praktijk willen overnemen of eennulpraktijk willen starten?De leden van de NSC-fractie hebben begrepen dat zorgverzekeraar ONVZverzekerden de dienst «Digitale Huisarts» aanbiedt, naast de eigenhuisarts. Alhoewel deze innovatie de huisarts ontlast, zijn er ook zorgenover de continuïteit van zorg, gebrek aan kennis over de patiënt etc.Bovendien concludeerde het Zorginstituut Nederland (ZIN) eerder dat eendigitale huisartsenzorg geen passende zorg is als patiënten al een eigenvaste huisarts hebben.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1647 Genoemde leden willen graag weten hoe de Minister denkt over «eendigitale huisarts» als patiënten al een eigen vaste huisarts hebben. Kan deMinister in gesprek gaan met zorgverzekeraars om dit aanbod teheroverwegen en andere manieren te zoeken om de continuïteit entoegankelijkheid van de huisartsenzorg te borgen?De leden van de NSC-fractie maken zich zorgen over de patiëntendossierswaarover private equity en commerciële investeerders beschikken. Opwelke manier zijn patiëntendossiers beveiligd tegen misbruik alsbuitenlandse investeerders betrokken zijn Aan de andere kant wordenpatiëntendossiers bij het faillissement van Co-Med moeizaam overge-dragen aan vervangende huisartsen. Genoemde leden vragen de Ministerwelke rol zij kan spelen om een moeizame overdracht te voorkomen.De leden van de NSC-fractie lezen dat de Minister in haar reactie op hetErnst en Young rapport aanscherpingen van verschillende maatregelennoemt, bijvoorbeeld het wetsvoorstel «Wet integere bedrijfsvoering zorg-en jeugdhulpaanbieders» (Wibz) en aanscherping Zorgspecifiekefusietoets (Zft) door NZa. Met deze aanscherpingen bestaat het risico totlastenverzwaring voor zorgprofessionals zoals huisartsen. Kan de Ministertoezeggen dat vanwege de aanscherpingen van de maatregelen hetAdviescollege toetsing regeldruk (ATR) gaat meekijken en adviseren,specifiek om lastenverzwaring voor zorgprofessionals zoals huisartsen tevoorkomen?Bij Co-Med waren 50.000 patiënten betrokken die nu gedupeerd zijn.Genoemde leden zijn van mening dat het belangrijk is om hiervan teleren. Zij vragen de Minister op welk termijn de Kamer een gedegenonafhankelijke evaluatie van het debacle Co-Med kan verwachten, hoe zijdeze evaluatie gaat aanpakken en het verzoek is om de Kamer hierin meete nemen.Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de brief van deMinister over private equity in de zorg. Genoemde leden stellen hierovernog de volgende vragen aan de Minister.De leden van de BB-fractie lezen dat uit de analyse van Ernst & Young (EY)blijkt dat er (op basis van die beschikbare data) geen aantoonbareverschillen bestaan tussen zorginstellingen met private equity participatieen die zonder private equity participatie wat betreft de publieke belangen,kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Met het recente faillis-sement van Co-Med vragen deze leden hoe de Minister denkt over het feitdat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft geconstateerd datde bereikbaarheid van de zorgketen onder de maat is en dat ook despoedzorg niet goed is geregeld. Hadden er niet eerder maatregelengenomen moeten worden door de inspectie. Zo ja, welke richtlijnen wil deMinister de inspectie hiervoor geven?Ook vragen deze leden of de Minister van mening is, gezien het ontbrekenvan aantoonbare verschillen tussen zorginstellingen met private equityparticipatie en zonder, dat het faillissement van Co-Med niet te wijten isaan het private equity karakter van Co-Med.Daarnaast vragen zij hoe de Minister denkt over de recent aangenomenmotie van Dijk en Bushoff (Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 143) waarin wordtopgeroepen om met zorgverzekeraars te overleggen over een plan omhuisartsenpraktijken die eigendom zijn van private equity bedrijventijdelijk over te nemen wanneer deze failliet gaan. Hoe is dit procesTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1648 verlopen bij Co-Med? En hoe zou deze tijdelijke overname er in de praktijkuit moeten zien en voor hoe lang? Is er een kans op moral hazard (moreelrisico) als een overname bij faillissement gegarandeerd is?Ook vragen deze leden of er door outsourcing van laboratoriumdienstendie eerst door de zorginstelling zelf werden gedaan en nu door privateequity partijen, niet het risico bestaat dat de kennis en kunde vanzorgprofessionals in het proces verloren gaat. Indien dit risico er is hoegaat de Minister borgen dat dit niet ten koste gaat van de kwaliteit van hetzorgproces en dat de medisch specialistische kennis stevig wordtgeborgd?Tot slot, veel privéklinieken lijken geen belang te hebben bij het Neder-landse zorgstelsel en hun inzet in bepaalde regio’s lijkt ten koste te gaanvan de zorg en het personeel in (regio)ziekenhuizen. Hoe kijkt de Ministerhier tegen aan?Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractieDe leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van hetvorige kabinet over private equity in de zorg. Zij vinden het een enormegemiste kans dat er niets wezenlijks wordt aangekondigd om de toene-mende aanwezigheid van sprinkhaankapitalisten in de zorg tegen te gaan.Zij hebben daarom nog een aantal kritische vragen en opmerkingen.De leden van de SP-fractie lezen in de brief dat de voormalige Ministervan Volksgezondheid, Welzijn en Sport de aanwezigheid van privateequity in de zorg probeert goed te praten door erop te wijzen dat privatepartijen zoals «kerken, kloosters en particuliere weldoeners» historischgezien een belangrijke rol hebben gespeeld in de Nederlandse zorg. Dezeleden wijzen er echter op dat er een wereld van verschil zit tussenniet-commerciële instellingen die zijn gericht op liefdadigheid ensprinkhaankapitalisten die de zorg enkel zien als een investeringsobjectom winst uit te halen. Deelt de nieuwe Minister de mening dat het absurdis om private equity partijen te vergelijken met liefdadigheidsinstellingen?De leden van de SP-fractie hebben geen begrip voor de uitspraak van devoormalige Minister dat zij «geen (gegronde) reden [zag] om zorgaan-bieders te verbieden om met private equity financierders in zee te gaan».Was de chaos die is ontstaan door het destructieve sprinkhanengedragvan Co-Med in de huisartsenzorg niet genoeg reden om de groeiende rolvan puur commercieel gerichte investeerders in de zorg een halt toe teroepen? En hoe kan het dat er wel miljarden aan bezuinigingen op de zorggepland staan de komende jaren, omdat de zorg onbetaalbaar zouworden, maar dat er praktisch niets wordt gedaan om het weglekken vanzorggeld naar investeerders die de zorg vooral schade toebrengen testoppen?De leden van de SP-fractie constateren dat de motie Dijk6, die de regeringverzocht «in het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulp-aanbieders de noodzakelijke stappen te zetten die ervoor zorgen datbinnen de gehele zorg eigenaarschap van private equity partijen tot hetverleden gaat behoren», niet werd uitgevoerd door de vorige Minister.Gezien het feit dat de huidige Minister deze motie als Kamerlid welsteunde, vragen de leden van de SP-fractie hoe zij deze motie wel gaatuitvoeren. Is de Minister van plan om het conceptwetsvoorstel voor deWet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) aan tepassen om dit verbod hierin te verwerken?6Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 75Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 1649 De leden van de SP-fractie benadrukken ten slotte dat private equityweliswaar de meest ernstige vorm van commercialisering van de zorg is,maar helaas niet de enige. Hoe is de Minister van plan om het bredereprobleem van aantasting van de zorg door commerciële belangen tegente gaan? Is de Minister bijvoorbeeld bereid om het verbod op winstuit-kering te verbreden naar de gehele zorg?De leden van de SP-fractie vragen in hoeverre de Minister zicht heeft opde hoeveelheid winst die door commerciële partijen in de zorg wordtgemaakt en hoeveel daarvan uit de zorg weglekt door winstuitkeringenaan aandeelhouders. Wat is bijvoorbeeld de winstmarge van commerciëlepartijen? Hoe verhoudt zich dit met de winsten en winstmarges vanandere (semi-publieke) zorginstellingen zoals ziekenhuizen?De leden van de SP-fractie vragen, indien de Minister commerciëlezorgpartijen zoals private equity niet wil verbieden, hoeveel winst(marge)de Minister dan acceptabel vindt voor deze instellingen. Of vindt zij dat ergeen maximum aan hoeft te zitten? Is zulke winst voor de Minister ookacceptabel als dit ten koste gaat van kwaliteit van zorg voor patiënten ofde arbeidsomstandigheden van zorgverleners? Zo nee, hoe is de Ministerdan van plan te voorkomen dat die twee zaken ondergeschikt raken aande winst, zoals we momenteel bij private equity instellingen ziengebeuren?II. Reactie van de Minister Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractieDe leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de brief overprivate equity in de zorg en hebben hierover nog enkele vragen enopmerkingen. De Minister stelt dat uit onderzoeken is gebleken dat privaatondernemerschap kan bijdragen aan innovatie en toegankelijkheid vanzorg. De leden van de PVV-fractie zijn benieuwd op welke onderzoeken deMinister doelt? Kan de Minister deze inzichtelijk maken? Uit het werkveldkrijgen de leden namelijk andere geluiden. Zij stellen dat de winsten maarminimaal in de zorg geïnvesteerd wordt en dat deze winst naar debestuurders en aandeelhouders gaat. Kan de Minister hier duidelijkheidover geven?Het is goed privaat ondernemerschap en het toestaan van winstuitke-ringen te onderscheiden van elkaar. Nagenoeg alle zorgaanbieders zijnprivate ondernemingen en niet in publieke handen. Van deze privatezorgondernemingen mag een deel winst uitkeren en een deel mag datniet. Een (beperkt) deel van de zorgondernemingen die winst mogenuitkeren is in handen van private equity bedrijven, en een deel is in anderehanden.Door het toestaan van gereguleerde winstuitkering wordt het vooraanbieders gemakkelijker om nieuwe investeringen (gedeeltelijk) tefinancieren, door risicodragend kapitaal aan te trekken, in vergelijking metde situatie dat ze vooral zijn aangewezen op vreemd vermogen, zoals eenlening. Zorgaanbieders zullen investeerders er wel van moeten overtuigendat zij een goed onderbouwd investeringsplan hebben dat meerwaardevoor het zorgaanbod met zich meebrengt. Zo kunnen innovaties enandere plannen sneller worden doorgevoerd. Het kan daarbij gaan omprocesinnovaties (nieuwe manieren waarop processen worden vormge-geven, bijv. verbetering van patiëntenlogistiek), innovaties in dienstver-lening (nieuwe, bijvoorbeeld digitale, manieren waarop diensten wordenaangeboden aan patiënten) of productinnovaties (nieuwe producten,Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16410 instrumenten, apparatuur). Onderzoek van SiRM en Financial ideas7, eenpraktijkanalyse en een effectanalyse, bevestigt dit en concludeert tevensdat winstuitkering kan leiden tot meer toetreding van nieuwe aanbieders.De onderzoekers geven daarbij wel aan dat er mogelijk ook nadelen zijnverbonden aan het toestaan van uitkeren van dividend, bijvoorbeeld alsde focus op financiële resultaten ten koste gaat van het benodigde niveauvan kwaliteit van zorg, of leidt tot ongewenste risicoselectie.Privaat ondernemerschap betekent ook dat zorgaanbieders vrij zijn omzelf te bepalen of, en wanneer, ze investeren in innovatie en hoeveel zeinvesteren. Ik heb geen overzicht over hoeveel er in de verschillendesectoren wordt geïnvesteerd in innovatie van zorg. Dergelijke gegevensworden wel opgenomen in de jaarverantwoording, echter niet allezorgaanbieders waren de afgelopen jaren verplicht om een jaarverant-woording aan te leveren. Hierdoor kan dus ook vanuit de jaarverant-woording geen overzicht gemaakt worden van de totale investeringen diegedaan zijn voor innovatie van zorg. Dit benadrukt overigens wel hetbelang van de jaarverantwoording in de zorg, ook onder kleine zorgaan-bieders.De leden van de PVV-fractie zijn dan ook blij dat het openbaar maken vande jaarverantwoording wordt ingevoerd. Aangezien deze zorgbedrijvenworden gefinancierd met zorgpremies en belastinggelden. De Ministerbenoemt in haar brief geen aanwijzingen te hebben dat investeringendoor private equity partijen significante andere of hogere risico’sopleveren dan investeringen door andere commerciële partijen. Betekentdit dat de risico’s van zowel private equity alsmede commerciële partijeneven groot zijn?Het onderzoek van EY8 is gericht op private equity partijen, waarbij uit deresultaten is gebleken dat er geen significant verschil was met niet-privateequity gefinancierde partijen met betrekking tot kwaliteit, toegankelijkheiden betaalbaarheid. De risico’s die in de Kamerbrief zijn benoemd komenuit het rapport van Sirm en Financial Ideas naar winstuitkering in de zorg.9Deze risico’s zijn dus van toepassing op alle investeerders, zoals privateequity partijen, commerciële partijen (private zorgondernemers die ookgericht zijn op het behalen van rendement), maar ook de zorgaanbiederszelf. Naar mijn weten bestaat geen onderzoek naar verschillen in risico’stussen private equity partijen en andere commerciële partijen.De Minister stelt geen juridisch houdbare onderbouwing te hebben omzorgaanbieders te verbieden met private equity partijen in zee te gaan,deze maatregel zou het recht op eigendom en het verbod van discrimi-natie raken. Echter, de voornoemde leden vragen hoe dit zich dat danweer verhoudt tot de rechten die burgers hebben, zoals het recht opbescherming door de overheid en het recht op betaalbare zorg. Hoe gaatde Minister zorgen dat ook private equity gefinancierde partijen meergaan inzetten op gezondheid en wat de patiënt wel kan en minderfocussen op ziekte en behandeling?Ongeacht de eigendomsverhoudingen en hoe een zorgaanbieder wordtgefinancierd, moeten zorgaanbieders voldoen aan de randvoorwaardenen eisen die de overheid stelt aan de waarborging van de publiekebelangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in de zorg. Dieeisen en regels betreffen onder andere regulering van de toetreding als7SiRM en Financial Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders, praktijkanalyse eneffectanalyse, 17 juni 20198Kamerstuk 2023/2024, 36 410 XVI, nr. 1419SiRM en Financial Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders, praktijkanalyse eneffectanalyse, 17 juni 2019Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16411 zorgaanbieder, de tarieven, en de kwaliteit van de geleverde zorg.Toezichthouders als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), deNederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument en Markt(ACM) zien toe op naleving van deze regulering en kunnen handhaven alspartijen zich niet aan de regels houden. Privaat ondernemerschapbetekent dus niet dat er sprake is van volledig vrije markten. Degenoemde regulering is gericht op het mitigeren van mogelijke risico’svoor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheidvan zorg.In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is met partijen, ongeacht de wijzewaarop partijen worden gefinancierd, afgesproken om meer in te zettenop gezondheid en welzijn door middel van preventie en ondersteuning,zodat zorgvragen voorkomen worden, of minder zwaar worden. Ditbetekent het bevorderen van een gezonde leefstijl en het versterken vande zelfredzaamheid van mensen. Gemeenten en andere niet-medischepartijen spelen hierin een essentiële rol. Het is nu aan alle partijen (dusook zorgaanbieders die van private equity partijen zijn) om hiermee aande slag te gaan.De genoemde leden lezen dat in de brief vooral de positieve kant vanhuisartsenketens wordt benoemd, terwijl deze leden ook zien gebeurendat een keten als Co-Med ten onder is gegaan. In verschillende onder-zoeken wordt gewaarschuwd voor het risico van zorgaanbieders die tedominant worden. Erkend de Minister dit risico?Ik erken dat er specifieke risico’s kunnen zitten aan zorgaanbieders die ineen keten opereren. Door de omvang kunnen deze ketens zodanigdominant worden, dat wanneer zij onverhoopt in problemen komen erextra risico’s voor de continuïteit van zorg ontstaan. Echter, risico’s vanzorgaanbieders die te dominant zijn, zien we niet alleen in ketenvorming.Bij het omvallen van iedere grote organisatie kan de continuïteit van zorgin gevaar komen. Het is aan zorgverzekeraars om zich hierop voor tebereiden en te voldoen aan hun zorgplicht. Faillissement van een ketenheeft wel een extra dimensie bij verspreiding van de locaties overmeerdere regio’s. Hierdoor is er niet één dominante zorgverzekeraarverantwoordelijk om de continuïteit van zorg te waarborgen, maar is dieverantwoordelijkheid over meer zorgverzekeraars verspreid.De Minister benoemt tevens dat huisartsen steeds minder vaak praktijkei-genaar willen zijn. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) laat wetendat er wel degelijk voldoende huisartsen zijn die praktijkhouder willenworden, echter dat dit met betrekking tot de bekostiging van huisvestingveelal niet haalbaar blijkt te zijn. Kan de Minister haar zienswijzetoelichten op de bekostiging van huisvesting voor de toekomst?Ik vind het belangrijk dat het voor (startende) huisartsen aantrekkelijk isom met een vaste patiëntenpopulatie te werken. Het praktijkhouderschapis (hoewel niet de enige) een door huisartsen veel gekozen vorm om datte bereiken. Huisvestingsproblematiek is hierbij een belangrijk punt datmijn volle aandacht heeft. Samen met de LHV, InEen, NZa, Zorgverzeke-raars Nederland (ZN) en de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) iser vorig jaar de handreiking «huisvestingsproblematiek huisartsen engezondheidscentra» opgeleverd.10 Deze handreiking geeft partijen eenhandelingsperspectief als zij huisvestingsproblemen ervaren. Partijenhebben in de handreiking ook duidelijk gemaakt dat het nog niet altijdscherp is wat nu de aard en omvang van financiële knelpunten zijn. Ik bensamen met de partijen bezig om deze knelpunten in kaart te brengen.Zoals aangegeven in het schriftelijk overleg over de Kamerbrief stand van10Handreiking Huisvesting huisartsen en gezondheidscentra | Rapport | Rijksoverheid.nlTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16412 zaken versterking huisartsen11, informeer ik uw Kamer hierover voor heteind van dit jaar.Alle kosten voor praktijkhoudende huisartsen, zo ook voor huisvesting,zijn verwerkt in de tarieven van de huisartsenzorg. Deze tarieven wordenjaarlijks door de NZa vastgesteld en moeten tenminste redelijkerwijskostendekkend zijn. Dit doet de NZa door tarieven periodiek te herijken viaeen uitgebreid kostprijsonderzoek, zoals onlangs nog uitgevoerd12, en inde tussenliggende jaren worden de tarieven geïndexeerd. Uit het recenteonderzoek over de gegevens van 2022 is gebleken dat de kosten, metname voor personeel en huisvesting, de afgelopen jaren weliswaar sterkzijn toegenomen, maar de opbrengsten stegen daarin mee. Dit kwamonder andere door een veel hoger aantal ingeschreven patiënten enuitgevoerde consulten. Ook de vergoeding van de arbeidskosten voorpraktijkhouders is met bijna 12% gestegen, omdat de functiezwaarte istoegenomen over de afgelopen jaren. De NZa heeft geconcludeerd dathuisartsenpraktijken er financieel goed voor staan en gemiddeld zelfs eenruim positief bedrijfsresultaat behalen. De tarieven zijn op basis van aldeze uitkomsten herijkt per 2025. De bekostiging biedt aanbieders enverzekeraars overigens de mogelijkheid om aanvullende financiëlemaatwerkafspraken te maken. Ik zie daarin een systeem dat goedmeebeweegt met de ontwikkelingen en herken me dus niet in de uitspraakdat de bekostiging of de tarieven (van o.a. huisvesting) het voorhuisartsen op dit moment niet haalbaar zouden maken om praktijkhouderte worden.De vraag van het lid Claassen over de grootste ambulancedienst vanNederland Witte Kruis B.V (dochteronderneming van het Franse Transdev)is nog niet volledig beantwoord. De leden van de PVV-fractie twijfelen nietaan de toegankelijkheid, kwaliteit en bereikbaarheid van de RAV-en.Genoemde leden willen graag weten of bij de winsten die gemaaktworden door Witte Kruis B.V deze winsten ten goede zijn gekomen aan deambulancezorg of dat deze winsten zijn uitgekeerd aan de aandeel-houders? Indien dit het geval is betreft dit de aandeelhouders van WitteKruis B.V? Of de aandeelhouders van het Franse Transdev? Zijn dezewinsten daadwerkelijk gebruikt voor innovatie en toegankelijkheid vanzorg? Zo ja, kan de Minister toelichten welke innovaties doorgevoerd zijnbij het Witte Kruis?Witte Kruis Ambulance B.V. (WKA) is een directe en volledige dochter vanWitte Kruis Holding B.V. (WKH). WKH is een directe en volledige dochtervan Connexxion Nederland N.V., welke op haar beurt weer een directe envolledige dochter van Transdev Nederland Holding N.V. is.Op grond van de Wet ambulancezorgvoorzieningen (Wazv) verzorgt WKAin vijf regio’s de ambulancezorg. Op grond van de Wazv mogen de batendie een Regionale ambulancevoorziening (RAV) behaalt met de uitvoeringvan hun wettelijke taak, niet gebruikt worden voor de financiering vanandere activiteiten dan de wettelijke taak. De NZa ziet hierop toe.Ambulancezorg valt niet onder het winstuitkeringsverbod uit hoofde vande Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). Het is aan zorgaanbieders zelfhoe zij hun winstuitkering vormgeven. Het Witte Kruis heeft mij overigenslaten weten dat zij tot op heden geen winst hebben uitgekeerd.Het Witte Kruis heeft aangeven dat zij innovaties in de zorg belangrijkvindt. Zij besteedt hier naar haar zeggen in haar jaarplannen aandacht11Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 11512Resultaten kostprijsonderzoek huisartsenzorg 2025 - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16413 aan, en heeft deze aandacht voor innovatie verankerd in haar manage-mentstructuur en de operatie. Diverse innovaties worden jaarlijksbesproken met zorgverzekeraars en doorgevoerd. Indien innovaties doorzorgverzekeraars worden bekostigd, rapporteert Witte Kruis in haarregulier overleg met zorgverzekeraars over de voortgang. Daarnaasttracht Witte Kruis naar eigen zeggen innovaties door middelvan subsidies, door het aangaan van samenwerkingsverbanden, of doorde inzet van eigen middelen, te bekostigen. Voorbeelden van dieinnovaties zijn te vinden op de website13 van Witte Kruis.Het lid Claassen vroeg tijdens het 30 ledendebat over private equity in dezorg op 18 april 2024 naar het gebruik van ALS (advanced live support)ambulances (die op basis van beschikbaarheidsbekostiging gefinancierdworden), of deze gebruikt en uitgeleend worden aan de commerciële takvan Witte Kruis evenementenzorg? Uw voorganger gaf tijdens het debataan «getriggerd» te zijn, maar het antwoord toen niet te weten. Kan deMinister toelichten of hier publieke en private financiering mogelijk doorelkaar loopt?Naast de ambulances die onderdeel zijn van WKA, beschikt de Witte KruisGroep ook over een commercieel wagenpark met enkele vollediguitgeruste ambulances. De activiteiten die zij hiermee uitvoert zijn, zoalseerder gesteld, gescheiden van de ambulancezorg die zij verzorgen opgrond van de Wazv.Witte Kruis heeft mij laten weten dat het op jaarbasis sporadischvoorkomt dat de commerciële tak van Witte Kruis Groep een reserveam-bulance huurt van de WKA. De commerciële tak zorgt in dergelijkegevallen zelf voor de medische materialen en brandstof. De baten uit deverhuur komen ten goede aan de WKA die de reserveambulance terbeschikking heeft gesteld. Het Witte Kruis heeft mij laten weten dat debeschikbaarheid en paraatheid van de RAV nooit wordt aangetast door deverhuur van reserveambulances.Deelt u de mening dat spoedambulances die op basis van beschik-baarheid worden gefinancierd niet ingezet zouden mogen worden voorcommerciële doeleinden bij een dochteronderneming?Ambulancezorg wordt ingekocht op basis van het «referentiekaderspreiding en beschikbaarheid ambulancezorg». Niet het aantalambulances, maar het aantal ambulancediensten wordt berekend om toteen bekostiging te komen. De omvang en de samenstelling van hetambulancewagenpark waarmee een RAV deze beschikbaarheid invult, isuiteindelijk een keuze van een RAV zelf. Als WKA boventallige reserveam-bulances wil verhuren, is hier geen wettelijke beperking voor.Overigens zijn ambulances voorzien van Openbare orde en Veiligheid(OOV) striping, voeren zij een zichtbare Star of Life (SOL) en zijn zevoorzien van optische- en geluidssignalen (OGS). Vanwege deze eigen-schappen, is het vanuit de Wavz niet toegestaan om dergelijkeambulances in te zetten voor evenementenhulpverlening.Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdAfractieDe leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben met veel interessekennisgenomen van de kabinetsreactie op het onderzoek van Ernst &Young (EY) over de rol van private equity in de zorg. De betreffende ledenmaken zich grote zorgen over de commercialisering van onze publieke13Innovaties | Witte KruisTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16414 voorzieningen en inmenging van private equity in de zorgsector en achtenhet dan ook van groot belang dat de nieuwe Minister voortvarend aan deslag gaat met het terugdringen van de commercialisering en overnamesdoor private equity in onze zorg. Genoemde leden vragen of de Ministereen ander standpunt is toegedaan dan de vorige Minister en zo nee,waarom niet en zo ja, op welke punten.Ik ben tegen excessieve winstuitkeringen en wil waarborgen dat de focusvan zorgaanbieders primair gericht is en blijft op kwalitatief goede entoegankelijke zorg. En niet op de eigen financiële belangen. De eigenfinanciële belangen mogen nooit zwaarder wegen dan het leveren vankwalitatief goede zorg die toegankelijk is voor elke patiënt. Dat geldt vooralle zorgaanbieders, los van de wijze waarop een aanbieder wordtgefinancierd. Ik ben ervan overtuigd dat verreweg de meeste zorgbe-stuurders, zorgaanbieders en zorgmedewerkers integer werken en hetbelang van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voorop stellen.Diegenen die winstbejag voor laten gaan op het leveren van kwalitatiefgoede en toegankelijke zorg, passen mijns inziens niet in onze zorg. Omdeze reden wil ik dan ook voortbouwen op de aanpak niet-integerezorgaanbieders, met extra aandacht voor de aanpak van excessen. Ik wildit doen door het voortzetten en op onderdelen aanscherpen van heteerder aangekondigde en in voorbereiding zijnde wetsvoorstel voor deWet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders. Met ditwetsvoorstel worden voorwaarden gesteld aan het mogen uitkeren vanwinst. Die voorwaarden zullen zijn gerelateerd aan onder andere dekwaliteit en de continuïteit van zorg. Daarnaast voer ik het gesprek met detoezichthouders, om te kijken welke mogelijkheden zij hebben binnen huntoezicht en welke hiaten zij zien. Kortom, ik zal alles doen wat in mijnvermogen ligt om te zorgen dat de eigen financiële belangen vanaanbieders niet ten koste gaan van de publieke belangen. Patiëntenmogen niet de dupe worden van zorgaanbieders die vanwege winstbejagde kwaliteit, of de toegankelijkheid, van zorg laten versloffen.Ook hebben deze leden meerdere vragen over de kabinetsreactie op hetonderzoek van EY. De leden van GroenLinks-PvdA lezen in de brief dat deMinister vooralsnog geen gegronde reden ziet om zorgaanbieders teverbieden met private equity financierders in zee te gaan. Volgens deMinister zouden er bovendien «voldoende» mogelijkheden bestaan ommogelijke risico’s met minder ingrijpende maatregelen te verminderen.Genoemde leden vragen in het licht hiervan hoe het zo mis heeft kunnengaan bij commerciële huisartsenketen Co-Med, waar de inspectie almeermaals wilde ingrijpen nog voor zorgverzekeraars uiteindelijk desamenwerking opzegden en Co-Med faillissement aanvroeg. Waar zijn dehuidige maatregelen volgens de Minister tekortgeschoten in het geval vanCo-Med? Kan de Minister in kaart brengen welke maatregelen wel en nietgenomen zijn door de inspecties? Welke lessen worden getrokken uit deondergang van Co-Med? Ziet de Minister naar aanleiding van het debaclerondom Co-Med redenen om de mogelijkheden om in te grijpen bijprivate investeerders in de zorg aan te scherpen of te veranderen,bijvoorbeeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), deWet marktordening gezondheidszorg (Wmg) of de Wet toelating zorgaan-bieders (Wtza)? Zo nee, waarom niet en hoe gaan dergelijke situaties in detoekomst voorkomen worden?Voor het antwoord op de vraag welke maatregelen wel en niet genomenzijn door de inspecties en of die toereikend zijn, verwijs ik u mede naar debrief «Stand van zaken Co-Med» die uw Kamer heeft ontvangen op 27 juniTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16415 2024.14 Hierin worden de maatregelen beschreven die door de IGJ, deNZa en de zorgverzekeraars genomen zijn. Aanvullend heeft de IGJ op24 juni 2024 aan Co-Med een bevel opgelegd. De strekking van het bevelis dat Co-Med de dossiers van haar patiënten per direct moet delen metde huisartsen die de zorg via het noodplan van de zorgverzekeraarshebben overgenomen. Dit staat ook in de stukken die ik op 15 juli 2024 opverzoek van het lid Dijk (SP) over de ontwikkelingen bij Co-Med aan uwKamer heb toegestuurd15.Ook in antwoord op de vraag naar de geleerde lessen verwijs ik naar debrief «Stand van zaken Co-Med».16 Daarin wordt gerefereerd aan deconcrete vervolgafspraken uit de brief aan uw Kamer van 18 april 2024,betreffende de inhoudelijke reactie Rapport «Opkomst van bedrijfsketensin de huisartsenzorg».17 Het faillissement van Co-Med onderstreept hetbelang van deze vervolgafspraken. Een bredere evaluatie van deze casusom hieruit lessen te trekken voor de toekomst, vind ik van groot belang.Vanwege het nog lopende onderzoek kan deze evaluatie op dit momentnog niet plaatsvinden, maar ik neem het mee in de vervolgafspraken waarik hierboven naar verwijs.Voor wat betreft uw vraag naar het aanscherpen of veranderen van demogelijkheden om in te grijpen bij private investeerders in de zorg,verwijs ik u naar de brief «Private Equity in de zorg».18 In deze brief wordtde voorgenomen aanscherping van regelgeving op dit punt opgesomd.Zo heb ik het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulp-aanbieders (Wibz) in voorbereiding, op grond waarvan de NZa toezicht zalgaan houden op de integriteit van financiële bedrijfsprocessen. Ookworden in dit wetsvoorstel basisvoorwaarden aan winstuitkering in dezorg en jeugdhulp voorgesteld, en extra weigerings- en intrekkings-gronden ten aanzien van de Wtza-vergunning opgenomen, en demogelijkheid tot het toetsen van toetredende zorgaanbieders verstevigd.Ook zet ik in op een aanpassing van de Wmg met betrekking tot deZorgspecifieke fusietoets (Zft).In antwoord op schriftelijke vragen van het lid Bushoff over het dreigendefaillissement van Co-Med gaf de Minister daarnaast aan dat zij niet demening deelt dat er bij Co-Med sprake was van «Too big to fail». Staat deMinister nog steeds achter deze uitspraak nu uit berichtgeving in onderandere NRC1 blijkt dat sommige patiënten nergens anders wordenaangenomen omdat huisartsen geen plek hebben voor alle gedupeerdepatiënten die eerst bij Co-Med waren ondergebracht?Co-Med is een grote aanbieder van huisartsenzorg met locaties verspreidover het land. Het kost tijd om voor alle patiënten van Co-Med eenstructurele oplossing te vinden en die oplossing verschilt per regio. Op ditmoment bieden de zorgverzekeraars voor alle patiënten van Co-Med eenalternatief aanbod en voor een aantal praktijken is inmiddels eenstructurele oplossing gevonden. In samenspraak met de curator wordtgewerkt aan een structurele oplossing voor alle patiënten.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie zijn blij dat de Minister het metde Kamer eens is dat aanscherping van regelgeving noodzakelijk is voorde balans tussen een te groot financieel belang vanuit de zorgaanbiederen de publieke belangen van de zorg, en dat de Minister daarom14Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 11915Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 12016Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 11917Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 11618Kamerstukken II, 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 159Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16416 voornemens is een aantal maatregelen te nemen. Wel vragen deze ledenof de voorgenomen maatregelen stevig genoeg zijn. Zo lezen deze ledendat de Minister samen met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en deInspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de mogelijkheden wilverkennen om de deskundigheid van bestuur te bevorderen voororganisaties van grote omvang. Wat gaat de Minister nog meer doen danslechts het verkennen van de mogelijkheden? Op welke manier en opwelke termijn gaat de Minister gevolg geven aan de aanbevelingen dievoortkomen uit deze verkenning?De NZa en IGJ zijn gevraagd concrete voorstellen te doen om deregelgeving aan te passen in lijn met hun aanbevelingen. Daarnaast is uitde Evaluatie agenda goed bestuur[19 gebleken dat zorgbestuurders deafgelopen jaren reeds een belangrijke professionaliseringsslag hebbengemaakt, onder andere door de Governancecode Zorg, het accreditatie-traject voor zorgbestuurders van de NVZD, en het programma «GoedToezicht» voor toezichthouders van de NVTZ.Dezelfde zorg hebben deze leden over het voornemen van de Minister omgesprekken te organiseren met de beroepsgroep huisartsenzorg en IGJom de kernwaarden continuïteit en persoonsgericht te concretiseren. Zijngesprekken hierover voldoende om de problemen die zijn ontstaan doorovernames van private equity en commerciële partijen in de huisart-senzorg aan te pakken? Wat gaat de Minister doen met de signalen die uitdeze gesprekken voortkomen? Welke vervolgstappen gaat de Ministernemen op zowel de korte als lange termijn om de ambitie waar te makenom deze kernwaarden beter te borgen?De kernwaarden in de huisartsenzorg zijn een belangrijk uitgangspuntvoor de basiszorg aan patiënten en het toezicht door de IGJ, en zijn doorhuisartsen zelf opgesteld. Hiermee dragen huisartsen uit waar zij voorstaan en vormt de basis van de taken die huisartsen oppakken. In hetrapport «de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg» geven deNZa en IGJ aan dat zij vanuit de kernwaarden en de bijbehorendebeschikbare normen van de beroepsgroep niet goed kunnen toetsen of depersonele bezetting in een huisartsenpraktijk voldoende is om continuïteiten persoonsgerichte zorg te borgen. Dit geldt ook voor de regelmatigepersonele wisselingen en bovengemiddeld gebruik van (wisselende)waarnemers in relatie tot continuïteit. De NZa en IGJ adviseren daarom deberoepsgroep en patiëntvertegenwoordigers om de kernwaarden«continuïteit van zorg» en «persoonsgericht» voor de huisartsenzorg tevertalen naar uitgangspunten (en waar mogelijk in normen) voor hettoezicht van de IGJ. De toezichthouders vragen mij een coördinerende rolin te nemen en alle relevante partijen te betrekken bij de uitwerking. Zoalsgenoemd zijn de kernwaarden door de huisartsen zelf opgesteld. Samenmet in ieder geval de LHV, IGJ, maar ook het Zorginstituut Nederland(ZIN) en de Patiëntenfederatie Nederland (PFN) zet ik in op huisartsenzorgvolgens de kernwaarden, in het belang van de burger en patiënt. De IGJ isbereid om aan veldpartijen toe te lichten wat nodig is om het toezicht tenaanzien van ketens te versterken. Hiermee kunnenVeldpartijen samen verkennen of de beschrijving van de kernwaardenvoldoende handvatten biedt voor de sector zelf, maar ook voor dehandhaving door toezichthouders en de inkoop van zorg door verzeke-raars.Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie op welketermijn de Minister de bevoegdheden van de NZa met betrekking tot deZorgspecifieke fusietoets (Zft) gaat uitbreiden.19Kamerstukken II, 2021–2022, 32 012 nr. 47Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16417 Het uitbreiden van de bevoegdheden van de Zft vergen wetswijziging vande Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), waarmee het termijnafhankelijk is van het doorlopen van een wetstraject. Op dit moment bezieik hoe ik het beste zo spoedig mogelijk deze wijziging van de Wmg kanrealiseren.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie zijn blij met de onderzoeken diegedaan zijn en meer inzicht geven in de vercommercialisering van onzepublieke voorzieningen. Toch blijven er ook zeker nog vragen over. Zovragen deze leden de Minister om heel expliciet en zo gedetailleerdmogelijk inzichtelijk te maken hoeveel van de overgenomen partijen in depublieke sector (ten minste voor het beleidsterrein VWS) door privateequity van de afgelopen jaren opnieuw zijn overgenomen door een anderprivate equity concern. Hoeveel tijd ging daar gemiddeld overheen? Kande Minister per overname inzichtelijk maken hoeveel extra er betaald isten opzichte van de vorige keer dat dezelfde partij werd overgenomen enhoeveel groter deze partij is geworden ten opzichte van de vorige keer datze werden overgenomen?Het Ministerie van VWS beschikt niet over de informatie die u vraagt.Als het gaat om overnames in de zorg door private equity kijkengenoemde leden met argusogen naar het buitenland en bijvoorbeeld hetprivate equity concern Orpea. In Nederland is dit concern eigenaar van talvan ouderzorginstellingen. In Frankrijk is dit concern naast misstandenook in het nieuws gekomen omdat het gered moest worden van faillis-sement. Nu in Nederland met Co-Med ook een commerciële zorgaan-bieder is omgevallen en in het buitenland dat ook dreigde te gebeurenvragen deze leden of de Minister zich zorgen maakt over de NederlandseCo-Med zorgelijk voor artsen én patiënten: «Niemand neemt me aan, wantniemand heeft plek» – NRC 4 vestigingen van Orpea. Zo nee, waaromniet? Ziet de Minister een scenario zoals met Co-Med en met Orpea inFrankrijk is gebeurd als een risico in Nederland?In Nederland hebben we afspraken gemaakt over hoe om te gaan metdreigende discontinuïteit van zorg20. Daarbij zijn in eerste instantiezorgorganisaties zelf verantwoordelijk voor hun financiële situatie.Zorgverzekeraars en inkopers van langdurige zorg hebben zorgplichtrichting hun verzekerden en de NZa ziet toe op de naleving daarvan. DeIGJ ziet toe op de kwaliteit van zorg. Zoals aangegeven in mijn brief van27 juni jl. zal de casus Co-Med geëvalueerd worden, ik kan daarom noggeen verdere conclusies trekken over eventuele risico’s. Ik zie wel dat eenongecontroleerd faillissement voorkomen is, en dat met het noodplan vanzorgverzekeraars verzekerden niet zonder huisarts zijn komen te zitten.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben ook nog enkele vragenover het winstverbod in de zorg. In de zorg geld een winstverbod waar peralgemene maatregel van bestuur (amvb) verschillende uitzonderingen opzijn. Kan de Minister aangeven of voor de niet uitgezonderde sectoren hetwinstverbod goed wordt gehandhaafd? Specifiek zijn deze ledenbenieuwd hoe het winstverbod in de medisch specialistische zorg zichverhoudt tot de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en of de Minister kanaangeven of het winstverbod ook hiervoor standhoudt? In deouderenzorg, zorg met verblijf geldt, ook een winstverbod. Genoemdeleden vragen in hoeverre dit winstverbod op gaat wanneer wonen en zorgvaak formeel gescheiden zijn, maar in de praktijk alsnog samengaan. Ishet naar het oordeel van de Minister wenselijk dat door het formeel20Kamerstukken II, 2019–2020, 32 620, nr. 235Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16418 scheiden van wonen en zorg het toch mogelijk is om winst te makenbinnen de ouderenzorg?Zorgaanbieders zijn vrij in de keuze voor hun rechtsvorm. Door de jarenheen is er een diversiteit aan rechtsvormen in de zorg opgekomen.Ongeacht de rechtsvorm wordt soms gebruik gemaakt van onderaan-nemers. Voor de zorg geldt dat het huidige winstuitkeringsverbod opgrond van de Wtzi alleen van toepassing is op hoofdaannemers. Het komtin praktijk voor dat de hoofdaannemer de zorgverlening (al dan nietvolledig) uitbesteedt aan een onderaannemer. Deze onderaannemer is opgrond van de huidige regels niet gebonden aan het winstuitkerings-verbod. De voorgenomen mogelijkheid om voorwaarden aan winstuit-kering te gaan stellen (Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- enjeugdhulpaanbieders) zullen echter ook gaan gelden voor onderaan-nemers.Sinds 1 januari 2022 heeft de NZa de wettelijke taak om toezicht te houdenop het verbod op winstoogmerk, zoals vastgesteld in artikel 5 Wettoelating zorginstellingen (Wtzi). De NZa heeft in een beleidsregel21vastgelegd hoe zij dit toezicht in de praktijk vormgeeft.Indien binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) wonen en zorg gescheidengeleverd worden (via de leveringsvormen: Volledig Pakket Thuis (VPT),Modulair Pakket Thuis (MPT) of een persoonsgebonden budget (pgb))geldt dit als extramurale zorg en is er geen verbod op uitkering van winst.Het aanbod van woonvormen op basis van het scheiden van wonen enzorg kan een aanvulling zijn op het bestaande aanbod. Cliënten kunnendaarbij zelf de afweging maken of de combinatie van het aanbod aanwonen en zorg in dit soort initiatieven voor hen van meerwaarde is (in deweging van prijs en kwaliteit van zowel wonen als zorg), ten opzichte vanandere vormen van zorgverlening (waaronder ook valt de mogelijkheidvan een intramurale opname) en het woon-/zorgaanbod op andereplekken. De IGJ houdt toezicht op de geboden kwaliteit; dat geldt ook voordeze initiatieven.De IGJ en de NZa signaleerden in 201922 dat de juridische structuur en/ofde aansturing van zorgaanbieders in de afgelopen jaren complexer isgeworden. Steeds vaker werken zorgaanbieders met een in een rechts-persoon vormgegeven bestuurlijke laag boven, en een bedrijfsstructuuronder de betreffende aanbieder. Deze complexere bedrijfsstructuren zijnterug te vinden in alle deelsectoren van de zorg en tevens bij kleinerezorgaanbieders. De IGJ en NZa signaleren dat deze bedrijfsstructurenkunnen worden gebruikt om geld te onttrekken aan het zorgbedrijf. Het isdan ook belangrijk dat bestuurders en interne toezichthouders, van zowelhoofd- als onderaannemers in de zorg transparant zijn over hun financiëlebedrijfsvoering.Door de jaarverantwoording is ook meer zicht op waaraan de winst wordtuitgekeerd en welke van betekenis zijnde transacties niet onder normalemarktvoorwaarden zijn aangegaan, de omvang van die transacties, deaard van de betrekking met de verbonden partij, et cetera. Een transpa-rante financiële bedrijfsvoering past bij de maatschappelijke verantwoor-delijkheid van een zorgaanbieder.21Transparante bedrijfsvoering en verbod op winstoogmerk - TH/BR-033 - NederlandseZorgautoriteit (overheid.nl)22Signalering Versterk de integriteit en professionaliteit van de bedrijfsvoering in de zorgsector -Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16419 Tot slot hebben de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie nog een vraagover de uitvoering van het amendement Bushoff over een proportionelejaarverantwoording ter vermindering van de administratieve lasten voormicro zorgaanbieders. Hoe staat het met de uitvoering van ditamendement en op welke termijn kan het beperkt regime voor dejaarverantwoording door micro aanbieders waar de Minister momenteelaan werkt worden verwacht?In maart 2024 heeft uw Kamer een amendement van het lid Bushoff bij deVerzamelwet VWS 2023 aangenomen over een proportionele jaarverant-woording om de administratieve lasten van micro zorgaanbieders teverminderen. Mijn voorganger heeft de Kamer toegezegd de benodigdeministeriële regeling zo snel mogelijk uit te werken en publiceren, als deEerste Kamer het wetsvoorstel heeft aangenomen en deze is gepubliceerdin het Staatsblad. De concept-wijzigingsregeling, met daarin de intro-ductie van het micro-regime in de zorgsector, is op 14 juni 2024 ininternetconsultatie gegaan. Deze internetconsultatie liep nog tot 26 juli2024. Parallel is het Adviescollege Toetsing Regeldruk (ATR), de NZa, deIGJ en het CIBG gevraagd om over deze concept-regeling te adviseren,dan wel een formele uitvoeringstoets in het kader van de handhaving ofuitvoerbaarheid van de concept-regeling, uit te voeren.Het streven is om de Wijzigingsregeling per 1 januari 2025 in werking telaten treden. Dat is gelijk aan het einde van de pauze voor de jaarverant-woording. Mijn voornemen is dan ook dat de meeste micro zorgaan-bieders zich vanaf boekjaar 2024 maatschappelijk kunnen verantwoorden,conform de afzonderlijke regels voor het micro-regime. De haalbaarheidvan dit voornemen is wel afhankelijk van de tijdigheid van behandelingvan de Verzamelwet VWS 2023, waarin deze wijziging wordt geregeld inde Eerste Kamer.Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de kabinetsre-actie op het onderzoek naar de rol van private equity in de zorg.Genoemde leden zien privaat vermogen als normaal, waarbij het leverenvan goede kwaliteit van zorg en toegang altijd buiten kijf moeten staan.Net zoals dat geldt voor publiek gefinancierde zorg. Wanneer kwaliteit oftoegang tekortschieten, is het noodzakelijk dat ingegrepen kan worden opbasis van duidelijke regels en goed toezicht. Het is goed dat de Ministerhiervoor enkele maatregelen schetst. Deze leden hebben naar aanleidingvan de brief nog enkele vragen en opmerkingen. Allereerst merken deleden van de VVD-fractie op dat de term private equity niet altijd juistgebruikt wordt. Zo wordt private equity vaak gelijkgesteld met hedge-funds, terwijl ook pensioenfondsen bijvoorbeeld privaat vermogen zijn.Ook is recent Co-Med benoemd als voorbeeld van het falen van privateequity, terwijl Co-Med volgens de geldende definities niet als privateequity wordt aangemerkt. Voormalig Minister voor Medische Zorg heeftdit in de Kamer benadrukt en ook in het onderzoeksrapport staat ditexpliciet vermeld. Kan de Minister daarom nog eens nader toelichtenvolgens welke definitie wat haar betreft private equity moet wordenbezien en wat volgens haar de verschillen zijn tussen private equity encommerciële ketens?Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16420 Private equity betreft de verzamelnaam voor partijen die fondsen beheren,waarmee zij investeringen willen doen in niet-beursgenoteerde onderne-mingen23. Investeringen vinden doorgaans plaats in de vorm van hetverkrijgen van een meerderheidsaandeel. De fondsen voor dergelijkeinvesteringen zijn hoofdzakelijk afkomstig van institutionele investeerders,zoals pensioenfondsen en verzekeringsmaatschappijen of particulieren, enworden beheerd door private equity partijen. De voornaamste bron vanrendement voor de investeerders is de verkoop van hun investeringen.Private equity kan eigenaar zijn van een commerciële keten, maar dit isniet per definitie het geval. Een commerciële keten kan ook in handen zijnvan anderen, zoals bijvoorbeeld een particuliere investeerder of zorgver-leners zelf. Ketenvorming kan ontstaan door het overnemen vanbestaande praktijken (buy and build), of het openen van nieuwe vesti-gingen.De leden van de VVD-fractie lezen dat er geen aantoonbare verschillen zijnop de onderzochte indicatoren (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid)tussen zorginstellingen met private equity participatie en zonder. Inbepaalde sectoren is zelfs een hogere kwaliteit, toegankelijkheid en/ofbetaalbaarheid gemeten bij zorginstellingen met private equity partici-patie, zoals in de geestelijke gezondheidszorg en binnen de kraamzorg.Kan de Minister duiden wat dit wat haar betreft betekent voor specifiekdeze sectoren, maar ook voor anderen binnen de zorg? Ook op het gebiedvan toegankelijkheid zien de leden van de VVD-fractie (kleine) verschillenbij de gemiddelde wachttijd. In sommige sectoren is deze lager metprivate equity participatie en in andere sectoren juist hoger. Wat is deverklaring voor deze verschillen? En wat wil de Minister daarmee doen?In het onderzoek van EY24 zijn extra analyses gedaan binnen sectorenwaar de initiële bevindingen een mogelijke indicatie gaven van statis-tische significante verschillen tussen zorginstellingen met en zonderPE-participatie. Uit deze analyses bleken echter geen statistischesignificante verschillen aanwezig te zijn, ook niet binnen de geestelijkegezondheidszorg of binnen de kraamzorg.Private equity vervult een belangrijke rol in het financieren van zorgonder-nemingen. Recent lazen de leden van de VVD-fractie dat private equityinvesteerders naar aanleiding van het politieke debat een stapje terugdoen. Klopt dit en wat betekent dit concreet voor zorgorganisaties inNederland?De jaarlijkse JBR monitor van samenwerkingen in de zorg25 laat zien datde ontwikkeling van het aantal transacties door private equity bedrijvendoor de jaren heen fluctueert. Zo was er in 2020 een daling te zien, in 2021weer een stijging en in 2022 en 2023 weer een daling. De reden voor dedaling in 2023 is onbekend en het is dus ook niet duidelijk of dit direct terelateren is aan het politieke debat.Wat gaat de Minister doen om ervoor te zorgen dat zorgorganisatiesvoldoende toegang tot investeringen en kapitaal weten te houden?23Venture capital is een vorm van private equity, waarbij het geld geïnvesteerd wordt door eeninvesteerder in een startend bedrijf (start-up). Een andere (Nederlandse) benaming voor determ venture capital is durfkapitaal. Het doel van venture capital is anders dan bij privateequity waarbij geinvesteerd wordt in bestaande ondernemingen en waarbij het veelal gaat ombuy and build.24Kamerstukken II, 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 14125JBR, Zorgsamenwerkingsmonitoren, diverse jaargangen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16421 De afgelopen jaren is de aandacht voor alternatieve investeringsmogelijk-heden in de zorg toegenomen. VWS heeft geen signalen ontvangen dat erop dit moment onvoldoende financieringsmogelijkheden zijn voorzorgaanbieders.Ook vragen deze leden of er voldoende wettelijke en beleidsmatigewaarborgen zijn om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid tegaranderen, ongeacht wie de eigenaar van een zorgaanbieder is. De ledenvan de VVD-fractie lezen dat zorginstellingen steeds vaker op zoek gaannaar alternatieve vormen van financiering. Banken zijn, mede doortransities in de zorg met meer investeringen in automatisering endigitalisering en minder op investeringen met onderpand, terughou-dender bij het financieren van zorginstellingen. Kan de Minister aangevenhoe de verdeling is tussen financiering vanuit banken en alternatievevormen van financiering en hoe zich dit de afgelopen jaren heeftontwikkeld?De afgelopen jaren is de aandacht voor alternatieve investeringsmogelijk-heden in de zorg toegenomen. Tegelijkertijd blijft het overgrote deel vande zorginstellingen afhankelijk van bancaire leningen. De preciezeverdeling tussen bancaire financiering en alternatieve financierings-mogelijkheden is niet bekend.En in hoeverre dragen fondsen bij aan de digitalisering en verduurzamingvan de zorg?Ik heb geen inzicht in de doelstellingen en achtergronden van financie-ringen van zorginstellingen, en daarbij ook niet in welk aandeel van dezefinancieringen worden ingezet voor digitalisering en verduurzaming vande zorg.De leden van de VVD-fractie zijn niet per definitie tegen privaat vermogenen/of private equity in de zorg. Zij zien dit als een normale financie-ringsvorm voor zorginstellingen, denk ook aan alle huisartsen enapothekers die een (deel van de) praktijk in privaat eigendom hebben.Genoemde leden sluiten dan ook aan bij de conclusie dat een verbod opprivate equity financiering niet nodig en zelfs onwenselijk is. Toch isgebleken dat een meerderheid van de Kamer de motie om private equityuit de hele zorg te weren, heeft gesteund. Zijn er voorbeelden van landenin Europa waar een dergelijk verbod van kracht is? Wat is daaruit te leren?En kan de Minister uiteenzetten wat de directe en lange termijn conse-quenties zouden zijn voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheidvan een dergelijk «verbod» op private equity in de hele zorg? En wat voorde verschillende sectoren? En is er (in grote lijnen) zicht op wat erwetgevingstechnisch, beleidsmatig en financieel nodig is om een dergelijkverbod daadwerkelijk in gang te zetten?Bij mijn weten zijn er geen EU-landen waar een verbod op private equityin de zorg geldt. In Duitsland werd eerder gesproken over een mogelijkverbod op private equity in de zorg, maar vanwege te beperkte onder-bouwing bleek een verbod juridisch niet haalbaar. Een verbod op privateequity, zou tot gevolg hebben dat de financiering van onderdelen van hetzorgaanbod moeilijker wordt en daarmee de toegankelijkheid van zorgkan beperken. Daarnaast kan een algemeen verbod ook prikkelswegnemen tot innovatie en doelmatigheid in de zorg. Daarbij komt dat ikeen verbod op investeringen door private equity juridisch kwetsbaar acht.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16422 Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben de brief van de Minister met eenreactie op het onderzoek van Ernst en Young over private equity in de zorgmet interesse gelezen. Aanvullend hebben zij een aantal vragen enopmerkingen. Allereerst willen genoemde leden van de Minister wetenwat de stand van zaken is van de gewijzigde motie van het lid DaniëlleJansen over het onderzoeken op welke schaal zorgaanbieders tussen demoeder- en dochteronderneming, andere gelieerde entiteiten en/ofpersonen excessieve vergoedingen vragen voor geleverde goederen ofdiensten of een verstrekte geldlening.Zoals is toegelicht in de brief van 23 april 2024 (Kamerstuk 36 410 XVI,nr. 152) is deze motie voor mij gedeeltelijk niet uitvoerbaar, omdat detransacties tussen moeder- en dochterondernemingen niet zichtbaar zijn.Ook zijn niet alle transacties met verbonden partijen voor de externetoezichthouders in de toelichting op de jaarrekening zichtbaar. Het eersteonderdeel van deze motie die ziet op het onderzoeken op welke schaalzorgaanbieders in de genoemde constructies excessieve vergoedingenvragen, kan ik daardoor niet uitvoeren. Het tweede onderdeel van demotie om te onderzoeken hoe toezichthouders meer instrumenten inhanden kunnen krijgen om op te treden tegen financiële constructies diehet huidige verbod op winstuitkering ontwijken, neem ik mee in de nadereuitwerking van het verbod op winstuitkeringen in het Wetsvoorstelintegere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders.De leden van de NSC-fractie lezen in de brief van de Minister dat bankenminder geneigd zijn om te investeren in zorginstellingen. Genoemdeleden hebben bij navraag begrepen dat het Waarborgfonds voor deZorgsector in de praktijk alleen borg verleent aan grote zorginstellingen.Welke mogelijkheden ziet de Minister om ook aan kleine zorginstellingenen praktijkhouders borg te verlenen via het Waarborgfonds zodat bankenwel willen investeren in zorginstellen en praktijkhouders? Is de Ministerbereid om te overleggen met het Waarborgfonds om ook aan kleinezorginstellingen en praktijkhouders borg te verlenen en hierover de Kamerop de hoogte te stellen? Ziet de Minister andere mogelijkheden voorzorginstellingen en praktijkhouders om zonder inzet van private equity teinvesteren? Welke mogelijkheden ziet de Minister voor shared ownership(medewerkers zijn mede-eigenaar) bij zorgorganisaties en praktijk-houders?In de statuten van het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) isbeschreven welke zorginstellingen en welke investeringen in aanmerkingkunnen komen voor borging. De statuten van het WfZ stellen in ditverband onder andere dat zorginstellingen grotendeels (2/3) gefinancierdmoeten worden vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wetlangdurige zorg (Wlz)26. Daarnaast moet de aard van de investeringbetrekking hebben op tweedelijnszorg. Naast de zogenoemde formelecriteria kijkt het WfZ ook altijd naar de kredietwaardigheid van debetreffende zorginstelling en de financiële haalbaarheid van de beoogdeinvestering. Op basis daarvan beslissen zij al dan niet een borging toe tekennen. Kleine zorginstellingen zijn daarmee niet uitgesloten vandeelneming. Eerstelijnszorgorganisaties (o.a. praktijkhouders) zijn dat welop basis van de statutaire afbakening van het «werkterrein».26Investeringen in verblijfvoorzieningen waarvan de kapitaallasten worden bekostigd uit deWMO of Jeugdwet, alsmede zorgwoningen die onder de sociale huurgrens worden verhuurdaan cliënten met een zorgvraag (bijvoorbeeld Bewoners die kiezen voor een Wlzleveringsvorm zoals Volledig Pakket Thuis (VPT) of Modulair Pakket Thuis (MPT)) komeneveneens in aanmerking voor WfZ borging.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16423 Ik heb recent met het WfZ gesproken over de mogelijkheden om eerste-lijnszorgorganisaties toe te laten tot het borgingsstelsel van het WfZ. Er isechter een aantal redenen waarom dit een langdurig en complex proces isen daarmee ook niet past bij de acute problematiek die huisartsen enpraktijkhouders op dit moment ervaren met betrekking tot huisvesting.Het WfZ is in 1999 opgericht door brancheorganisaties van intramuralezorginstellingen27 in samenwerking met het Ministerie van VWS. De Staatfungeert hierbij als achterborg, maar via een verplichte bijdrage vandeelnemers (obligo) staan zorginstellingen in eerste instantie onderlinggarant. Eerstelijnszorginstellingen hebben destijds geen rol gehad bij deoprichting van het WfZ. Voor het verstrekken van een borging aaneerstelijnszorginstellingen is daarom een statutenwijziging nodig waar deRaad van Toezicht van het WfZ, de brancheorganisaties die betrokken zijngeweest bij de oprichting en het Ministerie van VWS toestemming voormoeten geven. Daarbij moeten de brancheorganisaties bereid zijn om teaccepteren dat hun leden het risico van eerstelijnszorginstellingen op zichnemen.Daarnaast is er een aantal praktische zaken die verder uitgezocht moetenworden en die het mogelijk minder aantrekkelijk maken voor eerstelijnsin-stellingen om deelnemer te worden bij het WfZ. Zo vestigt het WfZ altijdzekerheden op de vaste activa van zijn deelnemers. Tevens zijndeelnemers gebonden aan het reglement van deelneming. Dit betekentdat er toestemming nodig is voor bijvoorbeeld de verkoop van vastgoed,of overname van bedrijfsvoering. Ook voor eventuele winstuitkering istoestemming van het WfZ nodig.Zorgaanbieders hebben naast private equity deelname meerderemogelijkheden om kapitaal aan te trekken voor investeringen. Denkbijvoorbeeld aan bancaire leningen, of inzet van kapitaal van (andere)zorgaanbieders of investeerders. Ook kunnen zij zelf aandelen uitgeven, ofkunnen zij gebruik maken van het door de vragensteller genoemde sharedownership, waarbij inbreng van kapitaal door medewerkers plaatsvindt.De keuze voor de best passende financieringsvorm zal echter afhangenvan de specifieke situatie en is een keuze van de zorgaanbieder zelf. Ik hebdaarbij geen algemene voorkeursvariant; het gaat mij erom dat partijen bijhun keuzes de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorgwaarborgen.De leden van de NSC-fractie lezen dat de Minister in de beleidsreactie ophet rapport «de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg» eenaantal beleidsacties heeft genoemd. Is de Minister bereid om de Kamerover een half jaar te informeren over de voortgang van de beleidsacties?Momenteel ben ik bezig met de uitwerking van de beleidsreactie op hetrapport «de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg». Ik zal uwKamer in het najaar van 2024 informeren over de stand van zaken28.De leden van de NSC-fractie lezen dat Ernst en Young (2024) onderzoekheeft gedaan naar kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid vanorganisaties gefinancierd door private equity in vergelijking met organi-saties niet-gefinancierd door private equity. Het verdienmodel vanzorgorganisaties is vooral gericht op P (prijs) maal Q (hoeveelheid) en nietop passende zorg. Het advies van de speciale gezant geeft aan ompassende zorg meer transparant te maken. Hoe gaat de Minister bij27Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), ActiZ, Vereniging GehandicaptenzorgNederland (VGN) en de Vereniging Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (voorloper van DeNederlandse GGZ).28Toezegging eerder gedaan in Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 116Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16424 zorgorganisaties en praktijkhouders aantoonbare transparantie vragen tenaanzien van passende zorg en passende diagnostiek? Hoe gaat deMinister toetsen op praktijkvariatie van zorgorganisaties en praktijk-houders gefinancierd door private equity in vergelijking met organisatiesniet-gefinancierd door private equity. Welke rol ziet de Minister van deNederlandse Zorgautoriteit (NZA), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) enindividuele zorgverzekeraars bij het transparant maken van passende zorgin de verschillende zorgorganisaties en praktijkhouders?Allereerst is goed om te benoemen dat het rapport van Ernst en Young(2024)29 concludeert dat uit de beschikbare gegevens geen aantoonbareverschillen blijken tussen zorginstellingen met private equity(PE)-participatie en die zonder PE-participatie als het gaat om impact opde kwaliteit en toegankelijkheid. Op basis van de zogeheten Transparantie-kalender van het Zorginstituut wordt bepaald welke data jaarlijks doorzorgaanbieders verplicht moeten worden aangeleverd aan het Zorgin-stituut en openbaar worden gemaakt. Dit doen partijen gezamenlijk(tripartiet: organisaties van cliënten/patiënten, zorgaanbieders/zorgverleners en zorgverzekeraars). Transparantie over wat goede eneffectieve zorg is, is essentieel om overbehandeling en onnodige zorg tevoorkomen. De overheid en zorgpartijen zetten in op betekenisvollestuurinformatie voor zo laag mogelijke administratieve lasten. Om dezereden hecht ik eraan bij transparantie van passende zorg zoveel mogelijkaan te sluiten bij wat al geregistreerd wordt. Dat verschilt per sector. Voorde medisch specialistische zorg (MSZ) wordt zoveel mogelijk aangeslotenbij beschikbare data van kwaliteitsregistraties. In de MSZ is nog veelverbetering mogelijk in het (ICT ondersteund) gestructureerd en gestan-daardiseerd registeren aan de voorkant, zodat data verderop in de ketenmet lage administratieve lasten hergebruikt kan worden. Op 18 juni 2024bent u door mijn voorganger geïnformeerd over de acties op zowelmiddellange en lange termijn, als korte termijn om de informatiepositievan patiënten over de kwaliteit van zorg van de MSZ te verbeteren.30 Voorde NZa zie ik een stimulerende en toezichthoudende rol bij het transparantmaken van passende zorg in de verschillende zorgorganisaties enpraktijkhouders. Voor ZN zie ik ook een stimulerende rol, doordat zij metde organisaties van patiënten, zorgverleners en zorgaanbieders jaarlijksspreken over wat van de MSZ via de Transparantiekalender van hetZorginstituut openbaar moet worden gemaakt. Alle IZA-MSZ partijenvervullen een rol hierin en stellen jaarlijks met elkaar vast welke indica-toren betekenisvol zijn en verplicht door MSZ instellingen aangeleverdmoeten worden ten behoeve van transparantie. Daarnaast voeren dezorgverzekeraars met de verschillende zorgorganisaties en praktijk-houders contractbesprekingen die kunnen gaan over hoe zij passendezorg verwerken in de contracten, dit transparant maken naar verzekerdenen patiënten, en hoe zij kunnen aansluiten bij de onderliggende principesvan de passende zorgpraktijken van het Zorginstituut.De leden van de NSC-fractie lezen dat in het rapport van Ernst en Youngvergelijkend onderzoek is gedaan tussen organisaties gefinancierd doorprivate equity en organisaties niet-gefinancierd door private equity.Co-Med valt niet onder de definitie van private equity. Co-Med was eencommerciële keten van huisartsenpraktijken. Is de Minister bereid om ookhet effect van commerciële ketens op de toegankelijkheid, kwaliteit enpassende zorg van onder andere huisartsenpraktijken te monitoren?29Kamerstukken II, 2023–2024,36 410 XVI, nr. 14130Kamerstukken II, 2023–2024, 31 765, nr. 858Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16425 Zowel bij zorgaanbieders zelf, als bij zorgorganisaties die door privateequity zijn gefinancierd, als bij commerciële ketens bestaat het risico datfinanciële belangen zwaarder wegen dan de publieke waarden kwaliteit,toegankelijkheid en betaalbaarheid. Een additioneel onderzoek ofmonitoring vind ik op dit moment dus niet nodig. Mochten eventueletoekomstige ontwikkelingen hiertoe aanleiding geven, dan zal ik bezien ofmeer onderzoek nodig is. Ik ben wel voorstander om maatregelen tetreffen om te borgen dat zorgbreed financiële belangen niet zwaarderwegen, dit door bijvoorbeeld voorwaarden te stellen aan winstuitkeringwaarbij de kwaliteit van zorg en continuïteit van de zorgaanbieder op ordemoet zijn alvorens winst mag worden uitgekeerd.De leden van de NSC-fractie menen dat om toegankelijke zorg aanpatiënten te bieden het belangrijk is te sturen op continuïteit van zorg.Bijvoorbeeld door huisartsen te stimuleren zich te vestigen als praktijk-houder in gebieden waar het vinden van opvolging moeizaam gaat.Zorgverzekeraars spelen hier een belangrijke rol in omdat zij huisart-senzorg inkopen. Is de Minister bereid om met zorgverzekeraars teverkennen hoe ze beter kunnen sturen op continuïteit van zorg doorhuisartsen te ondersteunen die een praktijk willen overnemen of eennulpraktijk willen starten?Ik vind het belangrijk dat verzekeraars, gemeenten, regionale huisartsen-organisaties (RHO’s) en huisartsen zelf, zich gezamenlijk inzetten om decontinuïteit van (huisartsen)zorg in hun regio te borgen. Daarom zet ik ermet partijen op in om huisartsen zich te laten verbinden aan een vastepopulatie. Ondersteuning bij praktijkovername, of bij het starten van eennulpraktijk, is een van de goede manieren om dit te bereiken. Ik zie ookdat er al veel goede voorbeelden zijn in regio’s waarin genoemde partijenactief samenwerken op dit vlak, en ik zou alle regio’s willen aanmoedigenom dit goede voorbeeld te volgen.Brede regionale samenwerking is tevens onderdeel van de visie eerste-lijnszorg. Zo wordt een belangrijke hoofdtaak van de nog vorm te gevenregionale eerstelijns samenwerkingsverbanden (RESV): het «regionaalorganiseren van capaciteit en toegankelijkheid van eerstelijnsdisciplines».De concrete invulling hiervan werk ik op dit moment samen met debetrokken partijen uit en ik zal uiterlijk in het najaar de Kamer over devoortgang informeren.31De leden van de NSC-fractie hebben begrepen dat zorgverzekeraar ONVZverzekerden de dienst «Digitale Huisarts» aanbiedt, naast de eigenhuisarts. Alhoewel deze innovatie de huisarts ontlast, zijn er ook zorgenover de continuïteit van zorg, gebrek aan kennis over de patiënt etc.Bovendien concludeerde het Zorginstituut Nederland (ZIN) eerder dat eendigitale huisartsenzorg geen passende zorg is als patiënten al een eigenvaste huisarts hebben. Genoemde leden willen graag weten hoe deMinister denkt over «een digitale huisarts» als patiënten al een eigenvaste huisarts hebben. Kan de Minister in gesprek gaan met zorgverzeke-raars om dit aanbod te heroverwegen en andere manieren te zoeken omde continuïteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg te borgen?ONVZ wil in samenwerking met zorgorganisatie Arene onderzoeken ofzorginnovaties, zoals de Digitale Huisarts, de druk op huisartsenzorgkunnen verlichten. Volgens de beschikbare informatie krijgen mensen dieeen basisverzekering bij ONVZ hebben, gratis toegang tot diensten van deDigitale Huisarts. Er wordt altijd een triage uitgevoerd om te zien of eenconsult bij de digitale huisarts passend is bij de zorgvraag van de patiënt.De patiënt geeft goedkeuring voor inzage in het medisch dossier en er31Toezegging eerder gedaan in Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 113Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16426 volgt een elektronische terugkoppeling naar het informatiesysteem van deeigen huisarts. Daarmee blijft het dossier en de zorghistorie up-to-date enwordt de eigen huisarts altijd van een terugkoppeling voorzien. Patiëntenhouden overigens hun eigen huisarts, maar kunnen kiezen voor hetaanbod van de digitale zorg, als dat kan en als zij dat willen. Eind 2023heeft het Zorginstituut geoordeeld dat digitale huisartsenzorg (door eenander dan de eigen huisarts) voor verzekerden met een eigen huisarts nietonder het basispakket valt. Dit soort initiatieven biedt een extraaanspreekpunt naast de eigen huisarts. Volgens het Zorginstituut is het«regulier aanbieden van een extra eerste aanspreekpunt naast de eigenhuisarts (of dit nu digitaal is zoals bij Arene, of fysiek) niet wenselijk,omdat dit aanbod botst met de kernwaarden van de eigen huisarts(persoonsgericht, integraal, continu in persoon en in tijd).» In het rapportvan de NZa en IGJ over ketenvorming in de huisartsenzorg32 doen detoezichthouders de aanbeveling (aanbeveling 5) om onderzoek te doennaar de consequenties voor de huisartsenzorg van vormen van digitalezorg geleverd door derden, niet zijnde de eigen huisarts. Mijn ambtsvoor-ganger heeft eerder aangegeven33 deze aanbeveling samen met veldpar-tijen, waaronder zorgverzekeraars, op te pakken. De gesprekken hierovervinden dit najaar plaats.De leden van de NSC-fractie maken zich zorgen over de patiëntendossierswaarover private equity en commerciële investeerders beschikken. Opwelke manier zijn patiëntendossiers beveiligd tegen misbruik alsbuitenlandse investeerders betrokken zijn.De verantwoordelijkheid voor het beheer van een patiëntdossier ligt bij dezorgverlener en de instelling waarvoor hij werkt. Op de gegevens in hetpatiëntendossier rust het medisch beroepsgeheim van de zorgverlener.Zonder toestemming van de patiënt mogen deze gegevens niet wordeningezien door, of gedeeld worden met derden die niet direct bij debehandeling zijn betrokken. Ook gelden de verplichtingen uit deAlgemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) bij het verwerkenvan persoonsgegevens uit het patiëntendossier. Zo moet op grond van deAVG elke verwerking rechtmatig, behoorlijk en transparant zijn, en moetde verwerking doelgebonden zijn, en beperkt tot wat noodzakelijk is. DeAutoriteit Persoonsgegevens (AP) houdt toezicht op de naleving van deAVG.Aan de andere kant worden patiëntendossiers bij het faillissement vanCo-Med moeizaam overgedragen aan vervangende huisartsen.Genoemde leden vragen de Minister welke rol zij kan spelen om eenmoeizame overdracht te voorkomen.De IGJ heeft op 24 juni 2024 een bevel opgelegd aan Co-Med Zorg B.V.om volledige medewerking te geven aan het noodplan van de zorgverze-keraars en te zorgen voor directe (tijdelijke) inzage in het patiëntendossier.Toen de IGJ constateerde dat Co-Med Zorg B.V. niet of niet volledig aandit bevel heeft voldaan, heeft zij op 27 juni 2024 een bestuursdwangopgelegd. Daarbij heeft de IGJ een aantal professionals aangewezen ominzage en overdracht mogelijk te maken binnen het noodscenario van dezorgverzekeraars. Op dit moment is inzage en overdracht van patiënten-dossiers mogelijk. De IGJ monitort deze situatie dagelijks om toegang tegaranderen.32Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 11433Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 116Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16427 De leden van de NSC-fractie lezen dat de Minister in haar reactie op hetErnst en Young rapport aanscherpingen van verschillende maatregelennoemt, bijvoorbeeld het wetsvoorstel «Wet integere bedrijfsvoering zorgen jeugdhulpaanbieders» (Wibz) en aanscherping Zorgspecifiekefusietoets (Zft) door NZa. Met deze aanscherpingen bestaat het risico totlastenverzwaring voor zorgprofessionals zoals huisartsen. Kan de Ministertoezeggen dat vanwege de aanscherpingen van de maatregelen hetAdviescollege toetsing regeldruk (ATR) gaat meekijken en adviseren,specifiek om lastenverzwaring voor zorgprofessionals zoals huisartsen tevoorkomen?Ik vind het van belang dat nieuwe wetgeving niet voor onnodigeverzwaring van administratieve lasten zorgt voor de zorgprofessionals.Het Adviescollege toetsing regeldruk (ATR) wordt betrokken in deconsultatiefase van alle nieuwe wetgeving. Dit zal ook gelden voor deaanpassing in de Wmg voor de Zft, en is al gebeurd voor het wetsvoorstelWet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders.Bij Co-Med waren 50.000 patiënten betrokken die nu gedupeerd zijn.Genoemde leden zijn van mening dat het belangrijk is om hiervan teleren. Zij vragen de Minister op welk termijn de Kamer een gedegenonafhankelijke evaluatie van het debacle Co-Med kan verwachten, hoe zijdeze evaluatie gaat aanpakken en het verzoek is om de Kamer hierin meete nemen.Zoals aangegeven vind ik het van groot belang om deze casus teevalueren en hieruit lessen te trekken voor de toekomst. Een belangrijkonderdeel van deze evaluatie is, wat mij betreft, de vraag of het toezichtin-strumentarium van de toezichthouders voldoende slagvaardig is als depatiëntveiligheid of de toegankelijkheid van zorg in het geding is, of dataanpassingen nodig zijn om de slagvaardigheid te vergroten. Vanwegehet nog lopende onderzoek kan deze evaluatie op dit moment nog nietplaatsvinden maar ik neem dit mee bij de vervolgafspraken om hettoezicht op bedrijfsketens in de huisartsenzorg te verbeteren.Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de brief van deMinister over private equity in de zorg. Genoemde leden stellen hierovernog de volgende vragen aan de Minister. De leden van de BB-fractie lezendat uit de analyse van Ernst & Young (EY) blijkt dat er (op basis van diebeschikbare data) geen aantoonbare verschillen bestaan tussen zorgin-stellingen met private equity participatie en die zonder private equityparticipatie wat betreft de publieke belangen, kwaliteit, toegankelijkheiden betaalbaarheid. Met het recente faillissement van Co-Med vragen dezeleden hoe de Minister denkt over het feit dat de Inspectie Gezond-heidszorg en Jeugd (IGJ) heeft geconstateerd dat de bereikbaarheid vande zorgketen onder de maat is en dat ook de spoedzorg niet goed isgeregeld. Hadden er niet eerder maatregelen genomen moeten wordendoor de inspectie. Zo ja, welke richtlijnen wil de Minister de inspectiehiervoor geven? Ook vragen deze leden of de Minister van mening is,gezien het ontbreken van aantoonbare verschillen tussen zorginstellingenmet private equity participatie en zonder, dat het faillissement van Co-Medniet te wijten is aan het private equity karakter van Co-Med.Ik kan hier nog geen antwoord op geven. Allereerst zal er een evaluatievan het proces rondom Co-Med moeten plaatsvinden. Vanwege hetlopende onderzoek kan deze evaluatie nog niet plaatsvinden. Wel kan ikTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16428 aangeven dat de IGJ en NZa in hun onderzoek naar ketenvorming34 in dehuisartsenzorg tot de aanbeveling zijn gekomen om de kernwaarden vande huisartsenzorg «continu» en «persoonsgericht» te vertalen naaruitgangspunten en waar mogelijk normen, zodat de IGJ hier in detoekomst beter toezicht op kan houden. Los van de financieringsvorm vaneen huisartsenpraktijk kan het uitvoeren van deze aanbeveling helpen bijhet borgen van de kwaliteit en toegankelijkheid van huisartsenzorg. Zoalseerder toegezegd ga ik hierover met de betrokken partijen in gesprek.Daarnaast vragen zij hoe de Minister denkt over de recent aangenomenmotie van Dijk en Bushoff waarin wordt opgeroepen om met zorgverzeke-raars te overleggen over een plan om huisartsenpraktijken die eigendomzijn van private equity bedrijven tijdelijk over te nemen wanneer dezefailliet gaan. Hoe is dit proces verlopen bij Co-Med? En hoe zou dezetijdelijke overname er in de praktijk uit moeten zien en voor hoe lang? Is ereen kans op moral hazard (moreel risico) als een overname bij faillis-sement gegarandeerd is?Op dit moment geven de zorgverzekeraars gezamenlijk uitvoering aan hetopgestelde «noodplan» na het faillissement van Co-Med. Er wordt perpraktijk gekeken wat de beste manier is om de continuïteit van zorg voorpatiënten te garanderen. Waar nodig loopt dat op de korte termijn viadigitale huisartsenzorg van Arene. Ook worden lokale/regionale afsprakengemaakt met omliggende praktijken, om fysieke zorg te garanderen. Waarmogelijk nemen omliggende praktijken ook patiënten over. Daarnaast zijnop verschillende plekken al structurele oplossingen gevonden, omdat depraktijken van Co-Med zijn of worden overgenomen door een nieuwepraktijkhouder. Dat is een positieve ontwikkeling. Zorgverzekeraarshebben ook de mogelijkheid om – eventueel in samenwerking met deregionale huisartsenorganisatie – zelf een praktijk over te nemen en methuisartsen in (loon)dienst zorg te dragen voor de ingeschreven patiënten.Ik zie dat er op meerdere manieren gewerkt wordt aan de continuïteit vande huisartsenzorg. Ik vind het van groot belang dat zorgverzekeraarssamen met de huisartsen in de regio zoeken naar een duurzame oplossingom alle verzekerden een vaste huisarts(enpraktijk) te bieden. Dat kan inallerlei vormen. Ik zal naar aanleiding van de casus Co-Med en het rapportvan de IGJ en NZa over ketenvorming met zorgverzekeraars en huisart-senpartijen in gesprek gaan over de manier waarop we dit soort onwense-lijke situaties in de toekomst kunnen voorkomen én welke mogelijkhedener zijn wanneer er, desondanks, een keten failliet gaat. Hierbij zal ik ook demotie van de Kamerleden Dijk en Bushoff betrekken.Ook vragen deze leden of er door outsourcing van laboratoriumdienstendie eerst door de zorginstelling zelf werden gedaan en nu door privateequity partijen, niet het risico bestaat dat de kennis en kunde vanzorgprofessionals in het proces verloren gaat. Indien dit risico er is hoegaat de Minister borgen dat dit niet ten koste gaat van de kwaliteit van hetzorgproces en dat de medisch specialistische kennis stevig wordtgeborgd?Het is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om de kwaliteit vanzorg, ook op langere termijn, te borgen. Dat geldt ook als er dienstenworden uitbesteed. Zij dienen daarover goede afspraken te maken met dedesbetreffende partners. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit van zorg,ook in dit geval.34Kamerstukken II, 2023–2024, 33 578, nr. 114Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16429 Tot slot, veel privéklinieken lijken geen belang te hebben bij het Neder-landse zorgstelsel en hun inzet in bepaalde regio’s lijkt ten koste te gaanvan de zorg en het personeel in (regio)ziekenhuizen. Hoe kijkt de Ministerhier tegen aan?Ik ben van mening dat, ongeacht of het een privékliniek, particulierepraktijk, (academisch) ziekenhuis of anderszins betreft, de rechtsvorm vande zorgorganisatie nooit invloed mag hebben op de kwaliteit, toeganke-lijkheid en betaalbaarheid van zorg. Daarbij dienen alle zorgorganisatieszich te houden aan dezelfde regelgeving. Het borgen van goede toeganke-lijkheid van zorg is overigens niet alleen de verantwoordelijkheid van deaanbieder. Ook zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol bij de inkoopvan zorg. Ik verwacht van hen ook een kritische houding ten aanzien vande kwaliteit en de doelmatigheid van alle partijen die zij contracteren.Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractieDe leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief van hetvorige kabinet over private equity in de zorg. Zij vinden het een enormegemiste kans dat er niets wezenlijks wordt aangekondigd om de toene-mende aanwezigheid van sprinkhaankapitalisten in de zorg tegen te gaan.Zij hebben daarom nog een aantal kritische vragen en opmerkingen. Deleden van de SP-fractie lezen in de brief dat de voormalige Minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport de aanwezigheid van private equity inde zorg probeert goed te praten door erop te wijzen dat private partijenzoals «kerken, kloosters en particuliere weldoeners» historisch gezien eenbelangrijke rol hebben gespeeld in de Nederlandse zorg.Deze leden wijzen er echter op dat er een wereld van verschil zit tussenniet-commerciële instellingen die zijn gericht op liefdadigheid ensprinkhaankapitalisten die de zorg enkel zien als een investeringsobjectom winst uit te halen. Deelt de nieuwe Minister de mening dat het absurdis om private equity partijen te vergelijken met liefdadigheidsinstellingen?Het doel van de betreffende passage is een illustratie te geven van hoe hetbestaande zorgstelsel al sinds jaar en dag gebaseerd is op private partijenvan allerlei aard, en waar de overheid stringente regulering heeftgeïntroduceerd om nadelige gevolgen voor de publieke belangen temitigeren zonder dat private karakter ter discussie te stellen.De leden van de SP-fractie hebben geen begrip voor de uitspraak van devoormalige Minister dat zij «geen (gegronde) reden [zag] om zorgaan-bieders te verbieden om met private equity financierders in zee te gaan».Was de chaos die is ontstaan door het destructieve sprinkhanengedragvan Co-Med in de huisartsenzorg niet genoeg reden om de groeiende rolvan puur commercieel gerichte investeerders in de zorg een halt toe teroepen?Ik zie dat commerciële investeerders actief zijn op de zorgmarkt ensituaties als het faillissement van Co-Med vind ook ik niet wenselijk.Echter, ik zie ook dat de meeste zorgbestuurders, zorgaanbieders enzorgmedewerkers integer werken. Maar die enkelen die uit puur financiëlebelangen patiënten benadelen horen niet in de zorg thuis. Daarbij zie ikdat dit risico een zorgsysteem breed risico is, dus zowel onder aanbiedersgefinancierd door commerciële investeerders, als bij andere zorgaan-bieders. Om deze reden wil ik dan ook voortbouwen op de aanpakniet-integere zorgaanbieders, met extra aandacht voor de aanpak vanexcessen, via het voortzetten van het wetsvoorstel voor de Wet integerebedrijfsvoering zorg en jeugdhulpaanbieders. Met deze wet zullenzorgbreed voorwaarden worden gesteld aan winstuitkering, in de zin datTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16430 geen winst mag worden uitgekeerd indien de kwaliteit en continuïteit vanzorg niet op orde is bij de desbetreffende zorgaanbieder.En hoe kan het dat er wel miljarden aan bezuinigingen op de zorg geplandstaan de komende jaren, omdat de zorg onbetaalbaar zou worden, maardat er praktisch niets wordt gedaan om het weglekken van zorggeld naarinvesteerders die de zorg vooral schade toebrengen te stoppen?Ik hecht er aan te benadrukken dat er geen bezuinigingen in de zorg op destapel staan, maar dat er wel de noodzakelijke maatregelen wordengetroffen om de groei van de zorguitgaven af te remmen om de zorg ookop lange termijn betaalbaar te houden en ook andere prioriteiten in dezorg mogelijk te maken.Zoals hierboven aangegeven wil ik het wetsvoorstel voor de Wet integerebedrijfsvoering zorg en jeugdhulpaanbieders aanscherpen en voortzetten.In deze wet wil ik ook voorwaarden opnemen voor winstuitkering,bijvoorbeeld dat de kwaliteit van zorg op orde dient te zijn, voordat erwinst mag worden uitgekeerd.De leden van de SP-fractie constateren dat de motie Dijk, die de regeringverzocht «in het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulp-aanbieders de noodzakelijke stappen te zetten die ervoor zorgen datbinnen de gehele zorg eigenaarschap van private equity partijen tot hetverleden gaat behoren», niet werd uitgevoerd door de vorige Minister.Gezien het feit dat de huidige Minister deze motie als Kamerlid welsteunde, vragen de leden van de SP-fractie hoe zij deze motie wel gaatuitvoeren. Is de Minister van plan om het conceptwetsvoorstel voor deWet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) aan tepassen om dit verbod hierin te verwerken?Ik ben tegen excessieve winstuitkeringen en zal mij inzetten om dit tegente gaan. Echter, de noodzaak en proportionaliteit van een dergelijk verbodvraagt een stevige onderbouwing om juridisch houdbaar te zijn. Hetinvoeren van een verbod op private equity partijen acht ik, vanwege hetontbreken van een dergelijke objectieve onderbouwing, juridisch zeerkwetsbaar.De leden van de SP-fractie benadrukken ten slotte dat private equityweliswaar de meest ernstige vorm van commercialisering van de zorg is,maar helaas niet de enige. Hoe is de Minister van plan om het bredereprobleem van aantasting van de zorg door commerciële belangen tegente gaan? Is de Minister bijvoorbeeld bereid om het verbod op winstuit-kering te verbreden naar de gehele zorg? De leden van de SP-fractievragen in hoeverre de Minister zicht heeft op de hoeveelheid winst diedoor commerciële partijen in de zorg wordt gemaakt en hoeveel daarvanuit de zorg weglekt door winstuitkeringen aan aandeelhouders. Wat isbijvoorbeeld de winstmarge van commerciële partijen? Hoe verhoudt zichdit met de winsten en winstmarges van andere (semi-publieke) zorginstel-lingen zoals ziekenhuizen?Ik heb geen zicht op hoeveel winst er precies door alle zorgorganisatiesbinnen de verschillende sectoren wordt gemaakt. Ik acht het welbelangrijk dat we hier meer inzicht in gaan krijgen. Hiervoor is dejaarverantwoording een belangrijk onderdeel, om bijvoorbeeld meerinzicht te krijgen in de financiële gegevens.Ik acht een zorgbreed verbod op winstuitkering niet wenselijk, gezien deprikkel tot innovatie en doelmatigheid die daarmee verdwijnt. Daarnaastzou een dergelijke verbreding ingrijpen in het eigendomsrecht, endaarmee in de rechtszekerheid van zorgaanbieders die nu wel winstmogen uitkeren. Een objectieve onderbouwing van de noodzaak van eenTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16431 dergelijke verbreding ontbreekt, waardoor ook de juridische houdbaarheidnaar mijn mening zeer kwetsbaar is.De leden van de SP-fractie vragen, indien de Minister commerciëlezorgpartijen zoals private equity niet wil verbieden, hoeveel winst(marge)de Minister dan acceptabel vindt voor deze instellingen. Of vindt zij dat ergeen maximum aan hoeft te zitten? Is zulke winst voor de Minister ookacceptabel als dit ten koste gaat van kwaliteit van zorg voor patiënten ofde arbeidsomstandigheden van zorgverleners? Zo nee, hoe is de Ministerdan van plan te voorkomen dat die twee zaken ondergeschikt raken aande winst, zoals we momenteel bij private equity instellingen ziengebeuren?In ons zorgstelsel is het primair de rol van zorgverzekeraars en zorgkan-toren om bij de afspraken die zij met zorgaanbieders maken rekening tehouden met de gevolgen voor (overmatige) winstuitkeringen. De NZaheeft als taak daar waar de tarieven gereguleerd zijn, deze op eenredelijkerwijs kostendekkend niveau vast te stellen. Daarbij zal de NZarekening houden met een redelijke vergoeding voor het verstrektekapitaal.Wettelijke maximering van een winstpercentage zou geen recht doen aanfluctuaties in de bedrijfsresultaten door de tijd. Soms kan winst enige tijdonder druk staan, door bijvoorbeeld grote investeringen die pas op eenlater moment renderen. Het dan afromen van die winst doet geen rechtaan een gezonde bedrijfsvoering. Relevant is ook dat in 2019 het SEO35 inopdracht van het Ministerie van VWS onderzoek heeft gedaan naar onderandere de mogelijkheid om een norm te stellen voor een maatschappelijkaanvaardbare winstuitkering.Het SEO schetst daarbij een aantal kanttekeningen, waaronder:•Winstmaximering kan de prikkel tot kostenreductie door zorgaanbie-ders ontmoedigen. Aanbieders zouden bijvoorbeeld hogere reserveskunnen aanwenden voor investeringen die niet ten goede van de zorgkomen (duur gebouw, bedrijfsauto’s). Anderzijds zouden aanbiedersminder belang hebben bij het leveren van onnodige zorg;•Wachtlijsten kunnen toenemen;•Risico’s voor de toegankelijkheid van zorg door vermindering van hetaanbod als door het minder aantrekkelijk maken er minder toetredingvan zorgaanbieders plaatsvindt;•Ontmoediging van ondernemerschap doordat kapitaalverschaffersminder in de sector willen investeren hetgeen ten koste kan gaan vaninnovatie;•Aanbieders hebben veel mogelijkheden om de norm te ontwijken. Eendergelijke norm is daardoor vooral een statement met symbolischewaarde;•Extra administratieve lasten en uitvoeringskosten.•SEO stelt daarbij de mijns inziens de terechte vraag of deze nadelenopwegen tegen de mogelijke baten.Om te voorkomen dat kwaliteit en arbeidsomstandigheden van personeelondergeschikt raken en financiële belangen de overhand gaan nemen,ben ik voornemens het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- enjeugdhulpaanbieders voort te zetten. In deze wet wil ik ook voorwaardenopnemen voor winstuitkering, bijvoorbeeld dat de kwaliteit van zorg oporde dient te zijn, voordat er winst mag worden uitgekeerd.35Normering winstuitkering zorg | Rapport | Rijksoverheid.nlTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 16432