Reactie op het inspectierapport Toezicht Operatief Proces, deel 2

31700XVIVaststellingvandebegrotingsstatenvanhetMinisterievanVolksgezondheid,WelzijnenSport(XVI)voorhetjaar2009Nr.92BRIEFVANDEMINISTERVANVOLKSGEZONDHEID,WELZIJNENSPORTAandeVoorzittervandeTweedeKamerderStaten-GeneraalDenHaag,26november2008HierbijzendikumijnreactieophetinspectierapportToezichtOperatiefProces,deel2.Hetrapporttreftubijgaandaan.1Hetoperatiefprocesiseencentraleactiviteitinziekenhuizen.Hetiseencomplexproceswaarveelzorgverlenersbijbetrokkenzijn.Vanuithetoogpuntvanpatiëntveiligheidkentditprocesrisico’s.DitisredenvoordeIGZomonderzoekteverrichtennaardekwaliteitvanhetoperatiefproces,metdefocusopcommunicatie,overdrachteninfectiepreventie.Inhetbijzondergaathetomdecommunicatietussenzorgverleners,deover-drachtvanpatiëntgegevensendeinformatieverstrekkingaandepatiënt.DeIGZvoerthetonderzoeknaarhetoperatiefprocesindrieverschillendestappenuit.Deeerstestap–hetpreoperatievetraject–isreedsinfebruari2007afgerond.Detweedestap–hetperoperatievetraject–isnuafge-rond.Dittrajectlooptvandebinnenkomstvandeoperatiepatiëntopdeoperatieafdelingtotenmethetverlatenvandeoperatiekamer.Dederdestap–hetpostoperatievetraject–looptvandeontvangstopderecoverytothetontslaguithetziekenhuis.Hetonderzoekvanhetperoperatievetrajectbeperktzichtotdebasisele-mentenbijweinigcomplexe,veelvoorkomendeoperatiesindeheel-kunde.Nagegaanisofvoldaanwordtaandevoorwaardenvoorhetleverenvanverantwoordezorg.Hetvoldoenaandezevoorwaardenisvanessentieelbelangomdekansoponnodigeschadevoordepatiëntzokleinmogelijktemaken.Inditonderzoekishetmedisch-technischhandelenvandemedischspecialistenenandereOK-medewerkersnietonderzocht.Ookdegezondheidsuitkomstenvoordepatiëntvormdengeenonderwerpvanonderzoek.DeIGZconstateerternstigetekortkomingeninhetperoperatievetraject:decommunicatieoverenoverdrachtvandepatiëntisonvoldoendegestructureerd,hetgebruikvanmedischematerialenenapparatuurmoetTweedeKamerderStaten-Generaal2Vergaderjaar2008–2009KST1251420809tkkst31700XVI-92ISSN0921-7371SduUitgevers’s-Gravenhage20081TerinzagegelegdbijhetCentraalInforma-tiepuntTweedeKamer.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700XVI,nr.921 veiliger,hetgedragrondinfectiepreventieenluchtbeheersingontbeertdisciplineenerisonvoldoendeafstemmingnochactievecommunicatieindeteams.Onduidelijkiswiedirectverantwoordelijkisvoordezorgronddepatiëntopdeoperatietafel.ReactieministerDitIGZ-rapporttoontaandaterronddeveiligheidvanpatiëntenenperso-neelenkwaliteitvanzorgnogeenflinkeverbeteringnodigis.Voorradenvanbestuur,radenvantoezichtenmedisch-specialistenmoetdateentopprioriteitzijn.Hetborgenvanveiligheidenkwaliteitmoetindekernvanhetdenkenzittenenuitgangspuntzijnvoordeinternesystemenomverantwoordezorgteleveren.Indatopzichtbenikerverheugdoverdatookveldpartijenhunverantwoordelijkheidzienendatdeveldpartijen(NVZ,NVVHendeOrde)deconclusiesvanhetIGZ-rapportonderschrijvenendoorgaanmethetwerkenaanhetverbeterenvandeveiligheid.HoeweldezorgindeNederlandseziekenhuizeninderegelgoedis,iserzekernogeenaantalstappentezetten.Radenvanbestuurmoetenhunverantwoordelijkheidnemenvoordedagelijksegangvanzaken.Zijmoetensystematischdekwaliteitenveilig-heidvandezorgmanagen,voorkomendatmisstandenoptredenen,mochtenzetochvoorkomen,adequaatreagerenopsignalenhierover.Ikbendanookvanmeningdatinderaadvanbestuuraltijdtenminsteéénpersoonpersoonlijkaanspreekbaarenverantwoordelijkmoetzijnvoorkwaliteitenveiligheid.Radenvantoezichtmogennietafzijdigblijven.Zijmoeten–gegevendewettelijktaakvoorinterntoezicht–bijfalendbestuurookopditpuntpassendemaatregelennemen.Eénenanderbetekentvoorzowelderaadvanbestuuralsvoorderaadvantoezicht:kritischenstriktertoezicht,sterkerebevoegdheden,endirecteaanspreekbaarheidenverantwoordelijkheidvoorkwaliteitenveiligheid.Ikwildatderaadvanbestuurenderaadvantoezichtzichiederkwartaalbuigenoverdeactiesdieindeinstellingwordengenomenomhetkwaliteitssysteemteverbeteren.DeIGZkanverslagenvandiebespre-kingenopvragen.InmijnvoorstelvooreenWetcliëntenrechtenindezorgzalikdepositiesvanraadvanbestuurenderaadvantoezichtverderverstevigen.Ditvergtdatdeverantwoordingvanmedischspecialistenaanhetverantwoordelijkbestuurgoedmoetzijngeregeld.Deraadvanbestuurmoetverantwoordingafleggenoverhethandelenvanspecia-listen,dieophunbeurthunraadvanbestuurdanookaltijdmoeteninfor-meren.Deraadvantoezichtmoettoezienopditgeheel.Medisch-specialistenmoetenhunverantwoordelijkheidnemenvoordegezondheidvanhunpatiëntenendaarooknaarhandelen.Hetisnietteverdedigendaterzorgverlenerszijndiemisstandenkennen,maarzevervolgensnietmeldenaanhunraadvanbestuur.Ofergernogdatzegewoondoorgaanmetbehandelingenterwijlzewetendatdeveiligheidvandepatiëntinhetgedingkanzijn.HetiseenpositiefsignaalvandeIGZdatdeziekenhuizendeproblemenblijkenteherkennenenwilleninvestereninoplossingen.Bestaandeinitia-tieveninhetveldrondstandaard(peri)operatieveprocedures,veiligheid-scontrolelijstenenteamvormingbiedeneenperspectiefopnoodzakelijkeverbeteringen.IndatverbandwijstdeIGZopde«bestpractices»inhetAMCteAmsterdamenhetOogziekenhuisinRotterdam.DeonlangsgenomenbesluitenvandeziekenhuizeninAlkmaarenAmersfoortomtijdelijkoperatiekamerstesluiten,maaktdebewustwordingbijdezieken-huizenvandeveiligheidsrisico’sronddeOKzichtbaar.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700XVI,nr.922 IkverwachtdatdemaatregelendiedeIGZinhaarrapportaankondigt,zullenleidentotverantwoordezorgopdeOK’s.DeIGZzalbijtenminste20%vandeziekenhuizen,dieinditonderzoekdeminsteresultatenlietenzien,nauwgezetvolgenofdemaatregelendiedeIGZeistookdaadwerke-lijkgeïmplementeerdzijn.Ditiseengoede«stokachterdedeur»omtebereikendatdeziekenhuizenoverdeheleliniezosnelmogelijkvoldoenaandevereistenvaneengoedeenveiligezorgopdeOK’s.DeministervanVolksgezondheid,WelzijnenSport,A.KlinkTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700XVI,nr.923