Uitvoering van de motie van het lid Dijk over gemeenten, personeel en patiënten instemmingsrecht geven bij fusies en sluitingen van ziekenhuizen (Kamerstuk 29023-466)

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2023–202431 765Kwaliteit van zorgNr. 857 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 18 juni 2024Op 5 maart jl. heeft uw Kamer de motie Dijk1 aangenomen. Deze motieverzoekt het kabinet om gemeenten, personeel en patiënten instemmings-recht te geven bij fusies en/of sluitingen van (delen van) ziekenhuizen. Inhet debat van 18 maart jl., naar aanleiding van de initiatiefnota van het lidTielen (Kamerstuk 36 396, nr. 8), heb ik toegezegd dat ik ga bekijken wat deimplicaties zouden zijn van de uitvoering van deze motie. Ik heb aange-geven dat de uitvoering vraagt om wetswijzigingen, met mogelijk grotegevolgen voor de kwaliteit van de zorg, medewerkers, bedrijfsvoering enfinanciën en dus een breed pakket aan maatregelen zal vergen. Ik hebtoegezegd voor het zomerreces de Kamer te informeren over de mogelijkeconsequenties van een dergelijke wetswijziging. In het tweeminutendebatover acute zorg van 11 april jl. heb ik gezegd dat zo’n wetswijziging aaneen nieuw kabinet is. Ik gaf toen aan mijn ambtenaren wel te kunnenvragen om een juridische verkenning te doen naar de mogelijkheden, deonmogelijkheden en de consequenties van een wetswijziging, mede inrelatie tot de bestaande wetgeving, maar dat ik niet aan de slag ga methet maken van een wetsvoorstel.Deze brief bevat de toegezegde analyse van wat er juridisch nodig zou zijnen wat de gevolgen zouden zijn van het creëren van het in de motiegevraagde instemmingsrecht. In paragraaf 1 wordt beschreven wat er algeregeld is voor de betrokkenheid van gemeenten, personeel enpatiënten. Paragraaf 2 geeft aan wat er geregeld zou moeten worden omeen wettelijk instemmingsrecht te creëren voor gemeenten, personeel enpatiënten bij fusies van ziekenhuizen en/of sluiting van (delen van)ziekenhuizen. In paragraaf 3 ga ik in op wat er dan nog niet geborgd zouzijn. In paragraaf 4 staat waarom ik een instemmingsrecht geen goed ideevind en in paragraaf 5 staat waarom het niet uitvoerbaar is. In paragraaf 6tenslotte ga ik in op het alternatief voor een wettelijk instemmingsrechtwaar ik aan werk, namelijk een handreiking voor de betrokkenheid vanstakeholders bij besluitvorming over het aanbod van acute zorg.1Kamerstukken II, 2023/24, 29 023, nr. 466. kst-31765-857ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8571 1. Wat er al geregeld is voor betrokkenheid van gemeenten,personeel en patiënten bij fusies en/of sluiting van (delen van)ziekenhuizen Voorop staat dat het de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis is om tebeslissen over de zorg die wordt aangeboden en op welke locatie datgebeurt. De zorgaanbieder is ook verantwoordelijk voor de kwaliteit vande zorg die wordt geleverd en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ) houdt daar toezicht op. Zorg die niet voldoet aan minimalekwaliteitseisen mag niet geleverd worden. Daarnaast is het van grootbelang dat belanghebbenden worden betrokken bij wijzigingen in hetaanbod van ziekenhuiszorg. Dergelijke wijzigingen kunnen immersbelangrijke consequenties hebben voor burgers en lokaal bestuur, voorpatiënten, voor medewerkers van het betreffende ziekenhuis en voormedewerkers van andere zorgaanbieders in de regio. Daarom is ook al hetnodige geregeld om de betrokkenheid van al deze partijen te borgen.De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)De Wkkgz bevat de volgende waarborgen voor betrokkenheid vangemeenten, zorgverleners en inwoners bij besluitvorming van zorgaan-bieders:•Artikel 3 tweede lid, vereist dat zorginstellingen zorgverleners degelegenheid geven invloed uit te oefenen op het primaire proces vanzorgverlening en op het zorginhoudelijk beleid. Dit artikel is vantoepassing op de situaties die worden geschetst in de motie.•Hoofdstuk 8a van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (ook wel de AMvBacute zorg) en hoofdstuk 3a van de Uitvoeringsregeling Wkkgzschrijven voor dat gemeenten en inwoners betrokken moeten wordenbij besluitvorming over het aanbod van acute zorg op een bepaaldelocatie. Er moet in veel gevallen een bijeenkomst worden georgani-seerd voor het College van burgemeester en Wethouders en voorinwoners. Wensen en zorgen van de gemeente en de inwoners moetenworden meegewogen in de besluitvorming door de zorgaanbieder ende zorgaanbieder moet aangeven wat hij hiermee wel of niet doet enwaarom.•Beperkingen in het aanbod van acute zorg op een bepaalde locatiemoeten op basis van de AMvB acute zorg worden besproken in hetRegionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). Hieraan nemen deketenpartners van het ziekenhuis deel. Dit zijn zorgaanbieders ofvertegenwoordigers van kleine zorgaanbieders, zoals huisartsen enverloskundigen. Veel ROAZ-en kennen focusgroepen met professionalsdie betrokken kunnen worden bij het maken van afspraken in hetROAZ. Het ROAZ besluit overigens niet over fusies of sluiting van(afdelingen van) ziekenhuizen. Dat doen de ziekenhuizen zelf in overlegmet de zorgaanbieders, met inachtneming van de vereisten uit deAMvB acute zorg respectievelijk de Wmg in het kader van de zorgspe-cifieke fusietoets (zie hieronder).De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 (Wmcz 2018)De Wmcz 2018 heeft tot doel om de medezeggenschap in de zorg tebevorderen. Met hun medezeggenschapsrechten kunnen cliëntentegenwicht bieden aan het bestuur van een zorginstelling. Uit de Wmcz2018 volgt dat een ziekenhuis één of meer cliëntenraden moet instellen.De cliëntenraad heeft adviesrecht ten aanzien van een voorgenomenbesluit van het bestuur van het ziekenhuis over een fusie.In de medezeggenschapsregeling van het ziekenhuis wordt bovendiengeregeld op welke wijze een cliëntenraad wordt betrokken bij de voorbe-reiding van een besluit inzake een fusie.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8572 De cliëntenraad heeft daarnaast instemmingsrecht ten aanzien van eenvoorgenomen besluit over het algemene beleid ter zake van de kwaliteiten de veiligheid, bijvoorbeeld over voor cliënten geldende regelingen,kwaliteitsplannen, voeding of ontspanning. Een besluit om een afdeling tesluiten valt hier niet onder.De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg): de zorgspecifiekefusietoetsIn het geval van een fusie tussen twee ziekenhuizen is relevant dat inartikel 49a van de Wmg is opgenomen dat een zorgaanbieder (dus nietalleen een ziekenhuis) geen concentratie2 mag aangaan zonder vooraf-gaande goedkeuring door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Artikel49a, derde lid, geeft een uitzondering op dit verbod voor zorgaanbiedersdie met minder dan 50 personen zorg doen leveren. Deze zogenaamdezorgspecifieke fusietoets (Zft) is een toets van de NZa om te beoordelen ofzorgaanbieders het proces om te komen tot een concentratie zorgvuldighebben doorlopen. Daarnaast toetst de NZa een voorgenomen concen-tratie ook op de gevolgen voor de continuïteit van zorg (waaronderbereikbaarheid en toegankelijkheid valt) voor vormen van cruciale zorg.Cruciale zorg bestaat uit ambulancezorg voorbehouden aan RegionaleAmbulance-voorzieningen, SEH-zorg, acute verloskunde, crisisopvangGGZ en Wlz-zorg3.Een onderdeel van de Zft is de betrokkenheid van belanghebbenden. DeNZa toetst bij dit onderdeel of de stakeholders zorgvuldig betrokken zijnbij de voorbereiding van de concentratie. Zij beoordeelt of de stakeholderstijdig, schriftelijk en begrijpelijk op de hoogte zijn gebracht van devoorgenomen concentratie. Er wordt ook beoordeeld of de stakeholders inde gelegenheid zijn gesteld om hun oordelen en/of aanbevelingen over deconcentratieplannen kenbaar te maken en tot slot of de zorgaanbiederdeze oordelen en/of aanbevelingen gemotiveerd heeft meegewogen in debesluitvorming voor de concentratie.Het begrip stakeholder is niet als zodanig gedefinieerd in de Wmg. Opgrond van de Wmg betekent het tenminste dat een zorgaanbiederverplicht is de voor de concentratie relevante partijen te betrekken bijconcentratieplannen. Naast personeel (via de ondernemingsraad) encliënten (via de cliëntenraad) betreft dit ook andere betrokkenen. In detoelichting op de wet wordt als voorbeeld van andere betrokkenen ondermeer de lokale en regionale overheid genoemd4. Voor elke concentratiekunnen de relevante partijen anders zijn. Het is aan de zorgaanbieder omzelf de relevante stakeholders te identificeren en te betrekken.Dit onderdeel binnen de Zft van de NZa voorziet niet in instemmingsrechtvan de betrokken partijen voor de concentratie. Het stelt de betrokkenpartijen in de gelegenheid om hun zienswijze te delen met de zorgaan-bieder(s) en het verplicht de zorgaanbieder(s) om de zienswijze mee tewegen in hun besluitvorming. De NZa ziet hierop toe en kan, indienonvoldoende aandacht is besteed aan de oordelen en/of aanbevelingenvan betrokken partijen, haar goedkeuring onthouden voor de concentratie.2Het gaat hier om concentraties in de zin van de Mededingingswet zoals een fusie of overname.Niet te verwarren met concentratie van zorg waarbij een zorgaanbieder een profielkeuze maakten zich specialiseert in een specifiek onderdeel van zorg. Deze toets staat los van het generiekeconcentratietoezicht op grond van de Mededingingswet dat uitgevoerd wordt door deAutoriteit Consument en Markt.3Zie voor een uitgebreide toelichting bijlage onderdeel A bij het Besluit beschikbaarheidsbij-drage Wmg: wetten.nl - Regeling - Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG - BWBR0031971(overheid.nl).4Kamerstukken II, 2011/12, 33 253, nr. 3, p.14.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8573 De Wet op de ondernemingsraden (Wor)Een zorgaanbieder waar ten minste 50 personen werkzaam zijn, moet opbasis van de Wet op de ondernemingsraden een ondernemingsraadinstellen. De ondernemingsraad bestaat uit leden die voor de zorgaan-bieder werkzaam zijn. Deze raad heeft op regelmatige basis overleg methet bestuur van de zorgaanbieder. Ook heeft de ondernemingsraad eenaantal bijzondere bevoegdheden. Zo moet de ondernemingsraad in degelegenheid gesteld worden om advies uit te brengen over onder meer debeëindiging van de werkzaamheden van de zorgaanbieder of van eenbelangrijk onderdeel daarvan en over een belangrijke inkrimping,uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden van de zorgaan-bieder. De ondernemingsraad zal dan ook doorgaans advies uit moetenbrengen in het geval van een fusie of sluiting (van een deel) van hetziekenhuis. Indien wordt afgeweken van het advies van de onderne-mingsraad, wordt aan de ondernemingsraad toegelicht waarom hiervoorgekozen is. In het uiterste geval kan de ondernemingsraad zich wendentot de ondernemingskamer van het gerechtshof Amsterdam, die danbeoordeelt of de zorgaanbieder met de afweging van de betrokkenbelangen in redelijkheid tot het besluit had kunnen komen. De Wor bevatook een instemmingsrecht voor ondernemingsraden. Dat heeft betrekkingop onderwerpen als arbeidstijden, opleiding of werkoverleg. Eenondernemer die een besluit wil nemen op deze onderwerpen zonder deinstemming van de ondernemingsraad, kan de kantonrechter omtoestemming vragen.Overige relevante regelgeving: de Zorgverzekeringswet (Zvw)De Zvw stelt geen regels ten aanzien van betrokkenheid van gemeenten,personeel of patiënten bij fusies van ziekenhuizen of sluiting van(afdelingen van) ziekenhuizen, maar regelt onder andere de zorgplichtvoor zorgverzekeraars. In artikel 11 van de Zvw is opgenomen dat eenzorgverzekeraar een zorgplicht heeft tegenover een verzekerde en dat dieverzekerde recht heeft op zorg in natura of een vergoeding van degeleverde zorg (restitutie). De zorgplicht is een resultaatsverplichting.Individuele verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar aanspreken op hetinvullen van de zorgplicht. Voor de invulling van wat wordt verstaanonder tijdige en bereikbare zorg gelden de Treeknormen. Zorgverzeke-raars moeten borgen dat verzekerden binnen de gegeven Treeknormenterecht kunnen bij een ziekenhuis, of andere aanbieder van medisch-specialistische zorg. De NZa houdt toezicht op de uitvoering van dezorgplicht door de zorgverzekeraars. Hierbij bekijkt de NZa onder meer inhoeverre een zorgverzekeraar zich heeft ingespannen om binnen degeldende Treeknormen de levering van zorg aan zijn verzekerden teborgen.Daarnaast heeft de NZa in haar toezichtskader bijvoorbeeld nadergespecificeerd dat de 45-minutennorm voor spoedeisende hulpafdelingen en acute verloskunde onderdeel van de zorgplicht is.De Zvw kent geen plicht voor zorgverzekeraars om individuele zieken-huizen te contracteren. De zorgverzekeraar kan via de contractering hetzorgaanbod beïnvloeden, maar kan een zorgaanbieder niet dwingen omzorg te leveren.Fusies en sluitingen van (afdelingen) van ziekenhuizen kunnen dezorgplicht van zorgverzekeraars raken, omdat als gevolg daarvan hetzorgaanbod kan worden beperkt. De zorgverzekeraar moet hetzorgaanbod garanderen, waarbij de Treeknormen het uitgangspunt zijn.Als de achterliggende oorzaak van de fusie of sluiting personeelskrapte is,verwacht de NZa van de zorgverzekeraars dat zij zich maximaal inspannenom alsnog de tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg te borgen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8574 Overige relevante regelgeving: continuïteit van cruciale zorg in de WmgZorg die op een bepaalde locatie beschikbaar moet blijven omdat partijengeen instemming geven voor fusie of sluiting terwijl daar geen adequatebekostiging tegenover staat, kan leiden tot een faillissement van dezorgaanbieder. Indien een zorgverzekeraar door een dreigend faillis-sement niet langer kan voldoen aan zijn zorgplicht richting zijn verze-kerden is daar sinds een aantal jaren het zogenoemde continuïteitsbeleidop van toepassing5.Andere instrumenten ter bevordering van invloed van gemeenten,personeel en patiëntenNaast juridische instrumenten zijn er ook andere aanpakken die beogende zeggenschap van gemeenten, personeel of patiënten te vergroten,zoals bijvoorbeeld de voorgenomen handreiking voor betrokkenheid vanstakeholders bij besluitvorming over acute zorg (zie paragraaf 6 van dezebrief), de afspraken die IZA-partijen hebben gemaakt over de betrok-kenheid van belanghebbenden bij het opstellen van regio- enROAZ-beelden en -plannen6, de integrale aanpak van zeggenschap vanmedewerkers of de participatiehubs. De laatste twee licht ik hieronder toe.Sinds 2022 zet het kabinet in op het versterken van zeggenschap vanhelpenden, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialistenen begeleiders in zorg en welzijn, teneinde kwaliteit van zorg te verbe-teren, werkplezier te verhogen en medewerkers te kunnen behouden ineen krappe arbeidsmarkt. Zeggenschap gaat daarbij enerzijds om derandvoorwaarden van werk (zoals inspraak in je rooster) en anderzijds omde inhoud van het werk (zoals inspraak in de zorgverlening). De integraleaanpak zeggenschap bestaat uit drie onderdelen: (1) (financiering van)praktische initiatieven, zoals de projectorganisatie van het LandelijkActieplan Zeggenschap7 (LAZ) en de Subsidieregeling Zeggenschap8, (2)onderzoek9 en (3) monitoring10.Om te bevorderen dat patiënten, naasten, cliënten en inwoners in hetalgemeen worden betrokken bij besluiten over gezondheid, zorg enondersteuning in hun regio, werkt VWS aan een landelijke infrastructuurvoor regionale inwonerparticipatie. Dit betekent een aanspreekbaarnetwerk van «participatiehubs» die zorgpartijen en inwoners kunnenondersteunen bij participatie door inwoners. In april 2024 is hiervoor eenZonMw programma gestart. Participatiehubs worden stapsgewijs inregio’s opgezet waarbij wordt aangesloten bij bestaande participatiestruc-turen in regio’s en de behoeften in regio’s. Het doel is om de kwaliteit vanparticipatie van inwoners ten behoeve van gezondheid, zorg en onder-steuning in regio’s te verbeteren. Daarnaast wil VWS in 2028 eenantwoord hebben op de vraag hoe deze participatie duurzaam gefacili-teerd kan worden.5Kamerstukken II, 2019/20, 31 016, nr. 2886Criteria Regiobeelden en regioplannen | Rapport | Rijksoverheid.nl; Criteria ROAZ-beelden enROAZ-plannen | Rapport | Rijksoverheid.nl.7Home - Landelijk Actieplan Zeggenschap (zeggenschapindezorg.nl).8wetten.nl - Regeling - Subsidieregeling veerkracht en zeggenschap - BWBR0047071(overheid.nl).9RN2Blend | RN2Blend.10Kamerstukken II, 2023/24, 29 282, nr. 559.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8575 2. Wat zou een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel enpatiënten vergen aan wetgeving? Regelen van het instemmingsrechtOm instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten tecreëren, is wetgeving nodig. Bepaald zal moeten worden hoeveel tijdgemeenten, personeel en patiënten hebben om te beslissen of ze al danniet instemmen en of en zo ja, in welke gevallen van dringende spoed(bijvoorbeeld om redenen van onmiddellijk personeelstekort, kwaliteitsri-sico’s of op korte termijn dreigende financiële problemen) er uitzonde-ringen zijn op dit instemmingsrecht. Ook de AMvB acute zorg zalaangepast moeten worden als er op wetsniveau instemmingsrechtenworden gecreëerd.Met betrekking tot een instemmingsrecht voor gemeenten moet wordenbepaald wie precies instemmingsrecht heeft: welke gemeenten en wiebinnen de gemeente (bijvoorbeeld het College van burgemeester enWethouders of de meerderheid van de gemeenteraad).Voor instemmingsrecht van personeel moet worden bepaald of het gaatom een instemmingsrecht van de ondernemingsraad of van anderevertegenwoordigingen van zorgverleners of ook overig personeel. Devraag is voorts of het gaat om personeel van de eventueel fuserendeziekenhuizen of het ziekenhuis dat een sluiting overweegt, of ook omondernemingsraden of personeel(svertegenwoordigingen) van keten-partners in de regio. Artikel 3, tweede lid van de Wkkgz zal dan aangepastmoeten worden want dat geeft nu de wel de mogelijkheid om invloed uitte oefenen, maar geen instemmingsrecht.Ervan uitgaande dat het instemmingsrecht voor patiënten loopt via decliëntenraden moeten in de Wmcz 2018 de bepalingen over fusie wordenovergeheveld van het adviesrecht naar het instemmingsrecht van decliëntenraden. Het instemmingsrecht ziet nu alleen op besluiten diebetrekking hebben op kwaliteit en veiligheid van zorg; zoals besluiten overde procedure voor het opstellen en bespreken van zorgplannen en hetalgemene beleid ter zake van kwaliteit, veiligheid en hygiëne. Hieraan zoudan ook de besluitvorming over het eventueel fuseren met een anderziekenhuis of het sluiten van (een afdeling van) een ziekenhuis aanmoeten worden toegevoegd.Tot slot moet worden bepaald welke gevolgen het instemmingsrecht vangemeenten, personeel en patiënten met zich brengt en voor wie. Welkeverplichtingen creëert het instemmingsrecht precies voor de betrokkenziekenhuizen of bijvoorbeeld voor de zorgverzekeraars, gemeenten,medewerkers, patiënten of de overheid?Wijzigen zorgspecifieke fusietoets in de WmgOnlangs heeft de Minister van VWS uw Kamer geïnformeerd over debeoogde aanpassingen met betrekking tot het zorgspecifiek markttoe-zicht11, waaronder ook de Zft valt. Zij is voornemens om een aantalaanpassingen door te voeren, waaronder een ruimere toets op decontinuïteit van zorg. De NZa krijgt hiermee de mogelijkheid om, naastcruciale zorg, ook andere zorgvormen te toetsen op continuïteit van zorg.De (beoogde) ruimere toets in de Zft op de continuïteit van zorg voor deNZa raakt aan de behoefte van de Kamer om de continuïteit van zorg voorde patiënt te borgen bij wijzigingen in het zorglandschap. Dit vergt eenwijziging van de Wmg en dit traject zal de komende periode ingezetworden. Deze wijziging voorziet echter niet in een instemmingsrecht voor11Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 854.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8576 gemeenten, personeel en patiënten bij fusies. Daarvoor is een verder-gaande wijziging van de Wmg nodig.Benodigde wijzigingen in aanpalende regelgeving als gevolg van hetinstemmingsrecht: wijzigingen die betrekking hebben op de kwaliteit vande zorgHet uitvoeren van deze motie brengt risico’s met zich mee voor dekwaliteit en veiligheid van zorg voor patiënten en vergroot het risico opincidenten in de zorg. Deze motie heeft namelijk als consequentie dat ergeen goede zorg conform de professionele standaard geleverd zal kunnenworden, indien enerzijds een voorgenomen sluiting of fusie geendoorgang kan vinden, omdat de gemeente, het personeel en/of patiëntendaaraan geen instemming hebben verleend en er anderzijds onvoldoendefinanciële middelen of te weinig zorgverleners zijn om goede zorg teverlenen. De Wkkgz zal dan niet nageleefd kúnnen worden. Uitvoering vande motie zal dus betekenen dat een uitzondering op de verplichting omgoede zorg te verlenen moet worden gecreëerd of dat de professionelestandaard moet worden verlaagd.Onduidelijk is ook hoe de regelgeving omtrent de klachten- en geschillen-regeling aangepast dient te worden als gevolg van de motie. In hoeverrekunnen patiënten klagen over de zorg, als het ziekenhuis geen goede zorgkán leveren en het tegelijkertijd niet mág sluiten? Dat zal dan moetenworden verkend.Bovendien kan het uitvoeren van deze motie raken aan de doelstellingenvan de Wet BIG. De Wet BIG heeft als doel de patiëntveiligheid en kwaliteitvan beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen. Om patiëntvei-ligheid en kwaliteit van beroepsuitoefening binnen instellingen te borgenis het onder meer belangrijk dat, in het bijzonder voor wat betreft deuitvoering van de voorbehouden handelingen die worden gereguleerd inde Wet BIG12, voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is datvoldoet aan de eisen van de Wet BIG. De patiëntveiligheid en kwaliteit vanberoepsuitoefening kan onder druk komen te staan als een voorgenomensluiting of fusie noodzakelijk is in verband met personeelskrapte, maarvervolgens géén doorgang kan vinden doordat er geen instemming isverleend. Het is onduidelijk hoe de motie zich op dit punt verhoudt tot deWet BIG. Daarnaast zijn alle BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren,zoals bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten,onderworpen aan het tuchtrecht. Hoe een tuchtcollege, als rechtsprekendeinstantie, zal oordelen in veranderende omstandigheden of crisissituatieskan niet op voorhand worden gezegd. Het is de taak van een tuchtcollegeom aan de hand van alle feiten en omstandigheden een oordeel te gevenin een individueel geval. Het is evident dat daar alle omstandigheden bijworden betrokken. Hoe zich dat uitkristalliseert zal moeten blijken uit derechterlijke uitspraken.Op dit moment is een amendement van de leden Bushoff en Van den Berg(een wijziging van de Wkkgz) aanhangig bij de Tweede Kamer13. Ditamendement bepaalt dat het aanbieden van acute zorg op een bepaaldelocatie slechts geheel of gedeeltelijk mag worden beëindigd of opgeschortnadat de burgemeester van de gemeente waar de locatie zich bevindtdaarover een zwaarwegend advies heeft uitgebracht. Bevat het advies eennegatief oordeel over de voorgenomen beëindiging of opschorting, dankan deze slechts plaatsvinden na een daartoe strekkende aanwijzing vande IGJ. Als dit amendement, al dan niet in gewijzigde vorm, wordt12Voor een overzicht van alle voorbehouden handelingen (artikel 36 Wet BIG) en welkeberoepsgroep deze uit mag voeren, zie: https:// www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/voorbehouden-handelingen/vraag-en-antwoord/voorbehouden-medische-handelingen.13Kamerstukken II, 2023/24, 36 278, nr. 10.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8577 aangenomen, zal moeten worden bezien hoe dat zich verhoudt tot demotie Dijk over instemmingsrecht.Benodigde wijzigingen in aanpalende regelgeving als gevolg van hetinstemmingsrecht: wijzigingen die betrekking hebben op de bekostigingvan de zorg of de zorgplichtZorg die op een bepaalde locatie beschikbaar moet blijven omdat partijengeen instemming geven voor fusie of sluiting, zal bekostigd moetenworden. In het algemeen geldt dat wanneer financiële problemen deaanleiding zijn voor de beoogde sluiting, overwogen kan worden om debetreffende zorg via een of andere manier aanvullend te bekostigen. Voorzover daar subsidies aan te pas komen, via een beschikbaarheidbijdrageof op andere wijze, komen al snel staatssteunaspecten om de hoek kijken.Daarbij geldt ook dat het instrument beschikbaarheidbijdrage niet bedoeldom (bepaalde delen van) zorg te bekostigen waarvan bijvoorbeeldgemeente of patiënten willen dat deze beschikbaar blijft.Een alternatief is dat zorgverzekeraars verplicht worden deze zorg tecontracteren en te financieren. Dit vergt aanpassing van de Zvw.Ook is denkbaar dat gemeenten een rol nemen in de financiering van dezorg die zij willen behouden. Als dit een wettelijke rol wordt, zal ookdaarop de Zvw moeten worden aangepast.3. Wat dan nog steeds niet is geborgd Ook met al deze wijzigingen is niet geborgd dat het ziekenhuis debeoogde zorg blijft leveren; het open houden van een (afdeling van een)ziekenhuis biedt immers niet de garantie dat daar zorg wordt geleverd.Een zorgaanbieder, meestal een private partij zoals een stichting, kan inhet huidige stelsel niet gedwongen worden om zorg te leveren. Zorgper-soneel kan niet verplicht worden om op een bepaalde locatie te werken.Schaarste aan personeel kan er dus altijd toe leiden dat zorg op eenbepaalde locatie niet geleverd kan worden.Ook met het oog op de zorgplicht van zorgverzekeraars zijn er grenzenaan wat haalbaar is. De zorgplicht kan immers gelijktijdig op verschillendemanieren in het geding komen wanneer schaars personeel op meerdereplekken en in meerdere sectoren tegelijk nodig is om aan de zorgplicht tekunnen voldoen. Het voldoen aan de zorgplicht op de ene locatie kan nietonbegrensd ten koste gaan van de zorgplicht op andere plekken en voorandere verzekerden.Een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten bijsluiting van (delen van) ziekenhuizen of een wijziging van de Wmg om derol van stakeholders bij de Zft uit te breiden en stakeholders te voorzienvan instemmingsrecht heeft daarnaast als consequentie dat een belang-hebbende de bedrijfsvoering van een zorgaanbieder vergaand kanbeïnvloeden. Het raakt daarmee in een stelsel met private zorgaanbiedersook aan de fundamentele vrijheid van ondernemen en het eigendoms-recht van zorgaanbieders wanneer een zorgaanbieder niet mag fuserenals een stakeholder het er niet mee eens is. Om deze vrijheid te beperken,zal er een goede en objectieve onderbouwing van de noodzakelijkheid enproportionaliteit aan ten grondslag moeten liggen. Fusies of sluitingenkunnen namelijk ook (maatschappelijke) voordelen hebben. Fusies kunnenbijvoorbeeld samenwerking op het gebied van inzet van personeel,kwaliteit of ICT vergemakkelijken. Een sluiting op de ene locatie, kan deinzet van gekwalificeerd personeel op een andere locatie bevorderen.Onthouding van goedkeuring van de concentratie kan door een rechter alsdisproportioneel worden aangemerkt en zal in dat geval geen standhouden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8578 4. Waarom ik een instemmingsrecht geen goed idee vind Mijn uitgangspunt is dat het de drijfveer is van zorgaanbieders enzorgverleners om aan de patiënt goede zorg te leveren die toegankelijk isvoor wie die zorg nodig heeft. Een zorgaanbieder zal niet lichtvaardigbeslissen om te fuseren met een andere zorgaanbieder of om (eenafdeling) te sluiten. Hieraan zullen veelal kwaliteitsoverwegingen, al danniet in combinatie met financiële redenen, ten grondslag liggen. Dezorgaanbieder is immers verantwoordelijk voor de veiligheid en dekwaliteit van de zorg en de continuïteit van de bedrijfsvoering. Als dezorgaanbieder zorg moet leveren omdat er geen instemming is om eenafdeling te sluiten, kan dat betekenen dat de kwaliteit van de zorg onderde maat is en dat dat verstrekkende gevolgen heeft voor patiënten,bijvoorbeeld dat er patiënten overlijden of ernstige gezondheidsschadeoplopen. Het openhouden van afdelingen mag wat mij betreft nooit tenkoste gaan van de kwaliteit of de veiligheid van de zorg of van de patiënt.De beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel in relatie totde zorgvraag is een kritieke factor voor de kwaliteit die geboden kanworden. Als zorgverleners geen goede kwaliteit van zorg kunnen biedenomdat ze te weinig capaciteit hebben, zullen ze wellicht een anderewerkgever zoeken. Angst om tuchtrechtelijk aangesproken te worden kandaarbij een rol spelen. Door het vertrek van zorgverleners zal de kwaliteitverder verslechteren.Het in de motie gevraagde instemmingsrecht voor gemeenten legt eenonevenredige verantwoordelijkheid voor de besluitvorming bijgemeenten, zonder dat zij de verantwoordelijkheid dragen voor deconsequenties op het gebied van veilige patiëntenzorg, goed werkgever-schap, continuïteit van de bedrijfsvoering of de zorgplicht. Zulk instem-mingsrecht maakt het voor zorgaanbieders onmogelijk om hun verant-woordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg waar te maken en voorzorgverzekeraars om aan hun zorgplicht (het inkopen van voldoendegoede zorg) te voldoen. Het instemmingsrecht zou er immers toe kunnenleiden dat zorg geleverd moet worden terwijl er onvoldoende gekwalifi-ceerd personeel beschikbaar is. Ik wil niet dat financieel of anderszinsgefaciliteerd wordt dat zorg van onvoldoende kwaliteit wordt geleverd.Daarom vind ik een subsidie, al dan niet in de vorm van een beschikbaar-heidbijdrage, voor het open houden van (afdelingen van) ziekenhuizen ofeen contracteerplicht voor zorgverzekeraars, los van dat dit nu niet binnende gegeven wettelijke kaders past, geen goed plan. Het instemmingsrechtzou er daarnaast ook toe kunnen leiden dat schaars personeel niet ingezetkan worden op de plaatsen of voor de zorg waarmee de grootstegezondheidswinst te behalen is of waarmee de toegankelijkheid van dezorg het beste is gediend.Bovendien bestaat het risico dat het toekennen van rechten en bevoegd-heden aan gemeenten de gewenste en noodzakelijke samenwerking ineen regio en in de keten juist moeilijker maakt en patstellingen creëert. Ditkomt de zorg aan patiënten – nu en in de toekomst – niet ten goede. Deoplossing moet juist komen van een constructieve dialoog tussen allepartijen in de regio, waarbij gezocht wordt naar oplossingen die passenbij de regionale context en uitdagingen.Ik pleit er niet voor het instemmingsrecht nog verder uit te breiden, maarhet is mij niet helder waarom dit instemmingsrecht alleen zou gelden voorfusies van ziekenhuizen en sluiting van (delen van) ziekenhuizen en nietvoor fusies en sluiting van (delen van) andere zorgaanbieders.Tenslotte vind ik een belangrijk nadeel van het gevraagde instemmings-recht dat het zal leiden tot (veel) extra administratieve lasten voor dezorgaanbieder, eventueel de zorgverzekeraar, voor gemeenten,medewerkers en patiënten.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8579 5. Waarom het instemmingsrecht praktisch onuitvoerbaar is Een instemmingsrecht voor gemeenten, personeel en patiënten zoubetekenen dat een groot aantal partijen zeggenschap krijgt over besluit-vorming over een fusie van ziekenhuizen of het sluiten van (een afdelingvan) een ziekenhuis. Ook als de wetgeving ingeperkt zou worden totinstemmingsrecht voor de gemeenten in de ROAZ-regio of de meestbetrokken gemeenten in de ROAZ-regio14 en tot de medewerkers in debetreffende ziekenhuizen of de zorgverleners in de betreffende zieken-huizen15 en de bekende patiënten van de betreffende ziekenhuizen16, ishet niet realistisch om van een ziekenhuis te vragen om processen teorganiseren die gericht zijn op de instemming van al deze mensen enpartijen. Gemeenten zullen onderling verschillende belangen hebben enniet altijd met een eensluidend advies komen. Dat kan ook het geval zijnmet medewerkers onderling en patiënten onderling. Daarnaast kunnengemeenten, personeel en patiënten met verschillende adviezen ofstandpunten komen die niet allemaal tegelijk gevolgd kunnen worden.Bovendien kan het gebeuren dat (afdelingen van) ziekenhuizen in standmoeten worden gehouden, terwijl dat qua bedrijfsvoering niet mogelijk is.Dat kan de nodige extra kosten met zich brengen die de zorgverzekeraarsmisschien niet willen of kunnen vergoeden, omdat de zorgplicht er nietmee gediend is. Denkbaar is dat de overheid om extra middelen wordtgevraagd. Middelen die wellicht effectiever en doelmatiger elders kunnenworden aangewend of niet beschikbaar zijn en uit oogpunt van staats-steun niet rechtmatig kunnen worden verstrekt.6. Het alternatief van de handreiking voor betrokkenheid vanstakeholders bij besluitvorming over het aanbod van acute zorgen afspraken over governance van het ROAZ. In mijn brief van 25 maart jl.17 over de acute zorg heb ik toegezegd unader te informeren over de handreiking die ik aan het maken ben voorbetrokkenheid van stakeholders bij besluitvorming over het aanbod vanacute zorg en over de governance van het ROAZ. Deze handreiking kaneen praktisch gerichte invulling van en aanvulling zijn op alle bestaanderegelgeving voor betrokkenheid van stakeholders bij fusies van zieken-huizen en sluiting van (afdelingen) van ziekenhuizen, zoals de AMvB acutezorg, de Wkkgz, de Wor, de Wmcz 2018 en de Zorgspecifieke toets in deWmg. Een concept van deze handreiking is besproken met IZA-partijen.Daarnaast hebben de IZA-partijen afspraken gemaakt over acties in hetkader van de governance van het ROAZ. De acties hebben onder anderebetrekking op het in alle ROAZ-en uitschrijven hoe besluitvorming,mandaat en vertegenwoordiging geregeld zijn en op het doen vanvoorstellen om het perspectief van professionals en burgers/patiënten inde ROAZ-en beter in te brengen. De resultaten van deze acties zullen deelsook neerslaan in de handreiking. In september verwacht ik de resultatenvan deze acties. Ik kan mij voorstellen dat de handreiking in het najaargereedkomt. Ik zal u de handreiking dan ook toezenden. Het eventueelaanvaarden van het amendement Bushoff/Van den Berg, over deonwenselijkheid en onuitvoerbaarheid daarvan heb ik u in mijn brief van25 maart geïnformeerd, of het invoeren van een instemmingsrecht voorgemeenten, personeel en patiënten in bepaalde situaties zal uiteraardgevolgen hebben voor deze handreiking.14Bij een eventuele fusie van ziekenhuizen of bij verplaatsing van aanbod van ziekenhuiszorg zalhet vaak gaan over een wijziging in het aanbod van ziekenhuiszorg in meerdere gemeenten.15Dan hebben de medewerkers van ketenpartners geen invloed.16Dan hebben mensen die mogelijk patiënt worden geen invloed.17Kamerstukken II, 2023/24, 29 247, nr. 437.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 85710 7. Afsluiting Met de handreiking (die naar verwachting in het najaar gereedkomt)verwacht ik de betrokkenheid van gemeenten, personeel en patiënten bijwijzigingen in het aanbod van acute zorg verder te verbeteren. Dezehandreiking kan uiteraard ook benut worden voor andere wijzigingen inhet aanbod van (ziekenhuis)zorg. Daarnaast lopen er andere acties om dezeggenschap van zorgverleners en de inbreng van patiënten te verbe-teren. Het is aan een nieuw kabinet om te beslissen over het al dan nietcreëren van het in de motie gevraagde instemmingsrecht.De Minister voor Medische Zorg,P.A. DijkstraTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 85711