Beleidsreactie briefrapport inspecties toezicht Oostvaarderskliniek

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202524 587Justitiële InrichtingenNr. 1006 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE ENVEILIGHEID Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 25 november 20241. Inleiding Op 25 november 2024 hebben de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ende Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de inspecties) een briefrapportgepubliceerd over de situatie in de Forensisch Psychiatrisch Centrum(FPC) Oostvaarderskliniek in Almere. Zoals in het rapport gemeld, bestaaner al langer zorgen over de kwaliteit van zorg en veiligheid in de kliniek.De inspecties hebben de kliniek het afgelopen half jaar intensiefgemonitord, onder andere door gesprekken met de directie, medewerkersen cliënten te voeren. Het briefrapport betreft zowel de uitkomst van hetonderzoek naar recente incidenten als de monitoring van de eerder ingang gezette verbeterprojecten. Het rapport is kritisch en laat zien dat erdringend aanvullende acties moeten worden ondernomen. Via deze briefinformeer ik uw Kamer over hoe ik opvolging geef aan de bevindingen uithet rapport.De directie van de Oostvaarderskliniek staat voor de opgave om deveiligheid en kwaliteit van zorg in de kliniek structureel te borgen. Er is inhet voorjaar van 2024 een nieuwe directie aangesteld, waaronder eennieuwe directeur behandelzaken. Hoewel er het afgelopen jaar onder denieuwe directie stappen zijn gezet, laat het briefrapport van de inspectieszien dat er aanvullende maatregelen nodig zijn. Daarom stelt de DienstJustitiële Inrichtingen (DJI) op mijn verzoek en in overleg met deOostvaarderskliniek twee onafhankelijke deskundigen aan. De deskun-digen monitoren de uitvoering van en interne sturing op de verbetermaat-regelen. Daarnaast kunnen de deskundigen het lerend vermogen van dekliniek bevorderen. kst-24587-1006ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 24 587, nr. 10061 2. De situatie in FPC Oostvaarderskliniek De afgelopen jaren hebben zich meerdere incidenten voorgedaan bijOostvaarderskliniek. In het najaar van 2022 hebben cliënten en collega-medewerkers van de kliniek integriteitsmeldingen gedaan over perso-neelsleden. Naar aanleiding van die meldingen heeft DJI op verzoek vande vorige Minister voor Rechtsbescherming een onafhankelijk onderzoeklaten uitvoeren naar het werkklimaat in de kliniek, op basis waarvan eenverbetertraject in gang is gezet.Sinds april 2024 zijn drie medewerkers van de kliniek ontslagen vanwegeeen niet-professionele relatie met een cliënt. Op 1 mei en op 21 juni 2024zijn twee tbs-gestelden overleden. Er is in beide gevallen eenniet-natuurlijke doodsoorzaak vastgesteld.2.1 Bevindingen inspecties De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie enVeiligheid zijn als toezichthouders betrokken bij de Oostvaarderskliniek.Het briefrapport van de inspecties ziet zowel op de uitkomst van hetonderzoek naar aanleiding van de incidenten als op de al langer lopendeverbetertrajecten. Het briefrapport bevat de volgende bevindingen:−Visie, samenhang en prioritering in verbetermaatregelen ontbreektDe kliniek is bezig met de uitvoering van de verbeterplannen, maar desamenhang en prioritering vanuit een visie op veiligheid en kwaliteitvan zorg ontbreekt. Maatregelen en voortgang hierop zijn onvol-doende concreet.−Geen integrale (behandel)visieDe directie heeft te weinig prioriteit gegeven aan het ontwikkelen vaneen integrale behandelvisie.−Gebrek aan sturing op adequate bezettingDe directie en het management van de kliniek sturen onvoldoende opeen verantwoorde bezetting in het primaire proces.−Weinig aandacht voor welzijn van medewerkersDe directie en het management hebben onvoldoende aandacht voorhet welzijn van de (vaste) medewerkers.Hoewel de omstandigheden waarin gewerkt wordt aan veilig en goedezorgverlening complex zijn, neemt de directie onvoldoende verantwoor-delijkheid voor die complexe omstandigheden.Op basis van deze bevindingen doen de inspecties de volgende aanbeve-lingen:–Het voornemen van de directie om een integrale visie op behandelenin veiligheid te ontwikkelen, moet meer prioriteit te krijgen.–Aan de hand van voorgenoemde visie zou de directie het jaarplan ende diverse losse verbetermaatregelen en projecten nader moetenprioriteren en concretiseren, om te komen tot een reëel, logisch enuitvoerbaar plan.–Nadere keuzes ten aanzien van bezetting zijn nodig gezien de risico’svoor de veiligheid en de kwaliteit van zorg. Daarbij is voldoendeaandacht voor het welzijn van medewerkers belangrijk.–De inspecties verwachten dat de kliniek hen periodiek mondeling enschriftelijk informeert over de voortgang van het jaarplan.3. Reactie Ik sta voor kwalitatief hoogstaande forensische zorg, waarbij goede zorgen veiligheid, zowel van het personeel, de tbs-gestelden als van desamenleving een kernwaarde is. Het kritische oordeel van de InspectieTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 24 587, nr. 10062 Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid(IJenV) over de voortgang van de verbetermaatregelen binnen deOostvaarderskliniek neem ik daarom ter harte.Het is voor de betrokken collega’s die dagelijks met intensieve zorg entoewijding aan deze complexe taak werken in de Oostvaarderskliniek eenzware boodschap om te ontvangen. De inzet die zij dagelijks tonen voorde veiligheid en zorgkwaliteit binnen de kliniek verdient waardering. Ditheb ik zelf heb mogen ervaren tijdens een recent werkbezoek. Hetpersoneel krijgt daarom ook mijn steun.De eerder gestarte verbeteropgave door de Oostvaarderskliniek is volgenshet briefrapport van de inspecties nog niet toereikend en vergt meerprioriteit. De nieuwe behandeldirecteur is dit voorjaar aangesteld. Zij zalmet voorrang de integrale behandelvisie op het gebied van zorgkwaliteiten veiligheid opstellen en monitoren. Daarnaast heb ik met DJIafgesproken dat er twee onafhankelijke deskundigen worden aange-trokken. Zij monitoren de uitvoering van de interne sturing op deverbetermaatregelen. De deskundigen beschikken over de relevantekennis over de forensische zorg en zijn niet in dienst van de kliniek of DJI.Zij zullen de kliniek gevraagd én ongevraagd aanspreken op de uitvoeringvan de noodzakelijke verbeteringen en de stappen die worden gezet. Zijrapporteren aan de directie van de Oostvaarderkliniek en aan de leidingvan DJI. Ik houd uw Kamer vanzelfsprekend op de hoogte van deontwikkelingen in de Oostvaarderskliniek door middel van de voortgangs-brief Forensische zorg. In beginsel worden de deskundigen aangesteldvoor een periode van een jaar, met de mogelijkheid tot verlenging.Daarnaast wordt een extern en onafhankelijk adviesbureau betrokken omgericht en in samenhang invulling te geven aan de ontwikkelopgave dekomende jaren. Het bureau biedt hulp en ondersteuning aan de kliniek omde verschillende verbetertrajecten in samenhang te bezien.Het welzijn en de betrokkenheid van de medewerkers is van cruciaalbelang voor het succes van deze verbetertrajecten. Daarom zal de directiestructureel aandacht besteden aan de werkdruk en de personeelsbezettingom het werkklimaat en de veiligheid te optimaliseren. Er zal extraaandacht komen voor onder meer: werving en selectie, een adequaatinwerkprogramma, handhaving van de personele bezettingsnormen incombinatie met andere HR-instrumenten zoals medewerkerstevreden-heidsmetingen, functioneringsgesprekken en verzuimbeleid. De kliniekwerkt op dit moment aan een concreet plan op deze onderdelen en zalhierover uiterlijk in het voorjaar rapporteren aan DJI. De directie van deOostvaarderskliniek blijft in gesprek met de medewerkers, cliënten enbetrokken commissies om zo een continue dialoog te waarborgen en onsbeleid te kunnen bijstellen naar aanleiding van hun ervaringen eninzichten. Ook de nadruk op een veilig werkklimaat zal wordengemonitord door de externe deskundigen.4. Tot slot Ik ben me bewust van de noodzaak en de urgentie van dit traject. DeOostvaarderskliniek is ten volle gecommitteerd aan de hierbovenbeschreven ontwikkelopgave. De kliniek zal de inspecties en de regelmatiginformeren over de voortgang. Zoals gezegd houd ik uw Kamer op dehoogte van de ontwikkelingen in de Oostvaarderskliniek door middel vande voortgangsbrief Forensische zorg.De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,I. CoenradieTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 24 587, nr. 10063