Verslag van een schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31765-844)

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202531 765Kwaliteit van zorgNr. 869 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 20 september 2024 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft eenaantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport over de brief van 14 maart 2024 over derapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven(Kamerstuk 31 765, nr. 844).De vragen en opmerkingen zijn op 22 april 2024 aan de Minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 20 september2024 zijn de vragen beantwoord.De voorzitter van de commissie,EerdmansDe griffier van de commissie,Esmeijer kst-31765-869ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8691 InhoudsopgaveI. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties2Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie2Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie3Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie4Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie5Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie7Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie8Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie.10II. Reactie van de Minister10 I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractieDe leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de rapportenover passende zorg in relatie tot medisch specialistische bedrijven enheeft hierover nog enkele vragen. De Minister schrijft in haar brief datregelgeving wordt voorbereid om alle medisch specialisten te verplichtentot loondienst, indien zij onvoldoende verbetering laten zien. En dat eenverplichting tot dienstverband ingrijpende gevolgen heeft en dat denoodzaak, geschiktheid en proportionaliteit niet is aangetoond. Hoe gaatde Minister dit aantonen? Wat zijn de gevolgen van de maatregelingenvoor de zorg en voor zorgprofessionals?Het Gupta-rapport geeft aan dat de verwachte effectiviteit van demaatregel van het verplicht in loondienst brengen van medisch specia-listen op het bereiken van passende zorg beperkt is: «De consequentieszijn groot, terwijl het verwachte effect niet zo groot is.» Is de Minister heteens met deze stelling? In hoeverre schat de Minister in dat de maatregelverplicht loondienst op basis van het Gupta-rapport proportioneel eneffectief en uiteindelijk juridisch standhoudt?In de monitor van de NZa wordt meer gewicht toegekend aan deantwoorden van de ziekenhuizen dan aan die van de medisch specialis-tisch bedrijven (msb’s), zonder dat verdiepend onderzoek heeft plaatsge-vonden op de verschillen in antwoorden tussen raden van bestuur enmsb’s. Het verbeterpotentieel wordt in de monitor met name gebaseerdop de antwoorden van de raden van bestuur. Hoe gaat de NZa op basishiervan monitoren of het verbeterpotentieel wordt gehaald? Is dat geensubjectieve weergave van de werkelijkheid?Het Gupta-rapport geeft tevens aan dat medisch specialisten de maatregelverplicht dienstverband kunnen ontlopen door uit het vak te stappen, naarhet buitenland vertrekken of een zelfstandige kliniek te starten. Hoereflecteert de Minister op dergelijke ongewenste gevolgen en gaat deMinister deze effecten nader onderzoeken?De Minister zegt maximale inzet van ziekenhuisbesturen en medischspecialisten te verwachten om de IZA-doelstellingen te behalen. In debrief gaat de Minister in op de verwachtingen die zij van de medischspecialisten heeft. Wat verwacht de Minister in dit kader van de raden vanbestuur van ziekenhuizen om de IZA-doelstellingen te realiseren? Welkerol hebben zorgverzekeraars en de raden van bestuur in de realisatie vanpassende zorg? En welke effecten hebben de financiële afspraken die zijmaken op de werkwijze van medisch specialisten?Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8692 De leden van de PVV-fractie vragen verder wat dit doet met het moreel ende drijfveren van de medisch specialisten. Gupta concludeert namelijk dathet overkoepelende doel van passende zorg zowel voor medischspecialisten in loondienst als voor msb’s bedreigend is omdat het effectheeft op verschillende drijfveren om als medisch specialist te willenwerken. Zorgprofessionals hebben juist ook nu in tijden van transformatiebehoefte aan vertrouwen en ondersteuning. Houdt de Minister hiervoldoende rekening mee? Houdt de Minister rekening met het feit dat erdoor deze transformatie medisch specialisten de zorg kunnen gaanverlaten?Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractieDe leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisge-nomen van de drie rapporten over de transformatie naar passende zorgvan medisch specialistische bedrijven (msb’s). Over de onderzoekenhebben de leden van voornoemde fractie nog enkele vragen. De monitorvan de NZa is zeer kritisch over de Medisch Specialistische Bedrijven(msb’s). De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen in die monitor datde NZa zich afvraagt of het überhaupt mogelijk is om de doelstellingenvan het Integraal Zorgakkoord (IZA) te behalen als msb’s naast ziekenhuis-besturen blijven bestaan. De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezendat de Minister wel dit punt benoemd in haar brief, maar daar verder nietop ingaat. Kan de Minister toelichten hoe zij verwacht passende zorg tekunnen bereiken in de ziekenhuizen met msb’s en hoe de besparingen uithet IZA behaald zullen worden. Over de monitor zelf hebben de leden vande GroenLinks-PvdA-fractie ook nog een aantal vragen. De NZa trekt eenaantal harde conclusies, namelijk dat:1.een kwart van de ziekenhuisbestuurders weinig of geen vertrouwenheeft in de samenwerking met de msb’s2.ruim de helft van de ziekenhuizen de msb’s een gemiddeld tot hoogrisico vormen voor de bestuurbaarheid3.30% van de ziekenhuizen geen gezamenlijke meerjarenstrategie heeftvast gelegd4.35% van de msb’s geen oog hebben voor het ziekenhuisbelang ofalgemeen belang5.48% van de ziekenhuizen vind dat msb’s matig tot onvoldoendetransparant zijn6.29% van de ziekenhuizen nog met meerdere msb’s moeten samenwer-ken7.18% van de msb’s financiële afspraken hebben met sterke Productie-prikkelsKan de Minister op elk van deze punten reageren met een vergelijking metziekenhuizen zonder msb’s? De leden van de GroenLinks-PvdA-fractiekrijgen graag iets meer vat op in hoeverre artsen in loondienst eenoplossing zijn voor al deze problemen of dat er dan andere problemenspelen met de artsen. Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie welke acties de Minister gaat ondernemen om voor verbe-tering te zorgen. Kan de Minister toelichten welke afspraken hier preciesover worden gemaakt met de beroepsgroep?De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen ook in het rapport «eendruk op de knop» van Gupta Strategists dat medisch specialisten inloondienst geen financiële barrière ervaren om mee te werken aanpassende zorg. Zij ervaren wel andere barrières, zoals het verlies vanzeggenschap en professionele autonomie. De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie begrijpen deze weerstand. En ook zien de leden van deGroenLinks-PvdA-fractie medisch inhoudelijke beslissingen het liefst bijhet medische personeel. Dit beperkt zich niet tot artsen alleen, maar totTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8693 alle zorgverleners. Kan de Minister toelichten welke beleid er wordtgeformuleerd om professionele autonomie te behouden?Tot slot lezen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie dat het huidigetraject eerst doorlopen moet worden voordat er overgegaan kan wordentot het verplichten van loondienst van medische specialisten. Dit zounodig zijn voor de juridische onderbouwing. Nu schrijven Gupta Strate-gists en de NZa dat msb’s een drempel vormen voor de overgang naarpassende zorg. Kan de Minister toelichten waarom deze rapporten eenonvoldoende onderbouwing bieden als de doelen van het IZA gehaaldmoeten worden? En kan de Minister toelichten welke problemen zijverwacht als artsen nu worden verplicht over te gaan naar loondienst?Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van derapporten en de reactie van de Minister. Zij hebben hierbij nog enkelevragen.De leden van de VVD-fractie willen dat zowel de overheid als alle partijenin de zorgsector, de verantwoordelijkheid nemen om de transformatienaar passende zorg mogelijk te maken. Kan de Minister toelichten wat zijverstaat onder «onvoldoende verbetering»? Wanneer is het zodanigonvoldoende dat zij regelgeving nodig acht zodat alle medisch specia-listen in loondienst gaan, en hoe is dat meetbaar en objectief te maken?De leden van de VVD-fractie hebben meermaals vragen gesteld naaraanleiding van de berichten over de bijverdiensten van artsen en ook deberichtgeving rondom het niet goed functionerende transparantieregisterbaart hen zorgen. Zij staan dan ook achter het besluit van de Minister omde koers te verleggen van zelfregulering naar overheidsregulering.Idealiter is daar geen nieuwe wet voor nodig. De Minister geeft eenduidelijke norm als uitgangspunt tenzij er een goede reden is om eenuitzondering te maken. Hoe wordt voorkomen dat hier steeds uitzonde-ringen bijkomen en dit uitgangspunt zijn waarde verliest? In het rapportvan de NZa lezen de leden van de VVD-fractie dat meer dan een kwart vande ziekenhuizen aangeeft twijfels, weinig of geen vertrouwen te hebben inde samenwerking met medisch-specialistische bedrijven. Dit baart deleden zorgen aangezien de transformatie valt of staat met samenwerking.Hoe interpreteert de Minister deze constateringen van de NZa? Hoebeoordeelt zij dit? Welke stappen worden gezet om samenwerking teverbeteren en te bevorderen?De Minister schrijft over het voornemen om vast te leggen dat besturenvan zorgaanbieders een grotere rol krijgen bij het aangaan van financiëlerelaties tussen zorgprofessionals en medische bedrijven. De leden van deVVD-fractie begrijpen dit voornemen. Hoe verhoudt het voornemen vande Minister zich tegenover de conclusie van Gupta dat het nietwaarschijnlijk is dat vrijgevestigd medisch specialisten als groep intrinsiekgemotiveerd zijn om zich actief in te zetten om de door het ziekenhuisbe-stuur gewenste veranderingen richting passende zorg te bewerkstelligen?En op welke wijze wil zij deze twee denkrichtingen met elkaar verbinden?Welke stappen zet zij daartoe?De leden van de VVD-fractie lezen dat de Minister gaat verkennen watnodig is om medisch-specialisten vrijwillig te laten overstappen naarloondienst. Wat zijn de verwachtingen van de Minister over de grootte vandeze groep? Welke stappen worden ondernomen om de groep die nietvrijwillig wil overstappen wel te motiveren om zich actief in te zetten detransformatie naar passende zorg te bewerkstelligen? Kan de MinisterTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8694 uiteenzetten wat de juridische houdbaarheid is van het verplichten van inloondienst gaan? En de financiële en ook de houdbaarheid als het gaatom toegang tot zorg en wachtlijsten? En welke oplossingsrichtingen heeftze om die houdbaarheid te bevorderen?De Minister onderstreept de noodzaak dat Medisch SpecialistischeBedrijven (msb’s) hun eigen financiële transparantie vergroten. Welkevervolgstappen is de Minister voornemens hier op te zetten? Eerder gafde Minister op vragen van de leden van de VVD-fractie1 aan dat zij voorde verkenning bereid is in gesprek te gaan met vertegenwoordigers vande physcian assistants en verpleegkundig specialisten. Dit stemt de ledenvan de VVD-fractie positief en zij zouden graag zien dat er ook wordtingezet op het verbeteren van de samenwerking tussen artsen, medisch-specialisten en verpleegkundigen op de werkvloer. In hoeverre is ditonderdeel van de transformatie naar passende zorg? Welke concreteactieplannen zijn daarvoor al gemaakt? En welke is de Minister bereid omin gang te zetten?Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben met interesse de brief van deMinister en de rapporten over Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s)gelezen en hebbend daarover een aantal vragen.Uit de monitor verbetering potentieel medisch-specialistische bedrijvenlezen de leden van NSC-fractie dat 30% van de ziekenhuizen nu geengezamenlijke (meerjaren)strategie met msb’s heeft vastgelegd. Wat gaatde Minister doen om met alle msb’s een meerjarenstrategie en doelenvast te leggen voor passende zorg en hoe dit daadwerkelijk gerealiseerdwordt?Uit de monitor lezen de leden van de NSC-fractie dat bij ongeveer de helftvan de ziekenhuizen de msb’s matig tot onvoldoende transparant zijn. DeMinister geeft aan dat in 2024 de jaarcijfers openbaar moeten zijn. Hoegaat de Minister bindende afspraken maken zodat msb’s de transparantievastleggen te minste ten aanzien de capaciteitsbegroting, de periodiekeproductiecijfers, de interne verdeelsystematiek en de bedragen dievakgroepen ontvangen via de interne verdeelsystematiek?De leden van de NSC-fractie lezen dat de financiële afspraken tussenmsb’s en zijn vakgroepen (het «interne verdeelmodel») geen sterkereproductieprikkels zouden moeten bevatten dan de bovenliggendefinanciële afspraken tussen msb’s en het ziekenhuis. Maar bij 18% van devergoeding van msb’s aan hun vakgroepen is dit wel het geval. Hoe gaatde Minister realiseren dat er geen bovenliggende financiële afsprakenmeer zijn tussen msb’s en het ziekenhuis zodat productieprikkels niet nogmeer versterkt worden? Hoe gaat de Minister realiseren dat de financiëlebelangen van het ziekenhuis en msb’s meer gelijkgericht zijn?De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists «Bijhet minder behandelintensief maken van een behandelrichtlijn, wordt hetde norm om minder te doen of andere dingen te doen dan voorheengebruikelijk was.» «Voor de vrijgevestigd medisch specialist geldt over hetalgemeen dat hoe meer hij doet in vergelijking tot vakgenoten in hetzelfdespecialisme in het land, hoe hoger zijn inkomen is. Sneller dan gemiddeldinvoeren van een behandelrichtlijn kan er dan toe leiden dat het inkomendaalt. Als alle ziekenhuizen de nieuwe richtlijn gelijktijdig implementerenspeelt dit niet.» Op welke manier gaat de Minister stimuleren dat er meerrichtlijnen komen waarbij de richtlijn de norm beschrijft hoe er gekozenkan worden voor minder intensief behandelen? Op welke manier gaat deTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8695 Minister stimuleren dat alle ziekenhuizen gebruik maken van nieuwerichtlijnen waarin minder intensief behandelen de norm is?De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists datmedisch specialisten in loondienst mogelijk minder productief zijn danvrijgevestigde medische specialisten. Daarom vragen zij aan de Ministerof zij bereid is om onderzoek te doen naar de productiviteitsverschillentussen van medisch specialisten loondienst en vrije vestiging in allespecialismen is dan ook gewenst.Daarnaast vragen de leden van de NSC-fractie hoeveel ziekenhuizenaanvullende afspraken hebben over het behoud van de msb’s waarbij hetomzetten naar medisch specialisten in een msb’s naar loondienstonmogelijk is gemaakt. Hoeveel ziekenhuizen hebben onvoldoendeinvloed op de uitvoering van het werk van de msb’s waardoor er geensturing is op passende zorg?De leden van de NSC-fractie merken uit gesprekken dat de ene ziektekos-tenverzekeraar actiever is in het afspraken maken met ziekenhuizen overpassende zorg dan andere. Hoe regelt de Minister dat alle zorgverzeke-raars hun rol ten aanzien van passende zorg actief op zich nemen bij deprestatieafspraken met ziekenhuizen?De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij regie houdt overde transitie naar passende zorg bij alle partijen die hierbij betrokken zijn?Daarnaast menen wij dat er een concrete benchmark zou moetenplaatsvinden om te weten hoeveel minder behandelingen en diagnostieker in ziekenhuizen plaatsvindt? Is de Minister bereid om een dergelijkbenchmark met een nulmeting en vervolgmetingen op te zetten enziekenhuizen te belonen die het goed doen?Deze week heeft de speciale gezant voor passende zorg een rapportuitgebracht over passende zorg «Van markmeester naar transitiemeester».Daarin worden 6 belangrijke adviezen gegeven.1.VWS expliciteert op gezag van de politieke koers de transitiedoelen,bepaalt de budgetten die beschikbaar zijn voor transitie en brengtpartijen bij elkaar, met respect voor hun rollen.2.Zorginstituut maakt passende praktijken transparant aan de hand vantransitiecriteria, evenals welke instellingen wel of niet een programma-tisch aanpak hebben en welke bijdragen men levert aan de transitie-doelen.3.NZa maakt inzichtelijk welke vormen in financiering en contracteringeen impuls geven aan de instellingen en in welke mate contractantendeze modellen daadwerkelijk hanteren.4.VWS inventariseert systematisch of en zo ja welke systeembelemme-ringen de transitie in de weg staan, wijzigt deze waar mogelijk enrapporteert hierover aan de kamer.5.IGJ, NZa en ACM verrijken als publieke toezichthouders hun toezichtmet passende zorg en de publieke doelen van de zorgtransitie.6.De politiek geeft democratische sturing aan de transitie. Daartoeontvangt de Kamer periodieke rapportages over passende zorg,passende contractering en systeembelemmeringen.De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij uitvoering gaatgeven aan deze belangrijke adviezen over passende zorg.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8696 Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractieDe leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van derapporten over de transformatie passende zorg medisch specialistischebedrijven. De discussie over het in loondienst gaan van medischspecialisten speelt geruime tijd en deze onderzoeken dragen bij aan het inkaart brengen van de gevolgen en de opbrengsten en nadelen daarvan.Zoals ook de monitor van de NZa laat zien, zijn er verbeterpunten aan tebrengen in de manier waarop ziekenhuizen en Medisch SpecialistischeBedrijven (msb’s) momenteel samenwerken. De leden van de D66-fractiehebben nog enkele vragen naar aanleiding van de rapporten en debijbehorende kabinetsreactie.NZa monitorIn de NZa monitor worden acht concrete verbetermaatregelen aange-dragen. Kan de Minister per maatregel aangeven in hoeverre zij actie gaatondernemen zodat ziekenhuizen aan de slag gaan met deze verbete-ringen, zo vragen de leden van de D66-fractie? In hoeverre is er eenoverzicht van in hoeverre de ziekenhuizen de voorgestelde maatregelenreeds hebben doorgevoerd of aan het doorvoeren zijn?Ook lezen de leden van de D66-fractie het volgende:«Meer dan een kwart van de ziekenhuizen (28%) zegt twijfels of zelfsweinig of geen vertrouwen te hebben in de samenwerking met msb’s dienodig is om de IZA-doelstellingen te behalen. En dat terwijl juist nu en inde komende jaren grote veranderingen noodzakelijk zijn. Daarnaast steltruim de helft (55%) van de ziekenhuizen dat msb’s een gemiddeld tot heelerg hoog risico vormen voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Ditgebrek aan vertrouwen en vooral het ervaren risico zijn verontrustendeuitkomsten.»De leden van de D66-fractie vinden dit gegeven zeer verontrustend envragen de Minister om hierop te reflecteren. In hoeverre koppelt zij eendoelstelling ter verbetering aan deze gegevens, bij een volgende monitor?Gupta-rapportIn het Gupta-rapport wordt ook de SOIT-regeling beschreven die subsidiebood voor het overstappen van medisch-specialisten naar een loondienst-verband. De leden van de D66-fractie willen weten in hoeverre dezesubsidieregeling is geëvalueerd naar doelmatigheid en doeltreffendheid?Wat is de afweging geweest om per 1 januari 2022 te stoppen met deregeling?Deze leden van de D66-fractie constateren dat ongeveer twee derde vanalle ziekenhuizen een niet-transparant samenwerkingsmodel heeft. Metandere woorden, het ziekenhuis gaat een samenwerking aan met eencoöperatie of een B.V., beide rechtsvormen met eigen rechtspersoon-lijkheid. De medisch specialisten zijn via hun eigen B.V.’s ofwel lid(coöperatie) ofwel aandeelhouder (B.V.). Volgens het Guptarapport heeftdit gevolgen voor aansprakelijkheidsvraagstukken, de rechtspersoon isimmers drager van eigen rechten en plichten, maar ook voor transpa-rantie, in financiële zin. Hoe wenselijk is deze constructie, zo vragen dezeleden? Zijn er instrumenten waarop ziekenhuizen kunnen wordenbewogen om deze niet-transparante samenwerkingen openbaar temaken? En is er bijvoorbeeld bekend hoeveel winst er in 2023 is uitge-keerd door MSB’S aan aandeelhouders/leden?De leden van de D66-fractie constateren uit het onderzoek dat demaatregel alleen resulteert in een afname van het negatieve effect van depassende zorg casus op de op de drijfveer een «goed inkomen». Dit isTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8697 logisch, omdat de maatregel (verplicht loondienstverband) de arbeidsre-latie verandert en daarmee met name invloed heeft op de manier waaropde medisch specialist beloond wordt. Het loondienstverband an sich doetniks met de zes andere drijfveren van medisch specialisten. Kunnen deleden van de D66-fractie daarmee concluderen dat de maatregel nietsverandert aan het inhoudelijke werk van de medisch specialisten?Het Gupta-rapport concludeert dat de maatregel in enige mate bijdraagtaan het vergroten van de gelijkgerichtheid. Daarbij is het ook zo datziekenhuisbesturen meer instrumenten hebben om te sturen op personeelin loondienst dan op vrijgevestigde specialisten, bijvoorbeeld in debeweging richting passende zorg. Hoe wordt dit laatstgenoemdegewogen, zo vragen de leden van de D66-fractie?Uit het rapport kom naar voren dat er een positief effect wordt verwachtop de huidige artsen in loondienst, omdat het zorgt voor meer gelijkheid(bijvoorbeeld door een einde te maken aan discussies als «loondiensterswillen altijd alleen tijdens kantooruren vergaderen»). Is de Minister hetmet de leden van de D66-fractie eens dat hier een hoge noodzaak voor is?In het Gupta-rapport wordt een alternatief aangedragen, waarbij meertransparantie over de wijze waarop het ziekenhuis medisch-specialistenvergoed de eerste stap is. Dit komt ook overeen met de aanbevelingen uitde NZa monitor. De leden van de D66-fractie constateren ook dat hetGupta-rapport ook concludeert dat er reeds gronden bestaan op basiswaarvan de financiële jaarcijfers openbaar zouden moeten wordengemaakt (blz 36). Is de Minister het met de leden van de D66-fractie eensdat deze stappen reeds in gang kunnen worden gezet en welke actiesonderneemt zij daartoe? En hoe kijkt de Minister naar de aangedragenmanieren om transparantie te bevorderen en de toetsing uit te voeren inhet Gupta-rapport?KabinetsreactieUit de kabinetsreactie lijkt het beeld te ontstaan dat er vanuit het kabinetnu geen verdere actie wordt ondernomen, tot de volgende monitor van deNZa in 2025 verschijnt. In hoeverre klopt dit beeld, zo vragen de leden vande D66-fractie. En in hoeverre is de Minister bereid om stappen die nu alkunnen worden gezet, zoals het transparanter maken van de verdeelsyste-matiek binnen msb’s, nú al te nemen?Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Rapportentransformatie passende zorg Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) Deleden hebben de volgende vragen aan de Minister.De leden van de BBB-fractie lezen dat de Minister in de brief aangeeft datals msb’s binnen twee jaar onvoldoende verbetering laten zien, ermogelijk regelgeving zal worden ingevoerd om alle medisch specialistenverplicht in loondienst te laten werken. De Minister geeft aan dat op ditmoment nog geen gedegen afweging kan worden gemaakt over denoodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van deze regelgeving. Devraag is of het proportioneel is om medisch specialisten hun bedrijf af tenemen en hoe de Minister dit zal beoordelen. Zal dit ook gelden voorhuisartsen en fysiotherapeuten?Daarnaast zijn de afspraken die zorgverzekeraars en ziekenhuizen metelkaar maken, van invloed op de contracten tussen de mbs’s en deziekenhuisbesturen, en dus ook op de manier waarop mbs’s werken. Deleden van de BBB-fractievragen zich af of de overgang naar passende zorgTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8698 niet alleen een uitdaging is voor mbs’s maar ook een gedeelde uitdagingvoor zorgverzekeraars, mbs’s en ziekenhuizen?De leden van de BBB-fractie lezen ook dat de Minister in de brief vermeldtdat de NZa het potentieel voor verbetering van mbs’s heeft geïdentificeerden dat de NZa controleert of de geconstateerde verbeterpunten wordengerealiseerd. Het verbeterpotentieel wordt door de NZa concreet gemaaktdoor middel van een percentage dat is gebaseerd op de perspectievenvan de raden van bestuur. De leden van de BBB-fractie vragen zich af hoede Minister op basis van de perceptie van de raden van bestuur specifieken meetbaar kan bepalen of deze verbetermogelijkheden in de praktijkworden gerealiseerd. Hoeveel verbetering verwacht de Minister dat msb’sen de raden van bestuur van ziekenhuizen laten zien?Verder lezen de leden van de BBB-fractie in het Gupta-rapport dat degevolgen van een verplichting tot loondienst niet zo groot zijn, maar dater wel ernstige consequenties aan verbonden zijn. Ook staat er in de briefaan de Kamer dat een verplichting tot loondienst ingrijpende gevolgenheeft. Wat zijn de consequenties en de maatschappelijke en juridischegevolgen van een verplichting tot loondienst?Daarnaast geeft het Gupta-rapport aan dat er geen openbaar onderzoek isdat de productiviteit van medisch specialisten in loondienst vergelijkt metdie van vrijgevestigde medisch specialisten. In Zweden leidde deverplichting tot loondienst in 1970 tot een aanzienlijke en ongewenstedaling van de productie, wat resulteerde in langere wachtlijsten. HetAKD-onderzoek2 (blz 27), dat in opdracht van de Kamer is uitgevoerd,schat in dat de verplichting tot loondienst leidt tot een productieverliesvan 30%, gebaseerd op gesprekken met ziekenhuisbestuurders dieervaring hebben met de overgang van vrije vestiging naar dienstverband.Hoe beoordeelt de Minister een dergelijk ongewenst effect, gezien dehuidige personeelstekorten en de druk op zorgprofessionals?Ook heeft het CPB berekend dat de verplichting om alle artsen inloondienst te nemen aanvankelijk € 2 miljard kost vanwege het afkopenvan goodwill. Deloitte stelt in een rapport3 dat de eenmalige compensa-tiekosten voor afkoop tussen de 2,5 en bijna 4 miljard bedragen, en dat destructurele opbrengst lager is dan door het CPB is berekend. Deloitte steltdat het CPB in het rapport «Zorgkeuzes in kaart» niet alle relevantefactoren heeft meegenomen in de berekening van het budgettaire effect,en dat sommige bronnen die het CPB heeft gebruikt niet in de juistecontext zijn geplaatst of verouderd zijn. Hoe groot acht de Minister dekans dat de verplichting tot loondienst de belastingbetaler meer gaatkosten dan door het CPB is berekend, zowel financieel als maatschap-pelijk? Zou dit geld niet beter geïnvesteerd kunnen worden in hetaantrekken van nieuw personeel in plaats van vast te houden aan het ideeom alle artsen in loondienst te krijgen?Verder blijkt uit de enquête van de NZa dat 93% van de medisch specialis-tische bedrijven en 84,9% van de ziekenhuizen veel vertrouwen hebben inde onderlinge samenwerking. Hoe reageert de Minister op de positieveresultaten die uit de enquête van de NZa naar voren komen metbetrekking tot de samenwerking tussen Medisch Specialistische Bedrijvenen ziekenhuizen? In hoeverre vindt de Minister dat deze samenwerkingnog verbeterd moet worden?Tot slot zijn de leden van de BBB-fractie geschrokken van de voortdurendefocus van de Minister om te streven naar een situatie waarin alle medischspecialisten in loondienst zijn. De leden van de BBBfractie vragen deMinister in plaats daarvan meer aandacht te besteden aan inspraak vanTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 8699 medisch specialisten en verpleegkundigen die momenteel in loondienstzijn. De medisch specialisten die ervoor hebben gekozen om uitloondienst te gaan, hebben dit namelijk niet puur om financiële redenengedaan, maar juist om meer inspraak te hebben. Daarom pleiten de ledenvan de BBB-fractie er voor dat zorgpersoneel in loondienst meer zeggen-schap, controle en prioriteit krijgt als het gaat om roosters en werktijden.De leden van de BBB-fractie roepen de Minister op om zich hierop terichten in plaats van vast te houden aan haar focus op het streven naarelke medisch specialist in loondienst.Daarnaast zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat de Minister deplank misslaat door msb’s neer te zetten als belemmering voor deovergang naar passende zorg vanwege (financiële) belangen. Al hetzorgpersoneel, ongeacht of ze wel of niet in loondienst zijn, zijn geweldigeprofessionals. Ze hebben allemaal jarenlang gestudeerd voor hun passieen zetten zich dag in dag uit in voor de beste zorg voor de patiënt. Het isvolgens de leden van de BBB-fractie niet netjes om medisch specialistendie niet in loondienst zijn weg te zetten als specialisten die alleen maargericht zijn op geld verdienen. Uit cijfers van het CBS blijkt dat er weinigverschil is tussen het inkomen van vrijgevestigde medisch specialisten enmedisch specialisten in loondienst. Het extra inkomen dat zij hebben,komt grotendeels doordat zij meer uren werken dan medisch specialistenin loondienst. Vindt de Minister het niet wat kort door de bocht omvrijgevestigde medisch specialisten zo weg te zetten?Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractieDe leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de brief en derapporten. Deze leden zijn van mening dat medisch specialisten inloondienst zouden moeten komen en dat de transformatie naar passendezorg hierdoor niet belemmerd mag worden.De leden van de CDA-fractie lezen dat het op dit moment volgens deMinister nog niet mogelijk is om een gedegen afweging te maken in hetkader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgevingvan een maatregel om alle medisch specialisten in loondienst te brengen.Deze leden vragen hoe de Minister wel werk maakt van deze afweging,mocht haar inzet om gesprekken te voeren over vrijwillige collectieveoverstap naar loondienst te weinig opleveren.De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister ook in gesprek wil gaanmet de Staatssecretaris van Financiën over de fiscale aspecten rondom depositie van medisch specialisten en de vraag of samenwerking vanmedisch specialisten als ondernemer met name is ingegeven door fiscaleprikkels en zo ja hoe ervoor gezorgd kan worden dat de transformatie naarpassende zorg niet meer ten koste gaat van deze prikkels.II. Reactie van de Minister Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractieDe leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de rapportenover passende zorg in relatie tot medisch specialistische bedrijven enheeft hierover nog enkele vragen. De Minister schrijft in haar brief datregelgeving wordt voorbereid om alle medisch specialisten te verplichtentot loondienst, indien zij onvoldoende verbetering laten zien. En dat eenverplichting tot dienstverband ingrijpende gevolgen heeft en dat denoodzaak, geschiktheid en proportionaliteit niet is aangetoond. Hoe gaatde Minister dit aantonen? Wat zijn de gevolgen van de maatregelingenvoor de zorg en voor zorgprofessionals?Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86910 Toenmalig Minister voor Medische Zorg heeft de Kamer op 14 maart 2024per brief geïnformeerd over de verschillende rapporten over passendezorg in relatie tot medische specialistische bedrijven (msb’s). Deverschenen rapporten hebben waardevolle informatie opgeleverd, maarhet is nu nog niet mogelijk om een gedegen afweging te maken in hetkader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving.Daarom wordt vervolgonderzoek uitgevoerd om daarmee inzicht tekrijgen of er voldoende noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit is omregelgeving in te stellen om loondienst te verplichten. Het vervolgon-derzoek bestaat uit:−Verkenning collectief overstappen bij ziekenhuisbesturen en vakgroe-pen. Onder ziekenhuizen en vakgroepen wordt verkend wat er nodig isom hen te motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief de overstapte maken naar loondienst.−Verkenning met de Belastingdienst over de aanbeveling van deNederlandse Zorgautoriteit (NZa) om duidelijkheid te verkrijgen overde rol van het fiscaal ondernemerschap bij de samenwerking tussenziekenhuis en msb’s.−Monitor van de NZa die verwacht wordt in 2025. De NZa monitortgedurende twee jaar de financiële prikkels binnen een msb, alsmedede positie van de msb’s in relatie tot de bestuurbaarheid van ziekenhui-zen te volgen. De genoemde monitor is het startpunt en brengt hetverbeterpotentieel in kaart. De volgende monitor in 2025 moet inzichtgeven in hoeverre dit verbeterpotentieel is gerealiseerd.Ik zie de maatregel om loondienst te verplichten in het licht van een beterebestuurbaarheid van het ziekenhuis en als relevant in het streven van hetkabinet dat meer ziekenhuizen samenwerken en dat streekziekenhuizen inzo volwaardig mogelijke vorm behouden blijven.Op basis van de resultaten van de genoemde onderzoeken ga ik bekijkenof er voldoende aanleiding is om regelgeving in te voeren. Ik zal uwKamer voor het einde van het jaar informeren over de uitkomsten van detwee genoemde verkenningen.Het Gupta-rapport geeft aan dat de verwachte effectiviteit van demaatregel van het verplicht in loondienst brengen van medisch specia-listen op het bereiken van passende zorg beperkt is: «De consequentieszijn groot, terwijl het verwachte effect niet zo groot is.» Is de Minister heteens met deze stelling? In hoeverre schat de Minister in dat de maatregelverplicht loondienst op basis van het Gupta-rapport proportioneel eneffectief en uiteindelijk juridisch standhoudt?De verschenen rapporten hebben waardevolle informatie opgeleverd,maar het is nu nog niet mogelijk om een gedegen afweging te maken inhet kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit vanregelgeving. Deze afweging is wel nodig omdat de maatregel om allemedisch specialisten in loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeften getoetst moet worden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdragtot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentelevrijheden (EVRM) en het Verdrag betreffende de werking van de EuropeseUnie (VWEU). Alle aspecten zullen worden meegewogen in de uiteinde-lijke beslissing voor de maatregel om loondienst te verplichten. Voor eengedegen juridische onderbouwing van deze maatregel is het o.a. vanbelang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die eveneffectief zijn om passende zorg te realiseren.Als we de resultaten van de ingezette verkenningen hebben ontvangen ende monitor van de NZa die in 2025 opgeleverd wordt, zal ik zoalsaangegeven, bekijken of het noodzakelijk, geschikt en proportioneel is omregelgeving in te stellen om loondienst te verplichten.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86911 In de monitor van de NZa wordt meer gewicht toegekend aan deantwoorden van de ziekenhuizen dan aan die van de medisch specialis-tisch bedrijven (msb’s), zonder dat verdiepend onderzoek heeft plaatsge-vonden op de verschillen in antwoorden tussen raden van bestuur enmsb’s. Het verbeterpotentieel wordt in de monitor met name gebaseerdop de antwoorden van de raden van bestuur. Hoe gaat de NZa op basishiervan monitoren of het verbeterpotentieel wordt gehaald? Is dat geensubjectieve weergave van de werkelijkheid?Ik heb de NZa gevraagd om monitoring uit te voeren en daarbijgedurende twee jaar de financiële prikkels binnen een msb, alsmede depositie van de msb’s in relatie tot de bestuurbaarheid van ziekenhuizen tevolgen. De genoemde monitor is het startpunt en brengt het verbeterpo-tentieel in kaart. De volgende monitor moet inzicht geven in hoeverre ditverbeterpotentieel is gerealiseerd.De NZa heeft op basis van een onderzoek naar bestuurbaarheid vanziekenhuizen en financiële prikkels binnen msb’s het verbeterpotentieelvan msb’s in kaart gebracht. Voor dit onderzoek heeft de NZa gebruikgemaakt van: enquêtes, invulformats, interviews en literatuurstudie. DeNZa heeft zowel de ziekenhuisbesturen als de msb’s meegenomen in haaronderzoek om zo een compleet mogelijk beeld te krijgen van hetverbeterpotentieel van msb’s. De antwoorden op de enquêtes eninvulformats van de msb’s zijn in de rapportage van de NZa dan ookmeegenomen. Zowel de antwoorden van de raden van bestuur van deziekenhuizen als die van de msb’s worden weergegeven in de monitor.De NZa heeft er bewust voor gekozen om onderscheid te maken in deweging van de antwoorden. Juist omdat het onderzoek gericht is op hetverbeterpotentieel van msb’s, is het te verantwoorden dat de NZa aanhaar bevindingen minder gewicht heeft toegekend aan de antwoordenvan de msb’s. Wanneer aan msb’s zelf wordt gevraagd om aan te gevenwat er bij hen niet goed gaat of voor verbetering vatbaar is, dan is dat inzekere zin vergelijkbaar met een slager die gevraagd wordt zijn eigenvlees te keuren. De neiging om het eigen vlees matig tot slecht tebeoordelen, zal van nature gering zijn. Msb’s vormen hierop geenuitzondering. Daarnaast wordt in de rapportage van NZa steeds duidelijkweergegeven wanneer het gaat om een mening of overtuiging enwanneer iets als feit wordt gepresenteerd.Ik vertrouw erop dat de NZa hierin een zorgvuldig proces heeft doorlopen.De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Daarom kan op ditmoment nog niets gezegd worden op welke wijze de NZa het verbeterpo-tentieel zal monitoren.Het Gupta-rapport geeft tevens aan dat medisch specialisten de maatregelverplicht dienstverband kunnen ontlopen door uit het vak te stappen, naarhet buitenland vertrekken of een zelfstandige kliniek te starten. Hoereflecteert de Minister op dergelijke ongewenste gevolgen en gaat deMinister deze effecten nader onderzoeken?Ik ben het met de fractieleden van PVV eens dat zulke gevolgen onwen-selijk zijn. In het Gupta rapport wordt ingegaan op het neveneffect datartsen naar het buitenland vertrekken of een zelfstandige kliniek starten.Zowel het verplaatsen van de praktijk naar het buitenland als het startenvan een solopraktijk heeft veel voeten in de aarde. Zo is het nodig eenlocatie te vinden, verwijzers en patiënten te informeren, afspraken temaken met zorgverzekeraars, etc. Bij voorbaat is dit daarom geenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86912 aantrekkelijk vooruitzicht voor een medisch specialist die nu naar eigentevredenheid in het ziekenhuis werkt.Op dit moment verken ik onder vrijgevestigde medisch specialisten of zijmogelijk te motiveren zijn om binnen hun ziekenhuis collectief deoverstap te maken naar loondienst.De Minister zegt maximale inzet van ziekenhuisbesturen en medischspecialisten te verwachten om de IZA-doelstellingen te behalen. In debrief gaat de Minister in op de verwachtingen die zij van de medischspecialisten heeft. Wat verwacht de Minister in dit kader van de raden vanbestuur van ziekenhuizen om de IZA-doelstellingen te realiseren? Welkerol hebben zorgverzekeraars en de raden van bestuur in de realisatie vanpassende zorg? En welke effecten hebben de financiële afspraken die zijmaken op de werkwijze van medisch specialisten?In het Integraal Zorgakkoord (IZA) hebben de verschillende zorg- enwelzijnspartijen, waaronder de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen(NVZ), Federatie Medisch Specialisten (FMS) en ZorgverzekeraarsNederland (ZN) afspraken gemaakt om te komen tot passende zorg. Methet IZA is een brede beweging ingezet naar passende zorg, naar samen-werking in de regio en naar een focus op gezondheid in plaats van ziekte.Het komen tot passende zorg vraagt betrokkenheid en actie van allepartijen. Als het gaat om msb’s hebben de NVZ en FMS in het IZAafgesproken gezamenlijk te werken aan een handreiking «Gelijkge-richtheid» om zo msb’s en ziekenhuizen concrete handvatten te bieden omin de praktijk gelijkgerichter te kunnen samenwerken.Net als van alle deelnemers van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbe-sturen en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten om deIZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te ondersteunen. In hetIZA staat dat zorgaanbieders, zowel onderling als intern, gelijkgerichtmoeten werken aan de beoogde transitie naar passende zorg. In het kadervan deze transitie is het belangrijk dat de (financiële) afspraken in lijnliggen met de gezamenlijke visie en strategie en gelijkgericht zijn. Eenaanvullende rol van zorgverzekeraars om te komen tot passende zorg, isdat zij in hun contracten met ziekenhuizen afspraken maken over degelijkgerichte doorvertaling van contractafspraken naar msb’s. Uit demonitor van de NZa volgt dat er verbeterpotentieel is voor de msb’s enhun vakgroepen om hun financiële afspraken gelijkgericht te laten zijn metde financiële afspraken die ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaarmaken. Zo is er bijvoorbeeld concreet verbeterpotentieel voor msb’s waarhet gaat om een gelijkgerichte doorvertaling van de afspraken die hetziekenhuis met het msb maakt.De leden van de PVV-fractie vragen verder wat dit doet met het moreel ende drijfveren van de medisch specialisten. Gupta concludeert namelijk dathet overkoepelende doel van passende zorg zowel voor medischspecialisten in loondienst als voor msb’s bedreigend is omdat het effectheeft op verschillende drijfveren om als medisch specialist te willenwerken. Zorgprofessionals hebben juist ook nu in tijden van transformatiebehoefte aan vertrouwen en ondersteuning. Houdt de Minister hiervoldoende rekening mee? Houdt de Minister rekening met het feit dat erdoor deze transformatie medisch specialisten de zorg kunnen gaanverlaten?Goede zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen die haar nodig heeft, nuen in de toekomst. De maatregel om medisch specialisten in loondienst tebrengen is geen doel op zich. In het Gupta rapport wordt ingegaan op hetneveneffect dat artsen naar het buitenland vertrekken of een zelfstandigekliniek starten. Zoals ik al eerder heb aangegeven, heeft zowel hetTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86913 verplaatsen van de praktijk naar het buitenland als het starten van eensolopraktijk veel voeten in de aarde. Bij voorbaat is dit daarom geenaantrekkelijk vooruitzicht voor een medisch specialist die nu naar eigentevredenheid in het ziekenhuis werkt.Alle aspecten, en daarmee ook dat er behoefte is aan vertrouwen enondersteuning bij de medisch specialisten, zullen worden meegewogen inde uiteindelijke beslissing voor de maatregel.Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractieDe leden van de GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisge-nomen van de drie rapporten over de transformatie naar passende zorgvan medisch specialistische bedrijven (msb’s). Over de onderzoekenhebben de leden van voornoemde fractie nog enkele vragen.De monitorvan de NZa is zeer kritisch over de Medisch Specialistische Bedrijven(msb’s). De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen in die monitor datde NZa zich afvraagt of het überhaupt mogelijk is om de doelstellingenvan het Integraal Zorgakkoord (IZA) te behalen als msb’s naast ziekenhuis-besturen blijven bestaan.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen dat de Minister wel ditpunt benoemd in haar brief, maar daar verder niet op ingaat. Kan deMinister toelichten hoe zij verwacht passende zorg te kunnen bereiken inde ziekenhuizen met msb’s en hoe de besparingen uit het IZA behaaldzullen worden.Net als van alle deelnemers van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbe-sturen en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten om deIZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te ondersteunen. In hetIZA staat dat zorgaanbieders, zowel onderling als intern, gelijkgerichtmoeten werken aan de beoogde transitie naar passende zorg. In het kadervan deze transitie is het belangrijk dat de (financiële) afspraken in lijnliggen met de gezamenlijke visie en strategie en gelijkgericht zijn. In hetIZA hebben de NVZ en FMS afgesproken gezamenlijk te werken aan eenhandreiking «Gelijkgerichtheid».Daarnaast laat de NZa in haar monitor zien waar – in lijn met de afsprakenin het IZA – de verbetermogelijkheden zitten voor msb’s (en ziekenhuizen)en heeft hiervoor acht concrete verbeterpunten aangedragen. Uitvoeringgeven aan de acht verbeterpunten uit de NZa monitor heeft volgens deNZa een gunstig effect op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen enfinanciële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en msb’s en realisatie isvolgens de NZa dan ook noodzakelijk om de transitie naar passende zorgsuccesvol te kunnen realiseren. Ik ga ervan uit dat partijen deze verbeter-punten oppakken. In de vervolgmonitor onderzoekt de NZa of deverbeterpunten zijn opgevolgd.De besparingen uit het IZA worden gerealiseerd door het totaalpakket aanmaatregelen die partijen in het IZA met elkaar hebben afgesproken. Deafspraken over passende zorg en genoemde verbetermogelijkheden voormsb’s zijn een onderdeel van dat totaalpakket.Over de monitor zelf hebben de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie ooknog een aantal vragen. De NZa trekt een aantal harde conclusies, namelijkdat:1.een kwart van de ziekenhuisbestuurders weinig of geen vertrouwenheeft in de samenwerking met de msb’sTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86914 2.ruim de helft van de ziekenhuizen de msb’s een gemiddeld tot hoogrisico vormen voor de bestuurbaarheid3.30% van de ziekenhuizen geen gezamenlijke meerjarenstrategie heeftvast gelegd4.35% van de msb’s geen oog hebben voor het ziekenhuisbelang ofalgemeen belang5.48% van de ziekenhuizen vind dat msb’s matig tot onvoldoendetransparant zijn6.29% van de ziekenhuizen nog met meerdere msb’s moeten samenwer-ken7.18% van de msb’s financiële afspraken hebben met sterke Productie-prikkelsKan de Minister op elk van deze punten reageren met een vergelijking metziekenhuizen zonder msb’s? De leden van de GroenLinks-PvdA-fractiekrijgen graag iets meer vat op in hoeverre artsen in loondienst eenoplossing zijn voor al deze problemen of dat er dan andere problemenspelen met de artsen. Daarnaast vragen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie welke acties de Minister gaat ondernemen om voor verbe-tering te zorgen. Kan de Minister toelichten welke afspraken hier preciesover worden gemaakt met de beroepsgroep?In de «Monitor verbeterpotentieel msb’s» heeft de NZa zich uitsluitendgericht op het verbeterpotentieel van de msb’s en daarmee op devrijgevestigde medisch specialisten. Een vergelijking tussen medischspecialisten in loondienst en vrijgevestigde medisch specialisten wasgeen onderdeel van de monitor, omdat het ook geen onderdeel vormdevan de opdracht aan de NZa. Het is daarom niet mogelijk om op basis vandeze monitor een vergelijking te maken tussen ziekenhuizen met enzonder msb’s. Voor de monitor heeft de NZa wel gesproken met debestuurders van vier van de vijf algemene ziekenhuizen waarbij (vrijwel)alle medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis zijn. Dezebestuurders hebben unaniem aangegeven het volledige loondienstmodelom uiteenlopende redenen te prefereren boven de mengvorm van artsenin loondienst en vrijgevestigde artsen.1De NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het IZA– de verbetermogelijkheden zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en heeftacht concrete verbeterpunten aangedragen. Het is aan het veld zelf omhiermee aan de slag te gaan. Net als van alle deelnemers van het IZA,verwacht ik van ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten dat zijzich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en passendezorg te ondersteunen.Aanvullend verken ik samen met de Belastingdienst in hoeverre het fiscaalondernemerschap een belemmering is voor een gelijkgerichte samen-werking tussen ziekenhuizen en msb’s, die noodzakelijk is om de transitienaar passende zorg succesvol te kunnen maken.De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie lezen ook in het rapport «eendruk op de knop» van Gupta Strategists dat medisch specialisten inloondienst geen financiële barrière ervaren om mee te werken aanpassende zorg. Zij ervaren wel andere barrières, zoals het verlies vanzeggenschap en professionele autonomie. De leden van de GroenLinks-PvdA-fractie begrijpen deze weerstand. En ook zien de leden van deGroenLinks-PvdA-fractie medisch inhoudelijke beslissingen het liefst bijhet medische personeel. Dit beperkt zich niet tot artsen alleen, maar tot1Zie voor een nadere toelichting pagina 25 van de monitor.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86915 alle zorgverleners. Kan de Minister toelichten welke beleid er wordtgeformuleerd om professionele autonomie te behouden?Professionele autonomie gaat over de invloed die zorgverleners kunnenuitoefenen op hun werk en het organiseren hiervan. Dit draagt bij aanmeer werkplezier. De aankomende periode zet het kabinet in op hetverbeteren van de situatie op de arbeidsmarkt in de zorg, door onderandere het vakmanschap en werkplezier te vergroten. We werken voor heteinde van het jaar een leidraad vakmanschap en werkplezier uit, geïnspi-reerd op de aanpak van een aantal voorlopers in de zorg en welzijn. Hetkabinet heeft hiermee als doel dat mensen graag blijven werken in zorg enwelzijn. In deze leidraad gaan we ook in op het aantrekkelijker maken vanwerken in zorg en welzijn door meer autonomie en vertrouwen.Tot slot lezen de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie dat het huidigetraject eerst doorlopen moet worden voordat er overgegaan kan wordentot het verplichten van loondienst van medische specialisten. Dit zounodig zijn voor de juridische onderbouwing. Nu schrijven Gupta Strate-gists en de NZa dat msb’s een drempel vormen voor de overgang naarpassende zorg. Kan de Minister toelichten waarom deze rapporten eenonvoldoende onderbouwing bieden als de doelen van het IZA gehaaldmoeten worden? En kan de Minister toelichten welke problemen zijverwacht als artsen nu worden verplicht over te gaan naar loondienst?Het onderzoek van Gupta laat zien dat het realiseren van passende zorgmogelijk belemmerd wordt door financiële belangen. Dit is waardevolleinformatie voor de afweging van een maatregel, maar het is op ditmoment nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken in het kadervan de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving. Dezeafweging is wel nodig omdat de maatregel om alle medisch specialistenin loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeft en getoetst moetworden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot beschermingvan de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en hetVerdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Het is nogniet bekend hoe een eventuele maatregel eruit komt te zien. Er zijnuiteenlopende manieren om te bewerkstelligen dat dat medisch specia-listen de gewenste beweging naar passende zorg maximaal ondersteunenen versterken.Voor een gedegen juridische onderbouwing van een maatregel is verdervan belang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die eveneffectief zijn om passende zorg te realiseren. Voor wat betreft dievrijwillige overstap ga ik verkennen onder ziekenhuisbesturen en hunvakgroepen wat er nodig is om hen te motiveren om binnen hunziekenhuis collectief de overstap te maken naar loondienst. Uiteindelijkwillen we dat zowel de zorg als de medisch specialisten gebaat zijn bij detransitie naar passende zorg. Werken in loondienst zal meer voordelenmoeten hebben dan werken in vrije vestiging om dit te bewerkstelligen.Mijn inzet is erop gericht de verkenningen dit najaar te hebben afgerond.Voor wat betreft fiscaliteit ga ik samen met de Belastingdienst met deaanbeveling van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen overde rol van het fiscaal ondernemerschap bij de samenwerking tussenziekenhuis en msb’s. Msb’s lopen mogelijk een risico hun positie vanzelfstandige fiscale entiteit te verliezen. Of dat een reëel risico is, hangt inbelangrijke mate af van hoe de Belastingdienst de msb’s die de verbeter-punten in de praktijk hebben gebracht gaat toetsen op het wel/nietbestaan van zelfstandig fiscaal ondernemerschap. Echter, fiscale motievenzouden geen belemmering mogen vormen om de beoogde verbeter-punten te realiseren. Ik vraag hierbij aandacht voor de noodzaak die er isTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86916 dat msb’s hun eigen financiële transparantie vergroten, zoals gesteld alsverbeterpunt door de NZa.Ik zal uw Kamer voor het einde van het jaar informeren over deuitkomsten van de twee genoemde verkenningen.Net als van alle deelnemers van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbe-sturen en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten om deIZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te ondersteunen. Ik kijkdaarom met belangstelling uit naar de uitkomsten van de tweede monitorvan de NZa.Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben met interesse kennisgenomen van derapporten en de reactie van de Minister. Zij hebben hierbij nog enkelevragen.De leden van de VVD-fractie willen dat zowel de overheid als alle partijenin de zorgsector, de verantwoordelijkheid nemen om de transformatienaar passende zorg mogelijk te maken. Kan de Minister toelichten wat zijverstaat onder «onvoldoende verbetering»? Wanneer is het zodanigonvoldoende dat zij regelgeving nodig acht zodat alle medisch specia-listen in loondienst gaan, en hoe is dat meetbaar en objectief te maken?De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Ik kan op dit momentnog niet zeggen op welke wijze de NZa het verbeterpotentieel zalmonitoren.Ik ga ervan uit dat het vervolgonderzoek van de NZa mij voldoendehandvatten biedt om uitspraken te kunnen doen of de msb’s op degeconstateerde verbeterpunten voldoende verbetering hebben laten zien.De leden van de VVD-fractie hebben meermaals vragen gesteld naaraanleiding van de berichten over de bijverdiensten van artsen en ook deberichtgeving rondom het niet goed functionerende transparantieregisterbaart hen zorgen. Zij staan dan ook achter het besluit van de Minister omde koers te verleggen van zelfregulering naar overheidsregulering.Idealiter is daar geen nieuwe wet voor nodig. De Minister geeft eenduidelijke norm als uitgangspunt tenzij er een goede reden is om eenuitzondering te maken. Hoe wordt voorkomen dat hier steeds uitzonde-ringen bijkomen en dit uitgangspunt zijn waarde verliest?Naleving van wetgeving wordt bevorderd door het stellen van helderenormen en – waar dat echt nodig is- passende en afgebakende uitzonde-ringsgronden. Wetgeving wordt intensief getoetst door de Raad van Stateop onder andere heldere normstelling. Daarmee is geborgd dat debetrokken wetgeving niet in toenemende mate van uitzonderingen zalworden voorzien.In het rapport van de NZa lezen de leden van de VVD-fractie dat meer daneen kwart van de ziekenhuizen aangeeft twijfels, weinig of geenvertrouwen te hebben in de samenwerking met medisch-specialistischebedrijven. Dit baart de leden zorgen aangezien de transformatie valt ofstaat met samenwerking. Hoe interpreteert de Minister deze constate-ringen van de NZa? Hoe beoordeelt zij dit? Welke stappen worden gezetom samenwerking te verbeteren en te bevorderen?Uit de resultaten van de monitor van de NZa komt naar voren dat eengrote meerderheid van zowel de msb’s (93,0%) als de ziekenhuizen(84,9%) veel vertrouwen heeft in de onderlinge samenwerking. Van deTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86917 ziekenhuizen vindt 88,4% de samenwerking met msb’s namelijkvoldoende tot (zeer) goed. Echter, meer dan een kwart van de zieken-huizen (28%) zegt twijfels of zelfs weinig of geen vertrouwen te hebben inde samenwerking met msb’s die nodig is om de IZA-doelstellingen tebehalen. Om samen met ziekenhuizen de IZA-doelstellingen te halen,zullen msb’s én ziekenhuizen bereid moeten zijn flinke veranderingen doorte voeren en de samenwerking met het ziekenhuis op diverse onderdelente verbeteren. Overigens concludeert de NZa in haar monitor ook dat eengrote meerderheid van de ziekenhuizen de samenwerking met msb’s opandere onderdelen namelijk voldoende tot (zeer) goed vindt.De NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn met de afspraken in het IZA– de verbetermogelijkheden zitten voor msb’s (en ziekenhuizen) en draagthiervoor acht concrete verbeterpunten aan. Uitvoering geven aan de achtverbeterpunten heeft volgens de NZa een gunstig effect op de bestuur-baarheid van ziekenhuizen en financiële gelijkgerichtheid tussen zieken-huizen en msb’s en realisatie is volgens de NZa dan ook noodzakelijk omde transitie naar passende zorg succesvol te kunnen realiseren. In devervolgmonitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd.Daarnaast zijn de FMS en de NVZ op dit moment bezig met de afrondingvan hun gezamenlijke «Handreiking gelijkgerichtheid».Ik verwacht van de ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten datzij zich maximaal inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op tevolgen en de IZA-doelstellingen te behalen.De Minister schrijft over het voornemen om vast te leggen dat besturenvan zorgaanbieders een grotere rol krijgen bij het aangaan van financiëlerelaties tussen zorgprofessionals en medische bedrijven. De leden van deVVD-fractie begrijpen dit voornemen. Hoe verhoudt het voornemen vande Minister zich tegenover de conclusie van Gupta dat het nietwaarschijnlijk is dat vrijgevestigd medisch specialisten als groep intrinsiekgemotiveerd zijn om zich actief in te zetten om de door het ziekenhuisbe-stuur gewenste veranderingen richting passende zorg te bewerkstelligen?En op welke wijze wil zij deze twee enkrichtingen met elkaar verbinden?Welke stappen zet zij daartoe?Voor wat betreft het formuleren van een wettelijke grondslag voor hetTransparantieregister Zorg (TRZ) en het beleggen van een rol bij hetbestuur bij financiële relaties tussen de zorgprofessional en de industrie,merk ik op dat het zorgveld zich aangesproken voelt door de constate-ringen die zijn gedaan door zowel de IGJ. De gesprekken over met hetveld verliepen dan ook constructief en zijn aanleiding geweest tot hetformuleren van een strakkere gedragsnorm vanuit het zorgveld zelf(Handreiking governance financiële relaties zorgprofessionals enindustrie). De wetgeving zal in afstemming met het zorgveld wordengeformuleerd. Ik zie in deze zin een verbinding tussen de twee denkrich-tingen dat de strakkere gedragsnorm kan voorkomen dat een msbfinanciële relaties aangaat die niet stroken met de richting die hetziekenhuisbestuur op wil. Met andere woorden het geeft het ziekenhuisbe-stuur meer handvatten op de relaties die msb’s aan (willen) gaan.In het rapport van Gupta worden ook maatregelen geschetst om debeweging naar passende zorg te bevorderen. Hierbij moet gedachtworden aan aanpassingen in de beloningsstructuur en transparantiehierover, co- bestuur, de angst voor een verplichting naar loondienst ofpassende zorg en leiderschap om de beweging naar passende zorg tebewerkstelligen. Meer specifiek zou volgens Gupta een maatregel opfinanciële transparantie een alternatief zijn omdat op dit moment nietinzichtelijk is hoe groot het financiële effect van passende zorg op hetTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86918 inkomen van de vrijgevestigd specialist is. De verdeelmodellen van msb’szijn namelijk niet openbaar en niet inzichtelijk voor het ziekenhuisbestuur,zorgverzekeraars of toezichthouders. Ook is de hoogte van het inkomenvan medisch specialisten in een msb niet eenvoudig vast te stellen. Ookuit de NZa monitor volgt dat de financiële transparantie die door msb’swordt geboden tot op heden onvoldoende is. De aanbevelingen van deNZa zijn er dan ook op gericht om dit te verbeteren. Ik vind het van grootbelang dat dit gebeurt. Een eerste stap hierin is dat de msb’s met ingangvan het boekjaar 2024 verplicht zijn om de jaarrekening openbaar temaken.De transformatie naar passende zorg mag niet belemmerd worden doorde (financiële) belangen van medisch specialisten in een msb. In dat lichtzijn er met de afspraken in het IZA, de monitor van de NZa en deonderzoeken van Gupta belangrijke stappen gezet. Zoals ik al eerder hebaangeven verwacht ik van ziekenhuisbesturen en medisch specialisten datzij zich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te behalen enpassende zorg te ondersteunen. Ik kijk daarom met belangstelling uit naarde uitkomsten van de tweede monitor van de NZa. Ik zal uw Kamer voorhet einde van het jaar informeren over de uitkomsten van de tweegenoemde verkenningen. In 2025 ontvangt u de volgende NZa monitor.De leden van de VVD-fractie lezen dat de Minister gaat verkennen watnodig is om medisch-specialisten vrijwillig te laten overstappen naarloondienst. Wat zijn de verwachtingen van de Minister over de grootte vandeze groep? Welke stappen worden ondernomen om de groep die nietvrijwillig wil overstappen wel te motiveren om zich actief in te zetten detransformatie naar passende zorg te bewerkstelligen? Kan de Ministeruiteenzetten wat de juridische houdbaarheid is van het verplichten van inloondienst gaan? En de financiële en ook de houdbaarheid als het gaatom toegang tot zorg en wachtlijsten? En welke oplossingsrichtingen heeftze om die houdbaarheid te bevorderen?Onder ziekenhuizen en vakgroepen wordt verkend wat er nodig is om hente motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief de overstap te makennaar loondienst. In de verkenning zal onder andere aan de orde komen ofzij bereid zijn om als collectief de overstap te maken naar loondienst enwat hen kan motiveren deze overstap te maken.Het onderzoek van Gupta laat zien dat een effectieve vrijwillige subsidiere-geling gepaard moet gaan met condities die het bestuur van zorgaan-bieders voldoende prikkelen om het interne debat over overstap naarloondienst te openen of het dient gepaard te gaan met condities die devrijgevestigde vakgroepen motiveren om in z’n geheel naar loondienstover te stappen. Gupta heeft daarbij aangegeven dat met name naar hetziekenhuisbestuur gekeken moet worden vanuit oogpunt herstructureringvan de organisatie. Het gaat daarmee nadrukkelijk om een collectieveoverstap van alle medisch specialisten.Ik wacht van de ziekenhuisbesturen en medisch specialisten dat zij zichmaximaal inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgenen de IZA-doelstellingen te behalen. In de vervolgmonitor onderzoekt deNZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd.In het onderzoek van Gupta wordt aangegeven dat er geen openbaaronderzoek is dat de productiviteit van medisch specialisten in loondienstvergelijkt met die van de vrijgevestigde medisch specialisten. Op ditmoment zijn er geen landelijke normen voor productiviteit of openbarevergelijkingen van productiviteit van hetzelfde specialisme tussenziekenhuizen beschikbaar.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86919 Op dit moment is nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken inhet kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit vanregelgeving. Daarom is het noodzakelijk dat ik de genoemde alternatievenuit het onderzoek van Gupta en de monitor van de NZa afwacht. Dezeafweging is wel nodig omdat de maatregel om alle medisch specialistenin loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeft en getoetst moetworden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot beschermingvan de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en hetVerdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Voor eengedegen juridische onderbouwing van een maatregel is het verder vanbelang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die eveneffectief zijn om passende zorg te realiseren. Met het oog hierop zijn deafspraken in het IZA rondom gelijkgerichte samenwerking en debenoeming van de speciaal gezant passende zorg die namens VWS debeweging naar passende zorg stimuleert van belang.De Minister onderstreept de noodzaak dat Medisch SpecialistischeBedrijven (msb’s) hun eigen financiële transparantie vergroten. Welkevervolgstappen is de Minister voornemens hier op te zetten?Eerder gaf de Minister op vragen van de leden van de VVD-fractie1 aandat zij voor de verkenning bereid is in gesprek te gaan met vertegenwoor-digers van de physcian assistants en verpleegkundig specialisten. Ditstemt de leden van de VVD-fractie positief en zij zouden graag zien dat erook wordt ingezet op het verbeteren van de samenwerking tussen artsen,medisch-specialisten en verpleegkundigen op de werkvloer. In hoeverre isdit onderdeel van de transformatie naar passende zorg? Welke concreteactieplannen zijn daarvoor al gemaakt?En welke is de Minister bereid om in gang te zetten?De NZa heeft twee verbeterpunten op het gebied van de financiëletransparantie opgenomen. Ik verwacht van msb’s (met de ziekenhuizen)dat zij zich inzetten om de verbeterpunten van de NZa te realiseren. Ik gahierover geen aanvullende afspraken maken met de msb’s, het is aan hetveld zelf om hierover met elkaar afspraken te maken, zoals zij ook in hetIZA hebben vastgelegd.In het IZA hebben de verschillende zorg- en welzijnspartijen afsprakengemaakt om te komen tot passende zorg. Met het IZA is een bredebeweging ingezet naar passende zorg, naar samenwerking in de regio ennaar een focus op gezondheid in plaats van ziekte. Het komen totpassende zorg vraagt betrokkenheid en actie van alle partijen. Als het gaatom het bereiken van passende zorg in ziekenhuizen met msb’s, kan onderandere worden gedacht aan de IZA-afspraken op het terrein van ZorgEva-luatie & Gepast Gebruik (ZE&GG) voor de medisch specialistische zorg,uitkomstgerichte zorg en samen beslissen, passende zorgpraktijken,digitale zorg en gegevensuitwisseling, maar ook aan de Coalitie Leefstijl inde Zorg. Als het gaat om msb’s hebben de NVZ en FMS in het IZAafgesproken gezamenlijk te werken aan een handreiking «Gelijkge-richtheid». Het gesprek met de vertegenwoordigers van physian assis-tents en verpleegkundig specialisten heeft nog niet plaatsgevonden. In hetkomende najaar zullen er opnieuw gesprekken met het zorgveld plaats-vinden, waarbij we aandacht zullen hebben voor deze eerdere toezegging.Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben met interesse de brief van deMinister en de rapporten over Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s)gelezen en hebben daarover een aantal vragen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86920 Uit de monitor verbetering potentieel medisch-specialistische bedrijvenlezen de leden van NSC-fractie dat 30% van de ziekenhuizen nu geengezamenlijke (meerjaren)strategie met msb’s heeft vastgelegd. Wat gaatde Minister doen om met alle msb’s een meerjarenstrategie en doelenvast te leggen voor passende zorg en hoe dit daadwerkelijk gerealiseerdwordt?Van de ziekenhuisbesturen en medisch specialisten verwacht ik dat zij zichmaximaal inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op te volgen,de IZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te ondersteunen. In devervolgmonitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten zijn opgevolgd.Uit de monitor lezen de leden van de NSC-fractie dat bij ongeveer de helftvan de ziekenhuizen de msb’s matig tot onvoldoende transparant zijn. DeMinister geeft aan dat in 2024 de jaarcijfers openbaar moeten zijn. Hoegaat de Minister bindende afspraken maken zodat msb’s de transparantievastleggen te minste ten aanzien de capaciteitsbegroting, de periodiekeproductiecijfers, de interne verdeelsystematiek en de bedragen dievakgroepen ontvangen via de interne verdeelsystematiek?De NZa heeft twee verbeterpunten op het gebied van de financiëletransparantie opgenomen. Ik verwacht van msb’s (met de ziekenhuizen)dat zij zich inzetten om de verbeterpunten van de NZa te realiseren. Het isaan het veld zelf om hierover met elkaar afspraken te maken, zoals zij ookin het IZA hebben vastgelegd.In 2025 komen de resultaten van de vervolgmonitor van de NZabeschikbaar waaruit zal blijken in hoeverre het verbeterpotentieel isgerealiseerd.De leden van de NSC-fractie lezen dat de financiële afspraken tussenmsb’s en zijn vakgroepen (het «interne verdeelmodel») geen sterkereproductieprikkels zouden moeten bevatten dan de bovenliggendefinanciële afspraken tussen msb’s en het ziekenhuis. Maar bij 18% van devergoeding van msb’s aan hun vakgroepen is dit wel het geval. Hoe gaatde Minister realiseren dat er geen bovenliggende financiële afsprakenmeer zijn tussen msb’s en het ziekenhuis zodat productieprikkels niet nogmeer versterkt worden? Hoe gaat de Minister realiseren dat de financiëlebelangen van het ziekenhuis en msb’s meer gelijkgericht zijn?De monitor van de NZa geeft de stand van zaken weer bij msb’s enziekenhuizen op de thema’s «bestuurbaarheid van ziekenhuizen» en«financiële prikkels bij msb’s». De NZa laat in haar monitor zien waar – inlijn met de afspraken in het IZA – de verbetermogelijkheden zitten voormsb’s (en ziekenhuizen) en formuleert hiervoor acht concrete verbeter-punten. Uitvoering geven aan de acht verbeterpunten heeft volgens deNZa een gunstig effect op de bestuurbaarheid van ziekenhuizen enfinanciële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en msb’s. Realisatie vande verbeterpunten is volgens de NZa noodzakelijk om de transitie naarpassende zorg succesvol te kunnen realiseren. Het is aan de msb’s enziekenhuisbesturen om de verbeterpunten op te volgen en in de vervolg-monitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten daadwerkelijk zijnopgevolgd.Daarnaast ga ik met de aanbevelingen van de NZa aan de slag omduidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal ondernemerschap bijde samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Op dit moment is hetonduidelijk of de vormgeving van de samenwerking met name isingegeven door de fiscale positie van medisch specialisten als onder-nemer. Mocht blijken dat dit het geval is, dan zou beoordeeld kunnenworden of een objectieve grens bestaat waarbij vastgesteld kan wordenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86921 tot hoe ver de bestuurlijke en financiële samenwerking tussen msb’s enziekenhuizen mag gaan zonder dat die samenwerking consequenties heeftvoor de positie van medisch specialisten die fiscaal als ondernemerparticiperen in het msb. Mijn inzet is er op gericht de verkenningen ditnajaar te hebben afgerond. Ik zal uw Kamer informeren over deuitkomsten.De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists «Bijhet minder behandelintensief maken van een behandelrichtlijn, wordt hetde norm om minder te doen of andere dingen te doen dan voorheengebruikelijk was.» «Voor de vrijgevestigd medisch specialist geldt over hetalgemeen dat hoe meer hij doet in vergelijking tot vakgenoten in hetzelfdespecialisme in het land, hoe hoger zijn inkomen is. Sneller dan gemiddeldinvoeren van een behandelrichtlijn kan er dan toe leiden dat het inkomendaalt. Als alle ziekenhuizen de nieuwe richtlijn gelijktijdig implementerenspeelt dit niet.» Op welke manier gaat de Minister stimuleren dat er meerrichtlijnen komen waarbij de richtlijn de norm beschrijft hoe er gekozenkan worden voor minder intensief behandelen? Op welke manier gaat deMinister stimuleren dat alle ziekenhuizen gebruik maken van nieuwerichtlijnen waarin minder intensief behandelen de norm is?De beroepsgroepen gaan zelf over de aanpassing van richtlijnen. Dit doenzij op basis van kennis uit wetenschappelijk onderzoek, waaronder kennisvergaard uit het programma ZE&GG en ZonMw programma’s.Voor alle via ZE&GG gestarte zorgevaluaties zijn reeds met de betrokkenwetenschappelijke vereniging(en) afspraken gemaakt dat na afrondingvan de zorgevaluatie, de wetenschappelijke verenigingen conformafspraak over gaan tot een aanpassing van de richtlijn, waarbij er eenheldere aanbeveling voor het veld moet zijn wat er in de praktijk moetgebeuren. Een richtlijn kan dus, afhankelijk van de resultaten, zoaangepast worden dat bepaalde zorg niet meer (als primaire) behandelinggeleverd dient te worden.Met het programma Kwaliteitsgelden dat ZonMw sinds 2020 in opdrachtvan het Ministerie van VWS uitvoert, worden partijen in de zorg financieelgestimuleerd om, waar mogelijk in gezamenlijkheid, te werken aancontinue verbetering van de kwaliteit van zorg. Het gaat daarbij concreetover de ontwikkeling/actualisatie van (modules van) richtlijnen/kwaliteitsstandaarden en kwaliteitsinstrumenten die bijdragen aan dekwaliteitscyclus van patiënten en professionals, waaronder keuze-ondersteuning voor de patiënt en algemene adviezen en handreikingenten behoeve van de implementatie van genoemde kwaliteitsinstrumenten.In 2023 is het vervolgprogramma Kwaliteitsgelden 2024–2026 goedge-keurd. Daarin is afgesproken dat de inzet van de middelen gericht moetzijn op de IZA doelstellingen en dus op passende zorg. Een belangrijkprincipe bij passende zorg is dat die waardegedreven is. Dat betekent datzorg op de eerste plaats effectief is, voldoet aan de stand van wetenschap& praktijk, meerwaarde heeft voor de patiënt, met daarnaast eendoelmatige inzet van mensen, middelen en materialen.Deze insteek is persoonsgericht en kijkt naar de best passende behan-deling voor betreffende persoon, die kan beginnen met zelfzorg en alleenindien nodig wordt intensiever behandeld.Voor alle via ZE&GG gestarte zorgevaluaties is met de betrokkenmsz-partijen afgesproken dat de betreffende richtlijn na afronding wordtaangepast. De aanbevelingen uit de gewijzigde richtlijnen wordenopgenomen op de implementatieagenda van ZE&GG t.b.v. landelijkeimplementatie. Over de implementatie van deze onderwerpen zijn tussenZN en de NVZ versnellingsafspraken gemaakt. Daarnaast wordt er binnenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86922 ZE&GG gewerkt aan spiegelinformatie voor de onderwerpen op deImplementatieagenda. Hiermee wordt inzichtelijk gemaakt in hoeverre degepast gebruik onderwerpen op de Implementatieagenda al in dedagelijkse zorgpraktijk van de verschillende zorgaanbieders zijn geland.De spiegelinformatie helpt zorgaanbieders gericht inspanningen teverrichten om implementatie te versnellen.De leden van de NSC-fractie lezen uit het rapport van Gupta Stragists datmedisch specialisten in loondienst mogelijk minder productief zijn danvrijgevestigde medische specialisten. Daarom vragen zij aan de Ministerof zij bereid is om onderzoek te doen naar de productiviteitsverschillentussen van medisch specialisten loondienst en vrije vestiging in allespecialismen is dan ook gewenst.Voor een gedegen juridische onderbouwing van de maatregel verplichtingtot loondienst van medisch specialisten is het van belang dat er geenalternatieve maatregelen denkbaar zijn die even effectief zijn om debestuurbaarheid van ziekenhuizen te realiseren. Daarom is het noodza-kelijk dat ik eerst de genoemde alternatieven verder verken en uitwerk. Deaanbevelingen die ik op dit moment verken, gaan over een vrijwilligecollectieve overstap naar loondienst en duidelijkheid over de rol van defiscale positie van msb’s. Voor wat betreft de vrijwillige overstap ga ikverkennen onder ziekenhuisbesturen en hun vakgroepen wat er nodig isom hen te motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief de overstap temaken naar loondienst. Voor wat betreft fiscaliteit ga ik met de aanbe-veling van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen over de rolvan het fiscaal ondernemerschap bij de samenwerking tussen ziekenhuisen msb’s.Daarnaast vragen de leden van de NSC-fractie hoeveel ziekenhuizenaanvullende afspraken hebben over het behoud van de msb’s waarbij hetomzetten naar medisch specialisten in een msb’s naar loondienstonmogelijk is gemaakt. Hoeveel ziekenhuizen hebben onvoldoendeinvloed op de uitvoering van het werk van de msb’s waardoor er geensturing is op passende zorg?Ziekenhuisbestuurders sluiten samenwerkingsovereenkomsten af met demsb’s. Deze samenwerkingsovereenkomsten en concrete afspraken diedaarin zijn opgenomen worden niet openbaar gemaakt. Ik ben dus ookniet bekend met deze aanvullende afspraken.In de monitor verbeterpotentieel msb’s heeft de NZa zich uitsluitendgericht op het verbeterpotentieel van de msb’s. De verbeterpunten van deNZa hebben als doel het bewerkstelligen van een gelijkgerichte samen-werking tussen ziekenhuis en msb’s. Zo blijkt bijvoorbeeld dat voor30 procent van de ziekenhuizen en msb’s geldt dat zij geen gezamenlijkestrategie hebben opgesteld. De concrete vraag hoeveel ziekenhuizenonvoldoende invloed hebben op de uitvoering van het werk van msb’skan aan de hand van de monitor niet beantwoord worden.De leden van de NSC-fractie merken uit gesprekken dat de ene ziektekos-tenverzekeraar actiever is in het afspraken maken met ziekenhuizen overpassende zorg dan andere. Hoe regelt de Minister dat alle zorgverzeke-raars hun rol ten aanzien van passende zorg actief op zich nemen bij deprestatieafspraken met ziekenhuizen?In het IZA hebben alle IZA-partijen zich gecommitteerd aan de afsprakenom de transformatie naar passende zorg te realiseren, ook Zorgverzeke-raars Nederland namens de zorgverzekeraars. In de thematafel contrac-tering wordt elk kwartaal de voortgang op deze acties besproken. TenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86923 behoeve van de contractering zijn verbetermaatregelen afgesproken opzowel het proces als op de inhoud. Het afgelopen jaar is het contracteer-seizoen geëvalueerd en is gebleken dat het proces rondom het afsluitenvan de contracten soepeler is verlopen dan de afgelopen jaren. Tenaanzien van de inhoudelijke beweging naar passende zorg gebeurt er alveel maar zien alle IZA partijen nog verbetermogelijkheden.De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij regie houdt overde transitie naar passende zorg bij alle partijen die hierbij betrokken zijn?Daarnaast menen wij dat er een concrete benchmark zou moetenplaatsvinden om te weten hoeveel minder behandelingen en diagnostieker in ziekenhuizen plaatsvindt? Is de Minister bereid om een dergelijkbenchmark met een nulmeting en vervolgmetingen op te zetten enziekenhuizen te belonen die het goed doen?De transitie naar passende zorg is zowel een maatschappelijke, bestuur-lijke als politieke transitie, waarbinnen het aanbrengen van volledigevoorspelbaarheid of hebben van absolute regie haalbaar, noch wenselijkis. Ik zie het als mijn verantwoordelijkheid om kaders te stellen, ambitiesaf te spreken en middelen beschikbaar te maken, om het zorgveld en hetsociaal domein in de gelegenheid te stellen zich te ontwikkelen. Het IZA,dat volledig ten dienste staat van de transitie naar passende zorg en dezekaders, ambities en middelen verschaft, is hierin het belangrijkste middel.De sterke rol van mijn ministerie in de governance van het IZA, dus hetbelangrijkste sturingsmechanisme.Een aantal IZA-afspraken die zeer concreet raken aan het faciliteren van debeweging naar passende zorg, zijn geclusterd in één inhoudelijkeoverlegtafel, waarvan de voortgang actief wordt gemonitord en, indiennodig, bestuurlijk wordt opgeschaald. Ook heeft VWS al langere tijd eenspeciaal gezant Passende Zorg onder haar hoede, die onafhankelijkgevraagd en ongevraagd advies geeft over de manier waarop het IZA debrede beweging naar passende zorg faciliteert. Daarnaast kent het IZAtransitiemiddelen, die door regionale partijen bij zorgverzekeraars kunnenworden aangevraagd om de transitie naar passende zorg in de regio teondersteunen.Regie over bovenstaande behoeft sturingsinformatie, die enerzijds wordtverkregen uit het bestuurlijks opschalen van de belangrijkste leerpuntenbinnen de huidige governance van het IZA, maar ook zeer nadrukkelijkterugkomt in monitoring van het IZA en de recent uitgevoerde mid-termreview. Regie krijgt vervolgens enerzijds centraal en van bovenaf vorm,door een sterk VWS-geluid in het BO IZA te vertolken en door actieveonderlinge bestuurlijke afstemming en, specifiek, door met zorgverzeke-raars in gesprek te blijven over het functioneren van (het aanvragen van)transitiemiddelen. Anderzijds komt regie ook voort uit een sterk, inhou-delijk VWS-geluid aan de verschillende overlegtafels, uit een welwil-lendheid om te luisteren naar alle reflecties, observaties en geleerdelessen van betrokken partijen – van IZA-partij tot speciaal gezant passendezorg – en om daar adequaat op in te spelen.Aangaande de benchmark: ZE&GG en DHD (Dutch Hospital Data)ontwikkelen reeds een benchmark, namelijk de zogenoemde landelijkeZE&GG Implementatiemonitor. Met deze monitor wordt de implementatie-graad van onderwerpen van de ZE&GG implementatieagenda perziekenhuis en op landelijk niveau inzichtelijk gemaakt. De implementatie-graad wordt in eerste instantie anoniem gedeeld met zorgaanbieders.Door het delen van de implementatiegraad per onderwerp, wetenzorgaanbieders waar ze staan ten opzichte van andere zorgaanbiedersTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86924 met de (de-) implementatie van een bepaald onderwerp en kunnen ze,indien noodzakelijk, gericht inspanningen verrichten t.b.v. (de) implemen-tatie.Aangaande de beloning voor ziekenhuizen voor het leveren van passendezorg: het is aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om in de contrac-tering afspraken te maken over het leveren van passende zorg. In het IZAhebben alle betrokken partijen afspraken gemaakt over het versnellen vande beweging naar passende zorg, waarin contractering een bijdrage kanleveren. De NZa maakt, n.a.v. de evaluatie van het afgelopen contracteer-seizoen, een rondgang langs de IZA-partijen zal maken om te inventari-seren wat zij nu al doen om passende zorg in de contracten op te nemenen meer op inhoud te contracteren en wat ze daarvoor van andere partijennodig hebben.Deze week heeft de speciale gezant voor passende zorg een rapportuitgebracht over passende zorg «Van markmeester naar transitiemeester».Daarin worden 6 belangrijke adviezen gegeven.1.1.VWS expliciteert op gezag van de politieke koers de transitiedoelen,bepaalt de budgetten die beschikbaar zijn voor transitie en brengtpartijen bij elkaar, met respect voor hun rollen.2.Zorginstituut maakt passende praktijken transparant aan de hand vantransitiecriteria, evenals welke instellingen wel of niet een programma-tisch aanpak hebben en welke bijdragen men levert aan de transitie-doelen.3.NZa maakt inzichtelijk welke vormen in financiering en contracteringeen impuls geven aan de instellingen en in welke mate contractantendeze modellen daadwerkelijk hanteren.4.VWS inventariseert systematisch of en zo ja welke systeembelemme-ringen de transitie in de weg staan, wijzigt deze waar mogelijk enrapporteert hierover aan de kamer.5.IGJ, NZa en ACM verrijken als publieke toezichthouders hun toezichtmet passende zorg en de publieke doelen van de zorgtransitie.6.De politiek geeft democratische sturing aan de transitie. Daartoeontvangt de Kamer periodieke rapportages over passende zorg,passende contractering en systeembelemmeringen.De leden van de NSC-fractie vragen de Minister hoe zij uitvoering gaatgeven aan deze belangrijke adviezen over passende zorg.Ik ben de speciaal gezant passende zorg dankbaar voor het advies dat hijvoor het mid-term review van het IZA heeft opgesteld. Het advies legtenkele belangrijke accenten en onderstreept belangrijke, soms al bekende,obstakels. Dit advies is in een bestuurlijk overleg kort aan bod gekomenen zal op korte termijn met IZA-partijen verder bestuurlijk wordenbesproken, om te kijken hoe de koers van het IZA met dit advies scherperkan worden afgesteld. Voor het zesde advies van de speciaal gezant, diede rol van de politiek in deze transitie naar passende zorg betreft, wil ik devragenstellers tot reflectie uitnodigen.Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractieDe leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van derapporten over de transformatie passende zorg medisch specialistischebedrijven. De discussie over het in loondienst gaan van medischspecialisten speelt geruime tijd en deze onderzoeken dragen bij aan het inkaart brengen van de gevolgen en de opbrengsten en nadelen daarvan.Zoals ook de monitor van de NZa laat zien, zijn er verbeterpunten aan tebrengen in de manier waarop ziekenhuizen en Medisch SpecialistischeBedrijven (msb’s) momenteel samenwerken. De leden van de D66-fractiehebben nog enkele vragen naar aanleiding van de rapporten en debijbehorende kabinetsreactie.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86925 NZa monitorIn de NZa monitor worden acht concrete verbetermaatregelen aange-dragen. Kan de Minister per maatregel aangeven in hoeverre zij actie gaatondernemen zodat ziekenhuizen aan de slag gaan met deze verbete-ringen, zo vragen de leden van de D66-fractie? In hoeverre is er eenoverzicht van in hoeverre de ziekenhuizen de voorgestelde maatregelenreeds hebben doorgevoerd of aan het doorvoeren zijn?Het is aan het veld zelf om met de verbeterpunten aan de slag te gaan. Ikverwacht van de ziekenhuisbesturen, msb’s en medisch specialisten dat zijzich maximaal inzetten om de verbeterpunten uit de NZa monitor op tevolgen, de IZA-doelstellingen te behalen en passende zorg te onder-steunen.De NZa start in het najaar met een vervolgonderzoek dat antwoord zalgeven op de vraag in hoeverre de verbeterpunten genoemd in haar eersterapportage zijn opgepakt. In 2025 ontvangt u de monitor die op ditvervolgonderzoek betrekking heeft.Ook lezen de leden van de D66-fractie het volgende: «Meer dan een kwartvan de ziekenhuizen (28%) zegt twijfels of zelfs weinig of geen vertrouwente hebben in de samenwerking met msb’s die nodig is om deIZA-doelstellingen te behalen. En dat terwijl juist nu en in de komendejaren grote veranderingen noodzakelijk zijn. Daarnaast stelt ruim de helft(55%) van de ziekenhuizen dat msb’s een gemiddeld tot heel erg hoogrisico vormen voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Dit gebrek aanvertrouwen en vooral het ervaren risico zijn verontrustende uitkomsten.»De leden van de D66-fractie vinden dit gegeven zeer verontrustend envragen de Minister om hierop te reflecteren. In hoeverre koppelt zij eendoelstelling ter verbetering aan deze gegevens, bij een volgende monitor?Om samen met ziekenhuizen de IZA-doelstellingen te halen, zullen msb’s(bij sommige verbeterpunten samen met de ziekenhuizen) bereid moetenzijn om veranderingen door te voeren en de samenwerking met hetziekenhuis op diverse onderdelen te verbeteren. Overigens concludeert deNZa in haar monitor ook dat een grote meerderheid van de ziekenhuizende samenwerking met msb’s op andere onderdelen voldoende tot (zeer)goed vindt. Ik ben blij met de verbeterpunten die de NZa heeft geformu-leerd en verwacht van msb’s en ziekenhuizen dat zij hiermee aan de slaggaan.Op welke manier de NZa gaat monitoren of het verbeterpotentieel isgehaald, valt in dit stadium nog niets te zeggen. De NZa start dit najaarmet het vervolgonderzoek.Gupta-rapportIn het Gupta-rapport wordt ook de SOIT-regeling beschreven die subsidiebood voor het overstappen van medisch-specialisten naar een loondienst-verband.De leden van de D66-fractie willen weten in hoeverre deze subsidiere-geling is geëvalueerd naar doelmatigheid en doeltreffendheid? Wat is deafweging geweest om per 1 januari 2022 te stoppen met de regeling?Gupta heeft in opdracht van VWS ook de Subsidieregeling overgangintegrale tarieven medisch specialistische zorg (SOIT) geëvalueerd engeconcludeerd dat de regeling een eenmalig effect heeft gehad op dedaling van het aantal vrijgevestigd medisch specialisten. Daarbij geeft zijaan dat het mogelijk is dat een nieuwe regeling effectief kan zijn, mitsdeze op een andere manier ingevuld wordt. Overigens heeft in 2019 SiRMTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86926 in opdracht van VWS de regeling ook geëvalueerd. De toenmalig Ministervoor medisch zorg heeft besloten de regeling voor de jaren 2021 en 2022door te zetten om zo de medisch specialisten die wilden overstappenhierbij te blijven ondersteunen.Deze leden van de D66-fractie constateren dat ongeveer twee derde vanalle ziekenhuizen een niet-transparant samenwerkingsmodel heeft. Metandere woorden, het ziekenhuis gaat een samenwerking aan met eencoöperatie of een B.V., beide rechtsvormen met eigen rechtspersoon-lijkheid. De medisch specialisten zijn via hun eigen B.V.’s ofwel lid(coöperatie) ofwel aandeelhouder (B.V.). Volgens het Guptarapport heeftdit gevolgen voor aansprakelijkheidsvraagstukken, de rechtspersoon isimmers drager van eigen rechten en plichten, maar ook voor transpa-rantie, in financiële zin. Hoe wenselijk is deze constructie, zo vragen dezeleden? Zijn er instrumenten waarop ziekenhuizen kunnen wordenbewogen om deze niet-transparante samenwerkingen openbaar temaken? En is er bijvoorbeeld bekend hoeveel winst er in 2023 is uitge-keerd door MSB’S aan aandeelhouders/leden?Het staat msb’s in beginsel vrij om te kiezen voor een transparant ofniet-transparant samenwerkingsmodel.2 Het risico bestaat dat debelangen van het ziekenhuisbestuur en het msb niet geheel overeen-komen. Dit kan de transformatie naar passende zorg in de weg staan. DeNZa heeft acht verbeterpunten opgesteld voor msb’s (en ziekenhuizen)waarvan transparantie vanuit het msb richting ziekenhuis er één van is. Ikverwacht van msb’s dat zij maximaal inzetten om de IZA doelstellingen ende verbeterpunten van de NZa ondersteunen.Zoals ook in de Kamerbrief van 14 maart jl. is aangegeven bestaat vanafboekjaar 2024 de verplichting voor msb’s om hun jaarrekening openbaarte maken. Op dit moment is het daarom nog niet inzichtelijk hoeveel winstde msb’s in 2023 hebben gemaakt en uitgekeerd.De leden van de D66-fractie constateren uit het onderzoek dat demaatregel alleen resulteert in een afname van het negatieve effect van depassende zorg casus op de op de drijfveer een «goed inkomen». Dit islogisch, omdat de maatregel (verplicht loondienstverband) de arbeidsre-latie verandert en daarmee met name invloed heeft op de manier waaropde medisch specialist beloond wordt. Het loondienstverband an sich doetniks met de zes andere drijfveren van medisch specialisten. Kunnen deleden van de D66-fractie daarmee concluderen dat de maatregel nietsverandert aan het inhoudelijke werk van de medisch specialisten?Gupta heeft in haar onderzoek gekeken naar de invloed van verschillendepassende zorg casuïstiek op zeven drijfveren van medisch specialisten. Devraag daarbij was of zij zich actief zouden inzetten om de beoogdeverandering naar passende zorg actief te bewerkstelligen en of debelangen van de specialisten meer (of minder) in lijn kwamen met de2Zie in dit kader het bestuurlijk akkoord van 16 juli 2013 (Kamerstukken II 2013–14, 29 248,nr. 275, bijlage 241466). Hierin is afgesproken dat er ook vanaf 2015 een vrije keuze moet zijnom als medisch specialist te werken in dienstverband of in vrij beroep. Vanuit die invalshoek isin gezamenlijk overleg tussen de Ministeries van Financiën en VWS, de Belastingdienst, deNederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en destijds de Orde van Medisch Specialisten(thans de Federatie van Medisch Specialisten) een aantal besturingsmodellen uitgewerkt,waaronder de fiscaal transparante en niet-transparante samenwerkingsmodellen (zie brief van17 december 2013 van de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten (thans de Federatie vanMedisch Specialisten) en de brief van de Staatssecretaris van 18 december 2013. Beide brievenzijn opgenomen als bijlage bij de brief van 24 maart 2014 (Kenmerk: 196779–117091-CZ))(bijlage bij Kamerstuk 32 620, nr. 114).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86927 belangen van het ziekenhuisbestuur. Het ging hierbij niet over de vraag ofhet werk inhoudelijk verandert.Het Gupta-rapport concludeert dat de maatregel in enige mate bijdraagtaan het vergroten van de gelijkgerichtheid. Daarbij is het ook zo datziekenhuisbesturen meer instrumenten hebben om te sturen op personeelin loondienst dan op vrijgevestigde specialisten, bijvoorbeeld in debeweging richting passende zorg. Hoe wordt dit laatstgenoemdegewogen, zo vragen de leden van de D66-fractie?De uitkomsten van het Gupta onderzoek worden net als de andereonderzoeken meegenomen in de afweging voor het wel of niet nemen vaneen maatregel.Uit het rapport kom naar voren dat er een positief effect wordt verwachtop de huidige artsen in loondienst, omdat het zorgt voor meer gelijkheid(bijvoorbeeld door een einde te maken aan discussies als «loondiensterswillen altijd alleen tijdens kantooruren vergaderen»). Is de Minister hetmet de leden van de D66-fractie eens dat hier een hoge noodzaak voor is?Ik wil niet vooruitlopen op de uitkomsten van de lopende onderzoeken.Pas als alle informatie bekend is kan er een gedegen afweging van het welof niet verplichten tot loondienst van medisch specialisten plaatsvinden.In het Gupta-rapport wordt een alternatief aangedragen, waarbij meertransparantie over de wijze waarop het ziekenhuis medisch-specialistenvergoed de eerste stap is. Dit komt ook overeen met de aanbevelingen uitde NZa monitor. De leden van de D66-fractie constateren ook dat hetGupta-rapport ook concludeert dat er reeds gronden bestaan op basiswaarvan de financiële jaarcijfers openbaar zouden moeten wordengemaakt (blz 36). Is de Minister het met de leden van de D66-fractie eensdat deze stappen reeds in gang kunnen worden gezet en welke actiesonderneemt zij daartoe? En hoe kijkt de Minister naar de aangedragenmanieren om transparantie te bevorderen en de toetsing uit te voeren inhet Gupta-rapport?Ik ben het met de leden van de D66-fractie eens dat er nu ook al stappengezet kunnen worden om de financiële transparantie van msb’s teverbeteren. De NZa heeft hiertoe ook verbeterpunten genoemd in haarmonitor. Het is aan de msb’s om hiermee aan de slag te gaan. Daarnaastis met ingang van dit jaar in ieder geval geregeld, en dat geeft Gupta ookaan in het rapport, dat msb’s met ingang van boekjaar 2024 verplicht zijnom de jaarrekening openbaar te maken. Ik vind het belangrijk datbovengenoemde punten eerst worden ingezet en uitgevoerd voordat ikkijk naar de overige aangedragen manieren in het Gupta-rapport omtransparantie te bevorderen.Uit de kabinetsreactie lijkt het beeld te ontstaan dat er vanuit het kabinetnu geen verdere actie wordt ondernomen, tot de volgende monitor van deNZa in 2025 verschijnt. In hoeverre klopt dit beeld, zo vragen de leden vande D66-fractie. En in hoeverre is de Minister bereid om stappen die nu alkunnen worden gezet, zoals het transparanter maken van de verdeelsyste-matiek binnen msb’s, nú al te nemen?Zoals mijn voorganger ook in haar brief heeft aangegeven worden er,naast de monitor van de NZa, ook twee verkenningen uitgezet. Als hieruitblijkt dat er al eerder acties ingezet kunnen worden dan zal ik dat uiteraardbekijken. Overigens is het aan het veld zelf, de msb’s samen met deziekenhuizen, om de verbeterpunten van de NZa op te pakken. Zij kunnenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86928 dit nu al uitvoeren. Daarnaast geldt vanaf boekjaar 2024 ook voor msb’sde verplichting om hun jaarcijfers te publiceren.Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van de Rapportentransformatie passende zorg Medisch Specialistische Bedrijven (msb’s) Deleden hebben de volgende vragen aan de Minister.De leden van de BBB-fractie lezen dat de Minister in de brief aangeeft datals msb’s binnen twee jaar onvoldoende verbetering laten zien, ermogelijk regelgeving zal worden ingevoerd om alle medisch specialistenverplicht in loondienst te laten werken. De Minister geeft aan dat op ditmoment nog geen gedegen afweging kan worden gemaakt over denoodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van deze regelgeving. Devraag is of het proportioneel is om medisch specialisten hun bedrijf af tenemen en hoe de Minister dit zal beoordelen. Zal dit ook gelden voorhuisartsen en fysiotherapeuten?Deze maatregel en de onderliggende onderzoeken richten zich specifiekop de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten in een msb. Ik hebgeen signalen dat er bij huisartsen of fysiotherapeuten (of anderezorgprofessionals) dezelfde aspecten spelen.Daarnaast zijn de afspraken die zorgverzekeraars en ziekenhuizen metelkaar maken, van invloed op de contracten tussen de mbs’s en deziekenhuisbesturen, en dus ook op de manier waarop mbs’s werken. Deleden van de BBB-fractievragen zich af of de overgang naar passende zorgniet alleen een uitdaging is voor mbs’s maar ook een gedeelde uitdagingvoor zorgverzekeraars, mbs’s en ziekenhuizen?In het IZA hebben de verschillende zorg- en welzijnspartijen afsprakengemaakt om te komen tot passende zorg. Met het IZA is een bredebeweging ingezet naar passende zorg, naar samenwerking in de regio ennaar een focus op gezondheid in plaats van ziekte. Het komen totpassende zorg vraagt betrokkenheid en actie van alle partijen. Als het gaatom het bereiken van passende zorg in ziekenhuizen met msb’s, kan onderandere worden gedacht aan de IZA-afspraken op het terrein van ZE&GGvoor de medisch specialistische zorg, uitkomstgerichte zorg en samenbeslissen, passende zorgpraktijken. Als het gaat om msb’s hebben de NVZen FMS in het IZA afgesproken gezamenlijk te werken aan eenhandreiking «Gelijkgerichtheid».De inhoudelijke beweging naar passende zorg kan alleen plaatsvinden alsiedereen hieraan vanuit zijn rol en verantwoordelijkheid hieraan bijdraagt.Zorgverzekeraars zijn daarbij verantwoordelijk voor het inkopen vanvoldoende kwalitatieve zorg voor hun verzekerden. De contracteringtussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder is een middel om de bewegingnaar passende zorg te versnellen. Een adequaat contracteerproces isdaarbij een belangrijke voorwaarde voor goede afspraken over detransitie naar passende zorg. Samen met de NZa en het ZorginstituutNederland ben ik in gesprek met de IZA partijen om te bezien wat eraanvullend op de verbeteracties, die al afgesproken zijn, nodig is om debeweging naar passende zorg middels de contractering verder teversnellen.De leden van de BBB-fractie lezen ook dat de Minister in de brief vermeldtdat de NZa het potentieel voor verbetering van mbs’s heeft geïdentificeerden dat de NZa controleert of de geconstateerde verbeterpunten wordengerealiseerd. Het verbeterpotentieel wordt door de NZa concreet gemaaktTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86929 door middel van een percentage dat is gebaseerd op de perspectievenvan de raden van bestuur. De leden van de BBB-fractie vragen zich af hoede Minister op basis van de perceptie van de raden van bestuur specifieken meetbaar kan bepalen of deze verbetermogelijkheden in de praktijkworden gerealiseerd. Hoeveel verbetering verwacht de Minister dat msb’sen de raden van bestuur van ziekenhuizen laten zien?Ik heb de NZa gevraagd om monitoring uit te voeren en daarbijgedurende twee jaar de financiële prikkels binnen een msb, alsmede depositie van de msb’s in relatie tot de bestuurbaarheid van ziekenhuizen tevolgen. De genoemde monitor is het startpunt en brengt het verbeterpo-tentieel in kaart. De volgende monitor moet inzicht geven in hoeverre ditverbeterpotentieel is gerealiseerd.De NZa heeft op basis van een onderzoek naar bestuurbaarheid vanziekenhuizen en financiële prikkels binnen msb’s het verbeterpotentieelvan msb’s in kaart gebracht. Voor dit onderzoek heeft de NZa gebruikgemaakt van: enquêtes, invulformats, interviews en literatuurstudie. DeNZa heeft zowel de ziekenhuisbesturen als de msb’s meegenomen in haaronderzoek om zo een compleet mogelijk beeld te krijgen van hetverbeterpotentieel van msb’s. De antwoorden op de enquêtes eninvulformats van de msb’s zijn in de rapportage van de NZa dan ookmeegenomen. Zowel de antwoorden van de raden van bestuur van deziekenhuizen als die van de msb’s worden weergegeven in de monitor.De NZa heeft er bewust voor gekozen om onderscheid te maken in deweging van de antwoorden. Juist omdat het onderzoek gericht is op hetverbeterpotentieel van msb’s, is het te verantwoorden dat de NZa aanhaar bevindingen minder gewicht heeft toegekend aan de antwoordenvan de msb’s. Wanneer aan msb’s zelf wordt gevraagd om aan te gevenwat er bij hen niet goed gaat of voor verbetering vatbaar is, dan is dat inzekere zin vergelijkbaar met een slager die gevraagd wordt zijn eigenvlees te keuren. De neiging om het eigen vlees matig tot slecht tebeoordelen, zal van nature gering zijn. Msb’s vormen hierop geenuitzondering. Daarnaast wordt in de rapportage van NZa steeds duidelijkweergegeven wanneer het gaat om een mening of overtuiging enwanneer iets als feit wordt gepresenteerd.Ik vertrouw erop dat de NZa hierin een zorgvuldig proces heeft doorlopen.De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. Daarom kan op ditmoment nog niets gezegd worden op welke wijze de NZa het verbeterpo-tentieel zal monitoren.Verder lezen de leden van de BBB-fractie in het Gupta-rapport dat degevolgen van een verplichting tot loondienst niet zo groot zijn, maar dater wel ernstige consequenties aan verbonden zijn. Ook staat er in de briefaan de Kamer dat een verplichting tot loondienst ingrijpende gevolgenheeft. Wat zijn de consequenties en de maatschappelijke en juridischegevolgen van een verplichting tot loondienst?Het is nog niet bekend hoe de maatregel eruit komt te zien. Er zijnuiteenlopende manieren om te bewerkstelligen dat medisch specialistenvoortaan in loondienst bij een zorgaanbieder werken. Enkele voorbeeldenzijn financiële prikkels, door een verplichting richting de ziekenhuizen ofdoor een verbod op MSB-constructies. Elke optie kent verschillendejuridische en praktische knelpunten. Het is pas mogelijk om eeninschatting van de juridische haalbaarheid te maken, op het moment datduidelijk is om wat voor maatregel het gaat. Het rapport van Gupta geeftwel enkele gevolgen van een dergelijke maatregelen en geeft aan dat hetTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86930 evident grote financiële en juridische consequenties heeft. Het iswaarschijnlijk dat medisch specialisten het besluit van invoering van eenmaatregel zullen aanvechten. Het risico bestaat dat alle aandachthiernaartoe zal gaan en het de energie en tijd beperkt voor andereveranderingen in het ziekenhuis. Ook wordt er bijvoorbeeld verwacht dateen maatregel invloed heeft op ongewenste beïnvloeding van medischspecialisten omdat er een «tussenlaag» verdwijnt.Op dit moment is nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken inhet kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit vanregelgeving. Daarom is het noodzakelijk dat ik de genoemde alternatievenuit het onderzoek van Gupta en de monitor van de NZa afwacht. Dezeafweging is wel nodig omdat de maatregel om alle medisch specialistenin loondienst te brengen ingrijpende gevolgen heeft en getoetst moetworden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot beschermingvan de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en hetVerdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Voor eengedegen juridische onderbouwing van een maatregel is het verder vanbelang dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die eveneffectief zijn om passende zorg te realiseren. Met het oog hierop zijn deafspraken in het IZA rondom gelijkgerichte samenwerking en debenoeming van de speciaal gezant passende zorg die namens VWS debeweging naar passende zorg stimuleert van belang.Daarnaast geeft het Gupta-rapport aan dat er geen openbaar onderzoek isdat de productiviteit van medisch specialisten in loondienst vergelijkt metdie van vrijgevestigde medisch specialisten. In Zweden leidde deverplichting tot loondienst in 1970 tot een aanzienlijke en ongewenstedaling van de productie, wat resulteerde in langere wachtlijsten. HetAKD-onderzoek2 (blz 27), dat in opdracht van de Kamer is uitgevoerd,schat in dat de verplichting tot loondienst leidt tot een productieverliesvan 30%, gebaseerd op gesprekken met ziekenhuisbestuurders dieervaring hebben met de overgang van vrije vestiging naar dienstverband.Hoe beoordeelt de Minister een dergelijk ongewenst effect, gezien dehuidige personeelstekorten en de druk op zorgprofessionals?Het klopt dat ziekenhuis bestuurders in gesprek met AKD hebbengesignaleerd dat een overstap naar loondienst een productieverliesoplevert, de schattingen hiervan lopen zeer uiteen van 0 tot 30%. Hieroveris dan ook geen duidelijke uitspraak te doen. Daarnaast geeft Gupta inhaar onderzoek aan dat het niet mogelijk is om één op één te eenvergelijking te maken tussen Nederland en andere Europese landenomdat de zorgstelsels te verschillend zijn. Ik ben het met de leden van deBBB-fractie eens dat dit een dergelijk effect zeer ongewenst is. Uiteraardzal dit aspect in de weging voor het wel of niet inzetten van een maatregelmeegenomen moeten worden, juist gezien de huidige tekorten en druk opzorgprofessionals. Het aanpakken van de personeelskrapte in de zorgheeft voor mij ook grote prioriteit.Ook heeft het CPB berekend dat de verplichting om alle artsen inloondienst te nemen aanvankelijk € 2 miljard kost vanwege het afkopenvan goodwill. Deloitte stelt in een rapport3 dat de eenmalige compensa-tiekosten voor afkoop tussen de 2,5 en bijna 4 miljard bedragen, en dat destructurele opbrengst lager is dan door het CPB is berekend. Deloitte steltdat het CPB in het rapport «Zorgkeuzes in kaart» niet alle relevantefactoren heeft meegenomen in de berekening van het budgettaire effect,en dat sommige bronnen die het CPB heeft gebruikt niet in de juistecontext zijn geplaatst of verouderd zijn. Hoe groot acht de Minister dekans dat de verplichting tot loondienst de belastingbetaler meer gaatkosten dan door het CPB is berekend, zowel financieel als maatschap-Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86931 pelijk? Zou dit geld niet beter geïnvesteerd kunnen worden in hetaantrekken van nieuw personeel in plaats van vast te houden aan het ideeom alle artsen in loondienst te krijgen?Het is op dit moment niet duidelijk of deze schattingen geheel realistischzijn, maar het is inderdaad zo dat voor het nemen van een maatregel ommedisch specialisten te verplichten om in loondienst te gaan er ookkosten mee gemoeid zijn. Hoe hoog die precies zijn, kan op dit momentniet gezegd worden omdat het nog niet duidelijk is hoe een maatregel erprecies uit komt te zien. Daarbij heeft de Landsadvocaat eerder in iedergeval al gedeeld dat het hier niet om ontnemen van eigendom gaat, maarom regulering. Tot slot wil ik nog benoemen dat het in loondienst brengenvan medisch specialisten geen doel op zich is, maar dat het gaat om eenbetere bestuurbaarheid van ziekenhuizen en verminderen van verkeerdeprikkels (passende zorg). In het licht van de afspraken in het Hoofdlijnen-akkoord kan het ook bijdragen aan een betere samenwerking tussenziekenhuizen omdat de belangen van medisch specialisten in een msbhierbij geen belemmering meer kunnen zijn.Verder blijkt uit de enquête van de NZa dat 93% van de medisch specialis-tische bedrijven en 84,9% van de ziekenhuizen veel vertrouwen hebben inde onderlinge samenwerking. Hoe reageert de Minister op de positieveresultaten die uit de enquête van de NZa naar voren komen metbetrekking tot de samenwerking tussen Medisch Specialistische Bedrijvenen ziekenhuizen? In hoeverre vindt de Minister dat deze samenwerkingnog verbeterd moet worden?De NZa laat in haar monitor inderdaad zien dat er ook al (veel) dingengoed gaan in de samenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s. Dat neemtniet weg dat zij ook constateert dat het op onderdelen verbeterd kanworden. Dit heeft geresulteerd in de acht verbeterpunten die de NZa heeftgeformuleerd. Ik verwacht van ziekenhuizen en msb’s dat zij zich inzettenom, waar van toepassing, aan de slag te gaan met deze verbeterpuntenzoals ook opgenomen in de IZA afspraken over gelijkgerichtheid.Tot slot zijn de leden van de BBB-fractie geschrokken van de voortdurendefocus van de Minister om te streven naar een situatie waarin alle medischspecialisten in loondienst zijn. De leden van de BBBfractie vragen deMinister in plaats daarvan meer aandacht te besteden aan inspraak vanmedisch specialisten en verpleegkundigen die momenteel in loondienstzijn. De medisch specialisten die ervoor hebben gekozen om uitloondienst te gaan, hebben dit namelijk niet puur om financiële redenengedaan, maar juist om meer inspraak te hebben.Daarom pleiten de leden van de BBB-fractie er voor dat zorgpersoneel inloondienst meer zeggenschap, controle en prioriteit krijgt als het gaat omroosters en werktijden. De leden van de BBB-fractie roepen de Minister opom zich hierop te richten in plaats van vast te houden aan haar focus ophet streven naar elke medisch specialist in loondienst.Het kabinet vindt het belangrijk dat medewerkers van zorg- en welzijnsor-ganisaties met plezier in loondienst kunnen blijven werken. Dat betekentonder meer een goed evenwicht met zzp’ers, zodat medewerkers inloondienst niet de gaten in de roosters hoeven dicht te lopen.Daarnaast zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat de Minister deplank misslaat door msb’s neer te zetten als belemmering voor deovergang naar passende zorg vanwege (financiële) belangen. Al hetzorgpersoneel, ongeacht of ze wel of niet in loondienst zijn, zijn geweldigeprofessionals. Ze hebben allemaal jarenlang gestudeerd voor hun passieen zetten zich dag in dag uit in voor de beste zorg voor de patiënt. Het isTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86932 volgens de leden van de BBB-fractie niet netjes om medisch specialistendie niet in loondienst zijn weg te zetten als specialisten die alleen maargericht zijn op geld verdienen. Uit cijfers van het CBS blijkt dat er weinigverschil is tussen het inkomen van vrijgevestigde medisch specialisten enmedisch specialisten in loondienst. Het extra inkomen dat zij hebben,komt grotendeels doordat zij meer uren werken dan medisch specialistenin loondienst. Vindt de Minister het niet wat kort door de bocht omvrijgevestigde medisch specialisten zo weg te zetten?Ik wil hier graag benadrukken dat het in loondienst brengen van medischspecialisten geen doel op zich is. Het gaat erom dat passende zorg denorm wordt en de bestuurbaarheid van ziekenhuizen zo optimaal mogelijkis. Ook medisch specialisten (en ziekenhuizen) hebben hierin een rol. Hetis aan het veld om te laten zien dat zij zich hiervoor inzetten en de nodigeverbeteringen laten zien. De NZa monitort dit voor mij. Pas als alleinformatie beschikbaar is, zal ik een afweging maken over de noodzaakvan een verplichting. Uiteraard ben ik het met de leden van de BBB-fractieeens dat we in de zorg geweldige professionals hebben die zich vol passieinzetten om de patiënten de juiste zorg te verlenen. Dat neemt niet wegdat het stelsel hierin niet altijd optimaal ondersteunt.De leden van de BBB-fractie verwijzen verder ook naar de cijfers van hetCBS en dat blijkt dat er weinig verschil is tussen de inkomsten van devrijgevestigd medisch specialisten en die in loondienst. Uit het onderzoekvan Gupta blijkt echter dat de hoogte van het inkomen van medischspecialisten in een msb niet eenvoudig vast te stellen is. Juist daarom ishet belangrijk dat msb’s inzetten op meer financiële transparantie.Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractieDe leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de brief en derapporten. Deze leden zijn van mening dat medisch specialisten inloondienst zouden moeten komen en dat de transformatie naar passendezorg hierdoor niet belemmerd mag worden.De leden van de CDA-fractie lezen dat het op dit moment volgens deMinister nog niet mogelijk is om een gedegen afweging te maken in hetkader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgevingvan een maatregel om alle medisch specialisten in loondienst te brengen.Deze leden vragen hoe de Minister wel werk maakt van deze afweging,mocht haar inzet om gesprekken te voeren over vrijwillige collectieveoverstap naar loondienst te weinig opleveren.Er lopen nog verschillende onderzoeken om deze afweging te kunnenmaken naast de verkenning naar een vrijwillige collectieve overstap diegenoemd wordt. In 2025 komen de resultaten van de vervolg monitor vande NZa beschikbaar en daarnaast verken ik met samen met het Ministerievan Financiën (de Belastingdienst) wat de rol is van het fiscaal onderne-merschap bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Afhankelijkvan de uitkomsten bekijk ik of er een noodzaak is om regelgeving testarten.De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister ook in gesprek wil gaanmet de Staatssecretaris van Financiën over de fiscale aspecten rondom depositie van medisch specialisten en de vraag of samenwerking vanmedisch specialisten als ondernemer met name is ingegeven door fiscaleprikkels en zo ja hoe ervoor gezorgd kan worden dat de transformatie naarpassende zorg niet meer ten koste gaat van deze prikkels.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86933 Om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal ondernemer-schap bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s wordt op ditmoment samen met het Ministerie van Financiën verkend of devormgeving van de samenwerking tussen ziekenhuis en msb met name isingegeven door de fiscale positie van de medisch specialist. Over deuitkomsten van deze verkenning zal ik uw Kamer voor het einde van hetjaar informeren.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 86934