Resultaten historisch onderzoek naar een mortierongeval op Aruba in 1961

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202536 600 XVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Defensie (X) voor het jaar 2025Nr. 30 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 14 november 2024Op 31 augustus 2022 gaf de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) mijnambtsvoorganger, in het licht van de bevindingen van de OvV ten aanzienvan het mortierongeval van 2016 in Mali, in overweging een mortieron-geval op Aruba in 1961 opnieuw te laten bezien (Kamerstuk 35 925 X,nr. 92). Aanleiding hiervoor was dat de OvV door een nabestaande vanéén van de slachtoffers van het mortierongeval op Aruba werd gewezenop ogenschijnlijke gelijkenissen tussen beide ongevallen. Mijn ambtsvoor-ganger heeft daarop het Nederlands Instituut voor Militaire Historie(NIMH) verzocht historisch onderzoek uit te voeren naar het ongeval opAruba. Het NIMH heeft dit onderzoek zo onafhankelijk mogelijk willenuitvoeren; er is daarom gebruik gemaakt van het bronnenmateriaal datdoor de nabestaande is aangeleverd, maar heeft geen gebruik gemaaktvan het aanbod van de nabestaande een actieve bijdrage te leveren aanhet verdere onderzoek.Zoals aan uw Kamer toegezegd, informeer ik u hierbij over de resultatenvan dat onderzoek (Kamerstuk 27 830, nr. 406).Toedracht van het ongevalOp 11 juli 1961 oefenden dienstplichtig mariniers op het oefenterreinCalifornia in het uiterste noordwesten van Aruba. De oefening vond plaatsin het kader van de opleiding van twee dienstplichtig mariniers. In deochtend hadden zij geoefend met de 60mm-mortier. In de middag gingenze oefenen met de 81mm-mortier. Tijdens deze oefening vond eenongeval plaats waarbij drie militairen van het Korps Mariniers om hetleven kwamen: Sergeant A.K. Roeleveld en de dienstplichtig MariniersA.J.J. Struike en M.C. Tulp. Twee andere militairen raakten zwaargewond. kst-36600-X-30ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 301 Historisch onderzoek NIMHHet historisch onderzoek door het NIMH is gericht op drie aspecten vanhet ongeval: het destijds door de marine uitgevoerde onderzoek, deomgang met de slachtoffers en nabestaanden en de mogelijke gelijke-nissen met het ongeval in Mali van 2016.Het NIMH concludeert (samengevat) dat:1.de destijds gegeven verklaring dat het ongeval is veroorzaakt doordatde eerste granaat van het puntvuur in aanraking kwam met detweede granaat, die de helper te vroeg boven de loop van de mortierbracht, inderdaad het meest waarschijnlijk is, hoewel een andereverklaring niet geheel valt uit te sluiten. Hierbij dient te wordenaangetekend dat andere factoren mogelijk aan het ongeval hebbenbijgedragen;2.naar aanleiding van het ongeval de veiligheidsregels uiteindelijk nietzijn aangepast. Wel zijn aanwijzingen gegeven om het personeelbeter bewust te maken van de risico’s en hen te doordringen van hetbelang om de procedures nauwgezet toe te passen;3.de marineautoriteiten in de nazorg naar de ouders van de marinierdie voor het ongeval verantwoordelijk werd gehouden ernstig tekortzijn geschoten.Onderzoek door de Koninklijke MarineDirect na het ongeval werd een onderzoek opgestart door de marine. Op1 september 1961 kwam de marine tot de conclusie dat het ongeval tewijten was aan het te snel laden van de mortier door de lader, MarinierTulp. Deze zou, voordat de ene granaat uit de buis was geschoten, devolgende granaat al hebben geladen. Het ongeval was volgens de marineniet te wijten aan de overige bij de schietoefening betrokken militairen. Uithet onderzoekverslag van het NIMH blijkt dat de marine deze conclusies tesnel trok. Tijdens het onderzoek zijn namelijk belangrijke vragen over deomstandigheden rond het ongeval onbeantwoord gebleven. Antwoordenop die vragen hadden een ander licht kunnen werpen op het ongeval ende rol van de lader hierin.In de jaren zestig was het gebruikelijk om bij ongevalsonderzoek te zoekennaar de schuldige. Meestal werd de schuld dan belegd bij de laatste in hetproces die het ongeval had kunnen voorkomen. Dit blijkt ook uit deconclusies van de marine. In plaats van het zoeken naar een schuldigegaat ongevalsonderzoek tegenwoordig ervan uit dat er bijdragendefactoren zijn die de kans op een ongeval kunnen vergroten en dat menjuist door bestudering van die factoren kan leren en toekomstigeongevallen daardoor kunnen worden voorkomen. Denk hierbij aanonderzoeken van de OvV en de Inspectie Veiligheid Defensie. Het zoekennaar schuldigen ondermijnt de openheid van de betrokkenen en de kansom te leren van gemaakte fouten.1 Zoals uit het NIMH rapport blijkt zijn ervoldoende aanwijzingen dat er 63 jaar geleden omstandigheden warendie hebben bijgedragen aan het ongeval, maar die niet verder zijnonderzocht. Daardoor zijn destijds tijdens het onderzoek vragen over hetopleidingsniveau en vragen over het aantal granaten en kwaliteit van demunitie onbeantwoord gebleven. Het NIMH adviseert daarom onderzoekte laten doen naar het veiligheidsmechanisme van de destijds gebruiktegranaat om eventueel nog te kunnen vaststellen of deze heeft gefaald. Degebruikte mortier en bijbehorende munitie zijn echter vlak na het ongeval1Zie bijvoorbeeld Safety-I and Safety-II, the past and the future of safetymanagement, ErikHollnagel, CRC Press ISBN 978-1-4724-2308-5.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 302 buiten dienst gesteld, omdat deze planmatig werden vervangen door eennieuw type. Hierdoor is het advies van NIMH niet uitvoerbaar.Omdat de vraagstukken over de munitie onbeantwoord bleven en geenrekening werd gehouden met de omstandigheden rond het ongeval,concludeerde de marine in 1961 ten onrechte dat het ongeval enkel tewijten viel aan een ladingsfout door Marinier Tulp.Omgang met de slachtoffers en nabestaandenDe marineautoriteiten zijn in de zorg naar de nabestaanden van deomgekomen militairen ernstig tekort geschoten, aldus het NIMH. Vlak nahet ongeval werden de ouders van de gewond geraakte mariniers perbrief geïnformeerd over de status van hun zonen en de toedracht van hetongeval. De ouders van de lader en schutter werden echter niet geïnfor-meerd over de rol die hun zoon, volgens de marine, gespeeld had bij hetongeval. Pas na een half jaar is de familie van Marinier Tulp geïnformeerdover de resultaten van het onderzoek, vanwege de aan hem toege-schreven rol in het ongeval. De marine heeft daarnaast niet gereageerd opde vraag van de familie of het mogelijk was om het stoffelijk overschotnaar Nederland te brengen, of de familie in staat te stellen het graf opAruba te bezoeken. Ik hecht er aan om voor deze gang van zaken eenexcuus te maken. Marinier Tulp vervulde zijn taak naar eer en geweten.Zijn rol in het ongeval had destijds genuanceerder en in een brederecontext bekeken kunnen worden. De ouders van Marinier Tulp hebbenmoeten leven met de conclusies van destijds. Het NIMH heeft op verzoekvan Defensie nog in openbare bronnen gezocht naar nog in leven zijndenabestaanden van Marinier Tulp en Marinier Struike, maar heeft deze nietkunnen achterhalen.Mogelijke gelijkenissen Aruba 1961 en Mali 2016Uit het NIMH-onderzoek blijkt dat de marineautoriteiten destijds hebbennagelaten onderzoek te doen naar de kwaliteit van de munitie. Hetonderzoek was enkel gericht op het zoeken naar een schuldige. Het isonduidelijk of er destijds iets mis was met de kwaliteit van de munitie.Daardoor is het niet vast te stellen of het ongeval gelijkenissen vertoontmet het ongeval in Mali. De OvV kwam tot de conclusie dat de fataleexplosie van de mortiergranaat tijdens de oefening van de Nederlandsemilitairen in Mali het gevolg was van een combinatie van drie factoren:tekortkomingen in het ontwerp van de schokbuis, opslag van de granaatonder ongecontroleerde condities en het gebruik van de granaat bij een tehoge temperatuur (Kamerstukken 35 925 X, nr. 92 en 34 775 X, nr. 94). InMali in 2016 werd in ieder geval een ander type mortier (60mm) en anderemunitie gebruikt dan op Aruba in 1961.De commissie Den Oudsten onderzoekt of en hoe eventueel individueelnalatig en/of verwijtbaar handelen dat heeft geleid tot het mortierongevalin Mali in 2016 kan worden vastgesteld en hier tevens opvolging aan tegeven (Kamerstuk 36 200 X, nr. 68). Dit onderzoek loopt nog. Nadat decommissie haar onderzoek heeft afgerond, informeer ik uw Kamer over deuitkomsten.Tot slotDefensie wil leren van ongevallen, hoe lang geleden deze soms ookhebben plaatsgevonden. Ik dank het NIMH daarom voor het uitgevoerdeTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 303 onderzoek. De conclusies van het NIMH onderstrepen het belang van hetverrichten van zorgvuldig onderzoek en het oog hebben voor slachtoffersen hun nabestaanden.De Minister van Defensie,R.P. BrekelmansTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 304