Uitkomsten evaluatie onderzoeksrapport ‘Ongeval voertuig oefenterrein Leusderheide (quad)’

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202536 600 XVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Defensie (X) voor het jaar 2025Nr. 72 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 19 december 2024Uw Kamer is tijdens het mondelinge vragenuur van 3 oktober 2023 doormijn ambtsvoorganger geïnformeerd over een ongeval met een quad in2021. De toedracht van het ongeval is destijds door het CommandoLandstrijdkrachten (CLAS) onderzocht. Op 27 september 2023 heeftDefensie de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) gevraagd het verrichteonderzoek te evalueren. Gezien de eerdere belangstelling van uw Kameracht ik het passend u te berichten over de resultaten van de evaluatie ente reageren op de conclusies en aanbevelingen van de IVD.ContextOp 30 maart 2021 vond een ongeval plaats met een quad tijdens eenoefening van het Korps Commandotroepen op het oefenterrein Leusder-heide. Hierbij liep de bestuurder, een reservist van het CommandoZeestrijdkrachten, ernstig blijvend letsel op. Als gevolg van het ongeval ishet slachtoffer niet langer in staat om zijn werkzaamheden als militair tevervullen. Het is spijtig dat het ongeval na bijna vier jaar voor hetslachtoffer nog steeds voelbare gevolgen heeft. Ik acht het dan ook vanbelang hier – ter afsluiting – nuttige lessen uit te trekken.Een door het CLAS ingestelde Commissie van Onderzoek (CvO) onder-zocht het verloop van het ongeval. Uit het onderzoek kwam – kort en goed– naar voren dat de quad, onder meer ten gevolge van de zware terrein-omstandigheden in combinatie met een dermate hoge snelheid, over dekop is geslagen en abrupt tot stilstand is gekomen.Het ongeval en het daaropvolgende onderzoek van de CvO hebben groteimpact gehad op alle betrokkenen, en bovenal op het slachtoffer. Defensieheeft daarom het slachtoffer en de leden van de CvO destijds geïnfor-meerd over het besluit om het onderzoek te laten evalueren door de IVD. kst-36600-X-72ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 721 Daarnaast zijn de uitkomsten van de evaluatie van de IVD met hetslachtoffer besproken.ConclusiesOp basis van haar evaluatie concludeert de IVD dat de CvO het ongevaldestijds voldoende breed en diepgaand heeft onderzocht. Verderconcludeert de IVD dat het onderzoek van de CvO grotendeels voldoet aande Defensie gestelde eisen. De IVD ziet daarmee geen aanleiding totaanvullend onderzoek.De afgelopen jaren zijn forse stappen gezet om de veiligheid binnenDefensie te verbeteren. Het is daarom positief om te zien dat deconclusies van de IVD bevestigen dat het onderzoek van de CvOtoereikend is uitgevoerd. Wel ziet de IVD ruimte om onderzoeken in detoekomst nog beter vorm te geven. Ik verwelkom de conclusies, en zietegelijkertijd ook ruimte voor verbetering.AanbevelingenDe IVD doet vier aanbevelingen om (voorval)onderzoek beter vorm tegeven. Defensie neemt deze over. Hieronder worden eerst de aanbeve-lingen toegelicht. Vervolgens geef ik aan hoe Defensie deze opvolgt.1. Bepaal de gewenste diepgang van een Commissie van Onderzoek.De IVD stelt dat Defensie de benodigde diepgang van een CvO duidelijkmoet bepalen, met inachtneming van de beschikbare tijd, capaciteit enonderzoekservaring van de leden van een CvO. In veel gevallen biedt eenonderzoek naar de toedracht en context van het handelen van betrok-kenen voldoende inzicht om verbeterpunten te onderkennen. Bij behoefteaan inzicht naar de achterliggende factoren van een ongeval, adviseert deIVD om te kiezen voor aanvullend onderzoek.2. Kies een laagdrempelige analysemethode die de toedracht en contexthelpt om het op een systematische wijze inzichtelijk te maken.De IVD beveelt Defensie aan een makkelijk uitvoerbare onderzoeksme-thode te implementeren die aansluit bij de uitgangspunten van goedvoorvalonderzoek, en om leden van CvO’s daar goed in te trainen.Daarnaast stelt de IVD dat een goed format voor het onderzoeksrapport,afgestemd op de gekozen analysemethode, zal bijdragen aan een helderepresentatie van de bevindingen.3. Maak tegenlezen onderdeel van het CvO-proces om het onderzoek tetoetsen aan elementen als volledigheid en kwaliteit.De IVD adviseert Defensie om te voorzien in een werkwijze die kritischreflecteert op de volledigheid en kwaliteit van onderzoek. Dit houdt in datonderzoeken vanuit een ander perspectief worden nagelezen en tecontroleren of feiten, analyses, conclusies en aanbevelingen logisch opelkaar volgen.4. Verzeker de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie enoverige veiligheidsopleidingen. Beleg de verantwoordelijkheid hiervoor inde staande organisatie van Defensie.De IVD stelt op basis van gesprekken met de CvO-voorzitters en hoofdenvan veiligheidsafdelingen dat er zorgen zijn over de continuïteit van deCursus Voorvalonderzoek Defensie en andere bedrijfsveiligheidsoplei-Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 722 dingen. De IVD beveelt daarom Defensie aan de verantwoordelijkheidvoor de veiligheidsopleidingen in de staande organisatie van Defensie teverankeren.Opvolging aanbevelingen 1, 2, en 3Binnen Defensie zijn er interne richtlijnen gericht op een eenduidigeuitvoering van onderzoeken. Zowel het onderzoek van de CvO als deevaluatie van de IVD zijn met inachtneming van deze uitgevoerd.We blijven doorlopend leren van voorvallen en de daaropvolgendeonderzoeken om de veiligheid binnen Defensie voortdurend te verbeteren.Ter versterking van dit leervermogen wordt de interne aanwijzing voorvoorvalonderzoek geactualiseerd. Het uitgangspunt van de actualisatie isdat Defensie zich verder wil ontwikkelen als een lerende organisatie. Voorvoorvalonderzoeken betekent dit dat het zich richt op de leervraag inplaats van de schuldvraag, en dat de nadruk ligt op verbeterpunten inplaats van op de fouten. In lijn met dit streven worden de aanbevelingenvan de IVD meegenomen in het actualisatieproces.Opvolging aanbeveling 4Defensie hecht groot belang aan de continuïteit van de Cursus Voorvalon-derzoek Defensie en andere bedrijfsveiligheidsopleidingen. Binnendefensie wordt gekeken naar de vormgeving en toekomstbestendigheid,maar ook de coördinatie en organisatie van bedrijfsveiligheidsopleiding.De cursus Voorval onderzoek Defensie wordt met prioriteit bekeken. Er isnadrukkelijk geen acuut gebrek aan gekwalificeerd en ervaren personeeldat de continuïteit zou kunnen belemmeren. De defensieonderdelenbeschikken over voldoende medewerkers die de Cursus VoorvalonderzoekDefensie hebben afgerond, of voldoende ervaring hebben, en daarmee instaat zijn om voorvallen te onderzoeken.Tot slotDefensie wil een organisatie zijn waarin risicovol werk zo veilig mogelijkkan worden gedaan en een omgeving creëren waarbinnen onze mensenzich veilig kunnen voorbereiden op operaties en missies waar we nietaltijd alle randvoorwaarden kunnen verzekeren.Inzichten uit onderzoeken naar voorvallen dragen bij aan het verderontwikkelen van ons lerend vermogen. De lessen die we uit dezeonderzoeken trekken, versterken ook de inzetbaarheid en gereedheid vanonze mensen en middelen.Het is daarom van groot belang dat we de manier waarop we onderzoekdoen, voortdurend evalueren. De bevindingen van de IVD sterken mij inde overtuiging dat Defensie grondig onderzoek blijft doen om zo te blijvenleren.De Staatssecretaris van Defensie,G.P. TuinmanTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 723