Financiële toegang tot vaccinaties en bevolkingsonderzoeken; opvolging en implementatie van adviezen van de Gezondheidsraad

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2023–202432 793Preventief gezondheidsbeleidNr. 748 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID,WELZIJN EN SPORT EN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 25 april 2024In Nederland beschermen we de gezondheid van onze mensen. Daarbij iser waar mogelijk bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen, waaronderzuigelingen, zwangere vrouwen, ouderen en mensen met een onderlig-gende aandoening of verhoogd risico op een aandoening. Onderdeel vandeze gezondheidsbescherming is de inzet op vaccinaties en bevolkingson-derzoeken. Een voorbeeld is vaccinatie tegen mazelen, die sinds 1976onderdeel is van het Rijksvaccinatieprogramma waardoor het aantalbesmettingen en ernstige complicaties zoals longontsteking en hersenont-steking fors zijn verminderd. Blijvende inzet hierop is nodig, dat is ookgezien met de recente uitbraken met bijbehorende gezondheidsrisico’s.Een ander voorbeeld is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker,waardoor we tumoren in een vroeg stadium detecteren, de behandelingvroeger kan starten en een grotere kans van slagen kent. Hierdoor ligt deoverlevingskans voor de getroffen vrouwen hoger en hoeft de behan-deling vaak minder invasief en kostbaar te zijn. Door dit soort interventieswordt op grote schaal gezondheidswinst gerealiseerd.Over dit soort preventieve gezondheidsbeschermende maatregelen laathet kabinet zich adviseren door de Gezondheidsraad. De adviezen van deGezondheidsraad zijn gebaseerd op de stand van de wetenschap, waarbijeen onafhankelijke multidisciplinaire commissie zich buigt over deadviesvraag met behulp van de meest recente en betrouwbare weten-schappelijke gegevens. Hierbij wordt gebruikgemaakt van eenduidigeafwegingskaders. Kosteneffectiviteit is daarbij een aandachtspunt, maargeen randvoorwaarde.De adviezen van de Gezondheidsraad zijn van vitaal belang voor devolksgezondheid en het welzijn van onze samenleving, en sluiten aan bijinternationale ontwikkelingen. Daarnaast draagt advisering door deGezondheidsraad bij aan het voorkomen van willekeur en wordt gewaar-borgd dat zorgvuldige afweging binnen het kabinet kan plaatsvinden overkosteneffectieve inzet van schaarse publieke middelen. Dit draagt eraan kst-32793-748ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7481 bij dat Nederland toegerust blijft op het beschermen van de publiekegezondheid en het voorkomen van onnodige ziektelast.Uw Kamer heeft laten weten het belangrijk te vinden dat de adviezen vande Gezondheidsraad worden opgevolgd. In eerdere debatten met uwKamer is tussen ons besproken, dat opvolging en implementatie van deadviezen niet altijd mogelijk is, omdat hiervoor onvoldoende financiëlemiddelen zijn. Immers kosteneffectief is niet altijd gelijk aan een kostenbe-sparing en daarmee is budgettaire inpasbaarheid na een advies nietvanzelfsprekend1. Uw Kamer heeft ons via de moties Den Haan2 enTielen3 dan ook gevraagd een voorstel te doen op welke manier(en)budget voor nieuwe vaccins beter kan aansluiten op positieve adviezenvan de Gezondheidsraad, zodat mensen in Nederland sneller toegangkrijgen tot effectieve vaccinaties en bevolkingsonderzoeken.Deze brief schetst de mogelijkheden om de financiering van vaccinaties enbevolkingsonderzoeken anders in te richten. Er wordt geen keuzevoorgelegd. Het is aan uw Kamer en het volgende kabinet hier over tebesluiten.Het financieringsvraagstuk bij positieve Gezondheidsraadad-viezenDe huidige situatie is dat bij een positief advies van de Gezondheidsraadover een vaccinatie of bevolkingsonderzoek, binnen de begrotingsuit-gaven van het Ministerie van VWS financiële dekking moet wordengevonden. Daarmee is sprake van een beleidsintensivering.Stap 1: Financiering met een besparing op de zorguitgavenHet zoeken naar financiële dekking is niet nodig als een vaccin ofbevolkingsonderzoek tot lagere zorguitgaven leidt. Tegenover de hogereuitgaven staan dan immers lagere zorguitgaven. Dit moet dan wel opvoorhand aannemelijk worden geacht. Indien deze besparing onvol-doende is dient daar in de huidige situatie ruimte voor op de begroting teworden gevonden door andere zaken niet meer of minder te gaan doen. Intermen van de begrotingsregels dient tegenover een beleidsintensiveringeen extensivering te staan.Wij willen dit illustreren met twee voorbeelden.•Tijdens het debat over het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) op29 februari jl. heeft uw Kamer aan de Staatsecretaris van VWSgevraagd het RSV-vaccin op korte termijn in te voeren. Als financiëledekking werd door u genoemd de kostenbesparing die het RSV-vaccinoplevert voor de zorgkosten binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw).Begrotingstechnisch betekent dit dat het Zvw-kader wordt verlaagdvoor de besparing die het RSV-vaccin oplevert en dat diezelfdemiddelen worden ingezet voor de financiering van het RSV-vaccin.Naar huidige inzichten zijn de kosten van de vaccinatie echter hogerdan de Zvw besparingen en is dus aanvullende dekking nodig.Daarnaast zijn in het Integraal Zorgakkoord (IZA) afspraken gemaaktover de financiële kaders in de Zvw. De Staatssecretaris heeft in reactielaten weten, dat het inboeken van Zvw besparingen om de RSV-vaccinatiekosten te dekken om een akkoord van de Minister voorMedische Zorg en de Minister van Financiën vraagt en dat hierop niet1Rapport Preventie op waarde schatten. Advies van de Technische Werkgroep Kosten en Batenvan Preventie. Bijlage bij Kamerstukken II, Vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 712.2Kamerstukken II, Vergaderjaar 2022–2023, 32 793, nr. 675.3Kamerstukken II, Vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 49.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7482 kan worden vooruitgelopen. Tijdens het GALA-debat is vervolgens eenmotie van het lid Paulusma4 aangenomen met het verzoek hetRSV-vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma en dit tebetrekken bij de Voorjaarsnota. Het Gezondheidsraadadvies overRSV-immunisatie voor zuigelingen is op 14 februari jl. met uw Kamergedeeld5. Op dit moment wordt gewerkt aan een beleidsreactie op ditadvies, waarbij wordt ingegaan op de eventuele opname van hetRSV-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma. Deze beleidsreactie volgtzo spoedig mogelijk. Voor de financiering is in de voorjaarsnotaopgenomen dat een besparing van € 16 miljoen op Zvw uitgavenbenut wordt voor de implementatie van het RS-vaccin in het Rijksvac-cinatieprogramma. Dit is de eerste keer dat een besparing op deZvw-uitgaven wordt gebruikt om de invoering van een vaccinatie tebekostigen. Bij toekomstige positieve Gezondheidsraadadviezen gaanwij dit opnieuw zo doen.•Eerder hebben wij met uw Kamer gesproken over de vaccinatie tegengordelroos. Het is aannemelijk dat deze vaccinatie kosteneffectief kanworden aangeboden. Kosteneffectief is echter niet hetzelfde alskostenbesparend: de kostenbesparing in de Zvw bedraagt enkelemiljoenen, terwijl de kosten voor het aanbieden van deze vaccinatieworden geschat op ongeveer € 180 miljoen per jaar voor een duur vanvijf jaar en daarna structureel zo’n € 30 miljoen. In alle jaren is definanciële kostenbesparing in de Zvw te klein voor de totale kosten enresteert een restbedrag voordat invoering kan plaatsvinden.Zoals uit de voorbeelden blijkt, zijn de besparingen in de Zvw vanvaccinaties en bevolkingsonderzoeken waarover de Gezondheidsraadpositief oordeelde, niet altijd voldoende om de invoering van demaatregel volledig te dekken. Zo reflecteert de kosteneffectiviteit niet altijdde kostenbesparing. Hieronder zijn technische mogelijkheden gepresen-teerd om dit restbedrag te dekken en zo de financiering van ook dezepositieve adviezen van de Gezondheidsraad mogelijk te maken. Daarbijzijn ook de voor- en nadelen weergegeven. De aanvang van een nieuwekabinetsperiode is een belangrijk moment om tot een keuze te komen.Stap 2: Mogelijkheden om het restbedrag te financierenStructureel budget op begroting VWS voor bevolkingsonderzoeken envaccinatiesHet kabinet en parlement kunnen bij de start van een kabinetsperiodekiezen om budget te reserveren op de VWS-begroting voor besluiten totnieuwe vaccinaties en bevolkingsonderzoeken, die worden genomen in debetreffende kabinetsperiode. De hoogte van het structurele budget datdoor het kabinet beschikbaar wordt gesteld, biedt ruimte om extra vaccinsen bevolkingsonderzoeken voor mensen in Nederland beschikbaar testellen. Het kan ingewikkeld zijn op voorhand de hoogte van het struc-tureel budget adequaat te bepalen, omdat telkens bij de start van eennieuw kabinet vooraf ingeschat moet worden welke adviezen van deGezondheidsraad zullen volgen, of ze positief zijn en wat de verwachteuitvoeringskosten zullen zijn. De hoogte van het structureel budget kandus alsnog beperkend zijn in welke adviezen opgevolgd kunnen worden,of er kan juist budget overblijven. Nadeel van dit voorstel is dat hetstructurele budget in de loop der tijd voor een steeds groter deel ingezetgaat worden voor nieuwe adviezen van de Gezondheidsraad. Als hetbudget volledig is ingezet, is weer additioneel structureel budget nodig bijnieuw verwachte adviezen, wat structureel tot meer uitgaven leidt. Het4Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7165Kamerstukken II, Vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 714Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7483 verdient dan ook een goede afweging wanneer een advies vervolgensopgevolgd mag worden. Mogelijk kan inzet van vaccinatie en bevolkings-onderzoeken wel een positief effect hebben op de maatschappij datopweegt tegen de structurele kosten.Gezondheidsraadadviezen automatisch onderdeel laten worden van hetaanbodHet kabinet en parlement zouden – bijvoorbeeld bij de start van eenkabinetsperiode – er voor kunnen kiezen om positieve adviezen van deGezondheidsraad automatisch onderdeel te laten worden van hetRijksvaccinatiebeleid c.q. bevolkingsonderzoeken (aanbod) waarmeeautomatisch zou worden overgegaan tot de daarmee samenhangendeuitgaven. Deze optie kan nader worden verfijnd, door naderevoorwaarden te stellen, zoals de verdelingseffecten en de hoogte van debesparing. Dit maakt de budgettaire risico’s zoals hierna beschrevenminder omvangrijk. Als hiervoor wordt gekozen zou dat betekenen dat depolitiek op voorhand ervoor kiest om vaccins en bevolkingsonderzoekendie voldoen aan de voorwaarden worden ingevoerd en dat er geen nadereafweging meer plaatsvindt tussen de uitgaven voor de opvolgingGezondheidsraadadviezen en andere uitgaven. In dit voorstel leidt dit toteen budgettaire opgave. Hiermee komt de integrale afweging enbudgettaire beheersbaarheid in het geding. In de begrotingscyclus kan ditmogelijkerwijs worden opgevangen door meevallers op dezelfdebegroting. Bij afwezigheid van meevallers leidt deze werkwijze totrijksbrede problematiek.Bekostiging via een begrotingsfondsTen slotte is gekeken naar de mogelijkheden van financiering via eenbegrotingsfonds op de VWS-begroting. Bij een begrotingsfonds wordenmiddelen geoormerkt beschikbaar gesteld voor een specifiek doel enblijven deze meerjarig beschikbaar. Een begrotingsfonds lost hetprobleem dat er geen ruimte is op de begroting voor extra vaccins ofbevolkingsonderzoeken niet op. Ook dit vraagt een afweging van eenkabinet of de Kamer. Bovendien is in het advies van de StudiegroepBegrotingsruimte opgenomen dat het aantal fondsen beperkt dient teworden6. Om deze redenen is een begrotingsfonds voor preventievemaatregelen niet passend bij de begrotingssystematiek.Toezeggingen en motiesMet deze brief worden onderstaande toezeggingen en moties beschouwdals afgedaan:•De toezegging van de Staatssecretaris van VWS om uw Kamer ditvoorjaar te informeren over de financieel-technische mogelijkhedenvoor de opvolging van Gezondheidsraadadviezen. Dit is toegezegd inde Kamerbrief van 29 juni jl. over Vaccinatiegraadrapport 2022 envoortgang aanpak «Vol vertrouwen in vaccinaties7 en in de Kamerbriefvan 5 februari jl. over Voortgang Vol vertrouwen in vaccinaties8. Dezetoezegging kwam ook aan de orde in de Kamerbrief van de Ministervan VWS van 18 december jl. over Ontwikkelingen in bevolkingsonder-zoeken naar kanker 2023 en monitors van 20229.•De motie van het lid Den Haan, ingediend op 16 maart 2023, die deregering verzoekt te verkennen of er een oplossing gevonden kan6Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 nr. 867Kamerstukken II, vergaderjaar 2022–2023, 32 793, nr. 6988Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7139Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 707Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7484 worden in de begrotingssystematiek, zodat financiering snellerbeschikbaar is voor nieuwe vaccins na een positief advies van deGezondheidsraad10.•De motie van het lid Tielen, ingediend 25 januari 2024, die de regeringverzoekt een voorstel te doen op welke manier(en) budget voor nieuwevaccins beter kan aansluiten op positieve Gezondheidsraadsadvie-zen11.•De motie van het lid Paulusma, ingediend op 29 februari 2024, die deregering verzoek het RSV-vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatiepro-gramma12.Tot slotHet opvolgen van een positief Gezondheidsraad heeft budgettaireconsequenties. In deze brief is ingegaan hoe hier volgordelijk mee kanworden omgegaan. Het begint met het onderbouwen van een besparingop de zorguitgaven, die ingezet kan worden ter dekking van de vaccinatieof het bevolkingsonderzoek. Veelal is vervolgens sprake van eenrestbedrag dat gedekt moet worden. De financiering daarvan kan opverschillende manieren vorm krijgen. Daarnaast lijkt het wenselijk datkabinet en parlement nadere inhoudelijke gronden vaststellen op basiswaarvan meer automatische instroom gegrond is waaronder maatschap-pelijke effecten. Het is aan uw Kamer en het volgende kabinet om daareen besluit over te nemen.De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M. van OoijenDe Minister voor Medische Zorg,P.A. Dijkstra10Kamerstukken II, vergaderjaar 2022–2023, 32 793, nr. 67511Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 36 410 XVI, nr. 4912Kamerstukken II, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 716Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 32 793, nr. 7485