Besluitvorming risicovereveningsmodel 2025

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202529 689Herziening ZorgstelselNr. 1266 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 23 september 2024De risicoverevening zorgt ervoor dat chronisch zieken dezelfde premiekunnen betalen als gezonde verzekerden. Het risicovereveningsmodelherverdeelt geld van zorgverzekeraars met een relatief gezonde populatienaar zorgverzekeraars met een relatief ongezonde populatie verzekerden.Zonder risicoverevening zouden chronisch zieken hogere premies moetenbetalen dan gezonde verzekerden.Met deze brief breng ik u op de hoogte van de definitieve besluitvormingvan het risicovereveningsmodel van 2025. Dat doe ik in vervolg op debrief van 17 juni 20241 over de voorgenomen verbeteringen in derisicoverevening per 2025. De nieuwe risicovereveningsmodellen voor2025 (het somatische model, het gzz model en het eigenrisicomodel) zijndeze zomer doorgerekend. Op basis daarvan heeft de definitievebesluitvorming plaatsgevonden. Ook is het onderzoeksprogramma voorhet aankomende jaar vastgesteld. Hiermee voldoe ik aan de toezegging uitde brief van 17 juni 2024.Hoofdpunten van de brief•De ex-ante verbeteringen in de risicovereveningsmodellen, die in debrief van 17 juni zijn aangekondigd, voer ik door. Hiermee boeken weweer een verbetering van de verevening voor chronische zieke engezonde verzekeren, zoals we dat ook afgesproken hebben in hetIntegraal Zorgakkoord (IZA)2.•Naar aanleiding van de registratieproblematiek bij hulpmiddelen bijzorgverzekeraars heb ik besloten om in het risicovereveningsmodel2025 het hulpmiddelenkenmerk volledig te verwijderen. Voor hetmodel van 2026 onderzoek ik een tijdelijke oplossing.1Kamerstuk 29 689, nr. 1255.2IZA Werkagenda, Onderdeel A9, Kamerstuk 31 765, nr. 655. kst-29689-1266ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 12661 •Voor het ggz model heb ik besloten om een ex post bandbreedte tehanteren die gelijk is aan die van vorig jaar. Het gaat om een tijdelijkemaatregel om de onzekerheden vanwege de invoering van de nieuwebekostigingswijze binnen de ggz te kunnen ondervangen.•Komend onderzoeksjaar laat ik weer onderzoek uitvoeren naar het nogverder verbeteren van de risicoverevening. Ik richt mij op tweeaspecten: het verder verkleinen van over- en ondercompensaties voorchronisch zieke en gezonde verzekerden, en het ontwikkelen van eenmodel dat meer aandoeningsgericht is. Een meer aandoeningsgerichtmodel vind ik belangrijk, omdat dit de prikkels tot gelijkwaardigetoegang tot goede zorg verder kan verbeteren. Verder onderzoek ikkomend jaar of het mogelijk is om de complexiteit van het model teverminderen.•Elk jaar laat ik door middel van een monitor de werking van hetrisicovereveningsmodel evalueren. De monitor van 2019 laat zien datde risicoverevening ook in 2019 heeft bijgedragen aan een meer gelijkeuitgangspositie voor zorgverzekeraars.1. Definitieve vormgeving van het ex-ante risicovereveningsmodel2025 Deze zomer zijn, net als ieder jaar, de voorgenomen modellen voor desomatische zorg, de ggz en het verplicht eigen risico integraal doorge-rekend in de zogeheten Overall Toets. Daarin wordt gekeken naar deeffecten en de stabiliteit van de voorgenomen modelwijzigingen. Uit deOverall Toets blijkt dat de modelwijzigingen zoals aangekondigd in debrief van 17 juni 2024 geen onverwachte effecten veroorzaken. Allemodelwijzigingen blijken stabiel. Ik heb daarom definitief besloten dezemodelwijzigingen door te voeren voor 2025.Vorig jaar zijn problemen in de registraties van hulpmiddelengebruikgeconstateerd. Ik heb u hierover geïnformeerd3. Op advies van deWerkgroep Ontwikkeling Risicoverevening heb ik besloten om hethulpmiddelenkenmerk in 2025 volledig uit het model te verwijderen. Ditbetekent dat er in 2025 geen specifieke normbedragen voor hulpmiddel-kosten zijn4, 5. Ik heb daarnaast besloten onderzoek te laten doen naar eentijdelijke oplossing om hulpmiddelengebruik in 2026 mogelijk mee tekunnen nemen in de risicoverevening. Het gaat dan om een kenmerkgebaseerd op gemaakte kosten voor hulpmiddelen als tijdelijkevervanging van het kenmerk gebaseerd op typen hulpmiddelen. Ikbenadruk dat het doel blijft om een structurele oplossing te vinden zodathulpmiddelen in een volwaardig kenmerk terugkomen. Zorgverzekeraarszijn hier in de leidende positie en ik blijf met hen, met ZorginstituutNederland (ZiNL) en met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in gesprekom tot een structurele oplossing te komen.3Kamerstuk 29 689, nr. 1204, Kamerstuk 29 689, nr. 1255 en Kamerstuk 29 689, nr. 1255.4Relevant om op te merken is dat in het zogenaamde Macroprestatiebedrag (MPB) dekostenpost «Hulpmiddelen» blijft. Dit betekent dat de risicoverevening het bedrag van dezepost nog steeds verdeelt, maar via andere kenmerken dan de hulpmiddel kostengroepen.Landelijk wordt evenveel geld verdeeld, maar het gebruik van hulpmiddelen speelt in model2025 geen rol bij de wijze van verdeling over zorgverzekeraars.5Mochten verzekeraars net als vorig jaar onderling het resterende verschil willen herverdelenom verzekeraars te compenseren voor mogelijke nadelen, dan heb ik daar dit jaar in dezespecifieke situatie vanuit inhoudelijk perspectief begrip voor.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 12662 2. Onzekerheden en ex post maatregelen voor 2025 Aanpassing op de normbedragen op basis van de werkelijke verzekerden-aantallenOm onzekerheden in de raming van de verzekerdenaantallen te beperkenkan het Zorginstituut adviseren een correctie te doen op de normbe-dragen op basis van de werkelijke verzekerdenaantallen. De grootsteonzekerheden in de verzekerdenraming 2025 komen voort uit de invoeringvan het zorgprestatiemodel in de GGZ. Dit geeft onzekerheid in dediagnosekostengroepen (DKG’s) en de klassen van meerjarig hoge kosten(MHK) in het GGZ-model. Daarnaast hebben zorgverzekeraars aange-geven bij de DKG’s van het somatische model een groter risico te zienvanwege onzekerheden door COVID-19 effecten. Rekening houdend metdeze informatie van zorgverzekeraars volg ik het advies van het Zorgin-stituut ten aanzien van genoemde kenmerken van het GGZ model en hebik aanvullend besloten criteriumneutraliteit op de DKG van het somatischemodel toe te passen.Ex post vanwege onzekerheden in het GGZ-modelPer 2022 is de bekostiging van de geneeskundige GGZ veranderd door deinvoering van het zorgprestatiemodel. In voorgaande jaren is geconsta-teerd dat dit onzekerheden met zich meebrengt hoe passend de vereve-ningsbijdrage is, en dat deze onzekerheden een ongewenste invloed op despreiding in het resultaat van verzekeraars kunnen hebben. Ook nu blijktdat de onzekerheden voor het model 2025 niet kleiner zijn dan voor hetvoorgaande modeljaar. Deze onzekerheden ontstaan doordat het modelnog grotendeels op gegevens van de oude bekostigingssystematiekgebaseerd is, terwijl het model wordt toegepast op de praktijk van denieuwe bekostigingssystematiek. Daarom heb ik besloten om voor model2025 een tijdelijke bandbreedte te hanteren die gelijk is aan debandbreedte van 2024. Het gaat om een bandbreedte van +10/-10 euro perpremie-equivalent rondom het marktgemiddelde resultaat met 90%nacalculatie buiten deze bandbreedte.3. Meerjarig onderzoeksprogramma Het onderzoeksprogramma (zie bijlage) is opgedeeld in onderzoeken diekomend jaar worden uitgevoerd en onderzoeken die gepland staan voorde jaren daarna. Het onderzoeksprogramma is met input van zorgverzeke-raars, Zorgverzekeraars Nederland, onderzoeksbureaus en ZorginstituutNederland opgesteld in de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening(WOR).Komend onderzoeksjaar ligt de nadruk op twee aspecten. Het eersteaspect is het nog verder terugdringen van over- en ondercompensatiesvoor gezonde verzekerden en chronisch zieken. Het tweede aspect is hetonderzoeken van mogelijkheden tot een meer aandoeningsgerichterisicoverevening. Een meer aandoeningsgericht model vind ik belangrijk,omdat dit de prikkels voor zorgverzekeraars tot het bevorderen van eengelijkwaardige toegang tot goede zorg verder kan verbeteren. Binnen hethuidige risicovereveningsmodel zijn de morbiditeitskenmerken namelijkvaak gebaseerd op declaratiedata en daarmee dus op zorggebruik ofgemaakte zorgkosten. Door kenmerken meer aandoeningsgericht (of: opbasis van diagnose) te maken, kunnen de prikkels om doelmatigheid metzorg en de schaarse zorgmedewerkers om te gaan mogelijk nog verderverbeterd worden. Een wijziging naar een meer aandoeningsgerichtecompensatie kan veelomvattend zijn. Daarom is gekozen voor eenmeerjarentraject, waarbij komend jaar het tweede onderzoek plaatsvindt.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 12663 Verder is er komend jaar extra aandacht voor de toenemende complexiteitvan het risicovereveningsmodel. Die brengt risico’s in de uitvoering metzich mee en bemoeilijkt verdere verbetering. Ik laat onderzoeken ofversimpeling van het model mogelijk is en hoe de complexiteit een betereplek kan krijgen in het onderzoeksproces.4. Monitor Risicoverevening Elk jaar laat ik de werking van de risicoverevening evalueren. Hetrisicovereveningsmodel van een bepaald jaar kan geëvalueerd worden alsde realisatiecijfers voor dat jaar definitief zijn vastgesteld. In het afgelopenonderzoeksjaar kon het risicovereveningsmodel van 2019 geëvalueerdworden (in de bijlage vindt u het rapport). Uit het onderzoek blijkt dat, netzoals in de jaren ervoor, de verevenende werking van het risicovereve-ningssysteem in 2019 is verbeterd ten opzichte van het jaar ervoor. Hetrisicovereveningsmodel heeft in 2019 bijgedragen aan een gelijkereuitgangspositie voor de verschillende zorgverzekeraars. Uit het onderzoekblijkt verder dat doorgevoerde modelwijzigingen tot vermindering van deover- en ondercompensaties voor een aantal specifieke subgroepenhebben geleid. Tegelijkertijd waren er ook in 2019 specifieke subgroepenmet voorspelbare over- of ondercompensaties. Ik verwacht dat een grootdeel van deze over- en ondercompensaties door nieuwe modelwijzigingenin latere jaren – zoals voorwaardelijke regressie (constrained regression) –zijn verminderd.5. Tot slot De modelwijzigingen voor de risicoverevening 2025 worden vastgelegdmet een wijziging van het Besluit zorgverzekering en in de Regelingrisicoverevening 2025. De Zvw schrijft voor dat de regeling voor 1 oktober2025 moet worden gepubliceerd.Ik bedank alle partijen – onderzoekers, individuele zorgverzekeraars,Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland – voor hun inzet omgezamenlijk tot een zo goed mogelijke risicoverevening te komen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M-F. AgemaTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 12664