Aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2025 begrotingshoofdstuk XVI Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202536 600 XVIVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn enSport (XVI) voor het jaar 2025Nr. 9 BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 24 september 2024Ieder jaar stuurt de Algemene Rekenkamer uw Kamer enkele aandachts-punten bij de ontwerpbegrotingen van de ministeries ten behoeve van debegrotingsbehandeling. Deze brief gaat in op de ontwerpbegroting 2025(begrotingshoofdstuk XVI) van het Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport.De onderwerpen in deze begrotingsbrief zijn:1.Stand van zaken aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer2.Doelen en kengetallen3.Financiële risico’s en onzekerheden4.Strategische Evaluatie Agenda5.Aankomend onderzoek Algemene Rekenkamer1. Stand van zaken aanbevelingen AR I. Coronavaccins Uit ons onderzoek naar de aankoop van de coronavaccins (Uit dePandemie, 10 april 2024) bleek dat het Ministerie van VWS over het geheelgenomen redelijk tot goed heeft opgetreden bij de aanschaf van corona-vaccins. Ook constateerden we dat de Minister daarbij aandacht had voorhulp aan kwetsbare landen. Over het succes van dat laatste hadden weeen gemengd oordeel: in de door de Europese Commissie geslotencontracten werden belemmeringen voor hulp aan kwetsbare landen nietof nauwelijks weggenomen. Ook Nederland gaf prioriteit aan debescherming van de eigen bevolking, maar hulp kreeg wel gestalte in devorm van donatie van vaccins die we zelf niet gebruikten.Een van onze aanbevelingen luidde daarom: geef (ook) buiten crisistijdactief steun aan internationale initiatieven om de wereldwijde toegang totvaccins te bevorderen. De Minister zei deze aanbeveling op te volgen: zij kst-36600-XVI-9ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 91 gaf aan dat het kabinet met de Nederlandse mondiale gezondheidsstra-tegie 2023–2030 op verschillende niveaus wil samenwerken om bij tedragen aan het verbeteren van de volksgezondheid wereldwijd. In dezegezondheidsstrategie staat dat Nederland zich onder andere inzet voor hetbeschikbaar stellen van eventueel overschot aan vaccins voor donatie aanlanden die daar behoefte aan hebben. Het is aan u om te beoordelen of deMinister daar momenteel voldoende invulling aangeeft.II. Noodzakelijke verbeteringen financieel beheer Het is van groot belang dat u voldoende aandacht blijft houden voor hetfinancieel beheer bij het Ministerie van VWS. Blijvende verbetering vanhet financieel beheer vraagt een lange adem. Het risico bestaat dat nu hetbeheer beter gaat de aandacht verslapt. Het blijft noodzakelijk dat deMinister doorpakt en tempo houdt, bijvoorbeeld bij de nieuwe manierwaarop de financiële taken en verantwoordelijkheden belegd zijn. Eenoproep aan u is om dit met aandacht te blijven volgen, zodat u hier vanuituw rol aan kan bijdragen.In 2023 heeft het Ministerie van VWS op meerdere manieren hard gewerktaan de verbetering van het financieel beheer. De financiële administratiewas zodanig verbeterd, dat het jaarverslag voor het eerst sinds 3 jaar optijd klaar was, inclusief een goedkeurende verklaring van de ADR. In onsVerantwoordingsonderzoek 2023 hebben wij de voorheen ernstigeonvolkomenheid afgeschaald naar een reguliere onvolkomenheid.Ondanks deze verbeteringen was het financieel beheer in 2023 nog niet oporde. Zo overschrijden de geconstateerde fouten en onzekerheden over2023 nog steeds de toleranties voor de verplichtingen en afgerekendevoorschotten. Ze betreffen niet alleen uitgaven voor de bestrijding van decoronapandemie, maar ook andere subsidies en inkopen.Daarnaast blijkt ook het subsidiebeheer en het inkoopbeheer niet op orde.Beide beoordelen we over 2023 als onvolkomen. Voor subsidiebeheergeldt dat al voor langere tijd. Het is nodig dat de Minister hier verbete-ringen in doorvoert.De afgelopen jaren informeerde de Minister de Kamer meerdere keren perjaar over het financieel beheer. In het schriftelijk overleg van 28 juni 2024deed de Minister de toezegging om in de tussentijdse rapportage vanoktober naast het financieel beheer, u ook over de andere onvolkomen-heden te informeren. Deze toegezegde informatie, zoveel mogelijkvoorzien van concrete doelen en mijlpalen, helpt u om na te gaan of deMinister voldoende voortgang boekt in de verbetering van de onvolko-menheden. Wij nemen de onvolkomenheden mee in ons verantwoor-dingsonderzoek over 2024. Onze bevindingen ontvangt u op Verantwoor-dingsdag in mei 2025.III. Zorgfraude In de begroting noemt het kabinet het «onverteerbaar» (p.21) dat metzorggeld wordt gefraudeerd of dat op legale wijze hoge winsten wordenbehaald. Daarom neemt het diverse maatregelen zoals vergunningen voornieuwe zorgaanbieders, bepalingen tegen excessieve winstuitkeringen eneen nieuwe rol voor de Taskforce Integriteit Zorgsector (TIZ) om deoperationele samenwerking tussen organisaties die fraude bestrijden(toezichthouders, inspecties, zorgverzekeraars, gemeenten, OM) beter telaten verlopen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 92 Op 14 april 2022 publiceerde de Algemene Rekenkamer het rapport Eenzorgelijk gebrek aan daadkracht waaruit bleek dat de bestrijding vanzorgfraude nauwelijks effectief was. We constateerden toen dat bestrijdersweinig deden om vast te stellen of er sprake was van fraude. En als defraude wél werd aangetoond, dit er meestal niet toe leidde dat de fraudeurermee stopte. De toenmalige Minister voor Langdurige Zorg en Sportvond deze resultaten ook zorgelijk en nam onze aanbevelingen over.Onder meer door het opzetten van een monitorteam van verschillendeTIZ-partijen. Maar inmiddels zijn er aanwijzingen dat verbeteringen langop zich laten wachten. In een eerste effectenbrief aan de Tweede Kamer –van 26 oktober 2023 – schreef de Minister dat de ambitie vanaf 2024«steviger» moest om meer effect te hebben dan tot dusver.1Ook delen deze partijen steeds minder signalen van zorgfraude met elkaarvia het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ), zo blijkt uit recente cijfers.2Een van onze aanbevelingen was dat partijen binnen de wettelijke kadersmeer mogelijkheden zouden moeten benutten, maar volgens het IKZ zijnde partijen juist voorzichter geworden met het delen van gevoeligeinformatie omdat ze de AVG en wettelijke delingsgrondslagen scherperinterpreteren. Die wettelijke delingsgrondslag was een van de zaken diewordt geregeld door de Wet Bevorderen Samenwerking en RechtmatigeZorg (Wbsrz) die de Eerste Kamer op 11 juli 2023 aannam. Die nieuwe wetwordt pas op 1 januari 2025 van kracht. Dat betekent ook dat er nog geenwaarschuwingsregister is waar zorgverzekeraars en gemeenten voorzorgaanbieders waartegen ernstige vermoedens van fraude bestaan in opkunnen nemen.IV. Jeugdbescherming In ons onderzoek naar de jeugdbescherming (Georganiseerde onmacht,5 april 2023) concludeerden we dat het de rijksoverheid niet gelukt is omde structurele problemen in de jeugdbescherming op te lossen en dedenwe een aantal aanbevelingen. De huidige coalitiepartijen schrijven in hunHoofdlijnenakkoord dat zij streven naar «het doorvoeren, conform adviesAlgemene Rekenkamer en Afdeling advisering Raad van State, vanhervormingen in de structuur van taken, bevoegdheden en indicatie-stelling om de prestaties van de jeugdzorg te verbeteren.» Deze passageis ook opgenomen in de VWS-begroting (p.16).Een van de aanbevelingen die we deden in ons rapport is: maak duidelijkwaar kinderen met een beschermingsmaatregel minimaal op kunnenrekenen, en werk uit wie wat moet doen als afspraken niet wordennageleefd. De Staatssecretaris van VWS gaf aan deze aanbeveling samenmet de Minister voor Rechtsbescherming te zullen verkennen. Meer daneen jaar na ons rapport zijn de bewindspersonen nog steeds aan hetverkennen. Hun verkenning noemden we in ons nawoord van het rapportal weinig voortvarend.Het is belangrijk dat het nieuwe kabinet stappen blijft zetten, want het gaatnog altijd niet goed in de jeugdbescherming. Uit een signaalbrief van IGJvan april 2024 blijkt dat de wacht- en doorstroomlijsten bij jeugdbe-scherming niet zijn opgelost. Hoewel er minder wettelijke maatregelen(ondertoezichtstelling, voogdij en jeugdreclassering) en meermedewerkers zijn, schrijft IGJ, daalde het aantal kinderen dat geen vastejeugdbeschermer heeft nauwelijks.1Brief van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport aan de Tweede Kamer, 26 oktober 2023,vergaderjaar 2023–2024, 28 828, nr. 134.2IKZ, Jaarrapportage Signalen fraude in de zorg 2023Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 93 2. Doelen en kengetallen In de Staat van de rijksverantwoording 2023 (mei 2024) deden we deaanbeveling om bij een nieuw regeerakkoord de intensiveringen,ombuigingen en doelstellingen zodanig vast te leggen dat het parlementde voortgang en resultaten kan monitoren. De door de Tweede Kameraangenomen motie Van der Lee (29 mei 2024) laat zien dat de TweedeKamer het belang van concrete doelstellingen onderschrijft (Kamerstuk36 560, nr. 5). We verwachten dat de Minister de doelen duidelijk envindbaar in haar begroting formuleert.De ontwerpbegroting bevat zoals voorgeschreven per begrotingsartikeldoelstellingen van het beleid van de Minister en per artikelonderdeel zijnook doelstellingen opgenomen. Ook de beleidsagenda bevat prioriteitenen/of doelstellingen. Wij wijzen de Tweede Kamer ter illustratie op eenvoorbeeld van een duidelijk omschreven doelstelling in de begroting enop een voorbeeld met een minder duidelijk omschreven doelstelling:•Het halveren van de administratietijd in 2030. We stellen vast dat in debeleidsagenda de doelstelling voor het halveren van de administratie-tijd in 2030 duidelijk is geformuleerd. Het kabinet wil met behulp vande mogel(kheden die generatieve kunstmatige intelligentie (AI) biedtde administratietijd van medewerkers in de zorg halveren naar zo’n20% van de werktijd. De hiervoor benodigde wet- en regelgeving wilhet kabinet prioritair oppakken. Specifiek, meetbaar en tijdgebonden isdeze doelstelling goed navolgbaar voor de Tweede Kamer. Met hetrealiseren van deze doelstelling wil het kabinet een onbeheersbaararbeidsmarkttekort van bijna 200.000 medewerkers in de zorgafwenden. Voor de burgers zijn de beoogde opbrengsten hiervanduidelijk. Wel merken we op dat de plannen voor de manier waaropdeze doelstelling bereikt moet gaan worden, nog niet concreet zijnuitgewerkt. Het is aan u als Kamer om daar de vinger aan de pols tehouden.•Opschaling van digitale zorg in de w(kverpleging. In het Hoofdlijnen-akkoord is besloten digitale zorg te versnellen teneinde werkprocessendoelmatiger te maken. Het kabinet verwacht met name opbrengstenals gevolg van digitale zorgverlening door middel van leefst(lmonito-ring, medic(ndispensers en zorgtablets. Om dit te realiseren worden inde jaren 2027 t/m 2030 middelen voor transitiekosten beschikbaargesteld. We stellen vast dat de doelstelling voor het versneld opscha-len van digitale zorg de wijkverpleging in artikel 2 (Curatieve Zorg) nietspecifiek en meetbaar is geformuleerd en daardoor niet goednavolgbaar voor de Tweede Kamer. Hierdoor zijn ook de beoogdeopbrengsten voor burgers onduidelijk.3. Financiële risico’s en onzekerheden In de ontwerpbegroting voor 2025 stijgen de zorguitgaven tot en met 2029met gemiddeld 6,6% per jaar (van € 95 miljard in 2024 naar € 131 miljardin 2029).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 94 Dit is deels nominale groei (inclusief indexering van lonen en prijzen). Dehogere groei vanaf 2027 is het gevolg van de maatregelen uit hetHoofdlijnenakkoord zoals het verlagen van het eigen risico en de daarmeesamenhangende stijging van de zorgvraag (in de begroting aangeduid als«afname remgeldeffect»). In 2027 bedraagt de groei van de netto-zorguitgaven € 10 miljard.Het Integraal Zorgakkoord (IZA) heeft tot doel de zorg ook in de toekomstvan goede kwaliteit, toegankelijk en betaalbaar te houden. De Ministerstelt dat burgers de juiste zorg en ondersteuning op de juiste plek moetenkrijgen. Uitgangspunten daarbij zijn o.a. het voorkomen van zorg, hetverplaatsen van zorg (dichterbij waar dat kan, verder weg als dat moet),en het vervangen van zorg door effectievere en/of efficiëntere zorg-vormen. Binnen het IZA moet het zorglandschap van Nederland transfor-meren. Om dit te faciliteren is € 2,8 miljard beschikbaar gesteld. Dezetransitie moet via het verkleinen van de zorgvraag en meer passende zorguiteindelijk leiden tot minder zorguitgaven.In ons rapport Zorgakkoorden (2016) concludeerden we dat de bijdragevan akkoorden aan lagere uitgavengroei in de curatieve zorg in de jaren2012–2015 voornamelijk te danken was aan financiële afspraken overafnemende groeipercentages in zowel de medisch specialistische zorg, deggz alsook de eerste lijn. Wij achtten het onwaarschijnlijk dat de inhoude-lijke afspraken over het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, deKwaliteits-& Doelmatigheidsagenda en substitutie (van tweede naareerste lijn) een wezenlijke bijdrage hebben geleverd aan de lagereuitgavengroei in de jaren 2012–2015. In ons latere rapport over debijdrage van het programma Zinnige Zorg aan gepast gebruik van hetbasispakket (2020) kwamen we tot een vergelijkbare conclusie: degemaakte afspraken bereikten de spreekkamer niet.Dit soort akkoorden leiden niet automatisch tot de gewenste uitkomsten.Het is daarom van groot belang dat de € 2,8 miljard aan IZA-transforma-tiemiddelen leiden tot een duurzame transformatie, zodat de zorg in detoekomst betaalbaar en toegankelijk blijft, ook wanneer deze transforma-tiemiddelen zijn uitgeput. Een belangrijk onderwerp in dit verband is hetkunnen blijven invullen van vacatures. We merken op dat het kabinet hiereen belangrijke rol ziet voor generatieve AI, die moet helpen personeel vrijte spelen door de administratietijd per 2030 te halveren. Het is dusbelangrijk om erop toe te zien dat de inhoudelijke afspraken deze keer welvan de grond komen. Dat betekent ook dat er soms lastige keuzes moetenworden gemaakt, bijvoorbeeld over het basispakket of dure geneesmid-delen. De rol van de Tweede Kamer is daarbij van groot belang, niet alleenvoor de korte termijn, maar juist ook voor de toekomst.Bron: VWS ontwerpbegroting 2025, p. 194Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 95 4. Strategische Evaluatie Agenda (SEA) De Minister is verantwoordelijk voor het periodiek onderzoeken van dedoelmatigheid en doeltreffendheid van het beleid dat aan haar begrotingten grondslag ligt. Zo kan een Minister beleid op een onderbouwdemanier inrichten en bijsturen en zich goed verantwoorden over behaalderesultaten. De SEA laat zien welke evaluaties zijn uitgevoerd en geplandop de belangrijke beleidsthema’s van het departement. Per beleidsthemavindt eens per 4 tot 7 jaar een periodieke rapportage plaats die – als hetgoed is – een compleet beeld geeft van de doelmatigheid en doeltref-fendheid van het beleid per thema. Alle (terugkerende) uitgaven van deMinister worden zo afgedekt met evaluaties. Het Ministerie van VWS is alrelatief vroeg (in 2016) begonnen met systematisch evalueren van beleiden probeert dit telkens te verbeteren. Dat de Minister evalueren belangrijkvindt, blijkt o.a. uit het feit dat VWS naast de verplichte evaluaties overbegrotingsgefinancierd geld, ook veel premiegefinancierd beleidevalueert.De Algemene Rekenkamer heeft de SEA van het Ministerie van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport op 3 aspecten beoordeeld:a. Afdekking van de uitgaven door evaluatieonderzoek De SEA is erop gericht om de beleidsthema’s en de daarbij behorendeuitgaven met onderzoek af te dekken. De Minister van VWS maakt in deSEA geen koppeling tussen begrotingsmiddelen en geplande evaluaties.De handreiking SEA van het Ministerie van Financiën vereist dit ook niet.Echter, de SEA biedt de Kamer daardoor geen inzicht in hoeverrebegrotingsmiddelen met evaluaties zijn afgedekt. Uit de SEA blijkt wel datvoor de meeste begrotingsartikelen evaluaties zijn gepland.Uitzondering zijn artikel 7 (Oorlogsgetroffenen en Herinnering TweedeWereldoorlog) en artikel 8 (Tegemoetkoming specifieke kosten). De laatstebetreft een fiscale regeling met een budgettair beslag van € 303 miljoenen de bijbehorende tegemoetkoming met een budgettair beslag van€ 90 miljoen. Samen bedoeld om mensen met een chronische ziekte ofbeperking tegemoet te komen in hun zorgkosten. Zoals wij in hetverantwoordingsonderzoek over 2020 al concludeerden komt het geregeldvoor dat fiscale regelingen lang blijven bestaan zonder dat duidelijk is ofze werken. Vakministeries hebben weinig belang bij het afschaffen vanfiscale regelingen omdat die betaald worden uit gederfde inkomsten, endaarmee niet op de begroting van het vakministerie drukken. De Ministeris pas in 2022 – 13 jaar na de start van de fiscale regeling aftrek specifiekezorgkosten – nagegaan of de regeling de doelgroep wel bereikte. Gelukkigbereikt de regeling mensen met een chronische ziekte en beperking goed,afgezien van de laagste inkomens. Echter, de regeling heeft een grootprobleem dat de Minister van Financiën al sinds 2016 in beeld heeft: deregeling wordt ook gebruikt door mensen buiten de doelgroep. Dat komtdoordat de regeling criteria bevat die niet eenduidig vast te stellen zijndoor de Belastingdienst, zoals «Is deze aanschaf medisch noodzakelijkvoor deze persoon? en «Zou een goedkoper alternatief ook volstaan?».Sinds 2016 beloven de Ministers van Financiën en VWS een verkenningnaar alternatieven en aanpassingen van de regeling. Deze belofte heefthet kabinet na de evaluatie van de regeling in 2022 herhaald, met daarbijhet streven om in het najaar van 2023 met resultaten op hoofdlijnen tekomen. Sindsdien hebt u (voor zover na te gaan met openbare bronnen)echter geen informatie meer ontvangen. In deze begroting staat deverkenning nog wel genoemd, maar het tijdpad is verdwenen. Het isonwenselijk dat er nog altijd geen zicht is op de toekomst van eenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 96 regeling die door de Staatssecretaris van Financiën al sinds 2016 alsonhoudbaar wordt beschouwd. Dat deze verkenning er in 2024 nog steedsniet is en er zelfs geen tijdpad meer wordt genoemd, is zorgelijk.b. Geplande evaluaties in de SEA die wij van bijzonder belang achten Dat er een omvangrijke reeks evaluaties van het Integraal Zorgakkoord(IZA) is gepland achten wij bijzonder van belang. Er gaat veel geld in hetIZA om, in totaal betreft het € 2,8 miljard, en zowel de ambities, als demaatschappelijke noodzaak van de beoogde uitkomsten zijn hoog. Doelvan het IZA is de zorg te transformeren zodat de zorg toegankelijk enbetaalbaar blijft. Dat is met doorgaan op de huidige voet waarschijnlijkniet mogelijk, omdat de zorgvraag door de dubbele vergrijzing sterktoeneemt en een aanzienlijk deel van de beroepsbevolking al in de zorgwerkt.c. Evidente witte vlekken in de SEA De SEA van VWS bevat rond de 80 evaluaties en monitors. Deze metenechter niet allemaal de effectiviteit en/of doelmatigheid van beleid. Zoheeft het IZA input-, output en outcome monitors, maar toont deoutcome-monitor alleen hoe gezond Nederlanders zijn; of het beleidmensen gezonder maakt staat er niet bij. Ook de output-indicatoren uit hetIZA zijn niet altijd voldoende om te kunnen achterhalen of het beleid hetdoel dichterbij brengt. Zo is een doel «effectievere inzet van personeel inde eerste lijn», maar staat hierin alleen informatie over hoeveel personeeler in de eerste lijn werkt en in welke mate het onder druk staat of werk-plezier ervaart. Dat geeft geen antwoord op de vraag of het personeel opde juiste dingen wordt ingezet.Volgens de SEA-systematiek moeten de komende jaren 9 periodiekerapportages overkoepelend inzicht gaan geven in de doelmatigheid endoeltreffendheid per beleidsthema. We vermoeden dat VWS tot nu toeslechts in beperkte mate informatie heeft verzameld over doelmatigheiden doeltreffendheid van beleid. We vragen ons daarom af of het gaatlukken om de komende jaren het beeld van de doelmatigheid en doeltref-fendheid compleet te krijgen.5. Aankomend onderzoek AR De Algemene Rekenkamer brengt onder uw aandacht dat momenteel eenonderzoek wordt uitgevoerd naar Medicijntekorten. De verwachtepublicatiedatum is 21 mei, Verantwoordingsdag 2025.Wij vertrouwen erop dat deze brief behulpzaam is bij de begrotingsbehan-deling in uw Kamer.Algemene Rekenkamerdrs. P.J. (Pieter) Duisenberg,presidentdrs. C. (Cornelis) van der Werf,secretarisTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 97