Reactie op verzoek van het lid Krul over vergoeding migraine geneesmiddelen

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202529 477GeneesmiddelenbeleidNr. 907 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 27 september 2024In het commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel van 19 juni 2024 is inreactie op een verzoek van het lid Krul (CDA) door toenmalig Ministervoor Medische Zorg toegezegd om een brief te sturen met een reflectie opeen opiniestuk van 23 mei 2024 in het Algemeen Dagblad, van devoorzitter van Hoofdpijnnet over geneesmiddelen tegen migraine. Hierbijdoe ik deze toezegging gestand.De voorzitter van de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet vraagt in hetopiniestuk aandacht voor de vergoeding van zogeheten CGRP-remmersen stelt dat in de besluitvorming daarover niet het welzijn van patiëntenvoorop staat, maar de kosten. Specifiek bepleit Hoofdpijnnet datCGRP-remmers vergoed moeten worden voor mensen met meer dan vierdagen migraine per maand. In deze brief ga ik eerst in op de stand vanzaken van de vergoeding en zal daarna reageren op de stellingname vanHoofdpijnnet over de verhouding tussen de kosten en het welzijn vanpatiënten.Stand van zaken vergoeding CGRP-remmersCGRP-remmers zijn geneesmiddelen die het aantal, de ernst en de duurvan migraineaanvallen kunnen verminderen. Bij het ontstaan vanmigraine speelt het eiwit CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) een rol.Tijdens een migraineaanval is de hoeveelheid CGRP in het bloedverhoogd. CGRP-remmers zijn sinds 2021 opgenomen in het basispakketvan de zorgverzekering voor de indicatie chronische migraine. Dezeindicatie houdt in dat patiënten minimaal 15 dagen per maand hoofdpijnhebben, waarvan 8 dagen migraine. Vanwege de relatief hoge kosten vandeze geneesmiddelen (€ 6.000 per patiënt per jaar) heeft toenmaligMinister voor Medische Zorg en Sport op advies van ZorginstituutNederland (hierna: het Zorginstituut) aan de vergoeding voorwaardenverbonden, om de kosteneffectiviteit van deze middelen te borgen. Dezekomen erop neer dat CGRP-remmers alleen worden vergoed als de kst-29477-907ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 477, nr. 9071 patiënt al twee andere behandelingen voor chronische migraine heeftgehad die al vergoed worden en daarop niet (meer) reageert.Dit betreft behandelingen met topiramaat, of valproaat en botuline-toxine A.Deze geneesmiddelen zijn per patiënt goedkoper en zijn op populatie-niveau even effectief; wel hebben ze meer bijwerkingen.Fabrikanten van CGRP-remmers hebben begin 2023 een gezamenlijkevergoedingsaanvraag ingediend voor de indicatie episodische migraine.Dat houdt in dat patiënten minder dan 14 dagen per maand hoofdpijnhebben en minstens 4 dagen migraine. Op basis van de door de fabri-kanten aangeleverde informatie kon het Zorginstituut niet betrouwbaarbeoordelen wat de kans is op een kosteneffectieve inzet van CGRP-remmers bij episodische migraine, zo maakte het Zorginstituut in juli 2023bekend. De drie fabrikanten hadden in hun vergoedingsaanvraag enkeledaarvoor belangrijke vragen niet, of niet voldoende, beantwoord. Mediojuli 2024 hebben de fabrikanten een nieuwe, verbeterde vergoedingsaan-vraag bij het Zorginstituut ingediend. Het Zorginstituut buigt zich daar nuover en betrekt daarbij ook de beroepsgroep en de patiëntenvereniging.Bij deze herbeoordeling houdt het Zorginstituut rekening met recente(internationale) medisch-wetenschappelijke inzichten en richtlijnen overde diagnostiek en behandeling van migraine. Ik hoop het advies van hetZorginstituut spoedig te ontvangen.Opiniestuk HoofdpijnnetDan kom ik op de stellingname van de voorzitter van Hoofdpijnnet dat dekosten zwaarder wegen dan het welzijn van patiënten, en dat Nederland inde greep is van een sterke focus op de betaalbaarheid, ten koste van detoegankelijkheid.Zij verwijst daarbij naar argumenten van de Vereniging voor InnovatieveGeneesmiddelen (VIG) – de branchevereniging van leveranciers vanmerkgeneesmiddelen1 – en tevens naar onderzoek in opdracht vanHoofdpijnnet over de maatschappelijke kosten van migraine, waartegende kosten van CGRP-remmers in het niet zouden vallen. Het uitblijven vanvergoeding van CGRP-remmers voor episodische migraine vindtHoofdpijnnet in dit licht onbegrijpelijk en onaanvaardbaar.Ik heb uiteraard begrip voor het ongeduld van de voorzitter van Hoofd-pijnnet. Migraine, ook episodisch, is een aandoening met een groteimpact op de kwaliteit van leven van patiënten. Ik herinner mij de petitievan Hoofdpijnnet waarin aandacht werd gevraagd voor de ervaringen vanmensen met migraine, die uw Kamer op 13 september 2022 in ontvangstheeft genomen2. Als procedures voor vergoeding lang duren enbovendien kennelijk niet duidelijk is waarop vergoedingsbesluiten zijngebaseerd, doet dat af aan het vertrouwen in dergelijke besluiten. Datvind ik onwenselijk. Ik hecht er daarom aan om toe te lichten waarom wenu staan waar we staan.Om een vergelijking tussen de baten en de kosten van geneesmiddelenmogelijk te maken, gebruiken we in Nederland – maar overigens ook inheel veel andere landen – de kosteneffectiviteit. Hierbij worden op eenuniforme manier de maatschappelijke kosten van een behandeling afgezettegen de gezondheidswinst die deze oplevert in vergelijking met de1https://vig-platforms.ams3.cdn.digitaloceanspaces.com/production/documents/2300377_VIG_DM_DEF_07BS.pdf2https://www.tweedekamer.nl/debat_en_vergadering/commissievergaderingen/details?id=2022A06283Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 477, nr. 9072 standaardbehandeling. De maatschappelijke kosten bestaan niet alleen uitde kosten van een geneesmiddel.Hierin worden ook andere gevolgen van de behandeling meegenomen.Denk bijvoorbeeld aan mogelijke kostenbesparingen vanwege een lagerziekteverzuim als gevolg van de behandeling met dat middel. Een enkelevergelijking tussen de totale kosten van een geneesmiddel en de totalekosten van een aandoening, zoals Hoofdpijnnet doet, volstaat dus niet omde kosteneffectiviteit van een middel te beoordelen.Het is de verantwoordelijkheid van fabrikanten om bij relatief duregeneesmiddelen aan te tonen dat de kans op een kosteneffectieve inzetvan hun middel aanvaardbaar is. Dat houdt in dat (1) op basis vanstudiedata wordt aangetoond of het geneesmiddel leidt tot relevantegezondheidswinst voor de patiënt in vergelijking met de standaardbehan-deling (de zogenoemde therapeutische meerwaarde of effectiviteit),waarna (2) deze gezondheidswinst wordt afgezet tegen de kosten van hetgeneesmiddel in relatie tot de kosten van de standaardbehandeling (dekosteneffectiviteit). Hierbij geldt dat we afhankelijk van de ziektelast (deernst van een aandoening) meer of minder bereid zijn om te betalen vooreen geneesmiddel.3 Voor de goede orde: deze benadering zegt dus nietsover de prijs op zichzelf. Ook relatief goedkope middelen kunnen nietkosteneffectief zijn als het effect tegenvalt, en hele kostbare maareffectieve middelen kunnen wel kosteneffectief zijn.De onafhankelijke experts van het Zorginstituut beoordelen het door defabrikant aangeleverde bewijs en adviseren mij als Minister over deeffectiviteit en kosteneffectiviteit van zo’n relatief duur geneesmiddel,zodat ik op grond daarvan een beslissing kan nemen over vergoeding vanhet middel. Ik vind het van belang dat zo’n advies zorgvuldig tot standkomt, omdat zo’n advies voor patiënten zoals gezegd grote consequentieskan hebben. Wel wil ik dat deze procedure niet langer duurt dan nodig. Ikwijs er in dit kader op dat het Zorginstituut daarbij ook afhankelijk is vande (snelle) medewerking van een fabrikant om een volledig dossier aan televeren. In dit geval volstond het eerder door de fabrikanten aangeleverdedossier niet om een betrouwbare uitspraak te doen over de kosteneffecti-viteit. Met andere woorden, het aangeleverde bewijs volstond niet om eenbetrouwbare vergelijking mogelijk te maken. Het is spijtig dat deadviesprocedure van het Zorginstituut daarom vertraging heeftopgelopen. Ik ben blij te horen dat er inmiddels een nieuw dossier isaangeleverd en hoop dat er daarom snel duidelijkheid komt over devergoeding van CGRP-remmers voor episodische migraine.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M-F. Agema3We passen bij pakketbesluiten dus een mix van verschillende verdelende principes toe:utilitarisme, egalitarisme en prioritarisme. Dat is in lijn met de medisch-ethische literatuur.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 477, nr. 9073