Beleidsreactie rapport Commissie van onderzoek mortierongeval Mali (Commissie Den Oudsten)

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2025–202636 800 XVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Defensie (X) voor het jaar 2026Nr. 15 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 27 november 2025Op dinsdag 14 oktober heb ik u het rapport van de Commissie vanonderzoek mortierongeval Mali (Commissie Den Oudsten, hierna: «deCommissie») aangeboden, voorzien van een eerste inhoudelijke reactie(Kamerstuk 36 800-X, nr. 13). De Commissie werd op 10 februari 2023ingesteld door toenmalig Minister van Defensie Ollongren (Kamerstuk36 200-X, nr. 68). De aanleiding hiervoor was de behoefte aan naderonderzoek naar het mortierongeval in Mali in 2016.Het ongeval heeft diepe sporen nagelaten bij de nabestaanden, degewond geraakte militairen, hun families, en binnen Defensie zelf. DeCommissie Den Oudsten werd ingesteld om zoveel mogelijk van devragen van de getroffenen beantwoord te krijgen en om als Defensielering te trekken uit de aanloop naar en nasleep van dit ongeval. In mijnbrief van oktober heb ik toegezegd uw Kamer een uitgebreide beleidsre-actie op het rapport te sturen. Met deze brief geef ik invulling aan dietoezegging.De Commissie gaat in het rapport in op drie hoofdonderwerpen. Teneerste beschrijft de Commissie hoe de eerdere besluitvorming rond deopdracht aan de Tijdelijke Commissie Onderzoek naar geconstateerdetekortkomingen Mortierongeval Mali (de Commissie Van der Veer; 2017) isverlopen. Ten tweede geeft het rapport een weergave van de ervaringenvan de nabestaanden en van de twee gewond geraakte militairen in denasleep van het ongeval. Daarbij doet de Commissie Den Oudsten tweeaanbevelingen rondom zorg voor gewond geraakte militairen ennabestaanden. Ten derde gaat het rapport vanuit een risicoperspectief inop individueel nalatig en verwijtbaar handelen in aanloop naar hetmortierongeval in Mali. Mijn reflectie op het rapport volgt deze volgorde.In deze brief ga ik in op de bevindingen van de Commissie en beschrijf ikop welke manier ik invulling zal geven aan de conclusies en aanbeve- kst-36800-X-15ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 151 lingen, die ik volledig heb omarmd bij de aanbieding van het rapport. Inmijn brief van oktober en in een persoonlijk gesprek heb ik mijn excusesaangeboden aan de getroffenen, zowel voor de verschrikkelijke gebeurte-nissen (in aansluiting op mijn voorgangers) als voor het feit dat degetroffenen negen jaar onvoldoende antwoorden hebben gekregen opcruciale vragen. Ik hoop dat het rapport de getroffenen inzichten biedtwaar zij al zo lang op wachten. Daarnaast gaf ik aan het spijtig te vindendat er onvoldoende is gecommuniceerd met de getroffenen en de TweedeKamer over de uitvoering van de onderzoeksopdracht aan de CommissieVan der Veer, in het licht van de verwachtingen die waren gewekt.Tot slot vestigt het rapport onze aandacht op de betrokken medewerkersbinnen Defensie, op wie dit onderzoek een grote impact heeft gehad. Inhet bijzonder geldt dit voor de onderdelen die direct betrokken waren bijde aanloop naar het ongeval, die zich in tijden van reorganisaties,tekortkomingen in capaciteit en bezuinigingen naar eer en gewetenhebben ingezet en hun werk hebben uitgevoerd. Ook richting hen heb ikuitgesproken dat ik hoop dat het rapport bijdraagt aan het verwerken vaneen lange periode van onzekerheid.ContextNederlandse bijdrage in MaliBegin 2012 brak in Mali een burgeroorlog uit, waarbij verschillendeislamitische en nationalistische rebellengroeperingen in Noord-Mali zowelonderling als met het Malinese regeringsleger in strijd waren. Om dedemocratie en grondwettelijke orde in het land te herstellen, nam de VNVeiligheidsraad in 2013 een resolutie aan waarmee de United NationsMultidimensional Integrated Stabilization Mission in Mali (MINUSMA)werd opgericht. In de artikel 100-brief (Kamerstuk 29 521, nr. 213) van1 november 2013 werd door het kabinet de Nederlandse deelname aan demissie aangekondigd.De VN-operatie in Mali had als doel om de veiligheid en stabiliteit in hetland te herstellen en de burgers te beschermen. Nederland leverde eenbelangrijke bijdrage aan het verzamelen van inlichtingen met het oog ophet voorbereiden van operaties, waarbij Nederlandse militairengezamenlijk meer dan 1.200 eendaagse en 120 meerdaagse patrouillesuitvoerden. Daarmee vormden de Nederlanders de «ogen en oren»binnen de VN-missie. De Nederlandse operaties werden uitgevoerd vanuithet (zuid-)oostelijk gelegen hoofdkwartier in Gao, later ondersteund doorde Mission Support Site (MSS) in Kidal; Kamp Nassau.Aanloop naar het mortierongevalIn de vroege ochtend van woensdag 6 juli 2016 vertrok vanaf KampNassau te Kidal een mortiergroep voor een oefening. Het plan was omeen deel van de Special Operations Land Task Group (SOLTG) eengevechtsscenario te laten oefenen, waarin een groep terreinvoertuigen(quads) gevechtscontact maakt met een vijandelijke eenheid terwijltegelijkertijd een mortiergroep dezelfde vijand onder vuur neemt. Bij deoefening, waarbij mortiergranaten kort na elkaar werden verschoten,ontplofte bij het laden een granaat in de schietbuis van het mortier.Hierdoor kwamen de twee bedieners van het wapen, sergeant der 1eklasse Henry Hoving en korporaal Kevin Roggeveld, onmiddellijk om hetleven. Een militair die foto’s en video-opnamen maakte van de oefeningwerd getroffen door rondvliegende metaalscherven en raakte ernstigTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 152 gewond. Een vierde militair die aanwezig was bij het ongeval kreegnaderhand te maken met psychische verwondingen.1Nasleep van het ongeval–Naar aanleiding van het ongeval hebben verschillende instantiesonderzoek verricht naar de omstandigheden tijdens en voorafgaandaan het ongeval.–Direct na het ongeval startte de Koninklijke Marechaussee onderleiding van het Openbaar Ministerie (OM) een onderzoek met als doelvast te stellen of er sprake was van strafbare feiten tijdens de oefening,wat niet het geval bleek te zijn.–Tegelijkertijd startte een interne Commissie van Onderzoek vanDefensie een onderzoek met oog op de toedracht van het ongeval. Ditonderzoek concludeerde dat de oorzaak van het ongeval was gelegenin een mechanisch defect.–Onafhankelijk hiervan startte ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid(OvV) kort na het ongeval een eigen onderzoek. De OvV kwam inseptember 2017 tot het oordeel dat Defensie ernstig was tekortgescho-ten in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen in Mali,zowel ten aanzien van het munitiebeheer als de militaire gezondheids-zorg. In haar onderzoek had de OvV kritiek op de manier waaropDefensie was omgegaan met de aanschaf, opslag en registratie vanmunitie. Ook was de Onderzoeksraad kritisch op de medischevoorzieningen ter plaatse. De OvV benoemde als directe oorzaak vande ontploffing van de granaat de vorming van koperazide kristallen inde ontsteker, die was ontstaan na een chemische reactie door oxidatie.De wijze waarop Defensie was omgegaan met de mortiergranaten,zoals de opslag, had hieraan bijgedragen, zo concludeerde deOnderzoeksraad.–Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek erkende Defensiede aansprakelijkheid voor het ongeval. In de nasleep van de publicatiekondigde toenmalig Minister van Defensie Hennis-Plasschaert op3 oktober 2017 haar aftreden aan tijdens een debat in de TweedeKamer. Ook de Commandant der Strijdkrachten, Generaal Middendorp,legde zijn functie neer.–Vlak voor haar aftreden stelde Minister Hennis-Plasschaert eencommissie in die onderzoek moest doen naar de interne werkwijzendie tot de door de OvV geconstateerde tekortkomingen hadden geleid.Deze commissie, onder leiding van de heer Van der Veer, kreegexpliciet ook de opdracht om vast te stellen of er in aanloop naar hetongeval sprake was geweest van individueel nalatig en/of verwijtbaarhandelen. Het eindrapport van de Commissie Van der Veer, dat op19 januari 2018 werd aangeboden, bevat conclusies en aanbevelingenechter nadrukkelijk op organisatieniveau en niet op individueel niveau.De Commissie Van der Veer richtte zich op het verkrijgen van inzicht in dewijze waarop Defensie op het moment van het onderzoek een veiligetaakuitvoering bewerkstelligde, en onderzocht in hoeverre dit voldoendewas om toekomstige voorvallen zoveel als mogelijk te voorkomen en water in dit opzicht verbeterd kon worden. Onderdeel hiervan was ook inhoeverre Defensie lering trok uit incidenten en hoe dit verder kon wordengestimuleerd. De aanbevelingen van de Commissie Van der Veer leiddentot structurele versterking van het veiligheidsmanagement bij Defensie envan het toezicht daarop. Ook maakte het rapport duidelijk dat hetverbeteren van veiligheidsmanagement niet alleen vraagt om verande-ringen in structuur, processen, organisatie en risicomanagement, maar1In verband met de privacy van de gewond geraakte militairen worden geen namen vermeld.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 153 ook om een gedrags- en cultuurverandering, waarbij er voortdurendaandacht is voor veiligheid in alle lagen van de organisatie.Ondanks de meerwaarde van het rapport van de Commissie Van der Veervoor de verbetering van de veiligheid binnen Defensie, gaf het geenantwoord op de vragen over individueel nalatig en/of verwijtbaarhandelen. Naar aanleiding hiervan, en op nadrukkelijk aandringen van denabestaanden en de Kamer, besloot toenmalig Minister Ollongren inoktober 2022 dat er alsnog een commissie moest komen die hiernaaronderzoek zou doen. Op 10 februari 2023 werd de instellingsbesluit vanCommissie Den Oudsten aan de Kamer verstuurd (Kamerstuk 36 200-X,nr. 68).Conclusies en aanbevelingen uit het rapportDe Commissie Den Oudsten heeft, conform het instellingsbesluit, driehoofdvragen onderzocht: a) of en hoe eventueel individueel nalatig en/ofverwijtbaar handelen kan worden vastgesteld bij de werkwijzen diehebben geleid tot het mortierongeluk in Mali; b) indien individueel nalatigen/of verwijtbaar handelen kan worden vastgesteld, te beoordelen inhoeverre en op welke wijze hiervan sprake is geweest; en c) hoe binnenhet Ministerie van Defensie de besluitvorming is verlopen rond detotstandkoming, invulling en uitvoering van de opdracht aan deCommissie Van der Veer.De Commissie beantwoordt deze hoofdvragen in twee deelrapporten.Deelrapport 1 betreft de vraag hoe binnen het Ministerie van Defensie debesluitvorming is verlopen rond de totstandkoming, invulling enuitvoering van de opdracht aan de Commissie Van der Veer. Deelrapport 2behandelt de vraag of individueel nalatig en/of verwijtbaar handelen bij dewerkwijzen die hebben geleid tot het mortierongeluk in Mali kan wordenvastgesteld en, zo ja, te beoordelen in hoeverre en op welke wijze hiervansprake is geweest.Tussen deelrapport 1 en deelrapport 2 bevat het rapport een hoofdstukmet daarin een weergave van de ervaringen van de nabestaanden en vande twee gewond geraakte militairen. Hieraan heeft de Commissie tweeaanbevelingen gekoppeld over de omgang met nabestaanden en gewondgeraakte militairen. Deze aanbevelingen gaan over blijvend zorgzaamwerkgeverschap voor militairen die gewond zijn geraakt en over hetbelang van eerlijkheid, betrokkenheid en luisteren naar wat nodig enwenselijk is, als essentiële factoren voor nabestaanden om hun verdriet tekunnen verwerken.Van beide deelrapporten en het tussenliggende hoofdstuk worden hiernade belangrijkste bevindingen en conclusies van de Commissieuiteengezet.Deelrapport 1: Besluitvorming rond opdracht aan Commissie Van der VeerIn deelrapport 1 concludeert de Commissie dat het ministerie de taak vande Commissie Van der Veer zo formuleerde dat zij voor meerdere uitlegvatbaar was, en daarmee kwetsbaarheden introduceerde voor deuitvoering. Dat kon gebeuren doordat het ministerie een onderzoek oporganisatieniveau toeliet, waarmee werd afgedreven van de grondslagvan de Commissie Van der Veer, zonder het instellingsbesluit aan tepassen. Ook kwam het ministerie niet in actie toen bleek dat deCommissie Van der Veer de opdracht niet volledig had uitgevoerd.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 154 Verder concludeert de Commissie dat er verschil heeft kunnen ontstaantussen de verwachtingen over het onderzoek, doordat Minister Hennis-Plasschaert verwachtingen had gewekt bij de Tweede Kamer en bijnabestaanden, maar het ministerie deze niet helder in de opdracht aan deCommissie Van der Veer verankerde. Hierbij bracht de ambtelijke top hetuiteenlopen van de verwachtingen en de invulling die het onderzoek kreegniet onder de aandacht bij de nieuwe bewindspersonen. Ook liet hetministerie, tegen beter weten in, de nabestaanden in de waan dat hetonderzoek aan de door Minister Hennis-Plasschaert gewekte verwach-tingen zou (gaan) voldoen. De Commissie Den Oudsten constateert dat deinterpretatie van de Commissie Van der Veer, om op «organisatieniveau»onderzoek te doen en het individuele perspectief buiten beschouwing telaten, tot stand kwam met medeweten en goedvinden van het ministerie.Hierover is het ministerie bij de aanbieding van het eindrapport aan deTweede Kamer niet volledig geweest. De Commissie constateert dat deTweede Kamer hierover niet goed is geïnformeerd.Samenvattend stelt de Commissie dat bij de afstemming over deonderzoeksopdracht tussen het ministerie en de Commissie Van der Veerte weinig aandacht is geweest voor de verwachtingen die Minister vanDefensie Hennis-Plasschaert bij de Tweede Kamer en de nabestaandenhad gewekt. In het verlengde daarvan is binnen het ministerie nietgetoetst of het rapport van de commissie Van der Veer volledig invullinggaf aan deze verwachtingen.Tussenhoofdstuk: Het perspectief van nabestaanden, gewond geraaktemilitairen en familiesIn het deel van het rapport dat gaat over het perspectief van denabestaanden en de gewond geraakte militairen constateert deCommissie dat de nabestaanden in de eerste periode na het ongevaldoorgaans tevreden waren over de wijze waarop het ministerie hen hielphet verlies te verwerken. De Commissie constateert ook dat na hetonderzoek van de OvV het vertrouwen in openheid en eerlijkheidverdween. Van het hogere niveau in de defensieorganisatie en de politiekwerd afstand en een gebrek aan betrokkenheid ervaren. Hierdoor namenbij de nabestaanden de onvrede en het wantrouwen toe. Ook beschrijft deCommissie hoe de twee gewond geraakte militairen zich lange tijd nieterkend voelden, hetgeen aansluit bij rapporten van de Veteranenom-budsman en de Algemene Rekenkamer.De commissie Den Oudsten doet naar aanleiding hiervan tweeaanbevelingen:Aanbeveling 1: Blijf ook voor gewond geraakte militairen een zorgzamewerkgever–Behoud van verbondenheid. De Commissie beveelt aan om gewondgeraakte militairen, indien zij dat zelf wensen, in principe in dienst tehouden en hen te begeleiden naar een passende rol binnen deorganisatie.–Versnelling van de afhandeling. De Commissie beveelt aan dat deverantwoordelijken voor de afhandeling de ruimte en bevoegdhedenkrijgen om voortvarend besluiten te nemen en oplossingen te biedendie aansluiten bij de wensen van het slachtoffer.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 155 Aanbeveling 2: Luister naar nabestaanden, wees eerlijk en toonbetrokkenheidDe Commissie Den Oudsten beveelt aan om te zorgen voor:–voldoende ruimte en bevoegdheid voor casemanagers (die zorgdragen voor de begeleiding van nabestaanden) om passende hulp tebieden;–zichtbare en blijvende betrokkenheid van hogere niveaus in deorganisatie en de Minister, waar gewenst;–open, eenduidige en zo volledig mogelijke communicatie, ook als deboodschap pijnlijk is.Deelrapport 2: Nalatig en verwijtbaar handelenIn deelrapport 2 behandelt de Commissie de vraag of er sprake was vanindividueel nalatig en/of verwijtbaar handelen bij de werkwijzen diehebben geleid tot het mortierongeluk in Mali, en zo ja, in hoeverre en opwelke wijze dat het geval was.De Commissie hanteert bij het vaststellen en beoordelen van individueelnalatig en/of verwijtbaar handelen een zogenaamde risicobenadering. Indeze benadering gaat de Commissie na welke handeling welk risico metzich meebracht (het zogeheten risico-gerelateerd handelen), in de zin datdit handelen een evidente bijdrage leverde aan het introduceren, in standhouden of vergroten van een aanmerkelijk risico.De Commissie Den Oudsten heeft haar reconstructie van de feiten tussen2006–2016 in drie perioden verdeeld:–Periode 1: Verwerving en ingebruikname (2006–2009), waarbinnen de60 mm HE («High Explosive»)-mortiergranaten zijn verworven,beproefd en vrijgegeven voor gebruik.–Periode 2: Kwaliteitsbewaking tot missie Mali (2009–2013), waarbinnen60 mm HE-mortiergranaten voor verschillende doeleinden wordenverstrekt en er ook diverse incidenten en meldingen met betrekking totdeze granaten zijn.–Periode 3: Inzet tijdens de missie in Mali (2013–2016), waarbinnenwordt besloten de 60 mm HE-mortiergranaten als benodigd materieelmee te nemen naar Mali en de granaten vervolgens tijdens de missiein Mali worden beheerd, opgeslagen, getransporteerd en gebruikt.Aan de hand van deze perioden heeft de Commissie vier zogeheten«kantelmomenten» vastgesteld. Dit zijn momenten waarop er dooreenieder mocht worden vertrouwd op de kwaliteit en veiligheid van hetmunitie-artikel, terwijl in feite een aanmerkelijk risico was ontstaan tenaanzien van opslag, transport of gebruik van de betreffende granaten. Bijelk handelen heeft de Commissie apart de eventuele nalatigheid enverwijtbaarheid beoordeeld, op basis van de relevante context. Bij detoets van nalatigheid stelt de Commissie de vraag of van de betrokkenfunctionaris, gegeven diens risico-gerelateerd handelen, ander gedragverwacht had mogen worden op basis van professionele normen enautoriteit. Bij de toets van verwijtbaar handelen stelt de Commissie devraag of de functionaris, gelet op de context waarbinnen het handelenplaatsvond (in alle redelijkheid) anders had kunnen en moeten handelen.De Commissie Den Oudsten identificeert in het rapport de volgende vierkantelmomenten:–Kantelmoment 1: het moment waarop het munitie-artikel na te zijnonderhouden maar zonder formeel te zijn vrijgegeven was uitgegevenvoor operationele inzet en de voorbereiding daarop (inbegrepenTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 156 toevoeging aan de voorraad), telkens met een expiratiedatum in dezeer nabije toekomst.–Kantelmoment 2: het moment waarop het munitie-artikel officieel werdvrijgegeven voor uitgifte, waarna het in een uitgeefbare kwaliteits-klasse werd geregistreerd in WMS Klasse V, waarbij voor te verstrek-ken granaten de expiratiedatum op 10 jaar na productiedatum werdgezet.–Kantelmoment 3: het moment waarop werd nagelaten om, gegeven deomstandigheid dat de missies in Afghanistan en Tsjaad warenbeëindigd, ten aanzien van de uitgeefbare status van de granaat teinterveniëren omwille van gevaaruitsluiting.–Kantelmoment 4: het moment dat de munitie in Kidal in eenA1-temperatuuromgeving lag, ongeconditioneerd en zonder formeelmunitiebeheer, terwijl er aan de granaat onveiligheden kleefden.Verdeeld over deze vier kantelmomenten onderscheidt de Commissieveertienmaal een individueel risico-gerelateerd handelen. Op éénuitzondering na beoordeelt de Commissie dit handelen als nalatig inrisicoperspectief. In twaalf van de dertien gevallen van nalatig handelenbeoordeelt de Commissie dit handelen als niet individueel verwijtbaar,omdat de context waarbinnen de handelingen plaatsvonden dermatebeperkend en/of dwingend was dat in alle redelijkheid van de betrokkenfunctionaris geen ander handelen verwacht had kunnen worden. DeCommissie constateert dat de context van missiedruk en organisatie-uitholling veroorzaakte dat er werd afgeweken van de normen envoorschriften, en dat er risicovolle patronen ontstonden. Een van dedertien individuele nalatige handelingen wordt door de Commissie wel alsverwijtbaar handelen in risicoperspectief beoordeeld. Naast dezeindividuele handelingen constateert de Commissie twee aanvullendeverwijtbaarheden, verbonden aan de eindverantwoordelijkheid van tweefunctionarissen. Hen wordt verweten dat zij zich er onvoldoende vanhebben vergewist dat er geen onaanvaardbare veiligheidsrisico’s warenontstaan ten aanzien van de mortiergranaten.Appreciatie van de conclusies en aanbevelingenIn mijn Kamerbrief van oktober heb ik aangegeven dat ik alle conclusiesen aanbevelingen van de Commissie overneem. Ik geef hierna voor elkvan de deelrapporten en het tussenhoofdstuk aan hoe ik deze gebruik enga gebruiken om verbeteringen te realiseren en het risico op herhalingvan een ongeval in Mali zoveel mogelijk te verkleinen. Daarbij geef ik ookaan wat er sinds het ongeval in Mali al is verbeterd, mede naar aanleidingvan de rapporten van de OvV en de Commissie Van der Veer.Deelrapport 1: Besluitvorming rond opdracht aan Commissie Van der VeerIk deel het standpunt van de Commissie dat transparantie over deuitvoering van onderzoeksopdrachten noodzakelijk is, zeker als er sprakeis van een ongeval met dodelijke afloop zoals in Mali het geval was. Ditgeldt voor zowel de communicatie richting de nabestaanden als deTweede Kamer. Het is hierbij van belang dat er geen verkeerde verwach-tingen worden gewekt over de uitvoering van de opdracht. Transparantieis van belang voor iedereen die betrokken is bij een ongeval, zowel vooralle getroffenen als voor de betrokken medewerkers van Defensie. Zijverdienen tijdige en eerlijke antwoorden op de vragen die bij hen leven.Bij deze zeg ik u toe om extra zorg te dragen voor duidelijke en opencommunicatie over toekomstige onderzoeken van commissies die wordeningesteld, voor zover de aard van het onderzoek en de vertrouwelijkheidvan het onderwerp mij dat toelaat. Verder zal ik er zorg voor dragen dat erin de organisatie aandacht blijft voor volledigheid in de overdracht vanTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 157 lopende onderzoeksopdrachten bij het aantreden van nieuwebewindspersonen.Sinds 1 juli 2024 beschikt Defensie, in navolging van de Defensienota 2024(Kamerstuk 36 592, nr. 1), over een projectdirectie voor de ondersteuningvan externe onderzoekscommissies. Het afgelopen jaar is gebleken datcommissies en ook Defensie baat hebben bij een gestructureerde engecoördineerde begeleiding van externe onderzoeken. Recent is hetbesluit genomen om deze projectdirectie steviger te verankeren in dedefensieorganisatie. Dit draagt bij aan een verbeterde begeleiding vanexterne commissies.Tussenhoofdstuk: Het perspectief van gewond geraakte militairen enfamiliesAanbeveling 1:– Behoud van verbondenheid.De Commissie beveelt aan om gewond geraakte militairen, indien zij datzelf wensen, in principe in dienst te houden en hen te begeleiden naar eenpassende rol binnen de organisatie. Ik kan mij vinden in deze aanbeveling.Defensie heeft een bijzondere zorgplicht voor militaire oorlogs- endienstslachtoffers, waarbij de behoeften van de gewond geraaktemilitairen centraal moeten staan. De gewond geraakte collega krijgt de tijden ruimte om te werken aan herstel en re-integratie. Als de wens wordtgeuit om als militair aan Defensie verbonden te blijven, wordt gekeken opwelke manier we dat mogelijk kunnen maken, waar nodig met maatwerk.Als militair blijven niet mogelijk blijkt of niet de gewenste oplossing is,wordt gezocht naar mogelijkheden om als burgerambtenaar binnenDefensie te blijven werken. Ik vind het belangrijk dat Defensie toont dat deverbondenheid blijvend is door aan te sluiten bij de behoeften van degewonden en door samen te zoeken naar oplossingen om aan dezebehoeften te kunnen voldoen.– Versnelling van de afhandeling.De Commissie constateert dat bij de nasleep van het mortierongevalreeds sprake is van een doorlooptijd van negen jaar. Met de Commissieconstateer ik dat dat veel te lang is. De Commissie verwijst ook naar derapporten van de Veteranenombudsman en de Algemene Rekenkamerover de afhandeling van letselschadeclaims bij Defensie. Naar aanleidingvan deze rapporten heb ik een zestal verbetermaatregelen aangekondigd:1) Gaan werken met een behandelplan; 2) Standaardiseren van schade-posten; 3) Uitbreiding van de capaciteit van de afdeling letselschade-claims; 4) Gaan werken met een interne auditsystematiek bij de afdelingletselschadeclaims; 5) Verbeteren communicatie met veteranen enbelangenbehartigers; en 6) Het verwerven van een nieuw digitaalzaakvolgsysteem.Deze maatregelen heb ik genomen om de doorlooptijd en de regie op hetproces, de communicatie over het proces met de betrokkene en desamenwerking met belangenbehartigers te verbeteren. Ik heb uw Kamertoegezegd om u voor het einde van dit jaar te informeren over devoortgang van de verbetermaatregelen (Kamerstuk nr. 2025Z03101).Vooruitlopend daarop kan ik u melden dat voortvarend wordt gewerkt aandeze maatregelen. Zo zijn er nieuwe communicatiemiddelen ontwikkelden is de capaciteit van de afdeling letselschadeclaims fors uitgebreid.Echter, naar aanleiding van het rapport van de commissie Den Oudsten,hecht ik aan het doorvoeren van een versnelling op het gebied vanTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 158 maatregel 2: «Standaardiseren van schadeposten». Ik vind dat er in hetbelang van de gewonde collega’s sneller verandering nodig is. Ik wil datzij moeten kunnen kiezen voor een snellere, eenvoudigere manier vanafwikkelen van de schade in plaats van de huidige manier.De aanbevelingen van de Commissie sluiten aan op de al langerbestaande en bredere kritiek op het huidige stelsel van materiële zorgvoor militaire oorlogs- en dienstslachtoffers. Gewond geraakte militairenlopen geregeld vast in het huidige systeem van zorg, keuringen,re-integratie, voorzieningen en uitkeringen. Om dit te verbeteren werktDefensie aan een stelselwijziging, met de projecttitel HerzieningVoorziening- en Uitkeringsstelsel (HVUS). Het uitgangspunt van dezeherziening is om in de eerste fase na het gewond raken onmiddellijkfinanciële rust te creëren, zodat een gewonde collega zich volledig kanrichten op herstel en re-integratie. Hulp en ondersteuning moeten opbasis van maatwerk met een ruim mandaat en beperkte administratieveprocedures worden geboden. Na de re-integratiefase wordt bekeken watverder nodig is om met de gewond geraakte militair tot een volledigeschadevergoeding te komen. Vooruitlopend op de stelselwijziging zalDefensie zoveel als mogelijk in de geest van het nieuwe stelsel gaanwerken. Een voorbeeld hiervan is het inzetten van herstelbevorderendevoorzieningen tijdens de herstel- en reintegratiefase op basis van«common sense» en zonder afzonderlijke verzekeringsgeneeskundigebeoordeling, zoals nu nog wel gebruikelijk is. Daarnaast kan de gewondecollega die militair wil blijven toegang krijgen tot de Regeling VolledigeSchadevergoeding (RVS) op basis van een dispensatiebesluit.Aanbeveling 2:Het hoofdstuk met het perspectief van nabestaanden en gewond geraaktemilitairen geeft ons inzicht in de ervaringen die zij door de jaren heen methet Ministerie van Defensie hebben gehad. De nabestaanden geven aandat zij vertrouwen hebben in case-coördinatie, dat belegd is bij dedefensieonderdelen. De Commissie constateert dat betrokkenheid van dehogere niveaus in de organisatie en de Minister eerder is gemist door denabestaanden. Daarvoor heb ik namens Defensie spijt betuigd aan degetroffenen.Gezien de uitkomsten van het onderzoek blijft voor toekomstige ernstigeincidenten case-coördinatie bij de defensieonderdelen het contactpuntvoor de nabestaanden voor zorg en ondersteuning. Defensie zorgt dat desamenwerking met de politieke en militaire top en case-coördinatie van dedefensieonderdelen wordt versterkt, waarbij het belang en zorg voor denabestaanden centraal staat en ook duurzaam is. Die samenwerking wordtconcreet versterkt door de Hoofddirectie Personeel, cluster IndividueleCasuïstiek, die de communicatie tussen de politieke en militaire top,case-coördinatie en de nabestaanden faciliteert en waar nodig knelpuntensignaleert.Deelrapport 2: Nalatig en verwijtbaar handelen bij werkwijzenDe Commissie heeft zeer zorgvuldig een reconstructie gemaakt van allehandelingen, gebeurtenissen en besluiten die een rol hebben gespeeld inde aanloop naar het ongeval. Door deze reconstructie in de context vandie tijd te plaatsen heeft de Commissie ook duidelijk gemaakt waar hetaan heeft ontbroken en waardoor het op meerdere momenten mis heeftkunnen gaan. De geconstateerde nalatigheden waren vooral het gevolgvan een niet-functionerend veiligheidsmanagementsysteem, hetonvoldoende bewust omgaan met risico’s en de gevoelde druk om televeren. Ook tekorten aan personeel en materieel en gebrek aan regie,Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 159 coördinatie en toezicht speelden een belangrijke rol. Op al deze aspectenheeft Defensie de afgelopen negen jaar aanzienlijke verbeteringendoorgevoerd. Het rapport van de Commissie stelt ons in staat te toetsenof die verbeteringen de geconstateerde issues dekken en afdoende zijnom soortgelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. Ik geef daartoeeen overzicht van alle gerealiseerde maatregelen en aanvullendemaatregelen die nodig zijn om de geconstateerde tekortkomingen teondervangen.AlgemeenSinds het ongeval in 2016 en mede naar aanleiding van de rapporten vande OvV en de Commissie Van der Veer heeft Defensie belangrijke stappengezet om de veiligheid binnen de organisatie te verbeteren. Het ongeval inMali gaf aanleiding voor de hernieuwde inrichting van het veiligheids-domein binnen Defensie, met oprichting van een beleidsdirectie diespecifiek verantwoordelijk is voor veiligheidsbeleid, een uitvoerendeafdeling veiligheid binnen de Defensiestaf, en een onafhankelijketoezichthouder; de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD). Deze organisatieon-derdelen vormen samen een driehoek van beleid, inrichting en toezicht,waarin de elementen elkaar versterken om continu invulling te geven aanverbetering van het veiligheidsmanagement binnen Defensie.Behalve deze verbeteringen in brede zin, zijn er specifiek maatregelendoorgevoerd om de veiligheid in het munitiedomein te vergroten. Dezeworden in deze brief gekoppeld aan de gebieden waarin de Commissietekortkomingen heeft geconstateerd.1. Veiligheidsmanagement Op het gebied van veiligheidsmanagement heeft het Defensie munitiebe-drijf (DMunB) belangrijke verbeteringen gerealiseerd. Zo heeft hetmunitiebedrijf een veiligheidsmanagementsysteem geïmplementeerd,waarbij interne en externe audits op de werkwijze van het DMunB zijninbegrepen. Ook de decentrale munitie-eenheden bij de defensieonder-delen werken nu met een veiligheidsmanagementsysteem.De achterstanden in typeclassificatie van munitie (TC) zijn tussen 2019 en2022 na een grondige inhaalslag volledig weggewerkt. Het proces van TCis geactualiseerd en wordt momenteel op een gecontroleerde risicoges-tuurde wijze uitgevoerd. Daarbij zijn verschillende «checks and balances»ingebouwd. Dat proces is inmiddels gemeengoed geworden binnen deorganisatie. Dat geldt ook voor de inhoud en bereikbaarheid van degebruiksinstructies voor munitie. Alle papieren gebruiksinstructies zijngeactualiseerd en vervangen door digitale documenten, die door degebruiker online zijn te raadplegen. Het DMunB beziet of de onder-steuning hiervan nog verder verbeterd kan worden door bijvoorbeeld hetgebruik van apps.Daarnaast is de behandeling van meldingen verbeterd. Het DMunB kan nutot op «kistenniveau» achterhalen waar munitie van hetzelfdeLOT-(productie)nummer zich bevindt om deze waar nodig (hangende eenonderzoek) buiten gebruik te stellen. Het DMunB heeft daarbij veelgeïnvesteerd in de trendanalyse op de meldingen, waarbij wordt gekekenof een specifieke melding vaker voorkomt. Het analyseren van dergelijkekleine voorvallen kan grotere incidenten helpen voorkomen. Daarbij is hetthema «Voorvallen» een agendapunt in het «management safety board»van het DMunB.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 1510 Ook in de toekomst zullen we blijven werken aan de verbeteringen tenaanzien van munitiebeheer, mede op basis van aanbevelingen van deAlgemene Rekenkamer. Hiertoe voeren we een Verbeterplan Munitie-beheer uit. Met het verbeterplan worden onder andere bestaanderegelgeving, documentatie, werkinstructies en opleidingen en trainingenverder geactualiseerd.2. Regie en coördinatie Er zijn belangrijke maatregelen genomen om de coördinatie en regie inhet munitiedomein te verbeteren. Omdat het munitiedomein veelstakeholders kent, was er behoefte aan een verbindend, adviserend,coördinerend en regisserend element, dat zorgt voor integraliteit enkwaliteitsborging binnen het munitiedomein. Hiertoe is medio 2018 hetprogramma OBELIX gestart met als doel regie te voeren op de lopende ente starten verbeteracties, het munitiedomein door te lichten en verbeter-maatregelen te initiëren. De voortgang op de maatregelen die hieronderworden genoemd ten aanzien van middelen, infrastructuur en personeelzijn ook onderdeel van programma OBELIX. De uitkomsten van hetprogramma worden stapsgewijs structureel geborgd in de organisatie.Daarvoor is in 2021 een «Monitor Munitiedomein» met ondersteunendecapaciteit ingesteld en zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegd-heden in het munitiedomein eenduidig belegd. De afdeling MonitorMunitiedomein (MMD) ondersteunt de organisatie met extra capaciteit enkennis en zal zich blijven richten op de verdere implementatie vanstructurele verbetermaatregelen.3. Middelen en infrastructuur Mede naar aanleiding van de conclusies uit het onderzoek van de OvV uit2017, waarin de OvV constateerde dat de 60mm mortiergranaten in Malibij hoge temperaturen in niet gekoelde containers waren opgeslagen, zijner 80 geconditioneerde munitiecontainers aangeschaft voor transport enopslag bij inzet. Met sensoren kan tevens de kwaliteit van de munitie in decontainers worden bewaakt. Ook worden in Nederland munitiemagazijnenop de civiele standaard gebracht ten aanzien van bliksembeveiliging. Alsonderdeel van verbeteringen in de beveiling van militaire objecten,worden de noodzakelijke verbeteracties in de beveiliging van infra-structuur geïnitieerd en gemonitord. Daarnaast wordt in het kader van hetNationaal Plan Ruimte voor Defensie gewerkt aan meer opslagcapaciteitin Nederland om de grotere inzet-, opleidings- en trainingsvoorraden opte kunnen slaan.4. Personeel Er zijn grote stappen gezet in de personele versterking van het munitie-domein. In 2019 werd vastgesteld dat er een structurele onbalans in hetmunitiedomein bestond van 180 functionarissen. In reactie hierop is intwee tranches opdracht gegeven voor een structurele personeleversterking met 180 functionarissen, waarmee een investering van € 18miljoen per jaar is gemoeid. Daarmee zijn de tekortkomingen in depersonele organisatie van het munitiebedrijf in de afgelopen jaren vooreen groot deel weggewerkt, en met de investeringen in opleidingen,trainingen en een werkend veiligheidsmanagementsysteem kunnenmedewerkers risico’s beter herkennen, beoordelen en afwegen. Met hetVerbeterplan Munitiebeheer wordt de personele versterking in hetmunitiedomein geëvalueerd, en zorgen we ervoor dat het munitiedomeineen aantrekkelijk werkgever is voor munitie-technici. Hierbij nemen weook maatregelen voor de gewenste gedragsverandering en de verbeteringvan de veiligheidscultuur. Momenteel wordt in relatie tot hoofdtaak 1Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 1511 onderzocht of er aanvullende personele versterking nodig is in o.a. hetmunitiedomein, bovenop de eerdere intensiveringen.5. Veiligheidscultuur en risicobewustzijn Opleidingen, voorlichtingen en periodieke trainingen (onder andere voorinslag, opslag en uitslag van munitie) zijn de afgelopen jaren verbeterd.Jaarlijks worden deze trainingen en voorlichtingen herhaald, zodatpersoneel altijd van de actuele ontwikkelingen op de hoogte is. Op hetgebied van sociale veiligheid, waarin onder meer het tonen van leider-schap, voorbeeldgedrag en het aanspreken op gedrag belangrijke thema’szijn, heeft het DMunB geïnvesteerd in een drietal functionarissen in de rolvan vertrouwenspersoon. Eveneens is er geïnvesteerd in cursussen entrainingen op dit terrein. Soortgelijke acties zijn ook genomen bij demunitie-eenheden van de defensieonderdelen. Deze maatregelen helpenbij het creëren van een werkklimaat waarin mensen zich uit durvenspreken, risico’s benoemen en deze waar nodig onder de aandachtbrengen. In het kader van het Verbeterplan Munitiebeheer wordt verdergewerkt aan meer bewustzijn rondom munitieveiligheid, meldcultuur enstructurele kennisuitwisseling.Integraal risicomanagementDe Commissie Den Oudsten beschrijft het ongeval in Mali als een«accident waiting to happen», doordat met de aankoop en ingebruiknamevan de partij mortiergranaten meerdere veiligheidsrisico‘s niet bewustwerden afgewogen en niet op het juiste niveau in de organisatie werdengeaccepteerd. Defensie blijft daarom gelaagd inzetten op Integraalrisicomanagement (IRM), dat bijdraagt aan de risicocompetentie van deorganisatie op alle niveaus. Defensie werkt aan de verwerving van deInformatie- en IT-voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Dit betreft zowelde noodzakelijke instrumenten (tooling) die commandanten en leidingge-venden in staat moeten stellen om risico’s in de bedrijfsvoering beterbeheersbaar te maken, als een nieuw meldingssysteem dat de analysevan defensiebrede trends en ontwikkelingen verbetert (naar verwachtingeind 2026 operationeel). Bij toepassing van IRM worden risico’s goedafgewogen en wordt (het mandaat voor) de acceptatie van restrisico’s ophet juiste niveau in de organisatie belegd. Waar meerdere risico’ssamenkomen kan het nodig zijn om in de besluitvorming te escalerennaar een hoger niveau. Dan kunnen commandanten hoger in de organi-satie zich vergewissen van risico’s, zodat zij deze risico’s kunnen afwegenen waar nodig (en indien mogelijk) beheersmaatregelen kunnen nemen.Dit moet de top van de organisatie in staat stellen om restrisico’s juist inte schatten ten behoeve van strategische besluitvorming, bijvoorbeeld tenaanzien van de inrichting, de inzet en gereedstelling van de krijgsmacht.Als risicomanagement een tweede natuur is op alle niveaus in deorganisatie, kan de kans op een herhaling van het ongeval in Mali wordengeminimaliseerd. Daarvoor worden commandanten en staven onder-steund door veiligheidsexperts, die zich baseren op risico-assessments.Ten aanzien van de operationele inzet van militairen op missies is hetrisicomanagementproces verstevigd met behulp van de «verbeterdeRisico Analyse Operationeel» (vRAO) methode. Dit is een instrumentwaarmee commandanten bestaande (rest)risico’s kunnen herkennen enafwegen, zodat zij in staat zijn om een besluit te nemen over de acceptatievan risico’s bij militaire inzet.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 1512 Bewust omgaan met restrisico’s en risicoacceptatieAls alle verbeteringen langs de lat worden gelegd van de tekortkomingenwaarvan de Commissie constateert dat die hebben bijgedragen aannalatig handelen, dan is te zien dat er belangrijke stappen zijn gezet omeen herhaling van een ongeval als in Mali te voorkomen. Tegelijkertijdconstateer ik dat er nog een belangrijk punt over blijft, dat niet door allegenomen maatregelen wordt ondervangen: hoe zorgen we ervoor dat de«gevoelde druk om te leveren» er niet toe leidt dat medewerkers alsvanzelfsprekend aannemen dat een risico onvermijdelijk is? Deze vraag isjuist in deze tijd zeer relevant, met het oog op de versnelling die nodig isom tijdig gereed te zijn voor de bescherming van het eigen en bondge-nootschappelijk grondgebied. Ik realiseer me dat medewerkers op alleniveaus in de organisatie afwegingen moeten maken tussen factoren diemet elkaar op gespannen voet staan. Dit heeft onvermijdelijk invloed opde manier waarop medewerkers risico’s beoordelen en afwegen. Daaromis het van belang dat goed leiderschap en aandacht voor veiligheid in allelagen van de organisatie ervoor zorgen dat eventueel gevoelde drukbespreekbaar wordt gemaakt. Alleen zo creëren we een aanspreekcultuurwaarin medewerkers het vertrouwen krijgen om zich uit te spreken enveiligheidsincidenten te melden, waarbij ze weten dat de organisatie hieradequaat op zal reageren.Omgang geconstateerd individueel nalatig en/of verwijtbaar handelenDe betrokken functionarissen die volgens de Commissie vanuit risicoper-spectief verwijtbaar hebben gehandeld, worden door de Commandant derStrijdkrachten aangesproken op hun verantwoordelijkheid. Samen met deCommandant der Strijdkrachten ga ik met hen in gesprek om, met hetrapport in de hand, te reflecteren op de besluiten die destijds zijngenomen en de lessen die we daaruit kunnen trekken. Ook zal ik henuitnodigen om hun reflecties te delen met de defensiemedewerkers enleidinggevenden die nu verantwoordelijk zijn voor de munitieketen. Insamenhang met de beleidsverantwoordelijkheid voor integraal veilig-heidsbeleid en materiële gereedheid speelt de Staatssecretaris hierin ookeen belangrijke rol. Ook breder in de organisatie zal dit bij commandantenvan andere defensieonderdelen onder de aandacht worden gebracht,zodat we optimaal kunnen leren van het rapport. Verder zullen deconclusies van het rapport en de (persoonlijke) ervaringen van debetrokken functionarissen waar mogelijk een plek krijgen in (loopbaan)op-leidingen voor hooggeplaatste defensie-ambtenaren. Defensie streeft naareen cultuur en organisatie waarin ruimte is voor inspraak en tegenspraak.De lessen die we moeten trekken uit het ongeval in Mali kunnen zoworden gebruikt als casus in opleidingen waar het gaat over leiderschapen voorbeeldgedrag.In mijn brief aan uw Kamer van 14 oktober jl. heb ik aangegeven tebekijken of de door de Commissie Den Oudsten beschreven feitenaanleiding vormen om dit handelen vanuit rechtspositioneel oogpuntnader te onderzoeken. Een belangrijke kanttekening vooraf is dat hetnemen van rechtspositionele maatregelen door Defensie alleen mogelijkis bij personeel dat nog in dienst is van de organisatie. Veel functiona-rissen die in het rapport worden genoemd zijn inmiddels niet meerwerkzaam bij Defensie. Omdat de Commissie in het rapport een risicobe-nadering en niet de (ambtenaarrechtelijke) rechtspositionele maatstafheeft gehanteerd, leidt de vaststelling van de Commissie dat verwijtbaaris gehandeld niet automatisch tot de conclusie dat een rechtspositionelemaatregel genomen kan worden. Dit is daarom mede door de Landsad-vocaat nader juridisch beoordeeld.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 1513 De conclusie daarvan is dat het niet in de rede ligt om aan individuelefunctionarissen een rechtspositionele maatregel op te leggen. Dit volgt uitde door de Commissie beschreven feiten en achtergronden, waaronder dedoor de commissie beschreven context van een vanwege taakstellingenen reorganisaties gemankeerd organisatorisch vermogen, een nietfunctionerend veiligheidsmanagementsysteem, het onvoldoende bewustomgaan met risico’s en de binnen de organisatie gevoelde druk om televeren. Bij deze beoordeling is verder rekening gehouden met de aard,achtergrond, nadere onderzoekbaarheid en toerekenbaarheid van hetverweten handelen, tijdsverloop sinds het verweten handelen en de vraagof het opleggen van een maatregel evenredig zou zijn. Alle voorgaandepunten in samenhang bezien zal geen rechtspositionele maatregel wordenopgelegd. Gelet hierop beschouw ik de moties Emiel van Dijk (PVV)(Kamerstuk 34 775-X, nr. 112) en Belhaj (D66) (Kamerstuk 34 775-X,nr. 109) bij deze afgedaan.De gesprekken met betrokken functionarissen en het borgen van de lessenin opleidingen bieden de mogelijkheid om in de organisatie op alleniveaus te reflecteren op gedrag en cultuur, en de omgang met veilig-heidsrisico’s onder uitdagende contexten. Ook in het huidige tijdsgewrichtstaat Defensie voor uitdagingen vanwege de operationele druk om onsversneld voor te bereiden op inzet in een grootschalig conflict (hoofdtaak1) en de voorziene groei van de defensieorganisatie. Net als toen kandaardoor de situatie ontstaan waarin medewerkers zich als gevolg van deoperationele druk genoodzaakt voelen om mee te bewegen, waardoorgedegen risico-acceptatie in de besluitvormingsketen onder druk komt testaan. Het is noodzakelijk dat we ons daarvan bewust zijn en onze mensende middelen en het vertrouwen geven om daarmee om te gaan.Tot slotHet rapport van de Commissie stelt ons in staat om verder te leren enonze werkwijzen te verbeteren. In deze brief heb ik uiteengezet welkestappen Defensie al heeft genomen sinds het ongeval, en nog zal gaannemen om een herhaling hiervan zoveel als mogelijk te voorkomen. Hetongeval in Mali verplicht ons om te leren van onze fouten in het verleden,zodat wij kunnen zorgen voor de veiligheid van militairen en burgers bijDefensie die zich dagelijks inzetten voor de vrede en veiligheid vananderen.Het ongeval in Mali heeft vreselijke gevolgen gehad. Dit had nooit mogengebeuren. Ik hoop dat het rapport van de Commissie en deze uitgebreidereactie bijdragen aan het afsluiten van een lange periode van strijd enonzekerheid voor de geliefden, families, de vrienden en collega’s vanHenry Hoving en Kevin Roggeveld en bij de gewond geraakte militairenen hun families. Wij trekken lering uit wat er is misgegaan en zijn uiterstgemotiveerd ervoor te zorgen dat de veiligheid voor onze militairen enmedewerkers nu en in de toekomst beter is gewaarborgd.De Minister van Defensie,R.P. BrekelmansTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 36 800 X, nr. 1514