Reactie OvV rapport Hulpverlening Fremantle Highway

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202531 409Zee- en binnenvaartNr. 482 BRIEF VAN DE MINISTERS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATER-STAAT, VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID EN VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 22 mei 2025Op 22 mei 2025 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) hetrapport «Hulpverlening Fremantle Highway» gepubliceerd. Deze briefinformeert de Tweede Kamer over het rapport en geeft een eerste reactieop hoofdlijnen. De OvV is het onderzoek gestart naar aanleiding van dehulpverlening bij de brand aan boord van het autoschip de FremantleHighway op 25 juli 2023. Dankzij de inzet van de Kustwacht, KNRM enRederij Noordgat werden 22 bemanningsleden in veiligheid gebracht.Spijtig genoeg is het 23e bemanningslid overleden aan zijn verwondingen.De Tweede Kamer is eerder geïnformeerd over dit ongeval, de opvolgingvan het incident en de uitgevoerde evaluaties en onderzoeken1.Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), het Ministerie vanDefensie (Def) en het Ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) zijn deOvV erkentelijk voor dit onderzoek en de bijdrage aan de verbetering vande noodhulpverlening op de Noordzee. De OvV concludeert dat hetNederlandse systeem voor noodhulpverlening op de Noordzee kwetsbaaris. Deze kwetsbaarheid komt vooral naar voren bij complexe hulpvragen.De kans hierop neemt toe gezien de toenemende drukte op de Noordzee.De Kustwachtorganisatie moet beter in staat worden gesteld om deuitdagingen van steeds complexere incidenten het hoofd te bieden. Omhier goed op voorbereid te zijn, heeft de OvV twee aanbevelingen gedaan.De eerste aanbeveling is gericht aan de Minister van Infrastructuur enWaterstaat, de Minister van Defensie en de Minister van Justitie enVeiligheid. De tweede aanbeveling is enkel gericht aan de Minister vanInfrastructuur en Waterstaat. Hieronder treft u een eerste reactie ophoofdlijnen aan. Daarnaast zullen de betrokken ministeries de OvV binneneen half jaar informeren over de opvolging van de gedane aanbevelingen.1Kamerstuk 31 409, nr. 466, Kamerstuk 31 409, nr. 413, Kamerstuk 31 409, nr. 436,Kamerstuk31 409, nr. 411, Kamerstuk 31 409, nr. 412, en Kamerstuk 31 409, nr. 438 kst-31409-482ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 409, nr. 4821 Aanbeveling 1:«Committeer u gezamenlijk aan het zo snel mogelijk op orde brengen enhouden van het noodhulpverleningssysteem, in voorbereiding optoekomstige incidenten op zee. Benoem expliciet een gemandateerdregisseur om de verbeteringen te coördineren.»Regie Kustwacht bij complexe incidentenHet OvV-rapport concludeert dat voor een goede ketensamenwerkinggezaghebbende regie op de keten essentieel is en dat de Kustwachtmomenteel onvoldoende in staat is om deze regie te voeren. De Minis-teries van IenW, Def en JenV, ieder vanuit hun eigen rol en verantwoor-delijk, erkennen dit als een belangrijk aandachtspunt en zien hierbijparallellen met het Interdepartementale Programma BeschermingNoordzee Infrastructuur (PBNI). Binnen PBNI wordt nationaal en internati-onaal intensief samengewerkt om een actueel en duidelijk beeld tehebben wat er op de Noordzee gebeurt. PBNI heeft, mede naar aanleidingvan de motie Krul2, ABDTOPconsult verzocht uit te zoeken hoe deverantwoordelijkheid voor maritime security3 op de Noordzee het bestekan worden belegd. Dit adviesrapport gaat nader in op wie, wanneer enop welk moment verantwoordelijk is voor maritime security incidenten opde Noordzee. In dit adviesrapport worden aanbevelingen gedaan over hetverbeteren en stroomlijnen van het toewijzen van het verantwoordelijkebevoegd gezag bij maritime security incidenten, meer in het bijzonder bijhet beschermen van de kritieke infrastructuur (windmolenparken,datakabels) op de Noordzee4. De komende periode zullen de ministeriesmet dit OvV-rapport in de hand- en de bevindingen uit het ABDTOP-Consult adviesrapport – stappen zetten om de coördinatie voor complexeen multidisciplinaire noodhulpverlening op de Noordzee te versterken.Tevens zullen de Ministeries van IenW, JenV en Def een gemandateerdregisseur benoemen om de verbeteringen in het kader van noodhulp tecoördineren.Daarnaast stelt de OvV dat goede beeldvorming essentieel is voor dejuiste oordeelsvorming en besluitvorming bij incidenten op de Noordzee.Het Kustwachtcentrum is niet altijd in staat om zelf snel een goed beeld tevormen van een voorval op de Noordzee. Het Kustwachtcentrum bevindtzich vaak op grote afstand van het incident, en is in eerste instantie vooralafhankelijk van de informatie vanaf het schip. De OvV benadrukt hetbelang van proactieve en adequate uitvraagprocedures om tot een zovolledig mogelijk beeld te komen. Nauwkeurige beeldvorming isessentieel om de regie over een incident te kunnen voeren. Hiermeekunnen risico’s worden ingeschat en kan een compleet handelingsper-spectief gevormd en gecommuniceerd worden. De ministeries erkennenhet belang van beeldopbouw en zetten zich hier continue voor in. Zo zijner reeds verbeteringen doorgevoerd op het gebied van beeldopbouw.2Kamerstuk 33 450, nr. 1303Maritime security betreft het geheel aan maatregelen om personen, objecten of goederen tebeschermen tegen bewust schadelijke invloeden in het maritieme domein. Het gaat ompreventie en detectie van, respons op en bescherming tegen de dreiging van doelbewustdestructieve acties die zijn gericht tegen onze territoriale fysieke, economische en ecologischeveiligheid, sociale stabiliteit en internationale rechtsorde. Voorbeelden van dit soort acties zijnterrorisme, kaping, ondermijning, smokkel, sabotage, ongewenste buitenlandse inmenging enhandelingen van statelijke actoren.4Uw Kamer wordt hierover door het Programma Bescherming Noordzee Infrastructuur voor dezomer nog geïnformeerd.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 409, nr. 4822 Hierdoor is het nu onder andere mogelijk om livebeelden vanuit hetKustwachtvliegtuig met het Kustwachtcentrum te delen.5De OvV geeft daarnaast aan dat de afwegings-en besluitvormingspro-cessen, opleidingen en oefeningen van het Kustwachtcentrum verbeterdmoeten worden. Hierbij kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de wijzewaarop de crisisbeheersing op land is ingericht. Samen met de Kustwachtzullen er stappen gezet worden om een kwaliteitsslag te maken in derisicobeheersing in noodhulpverlening. Er zal worden ingezet op eensystematische aanpak met als uitgangspunt de werkprocessen enprocedures van de Kustwacht continue tegen het licht te houden, teevalueren en door te ontwikkelen. Hierbij is te overwegen de verschillendeprocessen voor noodhulpverlening te certificeren. We hebben gezien datcertificering van bijvoorbeeld het proces voor Radio Medisch Advies(RMA) heeft geresulteerd in een aanzienlijke kwaliteitsslag en een sterkesystematische aanpak. Om dit proces te ondersteunen en te versterken isde inzet de Kustwacht toe te rusten met een professioneel kwaliteitszorg-systeem.De OvV roept de ministeries op om de informatie-uitwisseling tussen hetKustwachtcentrum en de relevante ketenpartners te verbeteren. De OvVconcludeert dat bij de noodhulpverlening van de Fremantle Highway deinformatie-uitwisseling tussen de verschillende ketenpartners, waaronderde vliegende en varende middelen, het Kustwachtcentrum en deVeiligheidsregio’s, niet goed is verlopen. Vanwege de grote afstand tot hetincident, en de beperkte communicatiemogelijkheden op zee, communi-ceren de vliegende en varende middelen direct met het Kustwacht-centrum, welke vervolgens de informatie doorgeeft aan de Veiligheids-regio. Het doorgeven van informatie over verschillende schakels iskwetsbaar. Daarnaast ontbreekt het aan wederzijds begrip voor enerzijdsde werkwijze van het Kustwachtcentrum en anderzijds de Veiligheidsre-gio’s. Het is immers zo dat de hulpverlening op zee wezenlijk verschilt vande werkwijze op land. Zo laat het OvV-rapport zien dat er bij FremantleHighway miscommunicatie is ontstaan door het ontbreken van eengemeenschappelijk begrippenkader. De Ministeries van IenW, Def, enJenV zullen samen met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn enSport (VWS) en de Veiligheidsregio’s, ieder vanuit hun eigen rol enverantwoordelijk, een gezamenlijke aanpak voor verbetering opstellen.Hierbij zal worden gekeken naar de regievoering over de keten, hetverbeteren van de informatie-uitwisseling en het creëren van wederzijdsekennis van elkaars werkwijze.Aanbeveling 2:«Ontwikkel een aanpak voor het voorkomen van en omgaan metongewenste interferenties tussen de hulpverlening op zee en andere(Kustwacht)taken. Pas deze aanpak in ieder geval toe om duidelijk temaken in welke scenario’s de inzet van het scheepsbrandbestrijdingsteamgewenst is en om mogelijke interferenties van een inzet van het team methet redden van opvarenden in deze scenario’s te adresseren.»Interferentie SARSearch and Rescue (SAR) heeft binnen de Kustwacht de hoogste prioriteit,maar de helikopters, vliegtuigen en schepen van de Kustwacht worden5Ook werkt het Ministerie van IenW samen met Rijkswaterstaat, netbeheerder TenneT en hetMinisterie van Klimaat en Groene Groei (KGG) aan het uitbreiden van het vaste sensoren-netwerk op de Noordzee om de beeldopbouw en de communicatie op de Noordzee teverbeteren.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 409, nr. 4823 voor verschillende taken ingezet. De OvV concludeert dat met de huidigewerkwijze er ongewenste interferenties tussen de hulpverlening op zee enandere (Kustwacht) taken kunnen ontstaan. In het geval van FremantleHighway interfereerde de taak brandbestrijding aan boord van schepen(MIRG6) met het zoeken en redden van mensen in nood (SAR). Deprioriteit van noodhulpverlening moet beter worden geborgd ten opzichtevan de verschillende andere taken die de Kustwacht uitvoert. Dit vraagtom een risicoanalyse naar hoe de verschillende taken (waaronder MIRG)in verschillende scenario’s kunnen interfereren met de paraatheid voornoodhulpverlening. De risico’s moeten scherp in beeld zijn en wordenbeheerst in de operationele procedures. Daarnaast onderzoekt hetMinisterie van IenW specifiek voor MIRG of, en op welke wijze hetmogelijk is om de benodigde helikoptercapaciteit voor beide hulpverle-ningsprocessen van elkaar te scheiden. Dit onderzoek loopt momenteel.ConcluderendDe Ministeries van IenW, Def en JenV bedanken de OvV voor het rapporten de gedane aanbevelingen. Het is van groot belang dat de Kustwachtor-ganisatie in staat is om de algehele regie over de keten te voeren bijincidenten, zeker gezien de toenemende drukte op de Noordzee. Deministeries zullen stappen zetten om de coördinatie voor complexe enmultidisciplinaire noodhulpverlening op de Noordzee te versterken. Ookzal een gemandateerd regisseur worden benoemd om de verbeteringenvoor noodhulpverlening te coördineren. Verder zullen er samen met deKustwacht stappen gezet worden om een kwaliteitsslag te maken in derisicobeheersing in noodhulpverlening. Hier zal worden ingezet op eensystematische aanpak waarbij het uitgangspunt is om de werkprocessenen procedures van de Kustwacht continue tegen het licht te houden, teevalueren en door te ontwikkelen. Om de aansluiting op land te verbe-teren zullen de Ministeries van IenW, Def en JenV, en VWS samen met hetde Veiligheidsregio’s, ieder vanuit hun eigen rol en verantwoordelijk, eengezamenlijke aanpak voor verbetering opstellen. Hierbij zal wordengekeken naar de regievoering over de keten, het verbeteren van deinformatie-uitwisseling en het creëren van wederzijdse kennis van elkaarswerkwijze. Tot slot werkt het Ministerie van IenW momenteel aan eengrondige evaluatie van het beleid voor Noodhulp op de Noordzee. Dit isvastgesteld in de nota Maritieme en Aeronautische Noodhulp. Deaanbevelingen van het OvV-rapport zullen waar mogelijk in dit procesworden meegenomen. De Kamer zal hierover in het vierde kwartaal van2025 worden geïnformeerd.De Minister van Infrastructuur en Waterstaat,B. MadlenerDe Minister van Justitie en Veiligheid,D.M. van WeelDe Minister van Defensie,R.P. Brekelmans6Maritime Incident Response GroupTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 409, nr. 4824