Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning

32012GovernanceindezorgsectorNr.1BRIEFVANDEMINISTERENSTAATSSECRETARISVANVOLKSGE-ZONDHEID,WELZIJNENSPORTAandeVoorzittervandeTweedeKamerderStaten-GeneraalDenHaag,9juli2009Indezorgishetvanbelangdatdecliëntcentraalstaat.Daaromishetbeleidvandelaatstejaren,zowelindecurealsindecare,eropgerichtdatdecliëntdezorgkrijgtdiehijnodigheeft,inplaatsvandathetaanbodcentraalstaat.Ditlaatsteresulteerdeimmersmedeinwachtlijsten,weinigkeuzemogelijkhedenenweinigcliëntgerichtezorg.Keuzevrijheidvandecliëntomgoedezorgteontvangenvandeaanbiedervanzijnkeuzeisdaaromhetuitgangspunt.Omookechttekunnenkiezenwordtdekwali-teitvandezorgsteedsmeerinzichtelijkgemaakt.Ookwordeninstel-lingen,zowelindecurealsindecare,gestimuleerdom(medeuitwelbe-grepeneigenbelang)teinvestereninhettegemoetkomenindebehoeftevandecliënt.Eenvoorbeelddaarvanisdat,waarinhetverledeninstel-lingenhungeldkregenvoorbijvoorbeeldhetaantalbeschikbarebedden,ernuvoorisgekozentefinancierenopbasisvangeleverdezorg.Debestaanszekerheidvaninstellingenisdaardoorsterkerdanvroegerverbondenaanhetvoorzienindevraag.Ditvraagtvaninstellingendatzijzichrichtenopdevraagwatdecliëntwil.Zijbegevenzichineenspeelveldwaarinzezichoponderdelenvanelkaarkunnenonderscheidendoornetietsandersofietsextra’stebiedenendusgeprikkeldwordenomkwaliteitteleverenenteinnoveren.Weziendatdegezondheidszorgzichdeafgelopenjarenmeerenmeerheeftontwikkeldtoteensectorwaardeoverheidderandvoorwaardenscheptendeaanbiedersvanzorgenondersteuning1verantwoordelijkzijnvoorhetverlenenvandezorgbinnendezerandvoorwaardenendevoor-ennadelenondervindenvanhuneigenbeslissingen.Talvanzichtbaregoedeontwikkelingenvloeienvoortuitdeingezettekoerswijziging,zoalsverdwijnendewachtlijsten,meerkeuzevrijheideneenveelsterkereorga-nisatievandezorgrondomdecliënt.ZoalsdeministervanVolksgezondheid,WelzijnenSport(VWS)inrecentedebattenoverondermeerdeIJsselmeerziekenhuizenmetuwKamerheeftaangegeven,isdeoverheidverantwoordelijkvoorhetwaarborgenvandeTweedeKamerderStaten-Generaal2Vergaderjaar2008–2009KST1335090809tkkst32012-1ISSN0921-7371SduUitgevers’s-Gravenhage20091MetondersteuningbedoelenwijhulpbijhethuishoudeninhetkadervandeWetmaat-schappelijkeondersteuning(Wmo).TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.11 publiekebelangenkwaliteit,toegankelijkheidenbetaalbaarheiddoorhetscheppenvandejuisterandvoorwaarden.Ditwillenwijbereikendoor1)aanbiedersadequaattebekostigen,bijvoorbeelddoormiddelvanprestatiebekostiging,2)goedekwaliteittestimuleren,bijvoorbeelddoormiddelvanhelderenormen,goedtoezichtopkwaliteitentransparantievankwaliteit,3)eengoedestructuurtebewerkstelligen,bijvoorbeelddoormeerintegratievandeeersteendetweedelijnszorgen4)tedefiniërenwatwijverstaanonderbereikbaarheidvanzorgenondersteuning.Dezehelderheidomtrentwatwijverstaanonderbereikbarezorgontbreektnogmomenteel.Dezeisechterwelnoodzakelijkomdeingezettetrendnaarminderoverheidssturingenmeervraagsturingteondersteunen.Indelangdurigezorgzijndeafgelopentijdbelangrijkestappengezetomzorgaanbiedersmeerruimtetegevenomdewensvancliëntencentraaltestellen.Voordezorgenondersteuningvanmensenmetbeperkingenofchronischeaandoeningenzijndeuitgangspuntendaarbijdat:húnwensenenbehoeftencentraalstaan;zijderegieoverheteigenlevenzoveelmogelijkkunnenbehouden;ereengoedesamenhangtussenzorgenwelzijnmoetzijn;ereengoedesamenhangtussencureencaremoetzijn.Erzijndiverseexperimentenommeerketenzorgensamenwerkingtussendeverschillendedomeinen(Zorgverzekeringswet(Zvw),WmoenAlge-meneWetBijzondereZiektekosten(AWBZ))tebewerkstelligen.Ooklevertpersoonsvolgendebekostigingenhetzorgplandatdaarbijhoorteenbelangrijkebijdrageaanhetcentraalstellenvandezorgvraagvaneencliënt.Depersoonsvolgendebekostigingwordtstapsgewijsinge-voerd.Metdeinvoeringvandezorgzwaartepakketten(zzp’s)voordeintramuralezorgper1januari2009iseeneerstestapgezet.Ookzijnwijbezigmethetverderuitwerkenvanzorgzwaartepakkettenvoordeextra-muralezorg.Recentelijkishetbouwregimeafgeschaftenwerkenwijaandeintroductievanintegraletarieven(inclusiefhuisvestingslasten).Opdiemanierkrijgenaanbiedersderuimteominhetbelangvandecliëntzelfafwegingentemakentenaanzienvanhuninvesteringen.Alslaatstewijzenwijeropdatzowelprofessionals,zorgaanbiedersalscliëntenzominmogelijkhindermoetenondervindenvanhetprocesvanindicatiestellingvoordeAWBZ.Hetbeleidiserdaaromopgerichtomdatproceseenduidiginterichtenenvergaandtevereenvoudigen.Voorhetdeelvandegeestelijkegezondheidszorg(GGZ)datmetlangdurigezorgisbelast,geldendezelfdeuitgangspunten.Indecuratievezorghebbenwesinds2006ervaringopkunnendoenmetdenieuweZvwenmetdeeerstestappenvangedeeltelijkevrijeprijsvor-mingindeziekenhuizen.Hetvoornemenvanhetkabinetisomverderestappentezettenopdezeweg(in201150%vrijeprijzenondervoor-waardenvangoedeervaringentotdantoe).Eenbijkomendgevolghiervanisdatderisicodragendheidvanzorgverzekeraarswordtvergrootmetaanpassingeninderisicoverevening.Zowelziekenhuizen,specia-listen,cliëntenorganisatiesalszorgverzekeraarsgevenaandezerichtingtedelen,waarbijzewelaandachtvragenvoorhettempowaarinverande-ringenwordendoorgevoerd.Wijzijnverantwoordelijkvoordevormge-vingvanbeheerstemarktwerking.Ditbetekentondermeerdatpartijenvoldoendetijdkrijgenomzichaantepassenaandeomstandigheden,eradequatekeuze-informatieoverkwaliteitvandezorgbeschikbaarkomtendatdeoverheidduidelijkaangeefthoeverdeverantwoordelijkheidvandeverschillendepartijen(aanbieders,verzekeraarsenoverheid)reiktvoorbijvoorbeelddebeschikbaarheidencontinuïteitvanzorg.Wezullenhierbijeenduidelijkeafbakeningmoetenmakentussenhetgedeeltedatviavrijeprijsvormingbekostigdkanwordenenhetgedeeltedatviabeschikbaar-heidsbijdragentotstandkomt.Naastdeverdergaandeontwikkelingvanondernemerschapwerkenweaandevormgevingvanfunctionelebekostigingviaketen-DBC’senzorg-TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.12 standaarden.Doelisdezorgdichterbijdecliënttebrengenendezemeerinsamenhangteorganiseren.Gevolghiervanisdathetonderscheidtusseneersteentweedelijnmeerenmeervervaagtwaardoordenood-zaakvaneenuniformbekostigingssysteemtoeneemt.Tenslottewijzenwenogopeenaantalsectoroverstijgendetrajecten:vergrotingvandekwaliteitstransparantie(programmaZichtbareZorg),deveiligheidsprogramma’sindelangdurigezorgendecuratievezorg,deinstallatievandeRegieraadKwaliteitvanZorggerichtophetconcreterbenoemenenimplementerenvanveiligheids-endoelmatigheidsaspectenindezorgenhetwetgevingstrajectmetalsdoeldeversterkingvanderechtspositievandecliëntindezorgenondersteuning.Metdezeingezetteveranderingengevenwijmeerruimteomaanbiedersinstaattestellenom:–despecifiekewensenvancliëntenvooroptestellen;–zorgenondersteuningaantebiedenineenvertrouwdeomgeving;–cliëntenvoorzovermogelijkregietelatenvoerenoverheteigenleven;–benodigdezorgenondersteuningopelkaaraftestemmen.Meerruimtebetekentechterookmeerverantwoordelijkheid.Waarvoor-heendeoverheidveelbeslissingennam(bijvoorbeeldoverbouwinves-teringen)enderisico’sliep,ishetnuaandeaanbiedervanzorgenonder-steuningomzelfditsoortbesluitentenemen,devruchtenteplukkenalshetgoedgaatenalshetfoutgaatdenegatievegevolgentevoelen,enbijdebesluitvormingallebelangenvandebelanghebbendenaftewegenomzototbesluitentekomenwaarbijdecliëntdaadwerkelijkgebaatis.Hierbijpastookdatvooralcliëntenenvertegenwoordigersvancliënten,zorg-kantoren,gemeentenenzorgverzekeraarsinvloedkunnenuitoefenenopdeteleverenzorgofondersteuning.Ruimteenverantwoordelijkheidbrengenalsvanzelfsprekendookmetzichmeedatdeaanbiedervanzorgenondersteuningzichaanallebelangheb-bendendientteverantwoordenoverdestrategischebesluitvormingenzijnfunctionereninhetalgemeen.Maarookprofessionalsdienenzichteverantwoordenaandebestuurdersendebestuurdersvervolgensaandeinternetoezichthouders.Geenruimtezonderrekenschap,geenverant-woordelijkhedenzonderbevoegdhedenenverantwoording.Recentecasus:3feitenWeziendatalsgevolgvandeingezetteveranderingendeaandachtvoordecliëntookdaadwerkelijktoeneemtendataanbiedersvanzorgenondersteuningmeeropenzijnoverhunfunctioneren.Ophetgebiedvankwaliteitenveiligheidiseengrootaantalinitiatieveninganggezet.Wezienookallerleinieuwe,kleinschaligeinitiatieven,zoalsbuurtzorg,zorg-groepenengespecialiseerdezelfstandigebehandelcentra.Ookzijnerdiverseinitiatievenophetvlakvanketenzorg.EchternaastdevelepositieveontwikkelingenhebbenenkelerecentecasuszoalsAmsterdamThuiszorg,Radboudziekenhuis,Twenteborgziekenhuis,IJsselmeerziekenhuizen,Orbis,PhiladelphiaenMeavitalatenziendatdezeaanbiedersstrategischebeslissingenhebbengenomen(ofjuisthebbennagelatentenemen)dienietinhetbelangvandecliëntenwaren.Dezecasusbrengeneendrietalfeitennaarvoren:Teneersteblijktdatindepraktijkoponderdelenonduidelijkheidbestaatoverdeverantwoordelijkheidsverdelingtussenaanbiedersvanzorgenondersteuning,zorgkantorenenzorgverzekeraars,cliënten(danwelhunvertegenwoordigers),gemeentenenderijksoverheid.AlsvoorbeeldnoemenwijdeonduidelijkheidoverdepreciezerolverdelingtussenTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.13 betrokkenpartijenindienalsgevolgvanfinanciëleproblemenbijeenaanbieder,decontinuïteitvanzorgofondersteuningacuutingevaarkomt.Tentweedebrachtendezeincidentenaanhetlichtdatderijksover-heid,degemeenten,zorgkantoren,zorgverzekeraars,maarookaanbie-dersvanzorgenondersteuningmoetenwennenaandeveranderdeverantwoordelijkheden.Zohebbenbestuurderstijdnodigomzichdenieuwevaardighedeneigentemakendiehorenbijgrotereverantwoorde-lijkheden,moeteninternetoezichthouderszichaanpassenaandegrotereroleninvloedopstrategischebeslissingendievanhenverwachtwordenenwordenbelanghebbendennognietaltijdvoldoendebetrokkenbijstrategischebesluitvorming.Demaatschappelijkeinbeddingisnietaltijdvoldoende.Tenderdekwaminderecentecasusnaarvorendatstrategischebeslis-singenvandebetrokkenaanbiedersgroteongewenstemaatschappelijkegevolgenkunnenhebbenenpubliekebelangendirectingevaarkunnenbrengen.Dezeverschillendecasustonenaandat(nogonbeschreven)grenzenzijnoverschreden,denkdaarbijbijvoorbeeldaandeexpansie-drangvanenkeleaanbiederstenkostevanhetbelangvandeindividuelecliëntofaanhetnietnemenvanverantwoordelijkheidbijhetaanhetlichtkomenvanslechtekwaliteitvanzorgenbedreigingvandepatiëntveilig-heid.BeterezichtbaarheidvangebrekenOverigensishetnietzodatalleongewensteverschijnselendiewerecenthebbenwaargenomenvoortvloeienuit,ofdirectsamenhangenmet,deinganggezetteveranderingen.Nietvergetenmoetwordendathetgevenvanmeerruimteenverantwoordelijkhedenaanaanbiedersgepaardisgegaanmeteennoodzakelijketoenameaantransparantie.Ditzorgterookvoordatongewenstegedragingendiewaarschijnlijkaltijdalvoorkwamenscherpereneerdervoorhetvoetlichtkomen.Zowordendoordetoenemendeinspanningenomkwaliteitvanzorginzichtelijktemakengebrekenindekwaliteitenveiligheidveelduidelijkereneerderzichtbaardanvoorheen.Hiermeekandeindrukontstaandatdekwaliteitvandezorgachteruitgaat,terwijlhetmeervoordehandligtdatdergelijkegebrekenzichookinhetverledenvoordeden,maardatweditnietofonvoldoendewisten.Tegelijkertijdkanooknietgenoegbenadruktwordendatzorgaanbiedersookvelegoedeinitiatievennemenomhuncliëntenenoverigebelangheb-bendensteedsbetertebedienen.Deze«bestpractices»zullenookvanuitdetoezichthoudenderolvandeoverheidtenvoorbeeldstaanvoorhetrealiserenvandegewenstecultuuromslag.IntezettenmiddelenOmdeingezetteontwikkelingnaarmeerruimteenverantwoordelijkhedenvooraanbiedersvanzorgenondersteuningopeenverantwoordewijzedoortekunnenzetten,ishetvanbelangdatbeterwordtgegarandeerddatdezeruimtedienstbaarisaandepubliekebelangen.Degegevenruimtevooraanbiedersvanzorgenondersteuningmoetdaadwerkelijktengoedekomenaandecliëntindevormvankwalitatiefgoede,betaalbareentoegankelijkezorg.Daarvoorishetallereerstnoodzakelijkdatdeoverheidduidelijkheidverschaftoverdeverantwoordelijkheidsverdeling.Tevenszullendeaanbiedersvanzorgenondersteuningbeterinstaatmoetenwordengesteldenmeerwordengestimuleerdomhunverant-woordelijkheidtekunnennemen.Ermoetsprakezijnvaneenadequate«drieslag»,waarinruimteenverantwoordelijkheidaltijddienensamentegaanmetvoldoendebevoegdhedenenhetafleggenvanverantwoording.Daarnaastdientdeoverheiddegrenzen,waarbinnendezorgenonder-steuningwordtaangeboden,aantescherpenenmeermogelijkhedenvoorallebelanghebbendentecreërenomintegrijpenalsdepubliekebelangeninhetgeding(dreigente)komen.DitbetekentbijvoorbeeldTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.14 versterkingvanderolenverantwoordelijkheidvanradenvantoezicht,onbetwistbareeindverantwoordelijkheidvanderadenvanbestuur,helderebevoegdhedenvanradenvanbestuurtenopzichtvanprofessio-nals,hetvanzelfsprekendafleggenvanverantwoordingdoorprofessio-nalsaanhetverantwoordelijkebestuuroverdeaanhengedelegeerdebevoegdheden,verbeteringvandemaatschappelijkeinbedding,vroegtij-digesignaleringvanfinanciëleproblemenen/ofkwaliteits-enveiligheids-problemen,maarookeenrolvoordeoverheidomintegrijpenalsdepubliekebelangendesondankstochingevaarkomen.Externetoezicht-houderszoalsdeNederlandseMededingingsautoriteit(NMa),deNeder-landseZorgautoriteit(NZa)endeInspectievoordeGezondheidszorg(IGZ)zieneroptoedatdegesteldegrenzennietwordenoverschreden.Zijhebbeneenaanvullendetaakophetinternetoezichtomintegrijpenalsdepubliekebelangeningevaarkomen.Ookhebbenzijtottaakdaarwaardatkanzoduidelijkmogelijkaantegevenwaardegrenzenliggen.MoreleoproepaanaanbiedersvanzorgenondersteuningIndezebriefzullenverschillendebeleidsvoorstellen,veelaljuridischvanaard,derevuepasseren.Echter,dezemaatregelenzullenpashetgewensteeffecthebbenalsaanbiedersvanzorgenondersteuningookdaadwerkelijkzelfinhoudenvormgevenaanhunwettelijkeenmaat-schappelijkeverantwoordelijkheid.Datvraagtomleiderschapmeteenmissie,waarbijdecliëntendiensbelangencentraalstaaninplaatsvanbijvoorbeeldlouterfinancieelgedrevenleiderschap.Concreetbetekentdithetnietcentraalstellenvanbijvoorbeelddemarktpositieofbestuurders-belangen.Demarktpositiezoudienstbaarmoetenzijnaandebelangenvandecliënt.Kwaliteitenveiligheidvanzorgenondersteuningmoetenaltijddeeersteaandachthebben.Ditbetekentwelhetexplicietwillennemenvanverantwoordelijkheiddoorhetbestuurvoordegeleverdekwaliteitvanzorg.Daarnaastismaatschappelijkookrelevantmetovertui-gingtekiezenvooreensalariëringvanhetbestuurenhonoreringvantoezichthoudersdiepastbijondernemerschapindezorgenhetalstoezichthouderindezorgvanzelfsprekendervarenomhetaantalbijbanenbeperkttehouden.Dezeonderwerpenzijnmeerderemalenaandeordegeweesttijdensdedebattenoverdecasus.Maardenkhierbijookaaneenhoudingvanderaadvanbestuurdiezichkenmerktdoorluisteren,infor-merenenverantwoordingafleggenaanallebelanghebbenden,zoalsaancliëntenendiensvertegenwoordigers,werknemers,zorgkantorenenzorgverzekeraars,gemeenten,financiersenexternetoezichthouders,zoalsIGZ,deNMaendeNZa.Inbeddingindelokaleenregionalesamenleving,waarookdemotieVanderVeenc.s.overgaat,isbelangrijk1.Aanbiedersvanzorgenondersteuningzoudenzichbijvoorbeeldopeenjaarlijkseverantwoordingsdagkunnenverantwoordennaarbelanghebbenden,zoalsgemeenten.Bestuurderskunnendezeverantwoordelijkheidalleeninvullenalsdeprofessionals(eninziekenhuizeninhetbijzonderdemedischspecialisten)dezelfdemaatschappelijkeverantwoordelijkheidwaarmaken.Hetinhoudgevenaandepubliekebelangenkwaliteit,toegankelijkheidenbetaalbaarheidbegintimmersopdewerkvloer,innauwesamenwerkingmetdecliënt.Eenaanbiedervanzorgenondersteuningmaaktonderdeeluitvaneenmaatschappijmetwederzijdseafhankelijkheden.Hijdientzichdanooktenalletijdenterealiserendathijeenmaatschappelijkeverantwoordelijkheidheeftenalleengoedezorgenondersteuningkanaanbieden,alshijwerke-lijkluistertnaarbelanghebbenden.Ookeenhoudingvanzichwillenspie-gelenaankoplopers,deuitdagingwillenaangaanomvoortdurendbetertewordenentelerenvanwaterfoutisgegaan,hoortdaarbij.Diehoudingkannietmetwettenwordenafgedwongen.Opbasisvanvoorgaandemoreleoproepmagnietdeindrukontstaandaterindezorgsectorbreedsprakezouzijnvaneensituatievanmaatschap-1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700,nr.50TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.15 pelijkonverantwoordhandelen.Zoalseerderaangegeven,zienwijalsgevolgvandeontstaneruimtejuisteenveelheidaangoedeinitiatieven,waarbijhetverlenenvanzorgenondersteuningopbasisvandewensenvancliëntendaadwerkelijkcentraalstaat.Hetzijnjuistdiegoedevoor-beeldendieonsvertrouwengevendatdesectorinstaatzalzijnomdekomendetijd,lerendvandeze«bestpractices»,nogbeterinhoudenvormtegevenaandewettelijkeenmaatschappelijkeverantwoordelijkheidvooreentoegankelijk,betaalbaarenkwalitatiefgoedaanbodvanzorgenondersteuning.Hierbijneemtdeoverheidvanhaarkanthaarverantwoor-delijkheidomeenaantalkaderstescheppenenrandvoorwaardenvastteleggendieessentieelzijnvoorhetgoedfunctionerenvanhetsysteemendie,zoalsisgebleken,nietdooraanbiederszelflokaaloflandelijkgeregeldkunnenworden.LeeswijzerInparagraaf1vindtudebeleidsvoorstellentenaanzienvangovernanceindezorgenondersteuning.Vervolgensstaanindetweedeparagraafdeuitgangspuntenenderollenenverantwoordelijkhedenvanallebelang-hebbendenvoordecontinuïteitvanzorgenondersteuning.Inparagraaf3wordendebeleidsvoorstellentenaanzienvansamenwerkingindezorgenondersteuning,zoalshorizontalefusiesenverticaleintegratietoege-licht.Inparagraaf4kuntuonzevoorstellenlezentenaanzienvandemaatschappelijkeondernemingenresultaatafhankelijkevergoedingenindezorgenondersteuning.§1.GovernanceindezorgenondersteuningDerecenteincidentenlatenziendata.meeraandachtnodigisvoordekwaliteitvanhetbestuurenhetinterntoezicht,datb.demaatschappelijkeinbeddingvandegovernancestructuurnietaltijdvoldoendeisendatc.eronvoldoendemogelijkhedenzijnombestuurderseninternetoezichthou-dersaansprakelijktestellen.Ookmerkenwijopdatereenvariëteitvanorganisatievormenisontstaan,waarvoorverschillendeinrichtingseisengelden.Voordatwijdevoorgenoemdeaspectenlangslopen,hechtenwijeraaneroptewijzendatdeverantwoordelijkheidvoorgoedbestuurentoezichtprimairbijhetveldzelfligt.Omtekomentoteenversterkingvanhetbestuureninterntoezichtishetnoodzakelijk,maarzekernietvoldoen-de,omdejuridischerandvoorwaardenaantescherpen.Hetiszaakdatveldpartijen,vanuithunprimaireverantwoordelijkheidvoorgoedbestuurentoezicht,zelflessentrekkenuithetverleden.Wijnemenindatkaderwaardatderecenteincidentenhebbengeleidtoteengroterbewustzijnbijbestuurders,professionalseninternetoezichthoudersomserieusinvul-lingtegevenaanhunonderscheidenverantwoordelijkheden.Hierbijisvanbelangdataanbiedersinstaatwordengesteldenwordengestimu-leerdomvanelkaarteleren.OmditmogelijktemakeninventariseertdeIGZmomenteelwatgoedevoorbeeldenzijnmetbetrekkingtotbestuurentoezicht.Naastgoedevoorbeeldenuitdepraktijkwordenhierbijookinstellingenbetrokkendiejuistrecentelijkdooreendiepdalzijngegaanenhiervanhetnodigehebbengeleerdover«goodgovernance».Samenmetprofessionals,bestuurderseninternetoezichthoudersinventariseertdeIGZondermeergeleerdelessenenpraktischesuggesties.Opdezewijzewordenzijgestimuleerdomnatedenkenovereenadequateinrich-tingvanrollenenverantwoordelijkheden,alsmededewijzewaaropzijverantwoordingafleggenaandemaatschappij.DeresultatenzullenterechtkomenindeStaatvandeGezondheidszorg2009metalsthema«sturenentoezichthoudenmetbetrekkingtotkwaliteitenveiligheid».DeIGZinventariseertdegoedevoorbeeldenenbegeleidtinstellingenophetgebiedvandeinrichtingvanhetbestuurentoezicht,omdatdegeleverdekwaliteitvanaanbiedersvaakterugistevoerenopdewijzewaarophetTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.16 bestuurfunctioneertenhettoezichthoudendorgaanhiertoezichtophoudt.DeStaatvandeGezondheidszorg2009iseind2009teverwachten.a.Hetbestuurenhettoezichthoudendorgaanmoetenwordenversterktengeprofessionaliseerd.Uitonderzoek1isgeblekendatdeaandachtvanbesturenentoezichthou-dendeorganenvooralgerichtisopdefinanciënenhetstrategischebeleidvanaanbiedersvanzorgenondersteuningennietofveelminderopdemissievandeinstelling,nl.inhoud,kwaliteitenveiligheidvanhetprimaireproces.Ledenvanhettoezichthoudendorgaanbeschikkenooknietaltijdovervoldoendedeskundigheidendebenodigdecompetentiesomopdusdanigewijzetoezichttehoudendatdeaanbiedervanzorgenondersteuninggoedkanfunctionerenineencomplexeomgeving.DitblijktookuithetadviesvandeRaadvoordeVolksgezondheidenZorg(RVZ)«Governanceenkwaliteitvanzorg».ErontbrekenvoorhetgoedfunctionerenvanhetinternetoezichtvaakduidelijkovereengekomenenvastgelegdeafsprakentussenbestuurenhettoezichthoudendorgaanoverwelkeinformatiehetbestuurperiodiekaandeRaadvanToezichtrapporteert(informatieoverfinanciën,organisatie,personeel,klant-ervaringen,maarookoverkwaliteitenveiligheid,complicatiesencalami-teiten,onderzoekendoordeinspectie,enz.).Zo’n«informatieprotocolRaadvanBestuur–RaadvanToezicht»moetgaranderendaterinternprocessenzijndiedezeinformatiebeschikbaarmaken,datdezeinformatieookinternbesprokenwordtendathettoezichthoudendeorgaanperiodiekvoorzienwordtvandevoorhettoezichtnoodzakelijkeinformatie.Bestuurdersnemennietinallegevallenvoldoendeverantwoordelijkheidvoordedagelijksegangvanzakenbinnendeorganisatie2.Datzouwelmoeten,hetbestuurisimmerseindverantwoordelijkvoordeveiligheidenkwaliteitvanzorgbinnendeorganisatie.Vormgevingvandezeverant-woordelijkheidkanblijkendoordathetbestuurheeftvastgelegddatprofessionalsregelmatigverantwoordingafleggenoverderesultatenvandezorg,ookalszakennietgoedzijngegaan.Hetbestuurkanzichbijvoor-beeldcommitterenaanhetbelangvaneengoedeimplementatievaneenveiligheidsmanagementsysteem.Zijkandaardoorpermanenteengoedinzichtkrijgenindeactuelestandvanhet(medisch)handelenvandeindeinstellingwerkendeprofessional.Derelatietussenhetbestuurendemedischprofessionalverdientaanpas-sing.Metnameindeziekenhuissectorisdeverhoudingtussendemedischspecialistenhetbestuurvanhetziekenhuiseenaandachtspunt.Ineenaantalgevallenlaatdezeverhoudingtewensenover,hetgeenproblemenopleverttenaanzienvandeleveringvandoelmatigeenkwali-tatiefgoedezorg.Hetbestuurdelegeertimmersdeprofessioneleverant-woordelijkheidvoordezorgvandecliëntaandeprofessionals(metnamedemedischspecialisten)maarblijfthiervoorwelverantwoordelijkenaanspreekbaar.Ditbetekentdathetbestuurzodanigeregelingenmoettreffendatdeprofessionalsookverantwoordingzullenenkunnenafleggenoverdewijzewaaropzijdezeverantwoordelijkheidinvullenenvanderesultatendiehierbijwordenbereikt.HeteerdergenoemdeadviesvandeRVZlaatziendatdemedischspecialistzichvaakuitsluitendverant-woordelijkvoeltvoorheteigenhandelenenhijgeenverantwoordingaflegtaanhetbestuuroverdekwaliteitvangeleverdezorg.Ditkaneenprobleemzijn,omdatdaarmeehetinternekwaliteitssysteemnietsluitendisendeinternegovernancestructuurnietgoedkanfunctioneren.Dezetoedelingvanverantwoordelijkhedenenbevoegdheden,inclusiefhetafleggenvanverantwoordingdienenaantoonbaarentoetsbaargeregeldtezijntussenhetbestuurendeprofessionals.Indienditniethetgevaliskanhetbestuurzijneindverantwoordelijkheidnietwaarmaken.OokdeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotbevorderingderGeneeskunst1Staatvandegezondheidszorg,InspectievoordeGezondheidszorg,2009.2UiteenpublicatievanonderzoekersvanhetNIVEL,deUniversiteitTwenteenEMGOInstituutvolgtdateenmedischspecialistdiemerktdathetbestuurkwaliteitsverbeteringdaadwerkelijkstimuleerténdiebovendienwerktineenomgevingwaarincollega’sdatookzozien,zichmeerinspantvoorkwaliteits-verbetering.Hetomgekeerdeisookhetgeval:alseendirectieonduidelijkisoverhetbelangvankwaliteitsverbeteringendatisvoorcollega’sookonduidelijk,danwerkteenartsmindervaakmeeaanverbetertrajecten.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.17 (KNMG)meent,ineenreactieophetRVZ-advies1,dathetduidelijkisdatdeverantwoordelijkhedenvanziekenhuisbesturenendievandemedischspecialistenbeteropelkaarkunnenenmoetenwordenafgestemd.Desamenhang,deintegratieendewaarborgingvandeverschillendekwaliteitssystemenkunnenvolgensdeKNMGbeter.Immershetprofes-sionelekwaliteitssysteem,datperwetenschappelijkevereniginglandelijkisgeregeld,dientaantesluitenopenverbondentezijnmethetkwaliteits-systeemvandezorginstelling:alleenzokanhetbestuurzijnverantwoor-delijkheidvoordekwaliteitenveiligheidvandezorgvoorcliëntenwaar-maken.DeaanbevelingvandeRVZomdeOrdevanmedischspecialistenomtevormentoteenpubliekrechtelijkeberoepsorganisatiemetverorde-nendebevoegdheidbiedtnaaronsoordeelgeenoplossingvoordegeconstateerdeproblemen.WijnemenomdieredendeaanbevelingvandeRVZnietover.Aandeverhoudingtussenhetbestuurendemedischprofessionalheefthetvelddeafgelopenjarenzowellokaalalslandelijkreedsveelaandachtbesteed.Deproblematiekwordtbreedherkendenerkend.Dezeinspanningenhebbenechterniettoteenoplossinggeleidterwijleenadequateregelingvandeonderlingeverhoudingenessentieelisvoorhetgoedfunctionerenvanhetbestuurenhettoezichthoudendorgaan.b.ErisonvoldoendemaatschappelijkeinbeddingWijzijnvanmeningdatverdergaandeschaalvergrotingdeafstandtussenhetbestuurendewerkvloerencliëntenvergrootheeft,waardoorstrategi-schebeslissingenopafstandvandecliëntenwordengenomen.Ditdraagteraanbijdatdevanoorsprongbestaandemaatschappelijkeverbindingenverlorenzijngegaanendatinveelgevallenhetbelangvandecliëntonvoldoendewordtbetrokkenbijstrategischebeslissingen.Cliëntenradenhebbenonvoldoendemiddelenomalsvolwaardigegesprekspartnervanhetbestuurtefungeren.Enjuistdiebetrokkenheidvancliëntenbijdestrategischebesluitvormingvaneenaanbiederisessentieelvoorgoede,cliëntgerichteverleningvanzorgdanwelondersteuning.Ookbelangheb-bendenalszorgverzekeraarsenzorgkantoren,patiëntenorganisaties,lokaleoverhedenofvakbondenwordeninveelgevallenonvoldoendebijstrategischebesluitvormingbetrokken.c.ErisonvoldoenderekenschapengeenafrekenbaarheidDehuidigeregelgevingvoorzietnietineencorrectiemechanismeindienhetbestuurnietfunctioneertenhettoezichthoudendorgaanniet(tijdig)ingrijpt.Deledenvanhettoezichthoudendorgaanbenoemenenontslaanzichzelfenzijbenoemendeledenvanhetbestuur.Erisdusgeenvormvan«toezichtoptoezicht».Daarnaastblijktweiniganimotebestaanom,wanneerhetmisgaat,bestuurdersenledenvanhettoezichthoudendorgaan(persoonlijk)aansprakelijktestellen.Hetbetrefteenkostbare,langdurendegerechte-lijkeprocedure.Voorhetslagenvaneenaansprakelijkheidsproceduremoetenzowelhetbestaanvanschadealshetverwijtbaarhandelenvandebestuurderoftoezichthouderwordenaangetoond.Hetontbrekenvanconcreetbenoemdeverantwoordelijkhedenenbevoegdhedenvanbestuurderseninternetoezichthouders,waaronderhettijdigmeldendaterernstigefinanciëleen/ofkwaliteitsproblemendreigen,maaktaanspra-kelijkheidsstellingminderkansrijkingevalvanfalendbestuuren/oftoezicht.Naastvoorgaandeaandachtspuntenzienwijdateengrotevariëteitaanorganisatievormenisontstaan.Naastdetraditioneleverenigingen,stich-tingen,maatschappen,firma’sencoöperatiesontstaansteedsmeernieuwesamenwerkingsverbanden(bijvoorbeeldomketenzorgbetermogelijktemaken).Denkhierbijaandeopkomstvanconcerns,waarin1Governanceenkwaliteitvanzorg,RaadvoordeVolksgezondheidenZorg,2009.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.18 gespecialiseerdezorgverleningwordtgesplitstovertweeofmeerdereorganisatiesofpartnersindezorgofondersteuningcontractueelhunsamenwerkingvastleggen(uitbesteding).Debestaandediversiteitaanorganisatiestructurenpastzoalseerderaangegeveninonzevisieommeerruimtetebiedenaanaanbiedersvanzorgenondersteuning.Hetstaateenaanbiedervanzorgenondersteu-ningvrijomeenstructuurtekiezendiehetbestaansluitbijzijnvisieenstrategiehoedezorgdanwelondersteuningteorganiseren.Depraktijkblijktzeerinnovatief.Allerechtsvormenkomenindezorgsectorvoor.Opditmomentwordenechterverschillendeeisengesteldaandeinrich-tingvanorganisatiestructurenvanaanbiedersvanzorgenondersteuning.Zozijnstichtingenenverenigingenverplichtomindestatuteneencliënt-vertegenwoordigendorgaanaantewijzen,datbevoegdisomdeOnder-nemingskamerteverzoekeneenenquêteintestellennaarwanbeleid,maarontbreektdezeverplichtingbijvoorbeeldvooreenbeslotenvennoot-schap(bv).Datisongewenst.Vooreengoedesamenwerkingtussenaanbiedersdieondersteuningdanwelverschillendesoortenzorgaanbiedenmoeteengelijkspeelveldgewaarborgdzijn1.Bovendienleidendezeverschillenertoedatperorganisatievormkanverschillenwelkepartijenbetrokkenzijnbijhetnemenvanstrategischebesluitendiebijvoorbeelddekwaliteit,continuïteitofaanbodvanacutezorgbetreffen.Insommigegevallenhebbendeaandeelhoudersdoorslaggevendeinvloedenzeggenschapopstrategischebesluiteneninanderegevallenhetbestuurenhettoezichthoudendorgaan.DeZorgbredeGovernanceCodeIn2005hebbendetoenmaligebrancheorganisatieszorg(BoZ),tewetenNVZ,NFU,GGZNederland,VGN,ArcaresenZ-org(inmiddelssamenge-gaaninActiZ)een«ZorgbredeGovernancecode»(hiernaGovernanceCode)vastgelegd.Daarinstaanalgemeneopvattingenovergoedbestuur,toezichtenverantwoordingvanzorgorganisaties.Deledenvandedeelne-mendebrancheorganisatiesmoetendecodeinbeginselnaleven.Afwijkenkanalleenalsdaargoederedenenvoorwordengegeven(«hetpastoeofleguit-principe»).Uiteenevaluatievandecodeinjanuari20092blijktdat78%vandezorgorganisatiesdecodenaleeft.Daarmeeiszekereenbehoorlijkestapgezet.Debrancheorganisatiesvindeneenverdereverbe-teringvandecodeendenalevingdaarvannoodzakelijk.Naaraanleidingvandeevaluatievandehuidigecodezaldezewordenaangepast.Naarverwachtingzaleindvanditjaardenieuwecodeinwerkingtreden.Wijondersteunenditinitiatiefvanharte,maarmenendatdezezelfregule-ringindehuidigecontextonvoldoendeisomdeproblemenoptelossenomdat:•deGovernanceCodeovereenaantalonderwerpen(nog)geenregelsstelt(bijvoorbeeldoverderelatietussenbestuurenzorgprofessionalenrolvandebelanghebbenden);•deGovernanceCodenietjuridischafdwingbaarisenwijeenaantalbepalingenzodanigbelangrijkvindendatwijeendwingendrechtnodigachten,zoalshetexpliciterenvandebevoegdhedenenverant-woordelijkhedenvanbestuurderseninternetoezichthouders;•dehandhavingdoordesectorverbeteringbehoeft;•het«pastoeofleguit-beginsel»ervoorzorgtdataanbiedersvanzorgenondersteuningvandebepalingenkunnenafwijken(indienzijdaar-vooreengoederedenhebben),terwijlwijvanmeningzijndatopeenaantalcrucialeonderdelenafwijkingtenprincipaleongewenstis,bijvoorbeeldtenaanzienvandeminimumbevoegdhedenvanhettoezichthoudendorgaan;•nietalleaanbiedersvanzorgenondersteuningaangeslotenzijnbijdeGovernanceCode.1Ongelijkheidspeelveldkanookzowordenuitgelegddataanbiedersvanzorgenonder-steuninginbepaaldecategorieënvanzorgweltoeganghebbentotprivaatkapitaal(wantwinstoogmerktoegestaan)enanderecatego-rieënvanzorgniet.2Governancesupport,Codeenpraktijkincontinueontwikkeling,EvaluatievandeZorgbredeGovernancecode,2009.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.19 DitbetekentnietdatdeGovernanceCodeofandereinitiatievenvanzelfre-guleringoverbodigzijngeworden.Integendeel,zelfreguleringisessen-tieelomtoteengoedegovernancestructuurtekomen.Wetgevingenzelfreguleringzijnalscomplementairtebeschouwen.Inwetgevingnemenwedeessentiëlevereistenopwaarvannietmagwordenafgewekenenwaaropexterntoezichtwordtgehouden.Deinitiatievenvandeveld-partijenzijnvooreenaantalonderwerpenjuisthetgeijktemiddelomtotoplossingentekomen.Daarbijkanbijvoorbeeldwordengedachtaandewervingentaakverdelingvanbestuurdersenledenvanhettoezichthou-dendorgaan.Ookdewijzewaaropdeinformatieverschaffingdoorhetbestuuraanhettoezichthoudendorgaanisgeregeldwordtaanhetveldovergelaten,mitsexternverantwoordingwordtafgelegdoverdewijzewaaropditisgeregeld,bijvoorbeeldviaeeninformatieprotocol.Deuitbreidingvanverantwoordelijkhedenenbevoegdhedenvanhettoezichthoudendorgaanstelthogeeisenaandeleden.Inhetverlengdehiervanmenenwij,zoalsookgezegdindebattenoverdiversecasus,dathetaantalnevenfunctiesvanledenvanhettoezichthoudendorgaanbeperktzoumoetenzijn.Wijroependesectoropzelfhaarverantwoorde-lijkheidtenemenendoormiddelvanzelfreguleringpaalenperktestellenaanhetaantalnevenfunctiesvanledenvanhettoezichthoudendorgaan.Wijzulleneractiefoptoeziendatdesectorditonderwerpoppaktendaterdaadwerkelijkmaatregelenwordengenomen.AanvullendemaatregelenInaanvullingopdeinitiatievendievanuithetveldingangzijngezet,willenwijderadenvanbestuurendetoezichthoudendeorganeninstaatstellenenstimulerenzichterichtenophetbelangvandecliënt,ongeachtderechtsvorm.Daartoezullenwijdebevoegdhedenenverantwoordelijk-hedenvanbestuur,toezichthoudendorgaan,cliëntenradenenanderebelanghebbendenversterken,expliciterenenherijken.HierisalmeerderemalenovergesprokenmetuwKamerindebattenoveronderandereIJsselmeerziekenhuizen,Meavita,Philadelphia,ZeeuwseziekenhuizenenOrbis.Wijstrevenernaarindewetgevingdebevoegdhedenvanbestuur-derseninternetoezichthouders,daarwaardatkan,zogeneriekmogelijktebeschrijvenongeachtdekeuzevanderechtsvorm.DeIGZzaltoezichthoudenopdenalevingvanonderstaande(deels)nieuwewettelijkevereisten.Wijwillendevolgendemaatregelentreffen:a.Versterkingvandepositieenprofessionaliseringvanhetbestuurenhettoezichthoudendorgaan•Versterkingpositiebestuurenaanpassingrelatiemetde(medisch)professionalHetbestuurisdevertegenwoordigervandeaanbiederenprimairverantwoordelijkvoordekwaliteitvandezorgenondersteuning.ZoalstoegezegdindedebattenoverIJsselmeerziekenhuizenenPhiladephiazaléénvandebestuursledenexplicietalsportefeuillehoudervoorkwaliteitaangewezendienenteworden,zoalsdatnugebruikelijkisvoorbijvoorbeelddeportefeuillefinanciën.Hiermeehebbenzorg-verzekeraars,cliëntenendeIGZeenduidelijkaanspreekpuntbinnenhetbestuur.Hetbestuurinzijngeheelblijftverantwoordelijkvoordekwaliteitvanzorg.Vanuithaareindverantwoordelijkheidvoorde(kwaliteitvan)degele-verdezorgmoethetbestuurde(medische)professionalkunnenaansprekenopdekwaliteitenveiligheidvangeleverdezorg.Daarbijmaakthetnietuitofde(medische)professionalwerkzaamisindienst-verbandofinmaatschapverband.OmdieverantwoordelijkheidwaartemakenkomenallewettelijkeverplichtingenuitdeWetCliënten-rechtenZorg(Wcz)terustenopdezorgaanbieder,endaarmeehetbestuur,ennietopdezorgprofessionaldiedezorgdaadwerkelijkTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.110 verleent.Inhetverlengdehiervanisdemedischprofessionalaanhetbestuurverantwoordingschuldigoverdoorhemgeleverdezorg.MetdezeuiteenzettingvoerenwijdemotieVanderVeenc.s.1uit.Inlijnhiermeezaldezorgaanbiederwordenverplichthaarbedrijfsvoeringzodaniginterichten,datzeookinstaatisdezeverantwoordelijkheidwaartemaken.Zomoethetbestuureenopdrachtkunnengevenaaniederezorgprofessionaldiebinnenzijnmurenwerkzaamisinzakedewijzewaaropendeconditieswaaronderdezorgwordtverleendofhoehieroververantwoordingwordtafgelegd.Eenzorgprofessionalindienstverbandzalaluithoofdevandearbeidsovereenkomstverplichtzijnomverantwoordingoverzijnhandelenafteleggenaandezorg-aanbiedervoorwiehijwerkzaamis.Indienzorgwordtgeleverddooreenzorgprofessionalmetwiedezorgaanbiedergeenarbeidscontractheeft,danmoetdezeverantwoordingopanderewijzewordengere-geld.Detoelatingsovereenkomsttussenaanbiederenmedischprofes-sionalskanhieringeenbeletselvormen.Voorbestaandetoelatings-overeenkomstengeldtdatdezeinlijnmoetenwordengebrachtmetdenormenindeWcz.Deaanpassingvolgtbinneneenbepaaldeover-gangstermijn.Andersisbestuursrechtelijktoezichtenhandhavingmogelijkenzullenstrijdigeovereenkomstennietigzijn.Hetvoorgaandebetekentuitdrukkelijknietdatdezorgprofessionalgeeneigenverantwoordelijkheidheeft.Zorgprofessionalsmoetenhunverantwoordelijkheidnemenvoordekwaliteitvandezorgdiewordtgeleverdaancliënten,endaarooknaarhandelen,zoalsbijvoorbeeldisneergelegdinhetzogenaamdeprofessioneelstatuutingevalvaneenarbeidsovereenkomst.Hetbestuurdienttoetsbaargeregeldtehebbendatprofessionalsvanzelfsprekenddeelnemenaanenzichvoegenbinnenhetprofessionelekwaliteitsysteem.Inziekenhuizenbetekentdithetprofessionelekwaliteitsysteemvandemaatschap/vakgroep,medi-schestafenwetenschappelijkevereniging.Zijdienenhieroververant-woordingafteleggenaanhetbestuur.Ditvraagtformeelvastgelegdeafsprakentussenbestuurenindividueleprofessionals,ofzijnuinloondienstzijnofanderszinsverbondenzijnaandezorginstelling,zoalsbijvoorbeeldinziekenhuizenviaeentoelatingsovereenkomst.Inziekenhuizendienenookderelatiestussenhetbestuurendemaatschap/vakgroep,entussenhetbestuurendemedischestafgefor-maliseerdtewordenomdaarmeehetbestuurvanuitzijneind-verantwoordelijkheidzeggenschaptegevenoverderolenverantwoor-delijkheidvanmaatschap/vakgroepènmedischestafmetbetrekkingtotwaarborgingenverbeteringvandekwaliteitenveiligheidvandezorg.Wijvindenhetonacceptabelalsindividuelezorgprofessionals(maarookmaatschap/vakgroep,medischestafofwetenschappelijkevereniging)wetenvanhetbestaanvanmisstanden,maardezevervol-gensnietmeldenaanhetbestuur.Ofergernogdatprofessionalsgewoondoorgaanmethetverlenenvanzorgalszewetendatdeveiligheidvancliënteninhetgedingkanzijn.Indieneenprofessionalnietmeldtdankanhijviahetregulierecivielerecht,strafrechtentucht-rechtaangesprokenworden.•Versterking,professionaliseringenonafhankelijkheidtoezichthoudendorgaanIndeWczzalwordenverankerddathettoezichthoudendorgaanbeslissingsbevoegdheidheeftomtrentbenoemingenontslagvanbestuurders,dejaarrekeninggoedkeurtendechargeverleentoverhetgevoerdebeleid.Daarnaastkrijgthettoezichthoudendorgaaneengoedkeuringsrechttenaanzienvaneenaantalbelangrijkebestuurs-besluitenzoalsfusies,ingrijpendeverbouwingen,verhuizingenvanaccommodaties.Hettoezichthoudendorgaanzalviahaar(jaar)verslag-leggingverantwoordingmoetenafleggenopwelkewijzezijtoezichtheeftgehoudenopdeintegraleverantwoordelijkheidvanhetbestuurvandezorginstelling.Hetwettelijkvereistedatdeledenvanhet1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700XVI,nr.49.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.111 toezichthoudendorgaanonafhankelijkmoetenzijn,datwilzeggendatzijzonderlastofruggespraakkunnenfunctioneren,blijftgehandhaafd.Ledenvanhettoezichthoudendorgaankunnenniettevensgelijktijdigbestuursfunctiesuitoefenenbijrechtspersonenvandezelfdeaanbieder.HiermeegevenwijinvullingaandemotieKos¸erKayac.s.1.Ledenvanhettoezichthoudendorgaankunnenuitsluitendnatuurlijkepersonenzijn.Degebondenvoordrachtvoorledenvanhettoezicht-houdendorgaandoorcliëntenradenwordtdanooknietlangerpassendgeacht.Cliëntenradenkrijgenwelhetrechtommetdeopge-steldeprofielschetsvandeledenvanhettoezichthoudendorgaanenhetbestuurintestemmen.Daarnaastzullenwijdeinvloedvancliëntenradenopbestuursbesluitenversterken(ziehierna).b.Verbeterenmaatschappelijkeinbedding•BeteremedezeggenschapvoorcliëntenradenCliëntenradenzullenopgrondvandeWczmogenadviserenoveralleonderwerpendiecliëntenaangaanenzijkrijgeninstemmingsrechtvooreenaantalonderwerpendatnauwraaktaandedagelijkseleef-omgevingvancliënten.Alsdecliëntenraad,ooknanaderoverleg,nietinstemmendadviseertendeaanbiedervanzorgenondersteuningzijnbesluittochwensttenemen,kanhijzichwendentoteencommissievanvertrouwenslieden.Deaanbiederkanaandezecommissietoestemmingvragenominafwijkingvanhetadviesvandecliënten-raadeenbesluitdoortezetten.Deaanbiederkandusnietbuitendecommissievanvertrouwensliedenomeenbesluitnemenwaardecliëntenraadnietmeeheeftingestemdvoorwatbetreftonderwerpenwaarvoorinstemmingsrechtgeldt.Ookdefinancieringvancliënten-radendooraanbiederswordtbetergeregeldindeWcz.Hetbestuurvandeaanbiedermoethetbudgetvaststellenopgrondvaneendoorcliëntenradenjaarlijksintedienenbegrotingenwerkplanvoormede-zeggenschap.Cliëntenradenbesluitenvervolgensautonoomhoeenwaaraanzijhetbudgetbesteden.Mochtindeloopvanhetjaarblijkendateronvoorzienekostenmoetenwordengemaakt,dankandecliëntenraadeenverzoektotbijstellingvandebegrotingindienen.MetdezemaatregelenvoerenwijdemotieWillemse-vanderPloeg2uit.Debrancheorganisatiesindezorgenorganisatiesvancliëntenradenzijninoverlegomdeinvloedvancliëntenradenbijeenaantalonder-werpendiedecliëntnauwrakenineenvroegstadiumvanhetbesluitvormingsprocesvormtegeven.Wijwachtendeuitkomstenvanhetoverlegmetbelangstellingaf.•EnquêterechtvoordecliëntenraadHetenquêterechtmaakthetmogelijkomgedragingenvanhetbestuurenhettoezichthoudendorgaandoordeOndernemingskamervanhetGerechtshofAmsterdamtelatenonderzoekenenoplossingentevindenvoorpatstellingen.Indepraktijkbestaatonduidelijkheidwelkcliëntvertegenwoordigendorgaanbevoegdisomeenenquêteverzoekintedienen.Daarnaastwijstdepraktijkuitdatsommigeaanbiedersindestatutendrempelsopwerpenindevormvanzodanigecumulatievevoorwaardenwaardoorhetindienenvaneenenquêteverzoekbijkansonbereikbaarisvoorcliënten.IndeWczzalwordenbepaalddatdecliëntenradenopbasisvandewethetrechtvanenquêtekrijgen,onge-achtderechtsvormvandeaanbieder.Metdeinvoeringvandemaat-schappelijkeondernemingensamenloopvanenquêtebevoegdheidzalinwetgevingwordengeregelddatindieneenzorgaanbiedereenmaat-schappelijkeondernemingis,ofweldecliëntenraadofweldebelang-hebbendenvertegenwoordiginghetrechtvanenquêteheeft.Indestatutenkunnendangeenbeperkingenvandatenquêterechtwordenopgenomen.Zoisduidelijkdatiniedergevaldecliëntenvandeeigeninstellingbevoegdzijnomeenenquêteverzoekintedienen.De1TweedeKamer,vergaderjaar,2008–2009,27295,nr.143.2TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31476,nr.5.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.112 cliëntenraadzaltevensbeterwordengeëquipeerdomvanhaarbevoegdhedengebruiktemaken.Decliëntenraadisnietafhankelijkvandemedewerkingvandeaanbiederomrechtsgeldigeenenquête-verzoekintekunnendienen.CliëntenradenhebbenopbasisvandeWczrechtopvoldoendebudgettenlastevandezorgaanbieder.Hetbudgetsteltdecliëntenraadinelkgevalinstaatomzichtelatenbijstaandooreenadvocaat.•VersterkingpositielokaleoverhedenLokaleoverheden,zoalsprovinciesengemeenten,hebbeneengrootmaatschappelijkbelangbijhetstrategischbeleidvanaanbiedersvanzorgenondersteuning.Omdieredenwordtinhetkadervanhetwets-voorstelmaatschappelijkeonderneminggeregelddatlokaleoverhedenalsbelanghebbendeninspraakkunnenkrijgenenopdiewijzeinvloeduitoefenenophetbeleidvandeaanbiedervanzorgenondersteuning.HiermeevoerenwijdemotievanVanderVeenc.s.1uit.Hetgevenvaneenvoordrachtsrechtaanlokaleoverhedenvoorderaadvantoezichtisnietgewenst.Deraadvantoezichtisbedoeldalsinternorgaandatonafhankelijktoezichtuitvoertinhetbelangvandeorganisatie.Deraadvantoezichtmoetkunnenhandelenzonderlastofruggespraak.Deraadvantoezichtisnietgeschiktalsforumvoorbelangenbehar-tiging.Hetisdenkbaardataanbiedersvanzorgenondersteuningverplichtwordenomopverzoekoverhunbeleidoplangetermijnvoordebeschikbaarheidvanspoedeisendehulpoverlegtevoerenmetbetrokkenbesturenvangemeentenofprovincies.•MaatschappelijkeverantwoordingMeerinhetalgemeenroepenwijzorginstellingenopzichjaarlijksteverantwoordenviabijvoorbeeldeenopenbarebijeenkomstoverhunprestatiesonderandereaandehandvankwaliteitsindicatoren,dieonderleidingvanhetprogrammabureauZichtbareZorgdoorhetveldwordenontwikkeld,richtinghunbelangrijkstebelanghebbenden,waar-ondervakbonden,patiëntenorganisaties,zorgverzekeraarsenzorg-kantorenendelokaleoverheden.OokhiermeegevenwijinvullingaandehierbovengenoemdemotieVanderVeenc.s..c.Meerrekenschapenvergrotingafrekenbaarheid•OntslagvanfalendebestuurdersentoezichthoudersDebenoemingenhetontslagvanbestuurdersisprimairdeaangele-genheidvanhettoezichthoudendorgaanvandeinstelling.LaathettoezichthoudendorgaanditnaenzijnerernstigevermoedensvanwanbeleiddankunnendecliëntenraadendebelanghebbendendieindestatutenzijnaangewezeneenverzoekrichtenaandeOndernemings-kameromonderzoektestartennaarwanbeleid(enquêteprocedure).Onderzoeknaarwanbeleidkanhetfunctioneren(doenofnalaten)vanbestuurdersenhuntoezichthoudersbetreffen.DeOndernemings-kamerkanvervolgensmaatregelenofvoorzieningentreffenzoalshetschorsenofontslaanvanbestuurdersofinternetoezichthouders.DaarnaastvoorziethetBurgerlijkWetboekopditmomentalineenspecifiekemogelijkheidwaarbijderechtbankopverzoekvanhetopen-baarministerieofiederebelanghebbendekanoordelendatbestuur-dersvaneenstichtingkunnenwordenontslagenindienzijzichschuldigmakenaanwanbeheeroverhetvermogen.Vanwegedegewenstebundelingvanexpertiseendeontwikkelingvanjurispru-dentievoorsoortgelijkezakenindesemipubliekesectorenvindteennadereoriëntatieplaatsnaardeconcretemeerwaardediedeoprich-tingvaneengezamenlijkepubliekekamerbijderechtbankwellichtkanopleveren.1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700,nr.50.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.113 •PersoonlijkeaansprakelijkheidbestuurdersindezorgWanbeleidmoetnaaronzemeningkunnenleidentotpersoonlijkeaansprakelijkstellingvanbestuurdersentoezichthouders.Hetpastnietbijgoedbestuurdatbijvermoedensvandisfunctionerendebestuur-dersvervolgensmeteenafkoopsomvertrekken.Voordeaansprakelijk-stellingvanbestuurdersjegensderden,deexterneaansprakelijkheid,staanreguliereschadevergoedingsactiesopen(zoalswanprestatieofactieuitonrechtmatigedaad).Voordeaansprakelijkstellingvanbestuurdersjegensderechtspersoon,deinterneaansprakelijkheid,geldtdenormvanartikel2:9BW.Datartikelbepaaltdatiederebestuurdertegenoverderechtspersoonisgehoudentoteenbehoor-lijketaakvervullingvandeaanhemopgedragentaak.IndeWczzaldaaraaneensectorspecifiekeverduidelijkingwordengegevendooroptenemenwelketakenenbevoegdhedenbestuurdersenledenvanderaadvantoezichtuitoefenen.Alsconcreetvoorbeeldgeldthetopnemenvaneenwettelijkemeldingsplichtvoorbestuurdersvanernstigefinanciëleen/ofkwaliteit/veiligheidsproblemenaanhetearlywarningsysteem.Indienbestuurdersditnalatenzijnzijaansprakelijk.Daarnaastishetwenselijkomookhetfunctionerenvanhettoezicht-houdendorgaantoetsbaartemaken.Ditgebeurtdoorhetvanover-eenkomstigetoepassingverklarenvanart2:9BWopdetaakuitoefe-ningvandeledenvanhettoezichthoudendeorgaanzoalsbedoeldindeWcz.Geletophetbovenstaandeiseensectorspecifiekeaanpassingvandealgemenebestuurdersaansprakelijkheidsnormvanartikel2:9BWnietnodig.Bovendiengeldtdatookinanderesemipubliekesectorengeensprakeisvaneenverzwaardevormvaninterneaanspra-kelijkheidvoorbestuurders.MetdezeuiteenzettingvoerenwijdemotieVanderVeenc.s.1uitenkomenwijtegemoetaantoezeggingenindedebattenronddecasus.•BeloningvanbestuurdersentoezichthouderswordtgeplafonneerdDeNederlandseverenigingvanZiekenhuisdirecteuren(NVZD)endeNederlandseVerenigingvanToezichthouders(NVTZ)indezorghebbenhunkrachtengebundeldenzijnbezigomeennieuwebeloningscodevoordezorgteontwerpen.Wijvindenheteengoedezaakdatbestuurdersentoezichthoudershuneigenloonontwikkelingaanbandenwillenleggenendevrijbijvendheidvandehuidigerege-lingenwillenbeëindigen.Wezullenhetvoorstelvoordenieuwebeloningscodebekijkenenverbindenmethetwetsvoorsteldathetkabinetzalindienenoverdenormeringvandetopinkomensindepubliekeendesemi-publiekesector.Inditwetsvoorstelzullendetopbeloningenindepubliekesectoraanbandenwordengelegd.§2.ContinuïteitvanzorgenondersteuningBijdeveranderdeverantwoordelijkheidsverdelingbehoortonvermijdelijkookdataanbiedershetrisicolopenhetverkeerdtedoen,endaarvanookdeconsequentiesondervinden.Indevoorbijemaandenzijnwemeteenaantalcasusgeconfronteerdwaarintekortschietendezorgaanbiedersinfinanciëleproblemenzijngekomenofwaarbijaanhetlichtkwamdaterallangersprakewasvanernstigebedreigingvandekwaliteitenveiligheidvandezorg.Nietteminkanhetonderomstandighedenzozijndatdergelijkeproblemenniet«slechts»ophetbordliggenvandebetreffendeaanbieder,maardatookbelangenvancliëntenrechtstreeksinhetgedingzijn.Daarvanismetnamesprakealsdecontinuïteitvanzorginhetgedrangkomt.Indezeparagraafwordtinzichtgegevenindewijzewaaropdebelangenvancliëntenzonodigextrabeschermdworden.1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700,nr.49.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.114 Hoeweldecasusvaninstellingenmetfinanciëleen/ofkwaliteits-enveiligheidsproblemenindevoorbijemaandenwezenlijkvanelkaarverschilden,waserinallegevallensprakevaneendreigendgevaarvoordecontinuïteitvanzorgenondersteuningmeteenenormeimpactopcliënten,werknemersenanderebelanghebbenden.Vanwegehetbelangvandecontinuïteitvanzorgenondersteuningendezeimpactvindenwijhetbelangrijkdatinstellingenhetontstaanvandezeproblemenzoveelalsmogelijkvoorkomen.Naaronzewaarnemingisdekwaliteitvanhetoptredenvanhetbestuurenhettoezichtbinnendeinstellingvandoor-slaggevendebetekenisophetaldannietontstaanvandezeproblemen.Deinvoorgaandeparagraafgepresenteerdemaatregelenterversterkingvandegovernanceachtenwijinditkaderdanookallereerstvangrootbelang.Erzalechteraltijdrekeninggehoudenmoetenwordenmetsituatieswaarin,alsgevolgvanfinanciëleen/ofkwaliteits-,veiligheidsproblemen,sprakeisvaneenbedreigingvandecontinuïteitvanzorg.Uitderecentevoorvallenkunnen,hoewelzijvanelkaarverschilden,indekerndrielessenwordengetrokken:1.Hetontstaanvanfinanciëleen/ofkwaliteits-,veiligheidsproblemenbijeenaanbiedervanzorgenondersteuningwordttelaatonderkenddoordesbetreffendeaanbiederenbelanghebbenden.2.Erissprakevanonvoldoendehelderheidoverdeverantwoordelijk-hedenenrollenvanbetrokkenpartijenbijhetgaranderenvancontinuï-teitvanzorgenondersteuning.3.Inhetuiterstegevaldatingrijpenvanoverheidswegenoodzakelijkis,beschiktzijoverteweiniginstrumentenomdecontinuïteitvanzorgafdoendetekunnenwaarborgen.Vanwegehetbelangvandecontinuïteitvanzorg,alsmededevereistesnelheidvanhandelen,isiniedergevaleenheldererolverdelingtussenverschillendebetrokkenpartijenvangrootbelang.DeNZa1endeRVZ2hebbenonsrecentadviezengestuurdoverderollenenverantwoordelijk-hedenvanverschillendepartijenomdecontinuïteitvanzorgtewaar-borgenwanneerinstellingeninfinanciëleproblemenverkeren.Dezeadviezenzijnalsbijlagebijdezebriefgevoegd.3Indezeparagraafgevenweonzevisieopdeverantwoordelijkheids-verdelingbijhetwaarborgenvandetoegankelijkheid(continuïteitenbeschikbaarheidvanzorg)binnendeZvwendeAWBZenonzereactieopdeadviezenvandeNZaendeRVZ.AanheteindevandezeparagraafstaanwijspecifiekstilbijdeWmo.ToegankelijkezorgDeoverheidisverantwoordelijkvoorhetwaarborgenvandepubliekebelangen:toegankelijkheid,betaalbaarheidenkwaliteit.Daarbijzienwijhetalsonzeverantwoordelijkheidomdejuisterandvoorwaardentestellen,waarbinnenzorgaanbiedersalsmedezorgverzekeraarseffectiefkunnenopereren.Wijzijndaarbijvanmeningdatinbeginseldepubliekebelangeneffectiefgeborgdwordendooraanbiedersderuimteenverant-woordelijkheidtegevenkwalitatiefgoedezorgopeenefficiëntewijzeaantebieden.Daarbijvertegenwoordigenverzekeraarsenzorgkantorendecliëntenkopenzij,inonderhandelingmetdeaanbieder,zorginvoorhuncliëntentegeneenzogoedmogelijkeprijs/kwaliteitsverhouding.OmvoorgaandeverantwoordelijkheidsverdelingtefaciliterenvoerenwijzowelindeZvwalsindeAWBZvormenvanprestatiebekostigingin.Vanuitonzeverantwoordelijkheidvoorhetpubliekebelangvaneentoegankelijkezorgishetechtersomsnoodzakelijkaanvullendemaatre-gelentenemenomdetoegankelijkheidenbeschikbaarheidvanzorgtewaarborgen,zoalsookisaangegevenindedebattenoverdeIJsselmeer-ziekenhuizenendeZeeuwseziekenhuizen.Ditishetgevalbijtypenzorgdieonvoldoendebeschikbaarkomenalszijalleenmeteenvormvan1Advieszorgaanbiedersmetfinanciëleproblemeninhetnieuwezorgstelsel,Neder-landseZorgautoriteit,juni2009.2Steunverleningzorginstellingen,RaadvoordeVolksgezondheidenZorg,2009.3TerinzagegelegdbijhetCentraalInforma-tiepuntTweedeKamer.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.115 prestatiebekostigingwordenbekostigd.Alsvoorbeeldwijzenwijophetvoornemenomindeziekenhuiszorgnaasteensegmentmetvrijeprijzen(B-segment)eneensegmentdatwordtbekostigdopbasisvanprestatie-bekostigingmetintegrale,gereguleerdetarieveneensegmentintevoerendatnietvolledigkanwordenbekostigdopbasisvandeclarabelezorgprestaties.Functiesdiemogelijkinaanmerkingkomenvoor(gedeel-telijke)bekostigingviaditsegmentzijn:debeschikbaarheidvandespoed-eisendehulp(SEH),traumazorgendaaraangerelateerdvoorzieningenendedonoruitnameteams.DeNZazalaanheteindevanditjaareenadviesuitbrengenoverdewijzewaaropdezebekostiginghetbestevormgegevenkanworden.OokbinnendeGGZzijnhiervanvoorbeelden,zoalsbeschik-baarheidvanzevenmaal24uurcrisisdienstendeopnameafdelingenvoorgedwongenopname.ContinuïteitvanzorgIndiendebekostigingvanallenoodzakelijkevormenvanzorgafdoendeisgeregeld,dankanerinspecifiekegevallennogaltijdsprakezijnvaneenbedreigingvandecontinuïteitvanzorg.Ditkanhetgevalzijnindieneenindividuelezorgaanbiederinernstigefinanciëleproblemenraaktdoorbijvoorbeeldtegenvallendeomzetofonrendabeleinvesteringen.Momen-teelisvoorallebetrokkenpartijenechteronvoldoendeduidelijkwatverstaanmoetwordenondercontinuïteitvanzorg.BijdebehandelingvandecasusIJsselmeerziekenhuizenbleekdathelder-heidontbrakoverwateensysteemziekenhuisis.Meerhelderheidinditkaderbegintbijhetvaststellenvandezorgvormendiewijalscruciaalbeschouwen(systeemfuncties).Indienhetmogelijkisomcrucialezorg-functiesteexpliciteren,alsmededematewaarindezefunctiesbeschik-baarc.q.bereikbaardienentezijn,kanobjectieverdanmomenteelhetgevalis,wordenvastgesteldofersprakeisvaneenbedreigingvandecontinuïteitvanzorgalseeninstellinginfinanciëleproblemenverkeert.Metcrucialezorgfunctiesbedoelenwijdiezorgwaarvoorgeldtdatwanneerzij(tijdelijk)niet(voldoendedichtbij)beschikbaaris,cliëntenernstige(gezondheids)schadekunnenoplopenof(metnamebijlangdu-rigezorg)ernstigwordenbelemmerdinhundagelijksleven.Doorleveringvancrucialezorgvormenmoetonsinzienszoveelalsmogelijkgewaar-borgdzijn,ookalseenaanbiedervandezezorgvormeninernstigefinan-ciëleproblemenverkeert.Metanderewoordencliëntendiedesbetref-fendezorgontvangen,moetenerzoveelalsmogelijkopkunnenrekenendatdezezorgbeschikbaarblijft.Overigenszullennietalleinstellingendiecrucialezorgleverenzelfookcruciaalzijnvoordecontinuïteitvanzorg.Inderandstadisbijvoorbeeldmeervervangendaanbodaanwezigdaninruralegebieden.Indecuratievezorgzalcrucialezorginiedergevalbetrekkinghebbenopdespoedeisendehulp(45minutennorm).Voorwatbetreftplanbare,electievezorgzullencliëntendaarentegenoverhetalgemeenuitvol-doendealternatievenkunnenkiezeninhetgevaleenbepaaldezorg-aanbiedernietmeerinstaatisdezorgteverlenen.In2005steldehetCollegeBouwZorginstellingen(CBZ)(inhetsignaleringsrapportCuratievebasiszorg:vraag,aanbodeninfrastructuur)dateenbasisziekenhuiszichrichtopiniedergevalspoedeisendehulp.DaarbijdienenvolgenshetCBZdevolgendespecialismenaanwezigtezijn:internegeneeskunde,alge-meneheelkunde,cardiologie,kindergeneeskunde,orthopedie,urologie,verloskundeengynaecologie,oogheelkunde,kno-heelkunde,dermato-logie,neurologie,pulmonologie,anesthesiologieenradiodiagnostiek.OpditmomentwordtonderzochtofditprofielvoldoetenwathetprofielmoetzijnwaaraaneenSEHminimaalmoetvoldoenomdekwaliteitvandezorgtewaarborgen.Deeersteresultatenzijnaanheteindevandezomerbeschikbaar.Wijnemendezemeeindenaderebepalingvanvormenvanacutezorg,debijbehorendespecialismen,competentiesenfaciliteitendieineenregiobeschikbaarmoetenzijnenblijven,zoalsookisTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.116 toegezegdinhetdebatoverdeZeeuwseziekenhuizen.Uontvangthier-overnogditjaareenbrief.Daarnaastleverteenziekenhuisookzorgaanchronischepatiënten,vaakinketenverbandmetdeeerstelijnszorg.Dezezorgdientbereikbaartezijnopniettegroteafstandvandepatiënt,ookomdaarmeeketenzorgmoge-lijkteblijvenmaken.BijhetvaststellenvancrucialezorgindeAWBZmoetrekeningwordengehoudenmethetgegevendatcliëntenvoorhundagelijkslevenvaakafhankelijkzijnvandegebodenzorg.Dezezorgmoetdanookinbeginselononderbrokengeleverdworden.Voordeintramuralelangdurigezorggeldtdaarenbovendatcliënten,somsaljarenlang,wonenindesbetref-fendezorginstelling.Indatkaderishetvanbelangdat,zoveelalsmogelijkis,dezecliëntendezorgblijvenontvangenindevoorhenvertrouwdeenveiligeomgeving.IndeAWBZstaatdekwaliteitvanhetbestaancentraal,daarmeeishetopvoorhandmindereenvoudigomkwantitatievenormentestellen(zoalsde45minutennormmetbetrekkingtotdeSEH).EvenwelzullenwijdekomendetijdinoverlegmetdeNZaookvoordeAWBZtrachtentoteenduidelijkerkadertekomen.ZoweldeNZaalsdeRVZstellendathetvaststellenvancrucialezorg-functieseennoodzakelijkevoorwaardeisomtekunnenbepalenofdecontinuïteitvanzorginhetgedingis.Wijonderschrijvenditadvies.Dekomendetijdwillenwijdaarom,zoalsgezegd,onderzoekenwelkezorg-functiesalscrucialezorgzijntekarakteriseren.Daarbijzullenwijookbezienofhetwenselijkisnormenoptestelleninzakedebeschikbaarheidofbereikbaarheidvandezecrucialezorgvormen.VroegtijdigesignaleringOmvroegtijdigtesignalerendatdecontinuïteitvancrucialezorgingevaarkankomen,ishetvoortsnoodzakelijkdateenearlywarningsysteemwordtopgezet.Zowelsignalentenaanzienvanfinanciënalstenaanzienvankwaliteitenveiligheidkunnenduidenopeengevaarvoordecontinuïteitvanzorg.Tenaanzienvansignalendatnietmeeraankwali-teits-ofveiligheidsnormendreigtteworden/wordtvoldaanzaleenmeldingsplichtgeldenwaaraanbestuurdersaansprakelijkheidgekoppeldzalwordenbijnietmelden.BestuurderseninternetoezichthouderszullenditsoortsignalenmoetenmeldenbijdeIGZ.Signalentenaanzienvankwaliteitenveiligheidzullenvaaksamengaanmetsignalenvanfinanciëleproblemen.Eensignaalvanfinanciëleproblemenkaneentekenzijndaterproblemen(dreigente)ontstaanvoordekwaliteitenandersom.Inderestvandezeparagraafzullenwijingaanopsignalentenaanzienvanfinanciëleproblemen.HieroverhebbenwijookregelmatigmetuwKamergesprokentijdensdedebattenoverdecasus.ConformhetNZa-advieszijnwijvoornemenshetbeheervanhetearlywarningsysteemvoorfinanciëleproblemenbijdeNZatepositio-neren.DeNZaadviseertomopbasisvaneenbeperktesetindicatoreneenearlywarningsysteemoptezetteneneenmeldplichtintestellenvoorbestuurdersvaninstellingendiecrucialezorgleveren.Hetearlywarningsysteemmoetzodanigwordeningerichtdattijdigesignaleringdaadwer-kelijkmogelijkwordt,terwijldeadministratievelastentoteenminimumbeperktblijven.Vanuitdieoptiekstellenwijvoorhetearlywarningsysteemlangsvierlijnenvormtegeven:Allereerstkrijgenbestuurderseninternetoezichthoudersvaneenzorgaanbiedereenwettelijkeplichtom(dreigende)financiëleproblementemeldenbijdeNZaendreigendekwaliteits/veiligheidsproblemenbijdeIGZ.Hiertoewordteenbeperktaantalindicatorenbenoemd,waarbijalseendrempelwaardewordtover-schredengemeldmoetworden.Daarbijkanwordengedachtaankwanti-tatieve,financiëleindicatorenzoalsdesolvabiliteits-enliquiditeitsratio’s.DeinvullingvandedrempelwaardenzaldoordeNZageschiedenopbasisTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.117 vanbeleidsregels.Tegelijkertijdzijnerookkwalitatievecriteriatebenoe-men,dieeenvoorspellendewaardehebben.Zobrengenomvangrijkebouwinvesteringenenfusietrajectenrisico’smetzichmeevoordefinan-ciëlepositievaneenzorgaanbieder.Indienbijeenzorgaanbiederopbasisvandeindicatorensprakeisvan(eenrisicoop)financiëleproblemendienenbestuurdersentoezichthoudersdittijdigtemeldenbijdeNZaopstraffevanbestuurdersaansprakelijkheid.Voorgaandeverplichtingzalinelkgevalgaangeldenvoorzorgaanbiedersdiecrucialezorgvormenaanbieden.WijdenkendaarbijaanziekenhuizendienoodzakelijkzijnvanuithetoogpuntvanbereikbaarheidvandeSEH(45minutennorm).Indelangdurigezorgdenkenwijinelkgevalaandeaanbiedersdieintramu-raleAWBZ-zorgleveren.Dekomendetijdzaldepreciezereikwijdtevangenoemdemeldingsplichtnaderwordenuitgewerkt.Inverbandmetdemogelijkesamenhangtussenfinanciëleproblemenen(dreigende)kwaliteits/veiligheidsproblemenzijndeNZaendeIGZsamenwerkings-afsprakenaanhetmakenmetbetrekkingtothetearlywarningsysteem.Tentweedeenaanvullendopdemeldingsplichtvoorbestuurdersentoezichthoudersstellenwijvoordatzorgverzekeraarsenzorgkantorenookeenrolkunnenvervullenbijhetvroegtijdigsignalerenvanfinanciëleproblemenbijzorgaanbieders.Zozougebruikgemaaktkunnenwordenvandehuidigeearlywarningsystemenvandezorgkantoren.DaaromzullenwijdeNZaendeIGZvragenbijdeverderevormgevingvanhetearlywarningsysteemookdezorgverzekeraars,zorgkantorenendeVere-nigingvanNederlandseGemeenten(VNG)tebetrekken.Alsderdezalereenmeldlijn(«kliklijn»)bijdeNZageopendworden,waarcliëntenenbelanghebbendenfinanciëleen/ofkwaliteits/veiligheidsproblemenbijzorgaanbiederskunnenmelden,ingevalbestuurderseninternetoezicht-houdersditnalaten.AlslaatstezaldeNZa,netalsdeIGZ,ookzelfsteek-proefsgewijsdefinanciëlesituatievanzorgaanbiedersmonitorenendaarmeecontrolerenofaanbiederszichhoudenaanhunmeldingsplicht.HiertoemaaktdeNZagebruikvangegevensdienualbeschikbaarzijnuitbijvoorbeeldhetJaardocumentMaatschappelijkeVerantwoording.DeNZazaloveronderlingesignaleringafsprakenmakenmetinelkgevaldeIGZ.Immers,financiëleproblemenkunneneenvoorloperzijnvaneendalendekwaliteitvanzorgenviceversa.Wezullenbezienhoedeuitwis-selingvansignalentotstandkankomenvanuithetgegevendathetombedrijfsgevoeligeinformatiekangaan.VerantwoordelijkheidsverdelingbijinstellingeninfinanciëleproblemenIndiendeNZaopbasisvanhetearlywarningsysteemconstateertdatersprakeisvan(dreigende)financiëleproblemenzaldeNZasamenmetdeIGZinoverlegmetbelanghebbendenvaststellenofersprakeisvaneenbedreigingvandecontinuïteitvanzorg.BijdezevaststellingzaldeNZagebruikmakenvandeoptestellennormentenaanzienvandebeschik-baarheidenbereikbaarheidvancrucialezorg.TegelijkertijdzaldeNZahierbijookrekeninghoudenmetomstandighedenvanderegiowaar-binnendesbetreffendezorgaanbiederopereert,bijvoorbeeldmetdecapa-citeitindeomgevingomcliëntenovertenemen.Indiendecontinuïteitvanzorgnietbedreigdwordt,iserverdergeenoverheidsroltenaanzienvandezorgaanbiederinfinanciëleproblemen.Indienerechterwelsprakeisvaneenbedreigingvandecontinuïteitvancrucialezorgzaldeoverheidervoorzorgendatdecontinuïteitvandiezorgzogoedmogelijkwordtgewaarborgd.UitdeervaringenmetderecentecasusennaaraanleidingvangesprekkenmetonderandereZorg-verzekeraarsNederland,alsmedeexternejuridischeeneconomischedeskundigenisdeconclusiegerechtvaardigddathetniethoudbaarisopbasisvandezorgplichtzorgverzekeraarsenzorgkantorenonderalleomstandighedenverantwoordelijktehoudenvoordecontinuïteitvanTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.118 zorg1.Wanneerzorgverzekeraarsenzorgkantorenhiervoorwelverant-woordelijkzoudenwordengehouden,treedterookeenspanningop.Eenspanningtussendeverplichtingomkwalitatiefgoedezorgintekopenvooreengoedeprijsenhetmogelijkgedwongeninstandhoudenvanzorgfunctiesdie,mogelijkvanwegeeenslechtekwaliteitoftehogeprijs,dreigenteverdwijnen.Genoemdeoverheidsverantwoordelijkheidvoordecontinuïteitvancrucialezorgbetekentechternietdatzorgverzekeraarsenzorgkantorengeenmedeverantwoordelijkheidhiervoordragen.DeRVZendeNZadelendeanalysedatzorgverzekeraarsenzorgkantorennietverantwoordelijkgehoudenkunnenwordenvoorhetinstandhoudenvaneeninstelling.Zijadviserenonsechterookdatdeoverheidalleeninuitzonderlijkegevallensteunmoetverlenenaaninstellingen.Doorinbeginselnietintegrijpenbijinstellingeninfinanciëleproblemen,blijfthetvoordeveldpartijenduidelijkdatzijzelfverantwoordelijkzijnvoorhetblijvenleverenofinkopenvangoedezorg.Wijonderschrijvendit.Deoverheidsverantwoordelijkheidtenaanzienvandecontinuïteitvanzorgbetekentnaaronzemeningnietdatdeoverheiddirectmoetinterveniërenenderolvanbestuurdersentoezichthoudersmoetovernemeningevalvanfinanciëleproblemen.Hetisprimairaandezorgaanbiederzelf,innauwoverlegmetzijnbelanghebbendenwaaronderdezorgverzeke-raar(s)/zorgkanto(o)r(en),omordeopzakentestelleningevalvanfinan-ciëleproblemen.Onsuitgangspuntisdaarbijdatdenoodlijdendeinstel-lingfaillietgaat,indienbestuurderseninternetoezichthoudersernietinslagenomdeontstanefinanciëleproblementijdigenafdoendeoptelossen.Demogelijkheidvanfaillissementspoortbestuurdersentoezicht-houdersaanordeopzakentestellenindiennodig,maarvooralomtevoorkomendatfinanciëleproblemenontstaan.Wijstellenonsophetstandpuntdatookeenaanbiedervancrucialezorgfaillietmoetkunnengaan.Tegelijkertijdzijnwijvanmeningdatzoveelalsmogelijkdecrucialezorgaanhulpbehoevendecliëntendoorgeleverddientteworden.Indieneenfaillissementzichvoordoet,kunnenandereaanbiedersdefaillieteinstellingofdezorgactiviteitenvandefaillieteinstellingovernemen.Inhetuitzonderlijkegevaldatergeenanderegeïn-teresseerdeaanbiederszijn,zullennieuwopterichtenstichtingendeleveringvannoodzakelijkezorgtijdelijkovernemenendebenodigdereorganisatieterhandnemen.Vervolgenskunnendezorgactiviteitenzospoedigmogelijkwordenovergedragenaaneengeïnteresseerdeaanbieder.OverheidsingrijpeninuitzonderlijkegevallenvóórfaillissementAlleenindiegevallenwaarhetwaarborgenvandecontinuïteitvanzorgnahetmomentvanfaillissementevidentmeernadeligemaatschappelijkeeffectenheeftdanvóórhetmomentvanfaillissement,zoudeoverheidvóórfaillissementmoetenkunneninterveniërenbijeeninstellinginfinan-ciëleproblemen.Dezeinterventieheefttotdoelhetwaarborgenvanconti-nuïteitvanessentiëlezorgfunctiesennietprimairhetinstandhoudenvaneennoodlijdendeinstelling.DezetaakwordtgepositioneerdbijhetCollegeSaneringZorginstellingen(CSZ).HetCSZzal,nadatzijeensignaalheeftontvangenvandeNZadatersprakeisvaneenbedreigingvandecontinuïteitvanzorgeenanalysemakenvandemaatschappelijkeeffectenomtebepalenofingrijpenvóórhetmomentvanfaillissementaandeordeis.Bijdezeanalysekunnendevolgendeaspectenwordenbetrokken:–inschattingvanhetgevaarvanweglopenvanessentieelzorgpersoneelalsnietvóórfaillissementwordtingegrepen;–kostenvaneventuelesteunverleningzowelvooralsnafaillissement;–deimpactopdekwaliteitvanlevenvancliëntenalsnietvoorfaillisse-mentwordtingegrepen;1HierbijgevenwijinvullingaandetoezeggingtijdenshetdebatoverdeIJssel-meerziekenhuizentenaanzienvandezorgplichtvanverzekeraars.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.119 –inschattingofindevoorliggendespecifiekesituatiedebelangenvandecuratorparallelzullenlopenmethetbelangvancontinuïteitvanzorg.WijzullenhetCSZvragenomdekomendetijddegenoemdeanalysevandemaatschappelijkeeffectenverderuittewerkenenteconcretiseren.Omeffectieftekunnenoptreden,wanneeringrijpenvóórfaillissementdebesteoptieis,isuitbreidingvanhetinstrumentariumvanhetCSZnoodza-kelijk.HetCSZzaldewettelijkebevoegdheidkrijgenomeenaanwijzingtegevenaaneenzorgaanbiederomeensaneringsplanoptestellen.Dezeaanwijzingkanookvoorwaardenbevattenwaaraanhetsaneringsplandienttevoldoen,inclusiefvoorwaardenomdekwaliteitenveiligheidvanzorgenondersteuningteblijvengaranderen.InafwijkingvanhetadviesvandeRVZwillenwijhetCSZdewettelijkebevoegdheidgevenom,inhetuiterstegeval,tijdelijkeenbewindvoerderaantestellen.Depreciezevoorwaardenwaaronderdezebewindvoerderkanwordenaangesteldalsmedezijnbevoegdhedenzulleninkomendewetgevingnaderwordengeconcretiseerd.Wedenkenaanbevoegdhedenvanonderzoekdoen,eenaanwijzinggevenomeenbepaaldbesluit(niet)tenementotaanhetovernemenvandebevoegdhedenvanhetinternetoezichthoudendeorgaan.Wanneerersprakevanisdatfalendbestuurgeleidheefttotdiscontinuïteitvancrucialezorg,zalhetmogelijkmoetenzijndatdebewindvoerderbestuurdersen/ofinternetoezichthoudersaansprakelijkkanstelleneninhetuiterstegevaleenverzoekrichtaanderechtbankombestuurderstedoenontslaan.Afhankelijkvandecasuszaldebewind-voerderpassendebevoegdhedeninzetten.Wijbenadrukkendatonsinzienseenbewindvoerderuitsluitendkanwordeningezetalsdecontinuï-teitvancrucialezorgingevaaris.Hiermeegevenwijinvullingaandetoezeggingenoverdebewindvoerderindediversedebatten(waaronderIJselmeerziekenhuizen,Philadelphia,Meavita).SteunverleningdoordeoverheidZowelbijhetwaarborgenvandecontinuïteitvanzorgvooralsnahetmomentvanfaillissementkanfinanciëlesteunverleningdoordeNZanoodzakelijkzijn.DeNZaheeftinhaaradvieseenanalysegegevenvanhaarhuidigesteuninstrumentendepuntenwaarophetmoetwordenaangepastaansystemen,waarinsteedsmeerprestatiebekostigingencontracteervrijheidbestaan.DeNZaheeftvoorhaaradviesgebruikgemaaktvanhetrapportvandeRVZoversteunverleningaanzorg-instellingen.Losvandehierbovenreedsaangestipteadviezenonder-scheidendeRVZendeNZaverschillenderegimesvoorsteunverleningvanuitEuropeesrechtelijkperspectief.SteunverleningiseeninstrumentdatslechtsbijuitzonderlijkesituatiesingezetkanwordenenzalinallegevalleninovereenstemmingdienentezijnmethetEuropeserecht.DeadviezenvandeRVZendeNZasluitenophoofdlijnenaanbijhetbeleidtenaanzienvancontinuïteitzoalsindezeparagraafbeschreven.WijzullendeNZavragenominoverlegmethetCSZenanderebelangheb-bendendewijzewaaropsteunzalwordenverleendengefinancierdverderuittewerken,waarbijvanzelfsprekendrekeningwordtgehoudenmethetEuropeserecht.Indiennoodzakelijkzalhierbij,conformhetadviesvandeNZa,onderscheidgemaaktmoetenkunnenwordentussendekorteenlangeretermijnaanpassingen.WijwillendeNZadaarbijookvragenomteonderzoekenhoeeenboedelkredietverstrektkanwordenaaneencuratorvaneenfaillieteinstelling,wanneerhijdaarbehoefteaanheeft,voortijdelijkedoorleveringvanzorg.ContinuïteitvanondersteuningDeverantwoordelijkheidvoordeuitvoeringvandeWmoligtbijgemeen-ten.EenbelangrijkonderdeelvandeWmobetreftde«compensatieplicht»TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.120 diedegemeenteheeft.Tercompensatievandebeperkingendiedeburgerondervindtinzijnzelfredzaamheidenparticipatie,treftdegemeentevoor-zieningen.Omdievoorzieningentekunnentreffen,makengemeenten–naaanbesteding–contractuele,privaatrechtelijke,afsprakenmetaanbiedersvanondersteuning.Dezeaanbiedershebbenvervolgenseenleveringsplichtjegensdegemeente.Gemeentenwetendoorgaanswelandereaanbiederstevindendiedeleveringoverkunnennemenofweldeperiodetoteenvolgendeaanbeste-dingkunnenoverbruggen.Bedachtzij,datproblemenmetleveringvandiensten,inhetgevaldeaanbiederinfinanciëleproblemenverkeert,voorveelgemeentennietnieuwzijn(sedertdeintroductievandeWmo).Ookbijanderepubliekedienstendiewordenaanbesteed,zoalsdevuilnis-ophaal,werdenwordttotoplossingengekomenvoordedoorleveringvandiensteningevaldeleverancierinfinanciëleproblemengeraakt.HoeweldeverantwoordelijkheidvoordecontinuïteitvanondersteuninginhetkadervandeWmobijgemeentenligtenzijdaarbijadequaathandelen,kanhetRijkdaaraan,vanuithaarsysteemverantwoordelijkheid,welbijdragen.Teneersteophetgebiedvaninformatie-uitwisseling.DeNZakansnelsignalenuithetearlywarningsysteemvaninstellingeninfinanciëleproblemenuitwisselenaanindividuelebetrokkengemeenten.VerderzullendebetrokkenbestuurderssnelgeïnformeerdwordenovervoordecontinuïteitvanondersteuningrelevantesignalenvanhetCSZoverinstel-lingendieookgemeentenbedienen.Bijdezeinformatieuitwisselingzalvanzelfsprekendrekeningwordengehoudenmetdebedrijfsvertrou-welijkheidvandeinformatie.DeervaringmetdecasusMeavitaheeftgeleerddathetvangrootbelangisdatgemeentenenRijkindergelijkegevallenoverdezelfdeinformatiebeschikkenomsamengoedoptekunnentrekken.InalgemenezingeldtdatgemeentendeafgelopenjarenveelleringhebbengetrokkenuitdeeersteaanbestedingsrondeWmo.Eenbelang-rijkelesisbijvoorbeelddatjealsgemeenteniettezeerafhankelijkmoetwordenvanéénaanbieder,omdatditkwetsbaarheidbijeeneventueelfaillissementvergroot.Deaanbestedingsregelsbiedendaarvoorgoedeaanknopingspunten.DezezomerzaldestaatssecretarisvanVWS,alstweedeinitiatief,éénenandernaderuitwerkenenhiertoehandreikingenaangemeententerbeschikkingstellen.Eénvandiehandreikingenkanbestaanuithetaanbestedenvanzogenoemderaamovereenkomstenmetmeerdereaanbiederswaarinstringentegeschiktheidscriteriawordengesteld.Dezegeschiktheidscriteriakunnendesgewenstgerelateerdwordenaandeomvangvandeverplichtingendieeenopdrachtnemeropzichneemt.Voortsblijkterbehoeftetebestaanaaneenbeterinzichtindemogelijk-hedentotingrijpendoorgemeentenbijdreigingvanfaillissement;watkanenmageengemeentedoeningevalvaneennoodsituatie.Vooreengoedinzichtindekwetsbaarheidvandeburgerbijeventueelfaillissementvanthuiszorgaanbiedersishetvanbelangdattransparantiswelkaandeelwelkeaanbiederineenbepaalderegioheeft.Omditinzichtelijktemakenwordtmomenteeleeneenmaligonderzoekuitgevoerd.DitmedenaaraanleidingvaneenvraagvanhetKamerlidVanMiltenburg.Deresultatendaarvanzulleninditkaderookaanallegemeentenbeschikbaarwordengesteld.Daarnaishetzaakdatgemeentenhieromtrentelementenopnemeninhunbestekken.Wijgaanervanuitdatgemeentenbijhetwaarborgenvandecontinuïteitvanondersteuningnietalleenkijkennaarhetbelangvandeburgers,maarooknaarhetbelangvanhetpersoneelvandebetrokkeninstelling.DitTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.121 vanuiteenklantvriendelijkehoudingjegenshaarburgers,diezominmogelijkgeconfronteerdwillenwordenmetveranderingvanhulpingevaldeaanbiedervanondersteuningnietmeerinstaatisdeondersteuningteleveren.Degemeenteheefterzelfookbelangbijdatbetrokkenmedewer-kerssnelvanwerknaarwerkwordengeholpen.Dit,omtevoorkomendathetberoepopdeWetWerkenBijstandwordtvergroot.Deoverleg-bepalinginhetvoorsteltotwijzigingvandeWmo–dieonlangsindeTweedeKamermetalgemenestemmenisaanvaard–biedtdaartoeconcretehandreikingen.DesturingsfilosofievandeWmoheeftnietalleenhaarneerslaggekregenindewet,maarookinhetfinancieelarrangement.Ookdezeafsprakenkenmerkenzichdooreengrotematevanvrijheid.NoglosvanhetfeitdateencentraaldoorhetRijkgefinancierdevoorzieningvoorinstellingenindefinanciëleproblementotperverseprikkelszouleidenbijgemeenten(afwentelingvanindividuelerisico’sophetcollectief),verhoudtzichdatniettotdebasisgedachtenachterdeWmo.DatlaatonverletdatbinnenhetfinancieelarrangementrespectievelijkhetGemeentefondsgezochtzoukunnenwordennaareenvormvaneensteunfaciliteit.DitbijhetontbrekenvaninstrumentariumzoalswaaroverdeNZabeschiktinhetkadervandeAWBZ.TenderdeisdestaatssecretarisvanVWSbereiddewenselijkheidenmogelijkhedendaartoe,samenmetdestaatssecretarisvanBinnenlandseZakenenKoninkrijksrelatiesendeVNG,teonder-zoeken.§3.SamenwerkingsvormenindezorgWezienintoenemendematevormenvansamenwerkingtussenaanbiedersvanzorgenondersteuningdieinhetbelangvancliëntenzijn.Bijvoorbeeldsamenwerkinggerichtopinnovatie,hetverbeterenvandeketenzorg,hetaanbiedenvanbuurtgerichtezorgofhetbehalenvanschaalvoordelendoorgezamenlijkeinkoop.Dezeveelheidaangoedenieuwesamenwerkingsinitiatieveniseengevolgvandetoenemenderuimtevooraanbiedersvanzorgenondersteuningomnaareigeninzichtaandewensenenbehoeftenvancliëntentegemoettekomen.Tegelijkertijdzienweookfusietrajectenwaarbijvoorafgaandaandefusieonvoldoendelijkttezijnnagedachtoverdetebereikendoeleneneffectenvandefusie.Enwezienfusieswaarbijgesteldedoelenonvoldoendewordengerealiseerd.Voortszijnwijvanmeningdatersprakeisvanhetonvoldoendebetrekkenvanbelanghebbenden,zoalscliëntenraden,patiëntenorganisaties,vakbondenenlokaleoverheden,bijdebesluitvor-mingrondfusies.Gevolghiervankanzijndathetbelangvandecliëntnietcentraalstaatinhetfusieproces(«missiegedrevenleiderschap»)maardatdefusievooralbijdraagtaanrealisatievananderebelangen.Deultiemeconsequentiekanzijndatdemenselijkemaatonderdrukkomttestaanendeaandachtvoordekwaliteitvanzorgvermindert.RecentecasuszoalsMeavitaillustrerendatscherperevoorwaardentenaanzienvanfusiesnodigzijnomongewenstemaatschappelijkegevolgentevoorkomen.DeafgelopenperiodehebbenwijmetuwKamermeerderemalengesprokenoversamenwerkingsvormenindezorgenondersteuninginhetalgemeenenfusiesenverticaleintegratietusseneenzorgverzekeraareneenzorgaanbiederinhetbijzonder.Uitdezedebattenenookuitonzecontactenmethetveldendeervaringenvandetoezichthoudersblijktdateronduidelijkheidbestaatoverwatwelenwatnietistoegestaanophetgebiedvansamenwerkingenoverderolverdelinghierbijtussendeverschillendebetrokkentoezichthouders,waaronderdeIGZ,deNZaendeNMa.Aanbiedersvanzorgenondersteuningmoetenookwennenaanhetfeitdatergrenzenwordengesteldaanbepaaldesamenwerkingsvormen;TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.122 doorsommigenwordtzelfsgesprokenoverdenoodzaakvaneencultuur-omslag.Wijzijnvanmeningdatlangsdrielijnenmaatregelennoodzakelijkzijn:–biedenvanmeertransparantieoverwelkesamenwerkingsvormenwelenwelkenietzijntoegestaan;–verbeterenvanhetinternebesluitvormingsprocesaangaandefusiesenhetversterkenvandeinvloedvanbelanghebbendenopdezebesluit-vorming;–stellenvanscherperevoorwaardenomtewaarborgendatfusiesdien-stigzijnaanhetbelangvandecliënt.Indezeparagraafgevenwijeennadereinvullingaandezemaatregelen,medeopbasisvantweedooronsgevraagdeadviezen:devoorlichtingvandeRaadvanState1(hierna:deRvS)overhetaanscherpenvandefusietoetsindezorg,enhetadviesvandeonafhankelijkecommissieVerticaleintegratietussenzorgverzekeraarsenzorgaanbieders2(hierna:decommissieVerticaleintegratie).OverigenszienwijookveeldebattentussenmededingingsdeskundigenoverdeinterpretatieentoepassingvandeMededingingswetdoordeNMa.DaarbijkomenvragenaandeordeoverbijvoorbeelddewijzevanmarktafbakeninginvergelijkingmetDuitslandendeVerenigdeStaten3.Wijvindenhetnietmeerdanvanzelfsprekenddaterveelwordtnagedachtoverdeuitlegentoepassingvandewetineensectoralsdezorgwaarinveelverandertenwaarinaanbiedersenzorgverzekeraarsmeerenmeerruimtekrijgenomeigeninitiatieventeontplooien.Endat,waarwordtnagedacht,interpretatieskunnenverschillen.Wijvindendezediscussievanbelang,maarwillenbenadrukkendathetaanderechterisomdetoezichtspraktijkvandeNMatetoetsen.TransparantieBinnendehuidigewet-enregelgevingiserveelruimtevoorsamenwer-king.Eenvoorbeeldhiervanissamenwerkingtussenconcurrentenomgezamenlijkewaarnemingterealiserenzodatdecontinuïteitvan24uurszorgisgewaarborgd.Ooksamenwerkingtenbehoevevanketenzorgzalvaakzijntoegestaan,omdathetbijketenzorg(denkaandediabetesketenofdementiezorg)vaakgaatoveraanbiedersdieverschillendesoortenzorgaanbiedenenernietsnelsprakeisvanhetbeperkenvandeonder-lingecompetitie.Sommigesamenwerkingsvormenzijnechternooittoegestaanomdatzijgeachtwordenaltijdslechtuittepakkenvoordecliënt.Dehuidigemededingingswetgevingisduidelijkoverdergelijkeperdefinitieverbodensamenwerkingsvormen,zoalsprijsafsprakentussenaanbieders,gebiedsverdelingmethetdoeldeconcurrentietebeperkenenafstemmingrondomaanbestedingsprocedures,bijvoorbeeldoverwiewaargaatinschrijvenentegenwelkeprijs.Bijdebeoordelingofeensamenwerkingsvormdiedeonderlingecompe-titiebeperktistoegestaan,ishetvanbelangdatdesamenwerkingzodanigwordtvormgegevendatdeonderlingecompetitienietverderdannoodzakelijkwordtbeperktendevoordelenvandesamenwerkingookdaadwerkelijkterechtkomenbijdecliënt.Voorsamenwerkings-vormendiedecompetitiebeperken(endienietperdefinitieverbodenzijn)geldtdatzezijntoegestaanalsdeeconomischeenmaatschappelijkevoordelenvandesamenwerking,zoalsverbeteringvankwaliteitofhetgaranderenvancontinuïteitvanzorg,denegatieveeffectenvanhetbeperkenvandecompetitieovertreffen.Eenzelfdeafwegingspeeltbijfusies,bijvoorbeeldtussendeZeeuwseziekenhuizen,waarbijhetwaar-borgenvandecontinuïteitvandenoodzakelijkebasisziekenhuiszorghetargumentwasomdefusie,overigensonderstriktevoorwaarden,toetestaan.1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,29247,nr.90.2TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,27295,nr.150.3ZiebijvoorbeeldderecentebijdrageninhetbladMarktenMededinging(april2009),waarinookdeNMareageertopenkelecommentaren.ZieookdeantwoordenopvragenvandeledenJandeVries,OmtzigtenSchermersoverhettoetsenvanziekenhuis-fusiesdoordeNMa(TK2007–2008,Aanhangsel,2438).TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.123 Gegevenhetfeitdataanbiedersvanzorgenondersteuningmoetengroeieninhunnieuwerollenenverantwoordelijkhedenishetvanbelangdataanbiedersvoldoendeondersteundwordenbijhetkunneninschattenofvoldaanwordtaandewetgeving.Voorkomenmoetwordendathetontstaanvaninnovatievesamenwerkingsvormenwordtverhinderdvanwegeonzekerheidofdesamenwerkingsvormwelwettelijkistoege-staan.Brancheverenigingenspeleneenbelangrijkerolbijdezeondersteu-ningvanaanbieders.ZoisActiZin2008eencomplianceprogrammagestartenheeftaangegeveneensoortgelijkecompliancecodealshetcomplianceprogrammavandebrancheverenigingKNMPinhetleventeroepenvoordeaanbiedersdiethuiszorg,verpleeghuiszorgenverzor-gingshuiszorgaanbieden.DeNMaheeftaangegevenbranchevereni-gingeninditprocestewillenbijstaanenisookmetActiZingesprek.Wijonderstrepenhetbelanghiervanenmoedigenditinitiatiefvanharteaan.OokBTNheeftaangegevenzichintezettenvoorcomplianceendemoge-lijkhedenvooreencompliancecodeteonderzoekenenzalhieroverincontacttredenmetdeNMa.Detoezichthoudersdienenzotransparantenvoorspelbaarmogelijktezijnoverdespelregels.Transparantieenvoorspelbaarheidinhettoezichtbetekenennietdattoezichthoudersvoorafmeldenalszeeenovertredingwillenaanpakkenenhetbetekentooknietdatzijvooralledenkbaregevallenvoorafaangevenhoezijzullenhandelen.Nietallegevallendiegelijklijken,leidentotdezelfdeconclusies.Dezorgiscomplexendeuniekecontextweegtbijdebeoordelingaltijdmee.Rekeninghoudenmetcontextspecifiekeelementendoortoezichthoudersdraagtbijaandekwali-teitvandebesluitvorming.Transparantieenvoorspelbaarheidinhettoezichtbetekenenweldatdetoezichthoudersdedialoogmetdeomgevingendeondertoezichtgestel-dennietuitdeweggaan.Hetbetekentdattoezichthouderstoezichtvisiesopstellen1,voorlichtinggevenoverhuntakenenbevoegdhedenenhuntoezichtactiviteitenendesgewenstbrancheorganisatiesbijstaanbijhetvormgevenvanhunbeleidoverhetopstellenvancompliance-program-ma’s.Datzijbijpotentiëleengeblekenonduidelijkheden,bijvoorbeeldmetrichtsnoeren,naderetoelichtinggeven,zoweloverwatdewetnupreciesvoorschrijft,alsoverhoeeventueleopennormenindiewet,medeopbasisvanjurisprudentie,moetenwordenuitgelegd.Alslaatstebetekenttransparantieenvoorspelbaarheidinhettoezichtdattoezichthoudersbijraakvlakkenmetanderetoezichthoudershelderheidverschaffenoverdeonderlingetaakverdeling(ziedebijlagevooreennaderetoelichting)2.Gegevenhetbelangdatwijhechtenaansamenwerkingindezorgenondersteuningzullenwedetoezichthoudersvragenhuntoezichts-enhandhavingskaderszoveelmogelijkteexpliciterenomwaarmogelijkdegenoemdeonduidelijkhedenvoorhetveldwegtenemen.Daarbijzullenwijhenookvragenombijveelvoorkomendesamenwerkingsvormenindezorg,zoalssamenwerkingnodigomcontinuïteitin24uurszorgtegaranderen,samenwerkingrondomonderzoekenontwikkelingofvoorhetleverenvanketenzorg,samenwerkinginzorggroepenensamenwer-kingtussenwoningbouwcorporatiesenzorginstellingen,zoconcreetmogelijkaantegevenwatwelennietistoegestaan.Wijondersteunen,ookinlijnmethetadviesvandeCommissieverticaleintegratie,hetinitia-tiefvandeNMaomderichtsnoerenvoordezorgsectoraantevullenvanharte.VerbeterdeinternebesluitvormingIndeeersteparagraafvandezebriefpresenteerdenwijmaatregelendiedepositievanhetbestuurenhettoezichthoudendorgaanversterken,alsmedemaatregelendiedemaatschappelijkeinbeddingverbeteren.Zo1Zieo.a.derecentepublicatiesHandhaving-skadervandeIGZ,december2008,enZichtopToezichtvandeNZa,maart2009.2IndebriefnaaraanleidingvandebesluitenvandeNMaoverdethuiszorgenooktijdenshetAlgemeenOverlegvan9oktoberjl.,heeftdestaatssecretarisvanVWStoegezegdom,specifiekvoordethuiszorg,nogeensderollenenverantwoordelijkhedenvandeIGZ,deNMaendeNZainkaarttebrengen.AangeziendezebriefnietalleenoverdethuiszorggaathebbenweindebijlagedetaakverdelingtussendeIGZ,deNMaendeNZatenaanzienvanallezorgsectorentoegelicht.Tevensistoegelichthoeoverlapvanactiviteitentussentoezicht-houderswordtvoorkomen.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.124 krijgthettoezichthoudendorgaaneengoedkeuringsrechttenaanzienvanbestuursbesluitenoverfusies.Cliëntenradenkrijgen,zoalsaangekondigdinonzebriefovercliëntenrechtenindezorg1,instemmingsrechtbijfusies.Aanvullendhieropenomtehelpenvoorkomendatbeslotenwordttotfusiesdienietinhetbelangvandecliëntzijn,zullenbestuurdersvaninstellingeneenfusie-effectrapportageopmoetenstellenwaaruitdemeerwaardevandefusiemoetblijken.OpdezewijzegevenweinvullingaandemotieSchippersc.s.2.Bijhetopstellenvandeeffectrapportagedienenzijbelanghebbenden,zoalscliëntenraden,ondernemingsraden,zorgkantorenengemeenten,tebetrekken.Daarbijzaldefusie-effectrap-portagedegevolgenvoordekwaliteitenbereikbaarheidvanzorgenondersteuninginzichtelijkmaken.Indefusie-effectrapportagezal,zoalstoegezegdtijdenshetAlgemeenOverlegoverdeZeeuwseziekenhuizenop12maartjl.,ookbeschrevenmoetenwordenwelkealternatievenerzijninplaatsvandefusie.Deverplichtingtothetopstellenvaneenfusie-effectrapportagezalgeldenvoorfusiestussenaanbiedersvanzorgenondersteuning,maarookvoorfusiestussenverzekeraarsenzorgaanbieders.Defusie-effectrapportagesteltbestuurderseninternetoezichthoudersinstaatomgoedafgewogenbesluitentenemenenversterktdeverantwoor-delijkheidvanpartijenzelf.Defusie-effectrapportagezorgtervoordatvóórdatgefuseerdwordt,goedisdoordachtwaaromdefusiewordtaangegaan.Omervoortezorgendatbijdebesluitvormingrondomfusiesdebelangenvanallebelanghebbendenbeterwordenmeegenomen,zaldefusie-effectrapportageinoverlegmetdebelanghebbendenmoetenwordenopgesteld.Eenmogelijkbijkomendvoordeelvandefusie-effectrapportagekanzijneenkorteredoorlooptijdvandefusietoetsingbijdeNMadoordatdeconcreteinvullingvandefusiedoordemeldendepartijengoedisdoor-dacht.Alsdefusieomwatvoorredendanooknietdoorgaat,ligterookeenalternatiefplanoptafel.HiermeewordtvoldaanaandetoezeggingendiegedaanzijntijdenshetAlgemeenOverlegoverdeZeeuwsezieken-huizend.d.12maartjl..Omervoortezorgendaterbinnendeorganisatiegedurendehetfusie-procesaandachtblijftvoordeoorspronkelijkedoelstellingenvandefusiezullendedaadwerkelijkeresultatenvandefusiedoorderaadvanbestuurgetoetstmoetenwordenaandeoorspronkelijkeindefusie-effectrapportagegesteldedoelstellingen.Dezeevaluatievandefusiezalvoorgelegdmoetenwordenaandebelanghebbenden.Wijzijnvoornemenshettoezichtopdenalevingvandeverplichtingtothetopstellenvaneenfusie-effectrapportagebijdeIGZtebeleggen,waarbijdeIGZookzaltoetsenofallerelevantebelanghebbendendaad-werkelijkzijnbetrokkenbijhetopstellenvandefusie-effectrapportage.Hetopstellenvandefusie-effectrapportageendetoetsingvandeIGZhieropzalvoorafgaandaaneenmeldingbijdeNMageschieden.Overigenshebbencliënten,zorgkantorenenzorgverzekeraarsnatuurlijknietalleeninvloedopdeinternebesluitvormingviaoverleg,maarvooralookviahunkeuzegedragenzorginkoop.Omheninstaattestellengoedekeuzestemakenisvoldoendeinzichtindekwaliteitvanzorgessentieel.OokdeRvSendeCommissieverticaleintegratiebenadrukkenhetbelanghiervan.Wijblijvenonsdanookinzettenvoormeertransparantievandekwaliteitenprestatiesvanzorgaanbieders.ScherpererandvoorwaardenIndebrief«Kiezenvoorbereikbaarheidenkwaliteitvanzorg»3hebbenwijalenkelemaatregelenaangekondigdompotentiëleproblemenvanfusies1TweedeKamer,vergaderjaar2007–2008,31476,nr.1.2TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,27295,nr.142.3TweedeKamer,vergaderjaar2007–2008,29247,nr.75.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.125 tevoorkomen:eenbeleidsregelvandeMinistervanEconomischeZakenvoorhetfusietoezichtopzorginstellingendoordeNMa1,een,ookinderecenteadviezenvandeRvSendecommissieVerticaleintegratienadruk-kelijkaanbevolen,duidelijkertoetsingskaderdoorhetvastleggeninrege-lingenvanessentiëleveiligheidseisenenbereikbaarheidsnormenenstructureeltoezichtvandeIGZbijzorgaanbiedersdieineenfusietrajectverkeren.Aanvullendopdezemaatregelenendehierbovenaangekon-digdeinternefusie-effectrapportagezijnwijvoornemenshetexternetoezichtoponderstaandewijzeaantescherpen.WijwilleneenzorgspecifiekefusietoetsdoordeIGZintroduceren.Dezefusietoetsvindtexante,voorafgaandaaneeneventuelefusietoetsdoordeNMaplaats.Hiermeewillenwijwaarborgendatdekwaliteitenbereik-baarheidvanzorgenondersteuninggewaarborgdisenblijft,ingevalvaneenvoorgenomenfusie.Voordegoedeorde:wijdelendezienswijzevandeRvSendecommissieVerticaleintegratiedatergeeneenduidigverbandbestaattussenfusiesenerzijdsendekwaliteitenbereikbaarheidvanzorganderzijds.Hetisnietzodatinalgemeenheidgesteldkanwordendatfusiesboveneenbepaaldeschaalgrootte,fusiesdieleidentoteenbepaaldmarktaandeeloffusiestussenzorgverzekeraarsenzorgaan-biedersaltijdnadeligzoudenzijn,netzominalsdatfusiesaltijdpositieveeffectenzullenhebben.AndersdandeRvSzijnwijechtervanmeningdat,ookinhetlichtvanderecenteervaringen,aanvullendophetreedsbestaandeinstrumentariumrondomkwaliteitenbereikbaarheidvanzorgeenextrawaarborgindevormvaneenzorgspecifiekefusietoetsvanbelangis.Juistomdateenfusietussenzorgaanbiedersmoeilijkongedaankanwordengemaakt,achtenwijdeinvoeringvaneendergelijkeexantetoetsopdewaarbor-gingvandepubliekebelangenproportioneel.Dezetoetszaluiteraardplaatsvindenopbasisvanobjectieve,voorafkenbareennon-discrimi-natoirecriteria.TenbehoevevandezezorgspecifiekefusietoetsdoordeIGZwordenpartijendaaromverplichtomindeteintroducerenfusie-effectrapportageookexplicietaantegevenhoeooknadevoorgenomenfusiedeeisendiewijstellenaandekwaliteitenbereikbaarheidvanzorgenondersteuningwordengewaarborgd.Wezullennaderonderzoekenwelkenormentenaanzienvankwaliteitenbereikbaarheidzullengelden.Daarbijhebbenwijookaandachtvoorderelatietussenschaalgrootteendewaarborgingvancontinuïteitvanzorg.VoordatfusiepartnerseenfusieverzoekvoorleggenaandeNMamoetdatdeelvandefusie-effectrapportageinhoudelijkzijngetoetstopnormenvoorkwaliteitenbereikbaarheiddoordeIGZ,vanzelfsprekendwaarrele-vantvoorhetvraagstukrondomcontinuïteitvanzorgmetinbrengvankennisvandeNZa.Depreciezevormgevingvandezevolgtijdelijkheidmetdemededingingstoetsendejuridischeinbeddingdaarvan,zullenwijnaderonderzoeken.Eenenanderbetekentookdatwij,medeopbasisvandevoorlichtingvandeRvS,geennoodzaakzientothetaanscherpenvandefusietoetsindeMededingingswet.Metdehiervoorgepresenteerdemaatregelen,alsmededevoorstellenterversterkingvandegovernanceenverbeteringvandemaatschappelijkeinbedding,wordenbijvoorgenomenfusiesdepubliekebelangenonsinziensafdoendegeborgd.Omdepraktijkvandemede-dingingstoetsnogteverbeteren,evaluerendeNMaendeNZahunsamenwerkingsprotocolenbezienzijofhetnodigisdesamenwerkingbijfusiezakennadertespecificeren.Voortsonderzoekenwijofhetexposttoezichtopzorgaanbiedersmetaanmerkelijkemarktmachtversterktkanworden.ZoweldeRvSalsookde1Debeleidsregeltreedtnaarverwachtingnogdezezomerinwerking.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.126 CommissieverticaleintegratiewijzenophetbelangvanhethuidigeinstrumentariumvandeNZaomverplichtingenopteleggenaaninstel-lingenmetaanmerkelijkemarktmacht(hetAMM-instrumentarium).Wijonderschrijvendat.HetAMM-instrumentariumindezorgisbijuitstekgeschiktomdoorhetopleggenvanverplichtingen,zoalsdeverplichtingomaaniedereenondergelijkevoorwaardenteleveren,optetredenommogelijkmisbruikvaneenmachtspositietevoorkomen.OokdeRVZheefthiereerderinhaarrapport«Schaalenzorg»1opgewezen,enookaange-gevendat,mochtenrisico’svanschaalvergrotingzichmanifesteren,ervoorkanwordengekozenomdebevoegdhedenvandeNZainhetkadervanAMMuittebreiden.TegendieachtergrondonderzoekenwijdemogelijkheidenwenselijkheidvanverdereversterkingvanhetAMM-instru-mentarium.ConcreetonderzoekenwijofhetmogelijkisdeNZadebevoegdheidtegevenomaanbiedersmetaanmerkelijkemarktmachtinhetuiterstegevalenterwaarborgingvandecontinuïteitvanzorgteverplichtentotschaalverkleining.DeNMaheeftaldemogelijkheidombijgeconstateerdmisbruikvaneeneconomischemachtspositie,alsultimumremedium,structurelemaatregelenopteleggen2.DeteonderzoekenmaatregelzouookpreventiefingrijpenindestructuurvanaanbiedersdienureedseenaanmerkelijkemarktmachtpositiehebbendoordeNZamogelijkmaken.DecommissieverticaleintegratievanzorgverzekeraarsenzorgaanbiedersInhetvoorgaandezijnwijingegaanopsamenwerkingsvormenzoalshorizontalefusiesenverticaleintegratie.TegendeachtergrondvandemotieSchippersc.s.3gaanwijtotslotnogspecifiekinopverticaleinte-gratietussenzorgverzekeraarsenzorgaanbieders.OpaangevenvandeKameristoegezegdhetonderwerpverticaleintegratietelatenonder-zoekendooreenonafhankelijkecommissie4.Op2juniheeftuheteindrap-portvandecommissietoegestuurdmetdetoezeggingdatwijonsstand-puntophetrapportindezebriefzoudenverwoorden5.Dehoofdconclusievanhetrapportisdateenwettelijkverbodopverticaleintegratietussenzorgverzekeraarsenzorgaanbiedersnietnoodzakelijkennietproportioneelis,omdatermindervergaandeinstrumentenbeschik-baarzijnomdepubliekebelangentewaarborgen.EenwettelijkverbodisvolgensdecommissieookinstrijdmetderelevantebepalingenvanhetEuropeesrecht.Eenmogelijkerechtvaardigingmeteenberoepophetalgemeenbelangstuitvolgensdecommissieafopdeproportionaliteit-seis,omdatnietisaangetoonddatminderingrijpendealternatievenontbreken.Eenbelangrijkscharnierpuntindeanalysevandecommissieisdatverticaleintegratiealleenproblematischisalserteweinigconcur-rentieistussenzorgaanbiedersentussenzorgverzekeraars.Decommissieisvanmeningdatergeenaanwijzingenzijndaterhorizontaalzoweinig(rest)concurrentiebestaatdatdevoordelentebehalenmetverticaleinte-gratienietkunnenwordendoorgegevenaancliënten.Decommissieconcludeertookdatergeenredenisomaantenemendathethuidigetoezichtskaderniettoereikendis,ofnietadequaatwordttoegepast,omnegatieveeffectenvanverticaleintegratietevoorkomenofcorrigeren.Welwijstdecommissieophetbelangvanhetblijvenbevorderenvanconcurrentietussenzorgaanbiedersentussenzorgverzekeraars.HierondergaanwijinopdebelangrijkstepuntenvanzorgoververticaleintegratiedievanuitdeKamernaarvorenzijngebrachtendezienswijzevandecommissiedaarop.KernvandezorgvandeKamerisdatverticaleintegratieleidttoteeninperkingvandekeuzevrijheidvanmensen.Inditverbandisbenoemddatereenzogenoemd«dubbelepettenprobleem»ontstaatwanneerzorg-verzekeraarsenzorgaanbiederssamengaan.1Schaalenzorg,RaadvoordeVolksge-zondheidenZorg,2008.2DeNMakaneendergelijkemaatregelnemenalshetmisbruikvoortvloeituitdestructuurvandeonderneming,ereengeredekansbestaatopvoortdurendofherhaaldmisbruikenergeenminderingrijpendemaatregelvoorhandenisdieeveneffectiefis.3TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,29689,nr.236.4VoortaakopdrachtensamenstellingvandecommissiezieTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,27295,nr.145.5TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,27295,nr.150.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.127 Wijwillenhieroveropmerkendatafwegingvanverschillende,somstegengestelde,belangendooréénendezelfdepartijinzekerezinligtbeslotenindeinrichtingvanonszorgstelsel.Zowildecliëntenerzijdseenzolaagmogelijkepremiebetalenenanderzijdshetliefstdebesteensnelstgeleverdezorgontvangen.Inhetverlengdedaarvanproberenzowelzorgverzekeraarsalszorgaanbiedersineenprocesvancontracterenaanbeidewensentegemoettekomen.Devraagisofeenzakelijkebelangentegenstellingtussenzorgaanbiedersenzorgverzekeraarsaltijdnoodzakelijkisomaandetweeledigewensvandecliënttegemoettekomen.Naarhetoordeelvandecommissieisditniethetgeval.Wanneerdezake-lijkebelangentegenstellingtussenzorgverzekeraarenzorgaanbiederwordtopgehevendoordatbeidepartijensamengaan,moetdegeïnte-greerdepartijnogsteedsaandedubbelewensvandecliënttegemoetkomen.Onzevisiesluitdaarbijaan.OphetdoordeTweedeKamergesignaleerdegevaardatgeïntegreerdezorgverzekeraarsdekeuzevrijheidgaanbeperkendooralleennogeigenzorgaanbiedersinteschakelen,wijstdecommissieeropdatdezorg-verzekeraarnietinstaatiseenverzekerdeteverbiedennaareenniet-gecontracteerdezorgaanbiedertegaan.Daarnaastkunnenverzekerdenjaarlijksoverstappen(opgrondvanart.7Zvw)indienzijniettevredenzijnmethetbeleidvanhunzorgverzekeraar.DevrijheidomvanverzekeraartewisselengeldtvanzelfsprekendnietindeAWBZaangeziendaar,voor-alsnog,sprakeisvanzorgkantoren.Evenwelzijnerindezesectoranderemogelijkhedenvoorcliëntenomzelfkeuzestemakenvoordeaanbiederdiezijwensen,bijvoorbeelddoorgebruiktemakenvaneenpersoonsge-bondenbudget.Bijvoldoendeconcurrentiekunnenzorgverzekeraarszichgeen«eigenbedrijfeerst»strategieveroorloven.Omdieverzekerdenaanzichtebindenoftewervenzullenzijbetaalbareenkwalitatievezorgmoetenaanbieden,ookalsditbetekentdatzijmoetencontracterenmetnietgeïntegreerdezorgaanbieders.Eenspecifiekpuntvanaandachthierbijisderolvanhuisartsengeweest.Hundeelnameineengeïntegreerdeondernemingkanintheorieleidentotdoorverwijsgedragdatindeeersteplaatsinheteconomischebelangisvandegeïntegreerdeondernemingenpasindetweedeplaatsinhetbelangvandecliënt.Doorzijnvertrouwenspositiezoudehuisartsintheoriehiervooreeneffectievepositieinnemen.Decommissieheeftgeenredenomaantenemendathuisartsenbijdeverwijzingvancliëntennaarzorgaanbieders,zichdooranderefactorendanhunberoepsethiek,protocollen,gedragscodesenkwaliteitsnormenlatenleiden.DeKamerheeftookaandachtgevraagdvoorinperkingvandekeuze-vrijheidviahetzogenoemdeverkavelingsscenario.KernvanditscenarioisdatverticaleintegratiedemotorkanzijnvaneenontwikkelingdieertoeleidtdatNederlandwordtverdeeldinvierkavels,inelkwaarvanéénvandeviergroteverzekeringsconcernshunverzekerdenbedienenmeteigenzorgaanbieders.Decommissieisdaaruitgebreidopingegaanenkomttotdeconclusiedatergeeneconomischemechanismenzijndieeendergelijkscenarioaannemelijkmaken.Dieconclusiewordtversterktdoorhetbesefdateendergelijkscenarioslechtstotstandzoukunnenkomennazeerveeltoetsingsmomentenvanhettoezicht.TotslotheeftdeKamergevraagdofderollenvandeexternetoezichthou-dersbijhettoetsenvanfusiesindezorgnietversterktzoumoetenworden.Decommissiesteltinhaarrapportdatergeenaanleidingisomaantenemendathethuidigetoezichtskaderniettoereikendisomdeeffectenvanverticaleintegratieopkwaliteit,bereikbaarheidenbetaalbaar-heidvanzorgaftewegen.DecommissiewijsterdaarbijopdaternaastTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.128 deNMaendeNZaookanderetoezichthoudersmeewakenoverdepubliekebelangenindezorg,zoalsdeIGZendeNederlandscheBank.Daarbijmaaktdecommissieeenvoorbehoudoverdetoepassingvanhetkader.Decommissiegeeftaandateroverdietoepassingnognietveelkanwordengezegd,omdaterindepraktijknognietveelsprakeisvanverticaleintegratie.Wijkunnenonsingrotelijnenvindeninhetoordeelvandecommissie.Decommissiebeargumenteertnaaronsoordeelopvoldoendeovertuigendewijzedateenverbodopverticaleintegratietussenzorgverzekeraarsenzorgaanbiedersnietnoodzakelijkennietproportioneelisvoorhetwaar-borgenvandepubliekebelangenkwaliteit,bereikbaarheidenbetaalbaar-heidindezorgendatdeEuropeseregelseendergelijkverbod(zogoedals)onhaalbaarmaken.Daarnaastdelenwijdevisievandecommissieophetbelangvangoedesamenwerkingtussendebetrokkentoezichthoudersenophetvaststellenvanbereikbaarheids-enkwaliteitsnormenomdetransparantie,voorspelbaarheidenobjectiviteitvanhettoetsingskadernogtevergroten.Welzijnwijvanmeningdatextrawaarborgenvoorkwaliteit,bereikbaarheidencontinuïteitvanzorgnoodzakelijkzijn.Daaromintroducerenwij,naasthetversterkenvandepositievanhetbestuurenhettoezichthoudendeorgaan,alsmedeverbeteringvandemaatschappelijkeinbedding,defusie-effectrapportageendezorg-specifiekefusietoetsdoordeIGZ.§4.DemaatschappelijkeondernemingenresultaatafhankelijkevergoedingenopkapitaalindezorgenondersteuningDeafgelopenjarenzijndeorganisatievormenenderechtsvormenindezorggevarieerdergeworden.Metdietoenemendevariatieisookdewijzevanfinancieringveranderdenheeftrisicodragendkapitaalindezorgzijnintredegedaan.Indethuiszorgendeeerstelijnszorgisvanoudsherwinstoogmerkwette-lijktoegestaan.Datgeldtthansnietvoordeintramuralecureencare,waareen«winstklem»bestaat.Datwilzeggendatwelprivaatkapitaalistoegestaan,maargemaaktewinstindeondernemingmoetblijvenennietaandekapitaalverschaffersuitgekeerdmagworden.Inbeidegevallen,zowelintra-alsextramuraal,wordenwegeconfronteerdmetnieuweuitdagingen.Indethuiszorgzienwedatderuimtevoorprivaatkapitaalenwinst-uitdeling,indezesectorkomtdebv-vormrelatiefvaakvoor,ooktotonwenselijkesituatiesheeftgeleid.InhetrecentverschenenrapportvandeIGZovernieuwetoetredersopdethuiszorgmarkt1wordtgeconstateerddatbijeengrootaantalnieuwethuiszorgorganisatiesdekwaliteitvanzorgonderdemaatisendatdedeskundigheidvandemedewerkersofZZP-ersvaakintwijfelgetrokkenmoetworden2.OokwijstdeIGZopdiffuseverantwoordelijkheidsverdelingenbijonderaannemerschap,waardoornietduidelijkiswieverantwoordelijkisvoorkwaliteitvanzorg.Erzijnorganisatieswaardedoorslaggevendebeslissingsmacht,bijbesluitendiedekwaliteitencontinuïteitvanzorgraken,isneergelegdbijkapitaalverschaffersc.q.aandeelhouders.Bijdergelijkeconstructiesishetmaarzeerdevraagofhetbelangvandezeaandeelhouderswelgelijkoplooptmetdebehoeftenvandepatiëntencliëntenofcommercialise-ringnietdeoverhandneemt.Deruimtediedethuiszorgisgeboden,heeftgeleidtotnieuwecreatievetoetreders,maarooktotdezogenaamde«cowboys»indethuiszorg’.Devraagishoewevoorcreatiefondernemerschapruimtekunnenbiedenentegelijkertijdde«cowboys»kunnenbestrijden,temeerookomdatdezorgnietzomaareenmarktmetverhandelbaregoederenis.Indezorggaathetom,vaakduurzame,zorgrelaties.1Grotezorgenover«nieuwe»toetredersopdethuiszorgmarkt.InspectievoordeVolksge-zondheid,11juni2009.2Hetgaatnaarschattingomzo’n28%aanbv’sindethuiszorg,diealstoegelateninstellingvoorthuiszorginhetHandelsre-gisterzijnopgenomen.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.129 Maarookwaarrisicodragendkapitaalenwinstuitdelingofficieelnietzijntoegestaan,wordenwegeconfronteerdmetnieuweuitdagingen.Indecurehebbenwetemakengehadmetprivatepartijendieeenzieken-huiswillenovernemenofdaarindeelnemen.Uitvloeiselhiervanisdatindeziekenhuissectorbv-vormingmeteenwinstklemplaatsvindt.Doordateronvoldoendesprakeisvangeneriekereguleringvandebevoegdhedenvanhetbestuur,radenvantoezichtenaandeelhoudersvraagtelkgevalvanomvormingtoteenbvindeziekenhuissectoromonderhandelingenmetbetrokkenpartijenoverinvoeringvandegewenstegovernance.DitwasbijvoorbeeldhetgevalbijhetSlotervaartziekenhuisendeIJssel-meerziekenhuizen.Dezeonderhandelingenleidensteedstotandereuitkomsten,hetgeendehelderheid,consistentieencontroleerbaarheidniettengoedekomt.Ooknemenwijwaardatsomssprakeisvanbelangenverstrengeling.Ervindtdanrolvermengingplaatswaarbijverschillendebelangenvanbijvoorbeelddeondernemer,debestuurderendekapitaalverschafferverenigdzijninéénpersoonaldannietincombinatiemethetdirecteofindirecte(statutaire)rechtomledenvanderaadvantoezichttebenoemen.Indecuratievesfeerspeeltbovendienmeedatzichmeerenmeerorganisatiestructurenontwikkelenophetsnijvlakvandeeersteendetweedelijnszorg(ziekenhuizen).Voordelaatstestaatdeweteraanindewegomoprisicodragendkapitaaleenvergoedingtoetekennen,terwijldatnietgeldtvoordeeerste.Bijsamenwerkingtussendeeersteendetweedelijnszorgtekentzichdanookeenspanningsveldaf.Organisatie-rechtelijkeduidelijkheidisdaargewenst.Ditgeldttemeernuhetvorigekabinetin2005weliswaarnietexplicietbesloottothettoestaanvanrisicodragendkapitaalindeziekenhuissfeer,maarweldevergaandeverwachtingschiepdatditper2012zouzijntoegestaan.Medetegendeachtergrondvandezeverwachtingenbeslissenziekenhuizenmomenteeloverinvesteringen.Zozoekenzijbijvoorbeeldnaarmogelijkhedenomviabv’sdiezichformeellosmakenvanhetziekenhuis,maardaarviacontractenenonderaanbestedingaanblijvenverbonden,risicodragendkapitaalteverwerven.Debeperkteruimtedieziekenhuizendaarinformeelhebben,heefttotgevolgdatzijvrijeenzijdigafhankelijkzijngewordenvanbankenvoorhetverkrijgenvanhunfinanciering.Datwordtalsbeknellendervaren.Bovendiengaatvanrisicodragendkapitaaleenstabiliserendewerkinguit.Bijmindergoedebedrijfsresultatenvindterminderafdrachtvanvergoedingenplaats,terwijlderentediebankenvorderennietmetderesultatenmeeademen.Tegendeachtergrondvandezevariatieaanorganisatievormen,devermengingdieplaatsvindttussensferendievoorheenredelijkgescheidenwaren(eersteentweedelijnencuratievezorg)endehelder-heidwaarzorgaanbiedersomvragenishetvanbelangenerzijdseendui-digekeuzentemakenenperspectieftebiedenenanderzijdsbegrenzingvandegebodenruimtetebieden.Organisatierechtelijkeinbeddingisgewenstvanuithetmoreleperspectiefdatdezorggestempeldmoetblijvendoordewaardenvantoewijdingaandepatiëntenkwaliteitvanhetzorgaanbod.Vertaaldnaarhetdomeinvandezorgorganisatiebete-kentditdaterteallentijdegarantiesmoetenzijndatdebesluitvormingdiedecontinuïteitvandezorgraakt,debelangenvandepatiëntencliëntwordengediend.Datsteltweereisenaandezeggenschapbinnenzorg-instellingen.Diemoetgevrijwaardzijnvandominantievankapitaalver-schaffers,ofhetnuombankenofomrisicodragendekapitaalverstrekkersgaat.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.130 Ditleidttoteenwettelijkeverankerdebegrenzingvandeinvloedvankapitaalverschaffers.Hetkabinetiszichervanbewustdatdiebegrenzingmetnamerisicodragendekapitaalverstrekkerservankanweerhoudenomteinvestereninzorginstellingen.Andersdanbankendieeenvasterentekrijgen,zijnzijvoorhunvergoedingenafhankelijkvanderesultatendiezorginstellingenbehalen.Hetzalzekerzozijndathetvrijwarenvandeverantwoordelijkebesturenentoezichthoudersvandeinvloedvanhoudersvanwinstbewijzenofaandeelhoudersvoorsommigekapitaalver-schafferseentehogedrempelzalzijn.Hetkabinetzietdatnietalseenrisico,maaralseenuitdrukkelijkewens.«Cowboys»moetenzichnietmengenindezorg.Kapitaalverschaffersdieuitzijnopkortetermijn-resultatenhorenindezorgnietthuis.Uiteraardishetzodat,gegevendevergrijzingendetoenemendezorgvraag,dezorgeenveiligdomeinisominvesteringenintedoen.Decontinuïteitvaninvesteringsrelatiesisdaarmeevooreendeelgewaarborgd.Tochzijnvoorhetkabinetdeomvangenbestendigheidvandezorgvraageentesmallebasisomdekwaliteitendecontinuïteitvandezorgtewaarborgen.Ookrechtsper-soonsrechtelijkwilhetkabinethardewettelijkewaarborgenrealiserenvoordiekwaliteitencontinuïteit.Hetisomdieredendathetkabinet,andersdanvelenafleidenuitdetoezeggingenvanhetvorigekabinetenonzevoorgangers,geenruimtewilgevenaaneen«commerciëlezorginstelling».Hetkabinetwilwaar-borgendatdebelangenvandekapitaalverstrekkersparallellopenmetdecontinuïteitenkwaliteitvandezorgenhetmaatschappelijkedoeldatuitdezorgrelatiesvoortvloeitvanrechtswegeendwingendwordtbe-schermd.Ookwilhetkabinetdatbestaandebv’sindesfeervandelang-durigeencuratievezorgzichvoegennaardeextraeisendiedaarmeegemoeidzijnzoalshetzwaartepuntvandezeggenschaprondbeslissingenomtrentinvesteringen(boveneenbepaaldbedrag),rondfusies,strategi-scheallianties,heteventueelloslatenvanbepaaldeactiviteiten(hetaanbiedenvanbepaaldespecialismenbijvoorbeeldetc.).Inditlichtzullenweuitwerkeninwelkeomstandighedenenonderwelkevoorwaardendestructuurvandemaatschappelijkeonderneminghierbijeenrolkanspelenenhoeinsectorspecifiekeregelgevingvoorwaardendienentewordenvastgelegd.Datisookvanbelangomdatbestaandeaandeelhoudersrechtenindethuiszorgendeeerstelijnszorgzullenwordenaangescherpt.Meerbeleidsmatigdanjuridischbetekenisvolisdeaantekeningdatergeenruimtekomtvoorcommerciëleondernemingen(wathetkabinetbetreftooknietin2012)endatbestaandebv’szichnaardenieuweregel-gevingmoetenvoegen.HetvoorgaandebrengtmetzichmeedateenwinstexperimentvoordeziekenhuissectorzoalsdoordeNZaisvoorge-steld1nietnodigennietwenselijkis.Duidelijkmogezijndatgeensprakekanzijnvan«ongeclausuleerde»winstuitkering(redenwaaromwijsprekenvaneenresultaatafhankelijkevergoedingvoorrisicodragendkapitaal).Wijzijnvanmeningdatmethetoogophetwaarborgenvanpubliekebelangenzoalskwaliteitencontinuï-teitvanzorghetgewenstisomnaasteconomischerandvoorwaardenookstructureleeisentestellenaandegovernance.Dezeeisenhebbentendoeldezeggenschapteconcentrerenbijhetbestuurenderaadvantoe-zichttenaanzienvanstrategischebeslissingendiedirectvaninvloedzijnopdepubliekebelangenkwaliteit,toegankelijkheidenbetaalbaarheidvanzorg.Aankapitaalverschafferskandangeendoorslaggevendeinvloedwordentoegekend.Alsaandezerandvoorwaardenisvoldaan,kanhetcommerciële,privatebelangnietlangerdeoverhandnementenopzichtevanhetbelangvandecliënt.1TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,31700XVI,nr.114.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.131 Vanuitdezeoverwegingenzullenwenaderuitwerkenonderwelkevoor-waardenprivaatkapitaaleneenresultaatsafhankelijkevergoedingopprivaatkapitaalkanbijdragenaandewaarborgenvanpubliekebelangenindecure.Vooropstaatdaarbijdathetprivate(aandeelhouders)belangnooitleidendmagzijnbijstrategischebeslissingenoverpubliekebelangenzoalskwaliteit,toegankelijkheidenbetaalbaarheid.Bijderegule-ringenaanscherpingvandeverantwoordelijkhedenenbevoegdhedenvanbestureneninternetoezichthouderszalaansluitinggezochtwordenbijhetwetsvoorstelvoordemaatschappelijkeonderneming.VoordeintramuraleAWBZ-zorgishetverwervenvanrisicodragendkapitaalnietaandeorde.Cliënteninintramuraleinstellingenzijnoverhetalgemeenkwetsbaarenhebbeneenlangdurigeafhankelijkheidsrelatiestotdeinstel-lingwaarzijverblijven.DeintramuraleAWBZwerkt,andersdandeziekenhuissector,nietmetvrijeprijsvormingenergeldteencontracteer-plicht.Bovendienheeftdezesectoraltemakenmeteengrootaantalveranderingendiedekomendetijdwordeningevoerd.GeziendemateennoodzaakvanpubliekereguleringindeintramuraleAWBZkaneenresultaatsafhankelijkevergoedingaankapitaalverschaffersindezesectornietwordentoegestaan.IndeintramuraleAWBZblijftopditpuntdestatusquogehandhaafd.Indeextramuralethuiszorgblijftrisicodragendkapitaalmogelijk,maardaarwordtdereguleringvandeinvloedvanaandeelhoudersaangescherpt.Deaangekondigdeaanscherpingvaneisenvangoedbestuurentoezichtvoordegehelezorgsectorbetekentdusdatdeinvloedvanaandeelhouders,dusookindethuiszorg,naderzalwordeningeperkt.VooraanbiedersvanzorgenondersteuningdieactiefzijninzoweldeintramuraleAWBZalsdecure,blijftdehuidigeregelgevingindeWczgehandhaafd.Alleenalsdieinstellingenovergaantoteenvolledigeboek-houdkundigesplitsingeneraantoonbaargeensprakeisvankruis-subsidiëringwordthetuitkerenvanrisicodragendevergoedinguitdeexploitatiediedirectsamenhangtmetdeintramuralecure-activiteitentoegestaan.Ditgeldtookvoorinstellingendievoorslechtseendeelvanhunexploitatieafhankelijkzijnvanverzekerdezorg.Ookhiergeldtdatdeinstellingzichmoetinrichtenvolgensdehierbovengesteldeeisen.Tegelij-kertijdzullendevoorgesteldegovernance-eisenbestaandewinstoog-merkenzoalsindethuiszorgbeperken.WijstellenonsvooromvoorheteindvanhetjaardewettelijkeuitwerkingvanhetvoorgaandeafterondenendezeteverzendennaardeRaadvanState.§5.ConclusieWijbegonnendezebriefmetdeconstateringdatdelaatstejarendeverantwoordelijkhedenrondomhetaanbiedenvanzorgenondersteuningzijnveranderd.Vandirectesturingvanhetaanboddoordeoverheidnaarmeerruimtevooraanbiedersvanzorgenondersteuning.Dezeverande-ringenzijninganggezetvanuitonzevasteovertuigingdatdiegenediehetdichtstbijdecliëntstaat,deaanbiedervanzorgenondersteuning,hetbestinstaatiscliëntgerichtezorgenondersteuningaantebieden.Omdeingezettetrendnaarmeerruimteenverantwoordelijkhedenvooraanbiedersvanzorgenondersteuningopeenverantwoordewijzedoortekunnenzetten,ishetvanbelangdatbeterwordtgegarandeerddatdezeruimteookdienstbaarisaandepubliekebelangen.Degegevenruimtevooraanbiedersvanzorgenondersteuningmoetookdaadwerkelijktengoedekomenaandecliëntindevormvankwalitatiefgoede,betaalbareentoegankelijkezorg.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.132 Omdittebereikenhebbenwijindezebriefallereerstmeerduidelijkheidwillenverschaffenoverdeverantwoordelijkheidsverdelingtussenover-heid,aanbiedersvanzorgenondersteuningenbelanghebbenden.Daar-naasthebbenwijindezebriefgeschetsthoeaanbiedersvanzorgenondersteuningbeterinstaatwordengesteldenwordengestimuleerdomhunverantwoordelijkheidtenemen.Daarbijisersprakevaneen«drieslag»,waarinruimteenverantwoordelijkheidsamengaanmetvoldoendebevoegdhedenenhetafleggenvanverantwoording.Alslaatstehebbenwijonzevoornemensgepresenteerdomtekomentoteenaanscherpingvangrenzen,waarbinnendezorgenondersteuningwordtaangeboden.Daarbijkrijgenallebelanghebbendenmeermogelijkhedenomintegrijpenalsdepubliekebelangeninhetgeding(dreigente)komen.Deinvoorliggendebriefgepresenteerdemaatregelenzullenpashetgewensteeffecthebbenalsaanbiedersvanzorgenondersteuningookdaadwerkelijkzelfinhoudenvormgevenaanhunwettelijkeenmaat-schappelijkeverantwoordelijkheid.Datvraagtomleiderschapmeteenmissie,waarbijdecliëntendiensbelangencentraalstaat.Alsgevolgvandeontstaneruimtezienwijreedseenveelheidaangoedeinitiatievenwaarbijhetverlenenvanzorgenondersteuningopbasisvandewensenvancliëntendaadwerkelijkcentraalstaat.Hetzijndiegoedevoorbeeldendieonsvertrouwengevendatdesectorinstaatzalzijnomdekomendetijd,lerendvandeze«bestpractices»,nogbeterinhoudenvormtegevenaandewettelijkeenmaatschappelijkeverantwoordelijkheidvooreentoegankelijk,betaalbaarenkwalitatiefgoedaanbodvanzorgenonder-steuning.DeministervanVolksgezondheid,WelzijnenSportA.KlinkDestaatssecretarisvanVolksgezondheid,WelzijnenSport,M.BussemakerTweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.133 BijlageRaakvlakkenensamenwerkingtussendeexternetoezichthoudersPartijenindezorghebbenmetmeerderetoezichthouderstemaken.SpecifiekrondomhettoezichtopsamenwerkingsvormenindezorgisereenbelangrijketaakweggelegdvoormetnamedeNMa,deNZa1endeIGZ.Ditkanleidentotonduidelijkheidbijhetveldwelketoezichthouderbevoegdisendraagthetrisicometzichmeedateroverlappendetoezichtsactiviteitenwordenuitgevoerdmetmogelijkdubbeletoezichts-lastenvoorhetveld.MetuwKamerisin2006naaraanleidingvandebehandelingvanhetWetsvoorstelMarktordeninggezondheidszorgmeer-deremalengesprokenhoeditrisicoteminimaliseren.Voorhetwaarborgenvandepubliekebelangenindezorgiservooralledriedetoezichthouderseenrolweggelegd.Daarbijishetnietzodatiederetoezichthoudereenspecifiekpubliekbelangwaarborgt.Hettoezichtopsamenwerkingsvormeniszovormgegevendathettoezichtdoordedrietoezichthoudersgezamenlijkbijdraagtaandewaarborgingvandepubliekebelangenvankwaliteit,toegankelijkheidenbetaalbaarheid.Daar-binnenhebbendeNMa,deNZaendeIGZiederhuneigenverantwoorde-lijkhedenenbevoegdheden.In2006hebbenwetijdensdediscussiemetuwKamer,overdetaaktoedelingvandeNZaendeinhoudvandeWetmarktordeninggezondheidzorg(Wmg)ervoorgekozenomhetsector-specifieketoezichtdoordeNZaaanvullendtelatenzijnophetalbestaandekwaliteitstoezichtdoordeIGZenhetalgemenemededingings-toezichtdoordeNMa2.Juistbijdeovergangnaareenmeercliëntgerichtezorgmetmeerruimteenverantwoordelijkhedenvooraanbiedersvanzorgenondersteuningisditsectorspecifieketoezichtnoodzakelijkomwaarnodigwijzigingenaantebrengenindespelregelsendezevervolgens(exante)aftekunnendwingen.DeNZadémarkttoezichthoudervoor«marktenintransitie»?DeNMaisverantwoordelijkvoorhetalgemenemarkttoezichtendeNZavoorhetzorg-specifiekemarkttoezicht.SommigendenkendatdeNMadaarmeegeenrolheeftvoorgereguleerdesectoren,zoalsdezorg,enpasaanbodzouzijnalsbepaaldedeelsectorenvollediggeliberaliseerdzoudenzijn.Noglosvandevraagofdatindezorgooithetgevalkanzijn,gaatheterbijhetonderscheidtussendetoezichthoudersveelmeeromdatdeNZa,andersdandeNMa,bevoegdisom«markten»ookdaadwerkelijk«opgangtebrengen»enkaningrijpenindestructuurvanmarktendoorhetstellenvanregelsdievantoepassingzijnopallemarktpartijenofspecifiekopindividuelemarktpartijen.DeNMagaatuitvandemarktenzoalszezijnenziettoeophetgedragvanpartijenopdiemarkten,enheefteendergelijkeregulerende,«scheppende»bevoegdheidniet.DaaromwordtvaakookwelkortweggezegddatdeNZanadelenvoordecliëntvoorkomtdoorvóórafmaatre-gelentetreffen(zoalsregelsstellen)endeNMaachterafingrijptbijdiezorgaanbiedersdiezichmisdragenhebben.Metuitzonderingvanfusies,wantdaarvoorgeldtdatdeNMavooraftoetst.ErisoptweepuntensprakevansamenloopvanbevoegdhedentussendeNZaenerzijdsendeNMaendeIGZanderzijds.•NMa:ZoweldeNMaalsdeNZahoudentoezichtoppartijenmeteenmachtspositie.DeNZakanspecifiekeverplichtingenstellenalseenzorgaanbiedereenmachtspositieheeft.DeNMakaningrijpenalsermisbruikwordtgemaaktvandiemachtspositie.IndeWmgiseenvoorrangsregelvoordeNZaopgenomen.DitbetekentdatdeNZaalseersteaanzetisomoptetredentegenzorgaanbiedersmeteenmachtspositie.IndeWmgistevensvastgelegddatdeuitlegvandemededingingsrechtelijkebegrippenvandeNMaleidendis.Hetalge-1Eind2009ontvangtuhetkabinetsstandpuntoverdethanslopendeevaluatiesnaardeZvw,hetCollegevoorZorgverzekeringen,deWmgendeNZa.2ZiebijvoorbeeldKamerstukkenI,2006–2007,30186,J.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.134 menemededingingstoezichtwordtinallesectorenuitgevoerddoordeNMaomeeneenduidigeinterpretatievandealgemenemededingings-begrippentegaranderen,duidelijkheidtescheppenoverwatwelennietmagenzobijtedragenaanderechtszekerheidvoorpartijen.•IGZ:InaanvullingopsamenloopbijsamenwerkingsvormentussendeNZaendeNMaiserooksprakevansamenloopvanbevoegdhedentussendeIGZendeNZa.ZoweldeIGZalsdeNZahebbentakenophetgebiedvandetransparantievandekwaliteitvandezorgvoorcliënten.DetaakverdelingtussendeIGZendeNZaisalsvolgtteduiden:deIGZgaatoverdetransparantievandekwaliteitendeNZaisverantwoordelijkvoordekwaliteitvandetransparantie.DeNZaziettoeopdetransparantieindegehelezorgenheeftindeWmgtakeneninstrumentengekregenwaarmeezijonderanderedetransparantievankwaliteitkanbevorderen.DeIGZziettoeopdekwaliteitvandegele-verdezorgenisverantwoordelijkvooroordeelsvormingomtrentkwaliteitvanzorgenhoekwaliteittemeten.IndeWmgisbepaalddatdeNZahetoordeelvandeIGZoverdekwaliteitvanhandelenvanzorgaanbiedersvolgt.Omtotgoedesamenwerkingtekomenhebbendetoezichthouderssamenwerkingsprotocollen1opgesteld.NZa-NMaVoordeNMaissamenwerkingmetdeNZavanbelangomdatdesector-specifiekekenniswaaroverdeNZabeschiktvaakrelevantisinhetkadervandevoorbereidingvaneendoordeNMatenemenbesluit.VoordeNZaissamenwerkingmetdeNMavanbelangomdatdemededingings-kennisendekennisuitdeonderzoekennaarzakenwaaroverdeNMabeschiktvaakrelevantisvoordemarkttoezichtenreguleringstakenvandeNZa,zoalsvoordeinzetvanhetAMM-instrumentarium.InhetsamenwerkingsprotocolvandeNZaendeNMastaan,inaanvullingopdeeerdergenoemdewettelijkevoorrangsregelvoordeNZabijaanmer-kelijkemarktmacht,afsprakenomtrenteventuelesamenloopvanactivi-teiten.SamenloopzouzichvoorkunnendoenwanneerdeNZaofdeNMavoornemensisbijvoorbeeldrapportages,zienswijzenofconsultatie-documentenoptestellen.IndesamenwerkingsafsprakenisookvoordezegevallenvansamenloopeenvoorrangsregelvoordeNZaopgenomen.DeNMaendeNZazullenelkaarmetraadendaadbijstaanenelkaarconsul-terenbijhetuitoefenenvanhaartaken.InhetsamenwerkingsprotocolisonderandereafgesprokendatdeNMaendeNZaelkaarwederzijdsconsulterenwanneerzijvoorhuntaak-uitoefeningmarktenindezorgsectorafbakenen.Ookisinhetsamen-werkingsprotocolvastgelegd(inaanvullingopdeWmg)datdeNZaeenzienswijzekanafgevenaandeNMabijgemeldeconcentratiesindezorg.DeNZaendeNMahebbennaasthetsamenwerkingsprotocolwerk-afsprakengemaaktoverafstemminginconcentratiezakenenzakenmetbetrekkingtotaanmerkelijkemarktmachten(gesteld)misbruikvaneeneconomischemachtspositie2.HierinisonderandereaangegevendatdezienswijzevandeNZabijconcentratiezaken«ondermeeropmerkingenenaandachtspuntenbijde(wijzevan)marktafbakening[bevat],eningaatopdemogelijkegevolgendiedevoorgenomenconcentratieheeftopdewerkingvandemarktzoalsdiebinnendedoelstellingenvandeWmgvoorgereguleerdemarktwerkingisbeoogd».Inhetsamenwerkingsprotocolisverderopgenomenhoedeonderlingeinformatie-uitwisselingverlooptenzijnafsprakengemaaktoverhetdoor-verwijzenvanpersonennaarelkaar,indiendeanderetoezichthouderbevoegdis.1Ziewww.nza.nlvoordedigitaleversievandezesamenwerkingsprotocollen.2ZieWerkafsprakentussendedirectieConcurrentietoezichtvandeNMaendeNZa,Staatscourantnr.240,december2006enWerkafsprakentussendeNMaendeNZametbetrekkingtotconcentratiezaken(februari2008).TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.135 NMa-IGZDeIGZgeeftinputaandeNZavoorhaarzienswijzebijconcentratiezakeninhetkadervandebeoordelingvanmogelijkekwaliteitseffectenbijeenvoorgenomenfusie.IndeWmgisimmersbepaalddatdeNZahetkwaliteitsoordeelvandeIGZvolgt.AangezienconcentratiecontroleeenexclusievebevoegdheidisvandeNMa,komthetdaarnaastookvoordatertijdenseenbehandelingvaneenzaakdirectcontactistussendeIGZendeNMa,bijvoorbeeldomeennaderetoelichtingteontvangenopspeci-fiekekwaliteitsgerelateerdeargumentendieineenzaaknaarvorenkomen.NZa-IGZInhetsamenwerkingsprotocolvandeNZaenIGZzijndewerkterreinennaderafgebakendenisinovereenstemmingmetartikel19vandeWmgvastgelegddatdeNZahetoordeelvandeIGZoverdekwaliteitvanzorgvolgt.IndiendekwaliteitvanhethandelenvanzorgaanbiedersvolgensdeIGZonderdenormblijft,pastdeIGZzelfstandighaarbevoegdhedentoe.DeIGZheefthetafgelopenjaarvelemalenadviezenoverdekwaliteitvanzorgverstrektaandeNZaovertalvansituaties.DeNZavroegdeinspectieeenaantalkerenomadviesoverdekwaliteitvanzorgnaaraanleidingvanhetvaststellenvantarievenenhetmakenvanmonitorsenvisie-documenten.DaarnaastheeftdeIGZeenrolbijdedoordeNZaaandeNMauittebrengenzienswijzenoverfusiesindezorg(ziehierboven).Inonderstaandetabelwordtdebevoegdheidsverdelingendesamenwer-kingtussendeNMaendeNZaweergegeven.Tabel1.BevoegdheidsverdelingensamenwerkingsafsprakenNMaenNZaTaakNMaNZaHandhavenkartelverbodBevoegdomkartelsoptesporenenhandhavendoptetreden.Geenbevoegdheid.DeNZakaninformatieensignalenverstrekkenaandeNMaovermogelijkekartels.IngevaldeNMaeenmarktafbakentkandeNZahierovereenzienswijzegeven.ConcentratiecontroleBevoegdomconcentra-tiestebeoordelen.Geenbevoegdheid.DeNMavraagtofdeNZaeenzienswijzewenstaftegeven.DeNZakansignalenafgevenoverconcentratieswaaropmogelijkdeconcentratiecontrolevantoepassingis.Toezichtopmachtsposities/marktmachtDeNMaisnietalseersteaanzet.Bevoegdommisbruikvaneconomischemachtsposi-tieoptesporenenhandhavendoptetreden.DeNZaisalseersteaanzet.DeNZakanverplichtingenopleggenaanpartijenmetaanmerkelijkemarktmachtvoordatsprakeisvanmisbruikvanmarktmacht.IngevaldeNZaeenmarktafbakentkandeNMahierovereenzienswijzegeven.DeNMakansignalenafgevenaandeNZaoverpotentieelmisbruikvaneenmachtspositie.TweedeKamer,vergaderjaar2008–2009,32012,nr.136