Pokkenvaccins en -virus

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202525 295InfectieziektenbestrijdingNr. 2206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 23 september 2024Tijdens het plenaire debat van woensdag 11 september 2024 inzake mijnbesluit over de donatie van mpox-vaccins aan landen in Afrika, kwam ookde voorraad eerste generatie pokkenvaccins aan de orde. Ik hebtoegezegd uw Kamer te informeren over de Nederlandse voorraad eerstegeneratie pokkenvaccins en de dreiging van een moedwillige introductievan het pokkenvirus. Met deze brief doe ik mijn toezegging af.Pokken en mpoxVoordat ik inga op de Nederlandse voorraad eerste generatie pokken-vaccins, hecht ik eraan het onderscheid tussen de infectieziekten pokkenen mpox toe te lichten. Ondanks dat pokken («smallpox») en mpox beideinfecties zijn die door een orthopoxvirus worden veroorzaakt (respectie-velijk variolavirus en monkeypoxvirus), is er een groot verschil in de ernstvan ziekte. Bij pokkeninfecties stierf tot 30% van de geïnfecteerdepersonen en werd een veelvoud ziek. Vanwege de hoge sterftecijfers doorpokken is er in de 20e eeuw tot eind jaren 1970 mondiaal een intensievevaccinatiecampagne verricht met eerste generatie pokkenvaccins.Daarmee is het gelukt de verspreiding van het virus over de hele wereld testoppen, waardoor het pokkenvirus (variolavirus) niet meer circuleert enpokken in 1980 officieel mondiaal uitgeroeid werden verklaard.Mpox-besmettingen laten een heel ander beeld zien. Bij mpox clade 2b,de variant die sinds 2022 buiten Afrika circuleert, is de ernst van ziekteveel lager. Slechts 1,3% van de bijna 1300 patiënten werd in Nederland inhet ziekenhuis opgenomen en er overleed hier niemand. Bij de huidigevirusvariant(en) in Centraal Afrika is het sterftepercentage nog niet goedte bepalen, maar dit ligt waarschijnlijk lager dan 2%. Hierbij is nogonduidelijk welke factoren van het virus of van de menselijke gastheer,bijvoorbeeld ondervoeding of bijkomende hiv-infectie, daarbij het meestbepalend zijn. Het is waarschijnlijk dat in Europa, waar goede medischezorg is, de ziektelast en het sterftecijfer lager zijn. kst-25295-2206ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 25 295, nr. 22061 Toelichting verschillende generaties pokkenvaccinsEr bestaan drie soorten vaccins tegen pokken. De vaccins zijn gegroe-peerd in generaties waarbij de vaccins steeds minder risico’s en bijwer-kingen kennen. Alleen de derde generatie vaccins zijn geregistreerd alsvaccin tegen mpox.Het eerste generatie pokkenvaccin is een «klassiek pokkenvaccin» dat tot1974 in het Rijksvaccinatieprogramma is gebruikt tegen pokken. Hiervanhebben veel oudere mensen nog het litteken op bijvoorbeeld debovenarm. Het vaccin moet worden toegediend via de complexe methodevan herhaald prikken met een gevorkte naald. Het eerste generatiepokkenvaccin is een levend verzwakt virusvaccin. Het bevat dus een virus,het vaccinia-virus, dat nog infecties kan veroorzaken: het simuleertpokkenziekte. Daardoor treden veel, soms zeer ernstige, bijwerkingen op.Bovendien kan dit vaccin niet worden toegediend aan, onder meer,personen met afweerstoornissen, chronische huidaandoeningen, diezwanger zijn, en kinderen onder 1 jaar. Na 1974 werd in Nederland nietmeer tegen pokken gevaccineerd, omdat pokkenverspreiding hier nietmeer voorkwam. Het virus dat de ziekte pokken veroorzaakte komt sinds1980 in de mens en in het milieu niet meer voor. Het pokkenvirus wordtnu alleen nog in twee, door de Wereld Gezondheidorganisatie (WHO)toegewezen, overheidslaboratoria in de Verenigde Staten en Ruslandbewaard voor onderzoeksdoeleinden. Al het onderzoek naar het pokken-virus wordt overzien door de WHO.Na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 nam de angst voorbioterroristische aanslagen, en dus ook de moedwillige verspreiding vanhet pokkenvirus, toe. Daarom heeft mijn ambtsvoorganger destijds deGezondheidsraad advies gevraagd en op basis daarvan besloten tot hetaanleggen van een vaccinvoorraad voor massavaccinatie bij een(moedwillige of niet-moedwillige) herintroductie van de ziekte pokken. Ditbetreft eerste generatie pokkenvaccins. Ook in andere westerse landenzijn toen strategische voorraden pokkenvaccin aangelegd. Deze voorraadwordt nog steeds aangehouden voor het geval dat een pokkenuitbraakniet in te perken is met alleen standaardmaatregelen en er moet wordenovergegaan op massa-vaccinatie om de uitbraak in te dammen. Deuiterste houdbaarheidsdatum van deze vaccins wordt op basis vanperiodiek hertesten van de werkzaamheid verlengd zolang de vaccins aande eisen voldoen. Vanwege het negatieve bijwerkingenprofiel komeneerste generatie pokkenvaccins niet in aanmerking voor inzet bijbestrijding van mpox, dat een relatief weinig ernstige ziekte veroorzaakten een relatief laag sterftecijfer heeft.Tweede generatie vaccins hebben, ondanks een andere productiewijzedezelfde ernstige bijwerkingen als de eerste generatievaccins en daarmeebeperkte meerwaarde. Deze vaccins heeft Nederland niet op voorraad.Sinds enkele jaren is er een nieuw, derde generatie pokkenvaccin,Imvanex. Dit vaccin is in 2013 geregistreerd in Europa tegen pokkenin-fecties voor volwassenen. Het bevat een aangepast vaccinia-virus dat zichniet meer in de mens vermenigvuldigt en daarom veel veiliger is. Ditvaccin kan via een bekende route worden toegediend: subcutane injectie,met een normale subcutane naald. Dit vaccin kan bij een pokkenuitbraakof aanval worden ingezet bij de eerste respons. Daarbij worden gezond-heidswerkers werkzaam in de acute zorg gevaccineerd en de contacten ineen ring om de pokkenpatiënten. Deze ringvaccinatie wordt zo spoedigmogelijk na blootstelling uitgevoerd om daarmee ziekte te voorkomen ofernst van pokken te doen afnemen en verdere verspreiding te voorkomen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 25 295, nr. 22062 Alleen als het met die middelen en verdere maatregelen, zoals strikteisolatie van patiënten en quarantaine van contacten, niet lukt een grotepokken-uitbraak te stoppen, moet worden overgeschakeld op massa-vaccinatie met het eerste generatie vaccin.Voor het doel van primaire respons tegen pokken zijn in 2019 100.000doses van de derde generatie vaccins aangeschaft. Daarbij is uitgegaanvan twee doses voor elk contact per patiënt bij een uitbraak van initieel100 patiënten, met maximaal 100 contacten per casus (maximaal dus 2maal 100 maal 100 is 20.000 vaccins) en vaccinatie van acute zorgmedewerkers (enkele tienduizenden personen, en ook hier tweemaal zoveel vaccins want per persoon zijn twee doses nodig). De minimaleafnamehoeveelheid van 100.000 vaccins werd, met inachtneming vanbovenstaande overwegingen, als een veilige voorraad gezien.In 2019 was nog geen sprake van uitgebreide circulatie van mpox buitenAfrika, zoals dat vanaf 2022 wel gebeurde. Wel is er toen bij de introductievan een casus in het Verenigd Koninkrijk gebruik gemaakt van Imvanex bijgezondheidswerkers rond die patiënt. Gebruik voor bescherming tegenmpox werd dus wel voorzien in 2019. Bij de uitbraak van mpox in 2022 isImvanex op brede schaal mondiaal ingezet om risicogroepen tebeschermen tegen mpox, waarbij Nederland als een van de weinigelanden in Europa een voorraad had. Deze is daarna weer aangevuld tot99.700 vaccins vanwege de noodzaak om de voorraad in stand te blijvenhouden.DreigingsbeeldEr is geen sprake van een specifiek, nieuw dreigingsbeeld voor pokken.We leven echter in tijden van grote spanningen. De wereldeconomie staatonder druk. Er zijn nieuwe, ernstige bedreigingen voor de veiligheid vanonze samenleving en de stabiliteit van de democratische rechtsorde. In derisicoanalyse Nationale Veiligheid uit 20221 is opgenomen dat deafgelopen jaren de dreigingen met biologische agentia zijn toegenomen.De NCTV schat de impact van een terroristische aanslag met eenbiologisch wapen als «aanzienlijk», maar de kans dat dit ook daadwer-kelijk plaatsvindt als «onwaarschijnlijk» in.2 Ontwikkelingen in debiologische wetenschap brengen potentieel gevaarlijke toepassingendichterbij. Een aanval met het gebruik van biologische agentia vereistweliswaar specifieke kennis, maar de grotere toegang tot informatie (viainternet) werkt drempelverlagend.Tot slotIk hoop met deze brief de verwarring die is ontstaan over de voorraadeerste generatie pokkenvaccins te hebben weggenomen. Ik ben vooraf-gaand aan het debat goed geïnformeerd door mijn ambtenaren, maarconcludeerde onterecht dat de 1e generatie pokken vaccins over dehoudbaarheidsdatum zouden zijn gegaan en vernietigd (zie bijlage 1). Datis niet het geval. Bovenstaande informatie is in lijn met eerdere brievendie uw Kamer hierover heeft ontvangen.Voor de volledigheid heb ik hiervan een overzicht bijgevoegd in bijlage 1.1Rijksbrede Risicoanalyse Nationale Veiligheid 2022 | Rapport | rijksoverheid.nl2De NCTV hanteert een vijfpuntschaal: van zeer onwaarschijnlijk tot zeer waarschijnlijk voor dewaarschijnlijkheid van optreden, en van beperkt tot catastrofaal voor de impact van eendergelijk optreden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 25 295, nr. 22063 Wat betreft de voorraad derde generatie vaccins, zal ik uw Kamer op dehoogte houden van de levering van nieuwe vaccins zodra ik daar van deproducent meer informatie over heb ontvangen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M-F. AgemaTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 25 295, nr. 22064