Marktwerking in de zorg

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202531 765Kwaliteit van zorgNr. 907 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 14 maart 2025Uw Kamer heeft in het debat over de regeringsverklaring van 4 juli jl. hetkabinet gevraagd een visie op marktwerking in de zorg te formuleren. Metdeze brief voldoe ik, mede namens de Staatssecretaris Langdurige enMaatschappelijke zorg en de Staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport,aan dat verzoek. Sinds jaar en dag speelt de markt een grote rol in de zorgen al voelt dat misschien niet altijd even goed, omdat we de zorgbijvoorbeeld ook publiekelijk bekostigen via premies en belastingen, het iswel een gegeven en daarmee een moeilijk vervangbaar uitgangspunt vanhet stelsel zoals we dat de afgelopen decennia hebben opgebouwd.Zorgaanbieders zijn van oudsher, ook vóór invoering van de Zorgverzeke-ringswet in 2006, private ondernemingen. Daarmee zijn het ook onder-nemers. En voor hun bedrijfsvoering zijn zij op hun beurt weer afhankelijkvan tal van andere private partijen in en om de zorg. Daar zijn ook talrijkepartijen bij met commerciële belangen. Een ziekenhuis dat een leningnodig heeft voor een verbouwing wendt zich tot een private partij zoalseen bank. Voor de benodigde apparatuur en hulpmiddelen is hetziekenhuis afhankelijk van, soms ook internationale, leveranciers. En eenhuisarts is voor zijn gebouw, materiaal en ICT ook afhankelijk van privateleveranciers. Zoveel in de zorg is commercieel, van gebouwen enapparaten, tot ziekenhuisbedden, medicijnen, hulpmiddelen, computers,voeding, werkkleding en beschermingsmiddelen. Je kunt het zo gek nietbedenken of commerciële bedrijven maken het voor de zorg.Het is me opgevallen dat een algemene discussie over marktwerking in dezorg soms eerder verlammend werkt dan dat het ons helpt de majeureproblemen waar we voor staan het hoofd te bieden. Onze zorg en onze 1,4miljoen zorgmedewerkers zitten niet te wachten op een omverwerpingvan het stelsel dat we hebben en jarenlang opgeslokt te worden in eenovergang naar een nieuw systeem dat ongetwijfeld, als het eenmaal zoveris, ook zijn nadelen kent. Ze hebben er baat bij dat we de markt zodanignaar onze hand zetten, dat zij vooruit kunnen. Doordat wij, de politiek, demarktwerking aanpassen waar dat nodig is. Het stelsel dat we hebben kst-31765-907ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9071 biedt daar gelukkig alle ruimte toe. In deze brief beschrijf ik wat debewindspersonen op VWS deze regeerperiode doen om de marktwerkingaan te passen aan de behoeften van deze tijd, voor de grote uitdagingenwaar we voor staan, namelijk het afwenden van een onbeheersbaararbeidsmarkttekort en een gelijkwaardigere toegang tot zorg. Een zorgwaarin je urgentie leidend wordt en medisch technologische innovaties,automatisering, AI, hulpmiddelen, geneesmiddelen en vaccinaties onzeprofessionals helpen om iedereen die zorg nodig heeft, van uitstekendezorg te kunnen blijven voorzien.Mijn voorgangers hebben elk op hun eigen wijze, passend in de tijd,binnen het huidige stelsel oplossingen gevonden voor zaken die knelden.Zoals u in het Hoofdlijnenakkoord en het Regeerprogramma heeft kunnenlezen, passen we deze kabinetsperiode het stelsel weer op onderdelenaan, onder andere door delen uit de marktwerking te halen. Dat kanbinnen het systeem dat we hebben.Ook gaan we bruggen bouwen tussen de verschillende stelsels, bijvoor-beeld in de uitwerking van arbitrage tussen zorgwetten met als doel eenbetere inzet van zorgmedewerkers en minder administratie. En we werkenaan meer gelijkgerichte inkoop in de cruciale ggz. Verder werk ik in hetkader van weerbare zorg uit hoe we in samenwerking met de marktreserves aan kunnen leggen van onder andere cruciale medischeproducten. Daarnaast werken we op diverse andere manieren aan eenbeter stelsel, die indirect ook de marktwerking beïnvloeden. De staatsse-cretarissen en ik vinden het bijvoorbeeld van belang dat we er nu werkvan maken dat je urgentie leidend wordt. Of je nu op de wachtlijst staatvoor een specialist in het ziekenhuis, een plek in het verpleeghuis, dejeugdhulp of de ggz.Sinds de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006, was het systeemin staat met ons mee te bewegen. Toch is het is goed om te bezien of hetstelsel dat we hebben zich op de middellange en langere termijn ook kanblijven aanpassen aan de vergrijzing, de arbeidsmarktkrapte, eengelijkwaardigere toegang tot zorg en weerbare zorg. Daarom zullen weeen staatscommissie vragen een advies uit te brengen in hoeverre hetstelsel en de verschillende zorgwetten die we hebben deze uitdagingenhet hoofd kunnen bieden. Ik geef hiermee uitvoering aan de motie Krulc.s. die op 5 november 2024 werd aangenomen (Kamerstukken II2024/2025, 36 600 XVI, nr. 69).LeeswijzerIn het eerste deel van de brief geef ik mijn opvatting op de ontwikkelingvan ons zorgstelsel. Zoals ik hierboven reeds schetste is mijnvoornaamste punt dat ons stelsel zich flexibel moet kunnen blijvenaanpassen aan de uitdagingen van elke tijd. Zo zie ik ook mijn stelselver-antwoordelijkheid. Ik pas het stelsel aan, als de huidige tijd daaromvraagt.Wel ben ik ervan overtuigd dat het perfecte stelsel niet bestaat. Elk stelselkent zijn voor- en nadelen. Kijken we naar het Verenigd Koninkrijk, danzien we daar een meer overheidsgestuurd stelsel dat op dit moment noggrotere problemen kent dan wij, maar ook een meer marktgeoriënteerdstelsel zoals in de Verenigde Staten, is niet zaligmakend.In het tweede deel van de brief licht ik toe hoe we de beweging uitbouwendie de afgelopen jaren in de curatieve zorg reeds werd ingezet, vanTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9072 concurrentie op prijs en volume naar meer samenwerking om de schaarsecapaciteit zo goed als mogelijk te verdelen. Dat doen we door in te zettenop:1.Een eventwichtiger ziekenhuiszorglandschap, waarbij het ziekenhuisdicht bij het uitgangspunt van onze ziekenhuiszorg wordt. Daarvoorzet ik meerdere stappen, waaronder het zorgen dat er geen concur-rentie meer is in de acute ziekenhuiszorg.12.Een gelijkwaardigere toegang tot zorg. Daarover wil ik met allebetrokken partijen duidelijkere afspraken maken, met waar nodig enmogelijk meer sturing vanuit de overheid. Ook wordt het eigen risicoruim gehalveerd om financiële belemmeringen bij het laten doorver-wijzen naar een specialist voor een deel weg te nemen.3.Strengere regels voor het uitkeren van winst. Daartoe is eind januarihet Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbie-ders (Wibz) naar uw Kamer gestuurd.24.Het voorkomen van evident onwenselijke fusies, door de NZa meerbevoegdheden te geven om fusies en overnames op inhoudelijkegronden te kunnen tegenhouden.35.De Staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport (JPS) werkt aanverbetering van prikkels in het stelsel door meer gelijkgerichte inkoopvoor de cruciale ggz.6.De Staatssecretaris Langdurige en Maatschappelijke zorg (LMZ) heeftde NZa gevraagd onderzoek te doen naar de marktomstandighedenen mogelijke oplossingen voor knelpunten in de paramedische zorg,zoals de fysiotherapie, om te zorgen dat de lange termijn toeganke-lijkheid in deze sectoren geborgd is.7.Ik werk samen met marktpartijen aan een nieuwe kijk op de «just intime» economie, met meer aandacht voor de beschikbaarheid vancruciale voorraden en voorzieningen, zodat de zorg weerbaar wordtvoor omstandigheden zoals de dreiging van een nieuwe pandemie ofvan een oorlogssituatie, of mogelijke nationale crises zoals een rampof terreuraanslag.8.Om te voorkomen dat patiënten van het kastje naar de muur wordengestuurd tussen zorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoren isstructureel betere samenwerking tussen inkopers en aanbieders vanzorg in de verschillende domeinen nodig. Het kabinet voert mededaarom arbitrage tussen zorgwetten in.Daarnaast werkt het kabinet op diverse overige manieren aan een beterstelsel, met als doel dat zorgprofessionals met dezelfde kwaliteit van zorgmeer patiënten kunnen helpen en de patiënten die het hardst zorg nodighebben deze ook het eerste krijgen. Daarbij moeten we oog hebben voorhet feit dat het overgrote deel van de zorg uit private partijen bestaat, dieieder hun rol spelen binnen de gereguleerde marktwerking. Marktwerkingis dan ook een breed begrip dat niet eenduidig af te bakenen is. Veeloverige maatregelen hebben daarom indirect ook te maken met demarktwerking. Zonder uitputtend te zijn, noem ik bijvoorbeeld: het zorgendat je urgentie leidend wordt door betere triage, het verminderen van demachtigingen en het aanpakken van de uitwassen in de beloning vanmedisch specialisten.De ontwikkeling van het zorgstelselAls we spreken over marktwerking in de zorg gaat het meestal over dezorg die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt zoals huisartsenzorg en1HParallel aan deze brief ontvangt uw Kamer ook een uitgebreidere brief over het medischzorglandschap.2Kamerstukken II, 2024/2025, 36 686, nr. 23Zie ook Kamerstukken II, 2024/2025, 31 765, nr. 899Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9073 ziekenhuiszorg. We laten met deze brief echter de effecten van demarktwerking op de langdurige zorg en het sociale domein niet onbelicht.Korte geschiedenis van het stelsel voor de curatieve zorgSinds de invoering van het Ziekenfondsbesluit in 1941 is solidariteit eenvan de uitgangspunten van ons stelsel. In de decennia na de TweedeWereldoorlog werd ons zorgstelsel een belangrijke pijler van onzeverzorgingsstaat. Met de toenemende mogelijkheden van de gezond-heidszorg namen echter ook de maatschappelijke uitgaven aan decuratieve zorg steeds verder toe. Waarbij de overheid ook een steedsgrotere rol kreeg in de zorg. Het ging dan om stelselwetgeving als de WetZiekenhuisvoorzieningen (Wzv), de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg),de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Algemene Wet BijzondereZiektekosten (AWBZ). Met dit type wetgeving bepaalde de overheiduiteindelijk voor een groot deel wie, waar, welke zorg tegen welke prijskon krijgen. De nadruk op betaalbaarheid en kostenbeheersing werdsteeds groter en zorguitgaven moesten steeds vaker worden gebudget-teerd.Door de voortdurend groeiende zorgvraag leidde dit op termijn tot steedslangere wachtlijsten. In de periode van Minister Borst werd daarom beleidingezet om de wachtlijsten terug te dringen. Dit lukte uiteindelijk met hetzogenaamde «boter-bij-de-vis»-beleid dat in 2000 werd ingezet in hetActieplan Zorg Verzekerd.4 Maar dat loste de spanning tussen kostenbe-heersing en de toegankelijkheid van zorg niet structureel op. Het beleidleidde immers in korte tijd tot een forse toename van de uitgaven.5 Ookbleef het een probleem dat er in de praktijk te weinig sprake was vangelijkwaardige toegang tot goede en betaalbare zorg voor particulier- ofziekenfondsverzekerden.De beperkte mogelijkheid om door overheidssturing tot goede endoelmatige oplossingen te komen, leidde uiteindelijk tot de introductievan meer gereguleerde marktwerking met de invoering van de Zorgverze-keringswet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) doorMinister Hoogervorst in 2006. De gedachte achter deze wetten is dat hetintroduceren van meer marktconforme prikkels zorgaanbieders enzorgverzekeraars stimuleren om te komen tot betere zorg tegen lagereprijzen voor patiënten en verzekerden. Op de zorgverzekeringsmarktconcurreren zorgverzekeraars om de gunst van verzekerden door een zogoed mogelijke polis tegen een zo laag mogelijke prijs aan te bieden.Zorgverzekeraars worden hierdoor geprikkeld om op de zorginkoopmarktte komen tot de beste contracten met zorgaanbieders op het gebied vanprijs, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. En op de zorgverlenings-markt kunnen patiënten kiezen voor een zorgverlener die hen het meesteaanspreekt.Om te voorkomen dat concurrentieprikkels echter te veel leiden tot hetvooral nastreven van het financiële belang van zorgverzekeraars enzorgaanbieders – dat ten koste zou kunnen gaan van de kwaliteit en detoegankelijkheid van zorg voor patiënten – zijn tegelijkertijd veel randvoor-waarden gecreëerd waarbinnen partijen moeten handelen. Vandaar datwe ook spreken over een stelsel van gereguleerde marktwerking, waarbijhet verzekeringsstelsel is gebaseerd op solidariteit. Solidariteit tussengezond en ziek, tussen jong en oud en tussen rijk en arm.4Zie Kamerstukken II 2000–2001, 27 488, nr. 1. Zie ook WRR, Het Nederlandse zorgbeleid inhistorisch perspectief (2021).5RVZ, Exploderende zorguitgaven (2003).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9074 De regulering in de curatieve zorg heeft betrekking op alle drie genoemdedeelmarkten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en dezorginkoopmarkt. Op deze drie markten gelden zeer strikte regels om tezorgen dat alle Nederlanders zeker weten dat er goede en betaalbare zorgvoor hen is. Voorbeelden zijn de acceptatie- en zorgplicht voor zorgverze-keraars, regels over toetreding en integere bedrijfsvoering van zorgaan-bieders, regels over de kwaliteit van zorg, regels over de prestaties entarieven die aanbieders mogen declareren en verzekeraars vergoeden ofregels over eerlijke concurrentie. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument enMarkt (ACM) houden, ieder op specifieke aspecten, hier toezicht op.Daarnaast adviseert het Zorginstituut Nederland (ZiN) de bewindsper-sonen van VWS onder andere over de samenstelling van het basispakketen de daaruit voortvloeiende rechten voor verzekerden.Ervaringen met bijna 20 jaar ZorgverzekeringswetRuim vijftien jaar ervaring met de Zvw laat zien dat ons stelsel relatiefgoed scoort, maar dat er ook grote uitdagingen voor de toekomst zijn ophet gebied van vergrijzing, arbeidsmarkttekorten en een gelijkwaardigeretoegang tot zorg.6 Dat heeft ook te maken met de veranderende omstan-digheden. Bij de invoering van de Zvw ging de aandacht vooral uit naarprikkels om de prijzen en volumes in de zorg te beheersen (de zogehetenP-maal-Q-sturing). Er is nu echter, door toenemende vergrijzing enarbeidsmarkttekorten, veel meer schaarste aan zorgaanbod. Zorgverzeke-raars en ook patiënten hebben daardoor minder ruimte dan vroeger om tekiezen tussen zorgaanbieders. Als je eenmaal een huisarts hebt, zou je welgek zijn om te switchen, want een andere huisarts is moeilijk te vinden.Ook zien we een toename van mensen die meerdere en chronischeaandoeningen hebben, waardoor zij ook vaak met meerdere sectoren ofdomeinen in de zorg te maken hebben. Het belang van goede samen-werking en coördinatie tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraarsonderling en met andere financiers wordt daarom veel groter. Ook hebbenwe de afgelopen jaren gezien dat de toegang tot zorg door de ondergrenskan zakken. Dit uit zich in meer en langere wachtlijsten en het verdwijnenvan zorgaanbod in de regio.Na de introductie van gereguleerde marktwerking met de inwerking-treding van de Zvw in 2006, is op verschillende momenten duidelijkgeworden dat het stelsel op onderdelen niet werkte zoals verwacht. Demarktwerking heeft niet op alle onderdelen geleid tot de verwachteverbetering in kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Om die redenhebben achtereenvolgende kabinetten ook ingezet op aanvullendeelementen in de sturing op het stelsel en het beperken van demarktwerking.In de periode rond 2009 kwam de continuïteit van het IJsselmeerzie-kenhuis in gevaar. In die periode koos mijn voorganger Minister Klinkvoor tijdelijke financiële steun door achtergestelde leningen vanuit hetRijk te verstrekken en balanssteun door de NZa te geven om een warmedoorstart van het ziekenhuis te kunnen realiseren, waarbij ook de kwaliteitvan zorg weer op orde kon worden gebracht. Deze situatie was aanleidingvoor het toenmalige kabinet om de gereguleerde marktwerking aan tepassen doormiddel van het instellen van een earlywarningssysteem. Metdat earlywarningssysteem zijn zorgaanbieders verplicht bij dreigendediscontinuïteit van zorg daarvan melding te maken bij de zorgverzeke-6Zie bijvoorbeeld Jeurissen P, Maarse H, The market reform in Dutch health care: Results,lessons and prospects (2021); WRR, Kiezen voor houdbare zorg (2022); RVS, Met de stroommee (2023) en NZa, Stand van de zorg (2024).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9075 raars. Zorgverzekeraars zijn immers verantwoordelijk voor de continuïteitvan zorg. Mochten zij risico’s zien die zij zelf niet tegemoet kunnen treden,dan melden zij dat bij de NZa, zodat kan worden bezien wat nodig is omzoveel mogelijk de continuïteit van cruciale zorgvormen te kunnenwaarborgen. En daarmee dus ook ongecontroleerde faillissementenzoveel mogelijk te voorkomen.Tijdens de twee daaropvolgende kabinetten kreeg Minister Schipperssteeds meer aandacht voor het afremmen van de stijgende zorgkosten.Deels deed zij dat door marktconforme prikkels te versterken, denk hierbijaan het afschaffen van de ex post nacalculatie in de risicoverevening in2012, waardoor zorgverzekeraars meer financieel risico gingen lopen enzo meer werden geprikkeld tot een doelmatig inkoopbeleid en hetafschaffen van de budgettering van ziekenhuizen en de vrije tarieven in tevoeren. Maar op een paar punten greep zij ook in op de marktwerking envergrootte de sturende rol van de overheid door de introductie vanzorgakkoorden die met veldpartijen werden gesloten.Ten aanzien van die zorgakkoorden kan worden geconstateerd dat defocus in de tijd is aangepast aan veranderende omstandigheden. Waar heteerste akkoord uit 2011 nog gericht was op de beheersbaarheid van dezorguitgaven, is in de loop van de tijd in de opeenvolgende akkoorden vande verschillende kabinetten steeds meer aandacht gekomen voorinhoudelijke afspraken over houdbaarheid van het zorgstelsel, meersamenwerking, een betere toegankelijkheid en het borgen van kwaliteitvan zorg. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de rapportage van de TaskforceJuiste Zorg op de Juiste Plek7, de totstandkoming van de DiscussienotaZorg voor de Toekomst8 en meer duidelijkheid over hoe mededinging ensamenwerking samen kunnen gaan9, 10.Die aandacht voor houdbaarheid van het stelsel met betere borging vankwaliteit en toegankelijkheid werd ook zichtbaar na de onverwachtefaillissementen van het Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerzieken-huizen in 2018. Als gevolg daarvan is Minister voor Medisch Zorg Bruinszich actiever met de organisatie van de zorg in de regio gaan bezig-houden, waarbij afspraken over regionale samenwerking als oplossings-richting meer centraal kwamen te staan. Later heeft Minister voorMedische Zorg Van Rijn in reactie op verschillende onderzoeksrapportennaar deze faillissementen11 een aantal concrete acties benoemd waarin degereguleerde marktwerking opnieuw werd aangepast, met meer focus opsamenwerking en minder op concurrentie. Deze acties waren gericht opbetere waarborging van de continuïteit van zorg (bijvoorbeeld een verdereverheldering van de rolverdeling tussen partijen in het earlywarnings-systeem, mogelijkheden van financiële overheidssteun in uitzonderlijkegevallen en regelgeving voor als aanbieders overwegen het aanbod vanacute zorg te beperken middels de zogenaamde Amvb acute zorg, e.d.).In die periode werd ook op andere onderdelen steeds duidelijker dat het inde zorg nodig was te werken aan minder concurrentie en meer samen-werking. Minister De Jonge constateerde bijvoorbeeld dat op sommigeonderdelen van de wijkverpleging, langdurige zorg en ondersteuningsprake was van doorgeslagen gereguleerde marktwerking, hij sprak overal die auto’s van verschillende aanbieders bij seniorenflats. Op onderdelen7Rapport De juiste zorg op de juiste plek | Rapport | Rijksoverheid.nl8Discussienota Zorg voor de Toekomst | Rapport | Rijksoverheid.nl9ACM Beleidsregel Juiste zorg op de juiste plek (JZOJP) | ACM.nl10Kamerstukken II, 2022/23, 31 765, nr. 79011Kamerstukken II, 2019/20, 31 016, nr. 288Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9076 was versterking van de publieke randvoorwaarden nodig.12 In diezelfdeperiode werden ook voor bijvoorbeeld de ambulancezorg en de acutepsychiatrie, vervolgstappen gezet in het beperken van de marktwerking enaanscherpen van de regulering. Zo hebben Minister voor medische zorgBruins en zijn opvolger Minister voor medische zorg Van Rijn de wetambulancezorgvoorzieningen ingediend ter vervanging van de tijdelijkewet ambulancezorgvoorzieningen13, en heeft Staatssecretaris Blokhuisbudgetbekostiging voor de acute psychiatrie ingevoerd14. De noodzaak totsamenwerking die al langer speelde, kwam vervolgens door de acuteproblemen en tekorten tijdens de coronacrisis extra naar voren.De behoefte aan meer en betere samenwerking boven marktwerkingkwam in 2022 tot uiting in het Integraal Zorgakkoord van MinistersKuipers en Helder en Staatssecretaris Van Ooijen, waarin het accentverder is verschoven van marktwerking met concurrentieprikkels op prijsen volume naar meer samenwerking tussen zorgaanbieders onderling,tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en tussen zorgverzekeraarsonderling. Met aandacht voor integrale samenwerking over de grenzenvan stelsels heen. Zo zijn er bijvoorbeeld diverse afspraken gemaakt overgelijkgerichtheid bij de inkoop om (impactvolle) transformaties in de zorgte kunnen laten slagen. Dit laatste wil zeggen dat alle relevante partijendezelfde verandering nastreven, zowel in de zorginkoop door de verschil-lende zorgverzekeraars en binnen instellingen zoals bijvoorbeeld binnenhet ziekenhuis tussen het bestuur en het Medisch Specialistisch Bedrijf(MSB).Met het aanvullend Zorg en Welzijnsakkoord gaan de staatssecretarissenMaeijer en Karremans en ondergetekende een stap verder in de gewenstesamenwerking binnen de Zvw, in samenhang met andere domeinen, endit vullen we waar nodig aan met overige maatregelen. Dit licht ik in deeltwee van deze brief nader toe.Bovenstaande ontwikkelingen laten zien hoe ook mijn voorgangers alsstelselverantwoordelijke aanpassingen hebben doorgevoerd om hetstelsel beter aan te laten sluiten op de veranderende omstandigheden.Lessen uit het buitenlandHet inzetten op een grote stelselwijziging helpt niet om de problemen inhet hier en nu op te lossen, omdat dat zeer veel tijd, zeer veel geld en zeerveel inspanning van onze 1,4 miljoen zorgmedewerkers vergt, terwijl geenenkel ander systeem in het buitenland perfect is. Integendeel, een van deconclusies uit Kiezen voor houdbare zorg van de Wetenschappelijke Raadvoor Regeringsbeleid (WRR) en OECD-rapportages is dat we ondanks alleverschillen allemaal tegen dezelfde problemen oplopen van vergrijzing,arbeidsmarkttekorten en toegankelijkheid.15 Als we inzoomen opverschillende type stelsels zien we dat de verschillen binnen de groeplanden met een vergelijkbaar stelsel vaak net zo groot kunnen zijn als deverschillen tussen stelsels. Zowel meer overheidsgestuurde stelsels (zoalsbijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk, de Scandinavische landen,Portugal, Spanje en IJsland) als meer marktgeoriënteerde stelsels(waarvan de Verenigde Staten het meest uitgesproken voorbeeld is) zijnniet zaligmakend. Uit onderzoeken blijkt steeds dat de VS kampen met12Kamerstukken II, 2018/2019, 31 765, nr. 42813Kamerstukken II, 2019/2020, 35 471, nr. 214Kamerstukken II, 2017/2018, 25 424, nr. 39015Dit blijkt bijvoorbeeld uit diverse OECD-rapportages die laten zien dat geen enkel stelselstructureel als beste presteert en dat verschillen binnen stelsels net zo groot kunnen zijn alstussen stelsels. Zie ook WRR, Kiezen voor houdbare zorg (2022).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9077 uitzonderlijk hoge uitgaven, zonder dat hier meer kwaliteit of toeganke-lijkheid voor de burger tegenover staat.16 Maar ook meer overheidsge-stuurde stelsels kennen (grote) problemen. Uit een recent onderzoek17naar het functioneren van de National Health Services (NHS) in Engelandblijkt bijvoorbeeld dat de arbeidsmarkttekorten en wachtlijsten daar veelgrotere vormen aannemen dan in Nederland en dat ook daar de adminis-tratieve lasten hoog zijn. De productiviteit van zorgverleners in Engelandblijft achter en de kwaliteit van zorg komt er in het geding door een gebrekaan automatisering en digitalisering.Verder valt op dat geen enkel stelsel volledig onder de noemer «markt» of«overheid» te vangen is en dat de balans vaak in de loop der tijd op enneer gaat. In de VS is bijvoorbeeld ondanks het private karakter sprakevan een publieke zorgverzekering voor een groot deel van de bevolking enook daar zijn er overheidsregels waar het zorgaanbod aan moet voldoen.En in het VK is naast het publieke stelsel sprake van een private markt dievooral voor het rijkere deel van de bevolking toegankelijk is. Tot slotmoeten we rekening houden met het feit dat stelselwijzigingen in hetalgemeen gepaard gaan met hoge frictiekosten.18Dit kabinet past het huidige systeem van gereguleerde marktwerking aanwaar dat nodig isHet is mijn stellige overtuiging dat patiënten en zorgverleners niet gebaatzijn bij een ideologische discussie over wel of geen marktwerking in dezorg, laat staan bij een omverwerping van dat wat we hebben, maar juistbij praktische en vlot uitvoerbare oplossingen voor concrete problemenmet het stelsel zoals we dat kennen.We zijn door de jaren heen steeds in staat gebleken om de regels aan tepassen als de problemen daarom vroegen. En daar moeten we meedoorgaan. We zien nu bijvoorbeeld dat in delen van de acute zorgmarktwerking niet langer bijdraagt aan het toegankelijk en betaalbaarhouden van de zorg en dit soms zelfs tegenwerkt. Daarom werk ik vanuithet huidige stelsel aan minder marktwerking waar dat beter is.Concrete acties voor minder marktwerking in de zorgHieronder licht toe welke stappen ik zet rond gereguleerde marktwerkingin de zorg.1. Evenwichtiger landschap ziekenhuiszorg Het ziekenhuis dichtbij, of dat nu het streekziekenhuis of kleiner ziekenhuisin de grotere steden is, wordt het uitgangspunt van onze ziekenhuiszorg.Hier meld je je als eerste met klachten en hier blijf je, zolang dat goed enverantwoord is, in behandeling. Voor complexe, academische enzeldzame ziekenhuiszorg ga je naar een groot en gespecialiseerdziekenhuis dat in een multidisciplinair team samenwerkt met hetziekenhuis dichtbij. Om dit te bewerkstellingen zet ik in op a) hetaanpassen van de huidige vorm van gereguleerde marktwerking en doorde spoedeisende hulp (SEH), acute verloskunde en intensive care zorg(IC-zorg) uit de marktwerking te halen en te bekostigen op basis van eenvast budget met inkoop van zorg in representatie door de grootsteverzekeraars in de regio. Daarnaast zal ik b) de regelgeving aanpassen diegevolgd moet worden als een ziekenhuis overweegt het aanbod van acute16Zie WRR, Kiezen voor houdbare zorg (2022)17Darzi, Independent Investigation of the National Health Service in England (2024).18Zie CPB, Zorgkeuzes in Kaart, paragraaf 6.1.7 (2020).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9078 zorg op een bepaalde locatie te beperken. Verder maak ik c) afspraken metzorgverzekeraars, grote en kleine ziekenhuizen en zelfstandig behandel-centra (zbc’s) over een betere samenwerking en d) wil ik met zorgverzeke-raars afspreken dat zij meerjarige financiële afspraken met ziekenhuizenmaken.Hieronder ga ik dieper in op de marktwerking in de acute zorg en demeerjarige financiële afspraken. Parallel aan deze brief stuur ik uw Kamereen uitgebreidere brief met mijn opvatting over het medisch zorgland-schap.Geen concurrentie in de acute zorgAcute zorgvormen hebben een soort van brandweerfunctie. Ook als errelatief weinig patiënten zijn, moet die zorg toch beschikbaar zijn voor diepaar patiënten die wel acuut zorg nodig hebben. Deze zorg moet daaromanders bekostigd worden dan de meer planbare zorg in ziekenhuizen zoalsbijvoorbeeld knieoperaties of staaroperaties. De bekostiging moet opbasis van beschikbaarheid en minder op basis van productie. Diebenodigde beschikbaarheid van acute zorg vergt dat alle zorgverzekeraarsop een eerlijke manier bijdragen aan het dichtbij beschikbaar houden vande acute zorg, zodat al hun verzekerden er gebruik van kunnen maken alsdat nodig is.Dit is de reden dat voor sommige acute zorgfuncties (ambulancezorg, zorgop de huisartsenspoedpost, de crisisdienst ggz) eerder al is gekozen voorhet budgetmodel met inkoop in representatie. Hierbij kopen de grootste ofde twee grootste zorgverzekeraars in de regio de zorg in namens allezorgverzekeraars. De aanbieders van deze acute zorgfuncties ontvangendaarvoor een vast budget dat past bij alle eisen op het gebied vankwaliteit, toegankelijkheid en nabijheid, ook bij relatief weinig patiënten.De zorgverzekeraars nemen daarbij allemaal, naar rato van het aantalverzekerden in de regio, het budget van de zorgaanbieder voor hunrekening.Het kabinet kiest ervoor dat de acute ziekenhuiszorg ook op basis vanbeschikbaarheid bekostigd en ingekocht moet worden. Ziekenhuizenhalen hun inkomsten wat de acute zorg betreft op dit moment nog voorverreweg het grootste deel uit het declareren van diagnosebehandelcom-binaties (DBC’s). Deze vorm van prestatiebeloning is destijds gekozen omhet mogelijk te maken voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars om oplokaal niveau te kunnen onderhandelen over de inhoud, de prijs en dekwaliteit van de zorgprestaties geleverd aan patiënten. Dit maakt deinkomsten afhankelijk van het aantal patiënten. In aanvulling op dezeprestatiebeloning ontvangen sommige ziekenhuizen met een afdeling SEHof afdeling acute verloskunde die gevoelig zijn voor de 45-minutennorm19,een beschikbaarheidsbijdrage. De beschikbaarheidsbijdrage is eensubsidie voor het deel van de kosten van de beschikbaarheid van eenaantal medewerkers en faciliteiten op een afdeling SEH of een afdelingacute verloskunde dat niet gedekt kan worden met de opbrengsten vanhet declareren van de reguliere prestaties (DBC’s), maar dit geldt dusslechts voor een minderheid van de ziekenhuizen.19Gevoelig voor de 45 minutennorm betekent dat als deze SEH of afdeling acute verloskundezou verdwijnen, het aantal inwoners toeneemt dat niet per ambulance binnen 45 minuten eenSEH of een afdeling acute verloskunde kan bereiken.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9079 De NZa heeft onderzoek20 gedaan naar mogelijke aanpassingen van debekostiging van de acute ziekenhuiszorg. Zij adviseert om ook voor despoedeisende hulp beschikbaarheidsbekostiging in te voeren, waarbij aaneen aantal voorwaarden moet worden voldaan. Daarbij maakt de NZaexpliciet onderscheid tussen twee vormen van beschikbaarheidsbekos-tiging: budgetbekostiging en een beschikbaarheidbijdrage. Zoalshierboven toegelicht geldt budgetbekostiging al integraal voor veel acutezorgfuncties buiten het ziekenhuis; de beschikbaarheidbijdrage wordt aaneen deel van de ziekenhuizen verstrekt. De NZa concludeert dat budgetbe-kostiging een betere structurele oplossing is dan uitbreiding van dehuidige beschikbaarheidbijdrage. De reden hiervoor is dat budgetbekos-tiging meer ruimte laat voor regionaal maatwerk en het ook makkelijkermaakt om samen te werken in de acute zorgketen. Budgetbekostigingzorgt ervoor dat zorgaanbieders minder worden gestimuleerd om zorg televeren om financiële redenen en dat zorgaanbieders en zorgverzekeraarsop dezelfde manier afspraken kunnen maken over de hele keten van acutezorg. De NZa geeft hierbij als voorwaarden dat het van belang is om eerstduidelijkheid te hebben over hoe het acute zorglandschap er uit moet zienen over welke activiteiten precies onder de SEH vallen. Goede acute zorggaat namelijk niet alleen om de verpleegkundigen en artsen op de SEH,maar ook om de specialisten die opgeroepen kunnen worden (deachterwachten), de acute verloskunde, IC-capaciteit, de beschikbaarheidvan beeldvormende en laboratoriumdiagnostiek, en beschikbaarheid vanoperatiekamers. Allemaal voorzieningen die sterk vervlochten zijn metalles wat er in het ziekenhuis gebeurt.De nood is echter hoog. De afgelopen jaren zijn meerdere afdelingenspoedeisende hulp, acute verloskunde en intensive care gesloten ofomgevormd tot voorzieningen voor minder complexe zorg en dat dreigtop meer plekken te gebeuren. Dit bedreigt de toegankelijkheid van acutezorg. Daarnaast heeft COVID ons geleerd dat in crisissituaties voldoendeIC-capaciteit beschikbaar moet zijn. Eén van de acties waarmee ik hieropinzet is via aanpassing van de bekostiging.21 Om de beschikbaarheid vande acute zorg in ziekenhuizen zo veel mogelijk te garanderen zet ikgefaseerd en zo snel mogelijk in op de invoering van budgetbekostigingvoor de SEH, acute verloskunde en IC-zorg. Voor deze verschillendefuncties is er in verschillende mate kennis over hoe budgetbekostigingingevoerd kan worden. De meeste kennis is beschikbaar over de SEH, ookomdat het eerder genoemde onderzoek van de NZa zich daarop richtte.Voor de acute verloskunde is dit onderzoek nog niet uitgevoerd, maar is alwel meer bekend over mogelijke afbakeningen voor een budget door dereeds bestaande beschikbaarheidbijdrage. Voor de IC-zorg is deze kenniser nog niet. Daarom heb ik de NZa op 25 november 2024 om eenuitvoerbaarheids- en handhaafbaarheidstoets gevraagd over hoebudgetbekostiging voor de SEH en acute verloskunde gefaseerd en zosnel mogelijk kan worden ingevoerd, met als randvoorwaarden eenduidelijke afbakening van functies, het voorkomen van dubbele bekos-tiging, en budgettaire neutraliteit. Op 20 februari jl. heb ik het eerste deelvan die uitvoeringstoets aan uw Kamer aangeboden, waarin ik ookaangeef welke stappen ik tegen die achtergrond neem.22 Ik streef ernaaruw Kamer nader te informeren over de invoering van budgetbekostigingvoor de SEH voor het debat over het medisch zorglandschap van20 maart.23 Tegelijkertijd ben ik met de NZa in gesprek over hoe ook debekostiging van de IC-zorg het best via budgetbekostiging vormgegevenkan worden en wat daarvoor nodig is.20Kamerstukken II 2023/24, 29 247, nr. 43321Voor de overige acties zie de parallelle Kamerbrief over het medisch zorglandschap.22Kamerstukken II 2024/2025, 29 247, nr. 45623Die Kamerbrief over budgetbekostiging wordt parallel aan deze brief verzonden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90710 Naast aanpassingen in de bekostiging, moeten er betere regels komenzodat goede acute zorg voor iedereen nabij is en blijft. Daar ga ik in debrief over het medisch zorglandschap uitgebreider op in.Op deze manier scherp ik de regels voor spreiding en bekostiging diebelangrijk zijn voor de inrichting van het acute zorglandschap aan. Het ismijn verantwoordelijkheid om via (aanpassing van) deze randvoor-waarden te sturen op de inrichting van het zorglandschap. Uiteindelijk gaik, net als de lokale politiek, echter niet over wat een ziekenhuis aanbiedt,mede omdat de kwaliteit en veiligheid van zorg daarin leidend is.24Hiermee beschouw ik de motie van het lid Rikkers-Oosterkamp om in detoegezegde visie op de marktwerking expliciet de beperkte politiekeinvloed op ziekenhuizen en de gevolgen daarvan voor de zorg in regio’s teadresseren (Kamerstukken II 2024/2025, 36 600 XVI, nr. 87) als afgedaan.Meerjarige inhoudelijke en financiële afsprakenOnzekerheid over de toekomst van zorgaanbieders kan zorgen voor eennegatieve spiraal bij zorgmedewerkers en zorgaanbieders. Zorgverlenersverlaten mede door deze onzekerheid over de toekomst het vak of deregio, waardoor de uitdagingen voor het zorgaanbod verder toenemen.Dit maakt het voor zorgaanbieders steeds moeilijker om perspectief enzekerheid over de toekomst te geven aan hun medewerkers en samenwer-kingspartners in de regio. Om deze negatieve spiraal te doorbreken zijnvaker meerjarige inhoudelijke en financiële afspraken tussen zorgaan-bieders en zorgverzekeraars nodig. Deze meerjarige afspraken moetengericht zijn op de noodzakelijke transitie in de regio en perspectief op demeerwaarde van iedere aanbieder in de regio.Deze meerjarige afspraken zijn niet alleen van belang voor ziekenhuizen,maar ook voor het bredere zorglandschap. Dit is nodig om de noodzake-lijke transformatie in de zorg voor elkaar te krijgen. Het arbeidspotentieelneemt af. De zorg moet anders georganiseerd worden, zodat met dezelfdehoeveelheid zorgprofessionals meer patiënten geholpen kunnen worden.Het is noodzakelijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars, in lijn met hetregiobeeld en regioplan een visie hebben op waar in de regio naartoebewogen moet worden, en wat dit vraagt van de eigen organisatie. Ditmoet zijn beslag krijgen in het contract. Meerjarige contracten zijn eenreeds bestaand middel om afspraken te maken om dit te realiseren.Digitalisering kan bijvoorbeeld leiden tot een andere manier van werkenen tot verschuivingen van patiëntenstromen. Dat brengt echter ookfinanciële onzekerheid bij zorgaanbieders met zich mee, wat terughou-dendheid bij hen kan veroorzaken. Meerjarige afspraken met zorgverzeke-raars, gebaseerd op een gezamenlijke langetermijnvisie, geven zorgaan-bieders de financiële ruimte en zekerheid om zorg anders te organiserenen innovaties op een zorgvuldige manier door te voeren. Tegelijkertijdvraagt dit ook van zorgaanbieders dat zij zich proactief inzetten voor detransformatie en constructief bijdragen aan de meerjarige afspraken.Daarbij dient te worden vermeden dat dergelijke afspraken ten koste gaanvan de doelmatigheid van de zorg. Ook kan het niet zo zijn dat verant-woordelijkheid voor het aanpassen van meerjarige afspraken als zichbijvoorbeeld onvoorziene omstandigheden voordoen eenzijdig komt teliggen bij hetzij de zorgaanbieder hetzij de zorginkopende partij.Ik vind het belangrijk dat deze beweging naar meerjarige inhoudelijke enfinanciële afspraken daar waar nodig voor de transitie en het creëren vande daarbij passende zekerheden niet vrijblijvend kan zijn. Te veel gebeurthet immers dat partijen bij de uitvoering van de plannen door financiële24Zie ook eerdere communicatie hierover (Kamerstukken II 2024/2025, 31 765, nr. 881).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90711 en andere belangen terugvallen in de status quo. Ik constateer dat hetstelsel op een aantal punten verbeterd kan worden. Op het grensvlaktussen zorg- en welzijn moet de samenwerking beter. Bij sommigebelangrijke vormen van zorg en in bepaalde regio’s komt de gewenstetransformatie niet of onvoldoende van de grond. Gelijkgerichtheid vanzorgaanbieders en zorgverzekeraars is daarbij belangrijk. Onderdeel vanhet gesprek dat ik met partijen voer is daarom hoe de noodzakelijksamenwerking ook tussen zorgverzekeraars om de transformatie te latenslagen, niet meer vrijblijvend wordt. Als blijkt dat deze noodzakelijkemeerjarige inhoudelijke en financiële afspraken en daarbij behorendesamenwerking tussen verzekeraars en zorgaanbieders onvoldoende totstand komen, zal ik maatregelen overwegen om dit te realiseren.2. Verbeteren van gelijkwaardigere toegang tot zorg dichtbij huis Nabijheid en toegankelijkheid van goede zorg zijn van groot belang vooriedereen. Zorg dichtbij huis is voor patiënten makkelijker te bereiken enheeft vaak ook een meer vertrouwd karakter. Ook draagt nabijheid vanzorg bij aan goede lokale en regionale samenwerking en overdrachtentussen zorgaanbieders door onderlinge bekendheid en daarmeevertrouwen in elkaar.Zowel de nabijheid als de toegankelijkheid van zorg staan onder druk. Ofzoals de NZa opmerkt: «Als we niets doen stevenen we af op een hardetweedeling. Aan de ene kant staan dan de mensen voor wie de zorg nogsteeds beschikbaar is, omdat zij de weg kennen en over voldoendemiddelen beschikken. Aan de andere kant staan dan de mensen die nietover voldoende middelen beschikken en de weg niet kennen». Dat isonder andere gevolg van schaarste aan zorgprofessionals, maar ook vankeuzes die zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken. De minimale eisendie aan hen gesteld worden over nabijheid gaan alleen over onderdelenvan de acute zorg. Daarnaast hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraarsin het verleden normen voor maatschappelijk aanvaardbare wachttijdenvoor per zorgsoort vastgesteld, de zogenaamde Treeknormen. Dezeminimale nabijheidseisen en de Treeknormen blijken onvoldoende effectte hebben op de toegankelijkheid van zorg. Dat vraagt om duidelijkereafspraken met partijen meer sturing vanuit de overheid waar dat nodig enmogelijk is.Hierboven heb ik toegelicht welke stappen ik zet voor de nabijheid vanziekenhuiszorg. Het is daarnaast belangrijk dat iedereen dichtbij huistoegang heeft tot een huisarts, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut, etc.Om de eerstelijnszorg te versterken zet ik in op hechte wijkverbanden iniedere wijk en een regionaal eerstelijnssamenwerkingsverband in iedereregio.25 Waarbij zorgverzekeraars richting wijk en regio in de eerste-lijnszorg meer gelijkgericht gaan handelen. Het kabinet zet er verder op indat meer mensen in Nederland in 2028 een vaste huisarts hebben. Ditdoen we onder meer door het voor huisartsen gemakkelijker te maken eenhuisartsenpraktijk te kunnen overnemen of te starten. Daarom is mijnbeleid erop gericht dat er ook in de toekomst voldoende zorgverleners zijnen het bijvoorbeeld weer aantrekkelijker wordt een huisartsenpraktijk testarten.Bij alle genoemde aspecten rondom verdergaande samenwerking binnende zorg moeten afspraken van zorgaanbieders en zorgverzekeraars die demededinging beperken vanzelfsprekend wel passen binnen de ruimte diede mededingingsregels daarvoor bieden. Deze ruimte is overigensaanzienlijk zolang de afspraken aantoonbaar in het belang van de patiënt25Zie voor een uitgebreidere toelichting Kamerstukken II 2024/25, 33 578, nr. 122Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90712 zijn en worden gedragen door de hele driehoek van betrokken zorgaan-bieders, zorgverzekeraars en (vertegenwoordigers van) patiënten.26Daarbij heeft de ACM al meerdere keren richting veldpartijen aangegevenconstructief met hen mee te willen denken indien bij die partijen onduide-lijkheden over hoe samenwerkingsafspraken binnen de kaders van demededinging kunnen worden vormgegeven. Op deze manier past deACM, net als andere toezichthouders, zich ook aan op de veranderendeomstandigheden, waarbij samenwerking meer van belang is om debelangen van patiënten en verzekerden optimaal te dienen.Om de gelijkwaardigere toegang tot zorg te realiseren, vind ik het vanbelang dat patiënten onafhankelijk van hun inkomen toegang houden totongecontracteerde zorg als dat nodig is. Daarom heb ik het wetsvoorstelbevorderen zorgcontractering ingetrokken. Dat neemt niet weg dat hetvan belang is dat alle zorgpartijen, waaronder ook ongecontracteerdezorgaanbieders, hun bijdrage leveren aan de transformatie in de zorg methet oog op het tegengaan van de arbeidskrapte en de betaalbaarheid vande zorg. Daarom werk ik, overeenkomstig de afspraak uit de budgettairebijlage bij het Hoofdlijnenakkoord, aan een wetsvoorstel voor eenonafhankelijke indicatiestelling in de wijkverpleging. Ook is het van belangdat zorgverzekeraars en patiënten beter inzicht hebben in wachtlijsten bijzorgaanbieders. Daarom werk ik met veldpartijen aan het verbeteren vandit inzicht. Ook wil ik in het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord met debetrokken partijen in kaart brengen in welke sectoren en op welkeaspecten er een ongelijk speelveld is. Dit in de zin dat het mogelijk is voorpartijen zich te onttrekken aan een gewenste en reële bijdrage aan hettegemoet komen aan de opgave waar de zorg voor staat. Het doel is omop de aspecten waar zo’n ongelijk speelveld als onwenselijk wordtervaren, het speelveld door niet-vrijblijvende maatregelen egaler temaken.Al deze afspraken moeten zowel in goede als in slechte tijden zorgen voorgoede toegankelijkheid van zorg. Daarom zet ik erop in dat steeds ookafspraken worden gemaakt over de toegang tot zorg in crisistijden.Om bovengenoemde doelen samen met partijen te realiseren ben ik inoverleg met zorgverzekeraars, zorgaanbieders zorgprofessionals enpatiëntenorganisaties om tot afspraken tussen partijen te komen. Hetbestaande zorgakkoord wordt mede op onderdelen verbreed, geïntensi-veerd en geconcretiseerd in een aanvullend zorg en welzijnsakkoord toten met 2028, waarin we het verschil willen maken voor de mensen diezorg nodig hebben.Tot slot, maar zeker niet het minst belangrijk, noem ik hier ook hetfinanciële aspect van gelijkwaardigere toegankelijkheid. Als je zorg nodighebt mag dat niet door financiële redenen belemmerd worden. Urgentie isleidend boven wat je betalen kunt. Mede om die reden zal het kabinetvanaf 2027 het eigen risico in de zorg verlagen naar € 165 per jaar waarbijin het ziekenhuis een maximum van € 50 per behandelprestatie gaatgelden. De verwachting is dat met een flink lager eigen risico meermensen zich bij klachten laten doorsturen naar een medisch specialist. Wehouden hier rekening mee bij de financiële ruimte voor het zorgaanbod inonze ziekenhuizen, maar omdat door personeelstekorten het zorgaanbodonvoldoende mee kan groeien met de grotere zorgvraag wordt dewachtlijst ook langer en wordt ingezet op versterking van de triage. De26Zie bijvoorbeeld Mededingingswet artikel 6, derde en vierde lid, de website van de ACM,Samenwerken in de zorg binnen de concurrentieregels | ACM.nl en https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/resources/downloads/infographic-handvatten-samenwerkingsafspraken-vanuit-mededingingsperspectief-februari-2024.pdfTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90713 zorgvrager met de grootste urgentie wordt als eerste van de wachtlijstgehaald. Op deze wijze organiseren we een gelijkwaardigere toegang totmedisch specialistische zorg, waarbij je urgentie leidend wordt in plaatsvan dat je als patiënt je zorgen moet maken om de aanslag op je eigenrisico.3. Strengere regels voor het uitkeren van winst De afgelopen periode is veel maatschappelijke en politieke aandachtgeweest voor de kansen en risico’s van private equity en andere vormenvan private financiering van aanbieders van zorg.Zorgaanbieders zijn traditioneel private organisaties. Zij zijn in onszorgstelsel verantwoordelijk voor hun eigen investeringsbeslissingen. Datbetekent dat zij daar ook zelf de financiering voor moeten regelen. Dankan op verschillende manieren, bijvoorbeeld via banken, inbreng vaneigen vermogen of inbreng van al dan niet commerciële investeerders.Ongeacht de wijze van financiering vraagt inbreng van geleend geld ofvan eigen vermogen een vergoeding, bijvoorbeeld via rentebetalingen ofwinstuitkering. Het vragen van een vergoeding voor financiering isnoodzakelijk en niet onredelijk zolang geen sprake is van excessievevergoedingen.Ik vind het van groot belang dat zorgaanbieders goede toegang totfinanciering blijven hebben om goede, toegankelijke en betaalbare zorg tekunnen leveren. Wat ik echter wil voorkomen is dat zorgaanbieders meergericht zijn op geld verdienen of groter worden in plaats van op hetverlenen van goede zorg voor de patiënt. Om de nadelige risico’s daarvante beperken wil ik basisvoorwaarden aan winstuitkering in de zorgstellen.274. Betere toetsing van fusies en overnames Om verder te voorkomen is dat zorgaanbieders die niet in het belang vanpatiënten en verzekerden handelen te snel een te grote rol in de zorgkunnen krijgen, wil ik de NZa meer bevoegdheden geven om evidentonwenselijke fusies of overnames op inhoudelijke gronden te kunnentegenhouden. Dit heb ik nader toegelicht in mijn brief van januari 2025.285. Meer gelijkgerichte inkoop in de cruciale ggz In de ggz zijn de afgelopen jaren gespecialiseerde afdelingen verdwenendie cruciaal waren voor patiënten met complexe problematiek zowelregionaal als landelijk. Dat moet niet meer gebeuren. De StaatssecretarisJeugd, Preventie en Sport (JPS) wil de toegankelijkheid van zorg voormensen met ernstige psychiatrische aandoeningen juist verbeteren.Daarom heeft de Staatssecretaris JPS met veldpartijen afspraken gemaaktdat op basis van de zorgvraag in de regio bepaald wordt welke crucialezorg in de regio in ieder geval overeind moet blijven en welk zorgaanbodlandelijk nodig is. Zorgverzekeraars kopen deze cruciale zorg vervolgensvanaf inkoopjaar 2026 waar nodig gelijkgericht in met het oog voorcontinuïteit op de lange termijn, zodat zij allemaal op een gelijkmatigemanier bijdragen en gezamenlijk, met de zorgaanbieders, kunnen zorgendat de cruciale zorg niet meer verdwijnt. We blijven met partijen werkenaan de verdere invulling van gelijkgerichte inkoop en het stimuleren van27Zie Kamerstukken II, 2024/2025, 36 686, nr. 2 en Kamerstukken II, 2024/25, 36 600 XVI, nr. 17728Kamerstukken II, 2024/2025, 31 765, nr. 899Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90714 de juiste prikkels om de toegankelijkheid van de cruciale ggz te verbeterenen te borgen.296. Borgen toegankelijkheid paramedische zorg Daarnaast zijn er meerdere signalen dat in verschillende paramedischesectoren de toegankelijkheid nu en in de toekomst extra onder druk staat.De Staatssecretaris LMZ heeft daarom de NZa gevraagd onderzoek tedoen naar het functioneren van de markt voor paramedische zorg metbijzondere aandacht voor het borgen van de toegankelijkheid nu en in detoekomst. De NZa bekijkt in overleg met VWS hoe zij uitvoering kan gevenaan het onderzoek en de tijd die zij daarvoor nodig heeft, mede in het lichtvan de aangenomen motie Krul30.7. Een meer weerbare zorg Ook leiden de internationale omstandigheden zoals de dreiging van eennieuwe pandemie of van een oorlogssituatie, of mogelijke nationale criseszoals een ramp of terreuraanslag tot een andere afweging tussen sturingop doelmatigheid via gereguleerde marktwerking aan de ene kant en hetorganiseren van voldoende beschikbaarheid van cruciale voorzieningenen medische producten aan de andere kant. Ik ontwikkel daarom eennieuwe kijk op onze «just in time» economie als het gaat om het insamenwerking met de markt aanhouden van cruciale voorraden, zodatonze zorg weerbaar wordt in tijden van crisis en we niet als het zover isachter de feiten aanlopen en overgeleverd zijn aan woekerprijzen en(malafide) handelaren, waardoor door vertraging onze algemenevolksgezondheid schadeoploopt en de kosten om ad hoc cruciale medische producten aan teschaffen enorm zijn.31Voor de reguliere zorg heb ik de komende jaren 20 tot 30 miljoen euroextra beschikbaar gesteld voor de verbetering van de beschikbaarheid vangeneesmiddelen waaronder door het aanleggen van extra reserves voorgeneesmiddelen op de Nederlandse lijst kritieke middelen.328. Betere domeinoverstijgende samenwerking Voor patiënten die van het kastje naar de muur worden gestuurd tussenzorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoren is structureel beteresamenwerking tussen inkopers en aanbieders van zorg in de verschillendedomeinen nodig. Het kabinet voert mede daarom arbitrage tussenzorgwetten in, waarbij de minste inzet van medewerkers voor passendeen toegankelijke hulpverlening uitgangspunt wordt. Het kabinet zorgt erverder voor dat zorgwetten beter op elkaar worden afgestemd en daarwaar doorrekeningen aantonen dat het goedkoper en efficiënter kan,worden voorbereidingen getroffen om ze ook samen te voegen. Ook heeftuw Kamer onlangs het Wetsvoorstel Domeinoverstijgende Samenwerkingaangenomen, ingediend door mijn voorganger Minister voor LangdurigeZorg en Sport Helder,33 dat het voor zorgkantoren mogelijk maakt omrechtmatig te investeren in het voorliggende domein om zwaardere zorguit te stellen of te verminderen.29U ontvangt hierover een aparte Kamerbrief verbeteren toegankelijkheid van de ggz30Kamerstukken II 2024–2025, 33 578, nr. 13131(Kamerstukken II 2024/2025, 30 821, nr. 249)32Kamerstukken II 2024–2025, 29 477, nr. 91833Kamerstukken II 2023–2024, 36 486, nr. 2Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90715 Overige maatregelenNaast bovenstaande acties op het gebied van de gereguleerde markt-werking, werkt het kabinet op diverse overige manieren aan een beterstelsel, die ook indirect te maken hebben met de marktwerking. De zorgbestaat immers voor het overgrote deel uit private partijen, die ieder hunrol spelen binnen de gereguleerde marktwerking. Marktwerking is dan ookeen breed begrip dat niet eenduidig af te bakenen is. Zonder uitputtend tezijn, noem ik een aantal voorbeelden. Ik zet in op het versterken van detriage waarbij mijn inzet er op is gericht om te zorgen dat je urgentieleidend wordt. Ook zet ik in op het verminderen van de machtigingen. Inhet Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord wil ik hier nadere afspraken overmaken. Verder heb ik uw Kamer in de brieven van 17 december en31 januari jl. geïnformeerd34 35 dat ik mij in zet voor de maatregel omafspraken te maken over de beloning van medisch specialisten. Daarvoorinventariseer ik nu – los van het proces rond het zorg- en welzijnsakkoord– de mogelijkheden om met eigen instrumentarium invulling te geven aande wens van de Kamer. Parallel blijf ik in gesprek met alle betrokkenpartijen waarbij ik blijf inzetten op bestuurlijke afspraken over ditonderwerp, naast het zorg- en welzijnsakkoord. Zodra ik een uitgewerktbeeld heb over de wijze waarop ik de door de Kamer gewenste maatregelen bezuiniging kan uitvoeren, zal ik u informeren.Tot slotOm gelijkwaardigere toegang tot zorg voor patiënten te bereiken, en dedruk op zorgmedewerkers te verminderen, zijn veranderingen in deorganisatie van de zorg dringend nodig. Grote stelselwijzigingen helpendaar op korte termijn niet bij, praktische aanpassingen doen dat wel. Wemoeten gebruik maken van de ruimte die er binnen het huidige stelsel alis om te werken aan minder marktwerking in de curatieve zorg waar datnodig is. Met de acties uit deze brief laat ik zien hoe dit kabinet hiermeedirect aan de slag gaat, met als uitgangspunt een gelijkwaardigeretoegang tot zorg, dichtbij huis. Dat laat onverlet dat het wenselijk is, zoalsin de motie Krul c.s. is neergelegd36, ook na te denken over mogelijknoodzakelijke meer lange termijn en ingrijpender aanpassingen.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M-F. Agema34Kamerstukken II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 15535Kamerstukken II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 16336Zie Kamerstukken II 2024/2025, 36 600 XVI, nr. 69Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90716