Aanpassingen zorgspecifiek markttoezicht

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2023–202431 765Kwaliteit van zorgNr. 854 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 12 juni 2024Op 20 juni 2023 informeerde de voormalig Minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport (VWS) uw Kamer in een brief over zijn visie op samen-werking en mededinging in de zorg1. Daarin werden ook mogelijkeaanpassingen van het zorgspecifieke markttoezicht aangekondigd. Deafgelopen periode heb ik die aanpassingen nader besproken met deNederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast heb ik de Inspectie Gezond-heidszorg en Jeugd (IGJ) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM)gevraagd hun kennis en ervaringen te delen. In deze brief beschrijf ik deuitkomsten van die verkenning en licht ik toe hoe het vervolgproces zalworden vormgegeven. Tevens ga ik in deze brief in op de toezegging in debrief over de versterking van de huisartsenzorg2 en de moties van deleden Bushoff /Van den Berg en het lid Daniëlle Jansen c.s. over demogelijkheid voor de NZa om voorgenomen overnames door partijenwaar een onderzoek door de IGJ en/of NZa naar loopt, gedurende dieonderzoeken stop te kunnen zetten3. Tot slot ga ik in deze brief in op demotie van de leden Van den Berg en Tielen waarin verzocht wordtonderzoek te doen naar wat het zou betekenen als de drempel(s) van debagatelbepaling in de Mededingingswet wordt/worden verhoogd4. Dezebepaling is weliswaar geen onderdeel van het zorgspecifieke markttoe-zicht5, maar behoort eveneens tot het instrumentarium dat toeziet opsamenwerking in relatie tot concurrentie in de zorg.1Kamerstukken II, 2022/23, 31 765, nr. 7902Kamerstukken II 2023/24 33 578 en 31 765, nr. 1123Kamerstukken II 2022/23, 33 578, nr. 110 en Kamerstukken II, 2023/24, 36 410 XVI, nr. 1494Kamerstukken II 2022/23, 29 689, nr. 12075De bagatelbepaling is een generieke uitzondering op het kartelverbod in de Mededingingswet,en biedt ruimte voor alle vormen van samenwerking bij relatief kleine marktaandelen en/ofomzetten. kst-31765-854ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8541 Belangrijkste conclusiesUitkomst van de verkenning naar de aanpassingen van de Zorgspecifiekefusietoets (Zft) is dat het gericht tegengaan van onwenselijke concen-traties vereist dat de NZa op meer gronden haar goedkeuring kanweigeren. Het kan gaan om een (ruimere) toets op continuïteit van zorg,kwaliteit van zorg en onrechtmatig gedrag met betrekking tot deWet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit vergt een wijziging vande wet. Daarnaast is uit de verkenning gebleken dat een verlichting vanadministratieve lasten van de Zft kan worden bewerkstelligd, door in deuitvoering meer onderscheid te maken in de wijze waarop de toezicht-houder gegevens uitvraagt bij zorgaanbieders. Voor het aanmerkelijkemarktmacht instrumentarium (AMM-instrumentarium) vind ik het op ditmoment niet wenselijk wijzigingen door te voeren. Er is eerst scherperzicht nodig op de specifieke knelpunten waarin aanmerkelijke marktmachtde uitvoering van bijvoorbeeld een regioplan kan bemoeilijken. Daaroverblijf ik de komende periode in gesprek met de NZa. Tot slot concludeer ikdat een eventuele verruiming van de bagatelbepaling in de Mededin-gingswet, zoals benoemd in de eerder genoemde motie van de ledenVan den Berg en Tielen, niet leidt tot het gewenste effect en niet in hetbelang van de patiënt is.Leeswijzer:•In paragraaf 1 ga ik in op de verkenning naar mogelijke aanpassingenvan de Zft.•In paragraaf 2 ga ik in op de verkenning naar mogelijke aanpassingenvan het AMM-instrumentarium.•In paragraaf 3 ga ik in op de mogelijkheden en wenselijkheid van hetverhogen van de bagatelbepaling in de Mededingingswet.1. Aanpassingen zorgspecifieke fusietoets De Zft is een toets om te beoordelen of zorgaanbieders het proces om tekomen tot een concentratie (zoals een fusie of overname)6 zorgvuldighebben doorlopen, bijvoorbeeld ten aanzien van de verwachte financiëlegevolgen en betrokkenheid van cliënten, medewerkers en anderestakeholders bij de concentratieplannen. Daarnaast toetst de NZa eenvoorgenomen concentratie ook op de gevolgen voor de continuïteit(waaronder bereikbaarheid en toegankelijkheid valt) van cruciale zorg.Cruciale zorg bestaat uit ambulancezorg voorbehouden aan RegionaleAmbulancevoorzieningen, SEH-zorg, acute verloskunde, crisisopvangGGZ en Wlz-zorg7. In de eerdergenoemde brief van 20 juni 2023 gaf devorige Minister van VWS aan de administratieve lasten van de toets voorpartijen die voornemens zijn te concentreren te willen verlichten, entegelijkertijd de mogelijkheid voor de NZa te willen vergroten evidentonwenselijke concentraties op zorginhoudelijke gronden tegen te houden.Afgelopen periode heb ik nader verkend wat in dat kader wel en nietmogelijk is binnen de Zft. Daarbij dient wel opgemerkt te worden dat opsommige onderdelen een spanningsveld bestaat tussen het verminderenvan administratieve lasten enerzijds en het doelgericht ingrijpen bijonwenselijke concentraties anderzijds.6Het gaat hier om concentraties in de zin van de Mededingingswet zoals een fusie of overname.Niet te verwarren met concentratie van zorg waarbij een zorgaanbieder een profielkeuze maakten zich specialiseert in een specifiek onderdeel van zorg.7Bijlage, onderdeel A, onder 2 behorende bij het Besluit beschikbaarheidsbijdrage Wmg enKamerstukken II 2011/12, 33 252, nr. 3, p. 8.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8542 1.1 Tegenhouden onwenselijke concentraties De huidige Zft biedt zeer beperkt de mogelijkheid om evident onwense-lijke concentraties tegen te houden. Daarbij denk ik bijvoorbeeld aanconcentraties waar bij één van de betrokken partijen de kwaliteit onder-maats is en de concentratie het risico met zich meebrengt dat meerpatiënten hierdoor worden geraakt. Ik vind het van belang dat dezorgaanbieder in een dergelijke situatie zijn tijd en energie vooral steekt inhet verbeteren van de kwaliteit van zorg in plaats van het vormgeven vaneen concentratie. Daarnaast kan worden gedacht aan een serie overnamesvan individuele praktijken door eenzelfde zorgaanbieder die het risico metzich meebrengen dat die zorgaanbieder «too big to fail» wordt. Eencontinuïteitsprobleem bij die zorgaanbieder kan de continuïteit van zorg ingevaar brengen. In de reactie op het onderzoekrapport van de IGJ en NZaover de opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg8 zijn de Ministervoor Medische Zorg (MZ) en ik uitgebreider ingegaan op het gewenstetoezicht in dergelijke gevallen. Specifiek met betrekking tot de Zft is deuitkomst van de verkenning dat het gericht tegengaan van onwenselijkeconcentraties vereist dat de NZa op meer gronden haar goedkeuring kanweigeren. Het kan gaan om een (ruimere) toets op continuïteit van zorg,kwaliteit van zorg en onrechtmatig gedrag met betrekking tot de Wmg. Ditvergt een wijziging van de Wmg. In onderstaande paragrafen licht ik toehoe dat kan worden vormgegeven.ContinuïteitDe NZa toetst op dit moment alleen voor cruciale zorg concentratiesinhoudelijk op de gevolgen voor de continuïteit van zorg. In deze tijd vanschaarste en de ervaren problemen rond toegankelijkheid van zorg, vindik het wenselijk om deze beoordeling toe te kunnen passen op concen-traties in alle zorgsectoren binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) en deWet langdurige zorg (Wlz). Dat betekent dat ook voor concentraties vanniet-cruciale zorgvormen getoetst kan worden op de continuïteit van zorg.Om deze uitbreiding te kunnen bewerkstelligen is een wijziging van deWmg nodig. De komende periode zal ik nader verkennen met de NZa opwelke wijze deze toetsing op continuïteit vorm te geven. De NZa zal indienals gevolg van de voorgenomen concentratie de continuïteit van Zvw-zorgof Wlz-zorg in gevaar komt, de goedkeuring weigeren.Onrechtmatig gedrag met betrekking tot de WmgZoals eerder aangegeven, vind ik het van belang dat een zorgaanbiederzijn zaken op orde heeft alvorens een (impactvolle) concentratie aan tegaan. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan het rechtmatig declareren van zorg.De NZa ziet hierop toe en handhaaft indien een zorgaanbieder zich niethoudt aan geldende wet- en regelgeving. Met een wijziging van de Wmgkan worden bewerkstelligd dat wanneer de NZa voor aanvang van defusiebeoordeling risico’s opmerkt op het gebied van rechtmatigheid zijkan besluiten de concentratie geen doorgang te laten vinden. Indien deconcentratie noodzakelijk is om de continuïteit of rechtmatigheid van zorgte borgen, kan de NZa besluiten om een concentratie ondanks geconsta-teerde risico’s wel doorgang te laten vinden. De komende periode blijf ikmet de NZa in gesprek hoe dat in de uitvoering vorm te geven, rekeninghoudend met het bieden van voldoende rechtszekerheid voor zorgaan-bieders alvorens zij een concentratie aangaan.8Tweede Kamer, 2023–2024, 33 578, nr. 116Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8543 KwaliteitOok op het gebied van kwaliteit vind ik het van belang dat een zorgaan-bieder zijn zaken op orde heeft alvorens een (impactvolle) concentratieaan te gaan. De IGJ houdt op grond van de Wet kwaliteit, klachten engeschillen zorg (Wkkgz) toezicht op de kwaliteit van de zorgverlening doorzorgaanbieders. De NZa moet het oordeel van de IGJ volgen over dekwaliteit van het handelen van een zorgaanbieder en is zelf niet bevoegdeen oordeel te geven over kwaliteit van zorg (artikel 19 Wmg). Ik wildaarom bewerkstelligen dat bij een betekenisvolle concentratieaanvraagde IGJ de NZa een zienswijze geeft met betrekking tot de kwaliteit vanzorg in relatie tot de voorgenomen concentratie. De komende periode zalik samen met de NZa en IGJ verder uitwerken in welke gevallen de IGJ deNZa een zienswijze geeft en welke aspecten er precies in een dergelijkezienswijze meegenomen worden. De NZa krijgt daarbij de bevoegdheidom een fusie geen doorgang te laten vinden op het moment dat er risico’szijn voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast kan de NZa besluiten in weerwilvan een zienswijze van de IGJ de concentratie doorgang te laten vindenals zij dat noodzakelijk acht om de continuïteit en rechtmatigheid van zorgte borgen.In de eerder genoemde moties van de leden Bushoff en Van den Berg enhet lid Daniëlle Jansen c.s. is de regering verzocht de NZa de bevoegdheidte geven om overnames te verbieden gedurende een onderzoek van deIGJ en/of de NZa naar de betrokken partijen. Ik deel het standpunt dat deNZa op meer gronden haar goedkeuring aan fusies moeten kunnenonthouden. In bovenstaande paragrafen heb ik toegelicht hoe ik dat wilvormgeven. Ik vind het echter niet wenselijk dat gedurende ieder lopendonderzoek de betrokken partijen niet kunnen fuseren. Tijdens eenonderzoek is nog niet bewezen dat er daadwerkelijk sprake is vanonrechtmatig handelen met betrekking tot de Wmg of dat de betreffendezorgaanbieder de kwaliteit niet op orde heeft. Daar is immers hetonderzoek voor nodig. Gegeven deze onzekerheid zou zonder stevigeonderbouwing het eigendomsrecht van individuele aanbieders aanzienlijkworden beperkt. Dat vind ik onwenselijk en ook niet houdbaar. Ikbeschouw de moties van de leden Bushoff en Van den Berg en de motievan het lid Daniëlle Jansen c.s. als afgedaan.1.2 Vermindering administratieve lasten De afgelopen periode heb ik op basis van eerder aangekondigdeaanpassingen verkend op welke manieren de administratieve lasten vande Zft verminderd kunnen worden9. Daarbij heb ik mij met name gerichtop de wettelijke eisen die worden gesteld aan de concentratie-effectrapportage die aanbieders dienen aan te leveren bij het doorlopenvan de Zft (artikel 49b, lid 2 Wmg). Zo geldt bijvoorbeeld dat deconcentratie-effect rapportage minimaal inzicht dient te geven in dedoelstellingen van de concentratie en de financiële gevolgen van deconcentratie voor de zorgaanbieder(s). Ik concludeer uit de verkenning datde huidige wettelijke eisen aan de concentratie-effectrapportage noodza-kelijk zijn om als toezichthouder een juiste afweging te kunnen maken ofgoedkeuring kan worden verleend aan de voorgenomen concentratie.Tegelijkertijd kan de mate waarin de in de wet benoemde eisen relevantzijn sterk verschillen per situatie. Ik zie daarom wel ruimte om in deuitvoering meer onderscheid te maken in de wijze waarop de toezicht-houder gegevens uitvraagt bij zorgaanbieders. Op dit moment verkent deNZa de concrete mogelijkheden om haar meldingsformulier voor de Zft tevereenvoudigen. Zo kan de toezichthouder ervoor kiezen om onder9Kamerstukken II 2022/23, 31 765, nr. 790Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8544 bepaalde omstandigheden een partij vrij te stellen van het aanleveren vande volledige financiële documentatie. Op die manier kunnen de adminis-tratieve lasten van de concentratie-effect rapportage worden verlicht.Daarnaast kan de NZa bij voorgenomen concentraties in sectoren waarbijzich geen risico’s voordoen voor de continuïteit van zorg met minderinformatie volstaan.Daarnaast zie ik ruimte om in de uitvoering de ervaren administratievelasten van de toets te verlichten. Zo biedt de NZa op dit moment al eenpre-notificatiegesprek om te duiden welke gegevens aangeleverd dienente worden voor de concentratie-effect rapportage. Zodra de inhoudelijkeaanpassingen van de Zft helder zijn en definitieve besluitvorming heeftplaatsgevonden, zal ik met de NZa en ACM in gesprek gaan overconcentraties die bij beide toezichthouders gemeld moeten worden. Metals doel om een zo uniform mogelijke werkwijze te creëren om dubbe-lingen in uitvraag te voorkomen.Andere aanpassingen die eerder waren aangekondigd om nader teonderzoeken of daarmee de administratieve lasten van de toets kunnenworden verlicht, vind ik niet wenselijk op dit moment. Dit gaat om hetvervangen van de personele drempel door een in omvang vergelijkbareomzetdrempel en het instellen van een cumulatieve omzetdrempel. Tenaanzien van de personele omzetdrempel geldt dat zorgaanbiedersvergelijkbare personele gegevens ook moeten aanleveren voor deJaarverantwoording zorg10. Ik vind het daarom niet wenselijk eendergelijke wijziging alsnog door te voeren, omdat die ook ongewensteneveneffecten op de reikwijdte van de toets kan hebben. Met eencumulatieve drempel beoogde de vorige Minister van VWS daarnaastconcentraties van kleinschalige organisaties uit te sluiten van hetdoorlopen van (een volledige) Zft en daarmee de administratieve lasten teverlichten. Tegelijkertijd hecht ik eraan zicht te blijven houden op enindien nodig in te kunnen grijpen wanneer zich risicovolle concentratiesmet kleine partijen voordoen. Dat sluit ook aan bij de zorgen die vanuit uwKamer zijn geuit over de gevolgen van bedrijfsketens in de huisartsenzorgop de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Ik vind hetdaarom van belang eerst beter zicht te hebben op de gevolgen van dezenieuwe vormen van zorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaal-baarheid van zorg, voordat ik overnames van kleine organisatieseventueel uitsluit van de Zft.1.3 Verduidelijking van de reikwijdte van de Zft Tot slot heb ik de afgelopen periode verkend hoe de reikwijdte van de Zftverduidelijkt kan worden. De reikwijdte van de Zft wordt voor eenbelangrijk deel gedefinieerd in artikel 49a van de Wmg dat voorschrijft datelke concentratie waarbij een zorgaanbieder is betrokken die in de regeldoor ten minste vijftig personen zorg doet verlenen eerst beoordeelddient te worden door NZa. Uit de uitvoeringspraktijk van de NZa isgebleken dat vanwege onder meer complexe organisatiestructuren vanzorgaanbieders met bijvoorbeeld diverse tussenholdings niet altijdduidelijk is hoe de reikwijdte van de Zft te interpreteren en of de concen-tratie vervolgens gemeld moet worden. Daardoor worden in sommigegevallen concentraties gemeld waarvan de vraag is of het zinvol is.Tegelijkertijd stelt het partijen in staat om juist in urgente gevallen detoets te ontlopen. De NZa heeft hier eerder onderzoek naar gedaan11 en10Zie voor meer informatie over welke gegevens zorgaanbieders moeten aanleveren: Home |Jaarverantwoording zorg11NZa, Informatiekaart belangrijkste wijzigingen in aanvraag zorgspecifieke concentratietoets,juni 2022. https://puc.overheid.nl/doc/PUC_715032_22Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8545 geeft in haar beleid hier daarom nadere duiding aan, bijvoorbeeld via haarwebsite en toelichting op het aanvraagformulier12. Ter voorkoming vandiscussies in de uitvoering, acht ik het wenselijk deze uitleg van begrippenin sommige gevallen ook te verduidelijken in de wet. Wanneer deinhoudelijke aanpassingen helder zijn, zal in het uiteindelijke formelewetsvoorstel hier expliciet aandacht aan besteed worden.2. Aanpassingen aanmerkelijke marktmacht instrumentarium Het AMM-instrumentarium maakt het mogelijk voor de NZa om verplich-tingen op te leggen aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders metaanmerkelijke markmacht13. Die verplichtingen zijn gericht op hetvoorkomen of tegengaan van negatieve gevolgen van de aanmerkelijkemarktmacht. De NZa kan zowel individuele partijen als samenwerkingsver-banden AMM-verplichtingen opleggen. In de brief van 20 juni 2023kondigde de vorige Minister van VWS aan het AMM-instrumentariummeer doelmatig en doeltreffend te willen inzetten. Daartoe kondigde hijenkele aanpassingen aan die het vaststellen van een AMM-positie zoudenvergemakkelijken, en daarnaast ook de NZa in staat stellen meer passendeverplichtingen op te leggen. Het instrument is tot op heden immers zeersporadisch ingezet. Daarnaast gaf de vorige Minister van VWS aan tewillen verkennen in welke mate het AMM-instrumentarium kan fungerenals stok achter de deur bij de uitvoering van regioplannen indienmarktmacht van betrokken partijen een obstakel is.De afgelopen periode heb ik de praktische en juridische implicaties van devoorgenomen aanpassingen nader verkend. Een belangrijke uitkomst vandie verkenning is dat de NZa de afgelopen jaren heeft ingezet op hetvoorkomen van aanmerkelijke marktmacht met inzet van meer generiekemaatregelen in plaats van het AMM instrumentarium. Zo heeft de NZaveel van haar generieke beleidsregels en nadere regels doorontwikkeld.Denk bijvoorbeeld aan de Regeling transparantie zorgaanbieders14 dieduidelijk maakt welke informatie een zorgaanbieder moet verstrekken enop welk moment. In de praktijk betekent dat dat een patiënt binnen eenzorgpad voldoende keuzevrijheid behoudt en een behandeling (inclusiefvoor- en nazorg) niet per definitie bij één enkele zorgaanbieder hoeftplaats te vinden. Zo wordt onder andere geborgd dat instellingen niet temachtig worden. Daarbij dient wel opgemerkt te worden dat dergelijkedoorontwikkelingen van beleid allen gericht zijn op generieke maatregelenvoor de gehele zorginkoopmarkt, zorgverleningsmarkt of zorgverzeke-ringsmarkt. Het AMM-instrumentarium biedt juist het voordeel om inspecifieke situaties te kunnen ingrijpen waarbij de marktmacht van een ofmeerdere zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars een beweging naarpassende zorg belemmert en ingrijpen nodig is om een gelijkwaardigspeelveld te creëren. Ik vind het dan ook nog steeds wenselijk dat detoezichthouder ook met het AMM-instrumentarium adequaat kaningrijpen en dat in voorkomende gevallen ook echt doet.Tijdens de verkenning is gebleken dat op dit moment onvoldoende zicht isop welke aanvullende aanpassingen daarvoor nodig zijn. Allereerstconstateer ik dat de mate waarin het gewenst is in te grijpen op indivi-duele verbanden en daar een sturende rol in te nemen als toezichthouder12Zorgspecifieke concentratietoets | Over de NZa | Nederlandse Zorgautoriteit13Aanmerkelijk marktmacht wordt in de Wmg (artikel 47) omschreven als de positie van een ofmeer zorgaanbieder(s) of ziektekostenverzekeraar(s) om alleen dan wel gezamenlijk deontwikkeling of daadwerkelijke concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan tekunnen belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragenvan zijn concurrenten, ziektekostenverzekeraars (indien het een zorgaanbieder betreft),zorgaanbieders (indien het een ziektekostenverzekeraar betreft) of consumenten.14Regeling transparantie zorgaanbieders-TH/NR-028 - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8546 sterk samenhangt met de visie op de gewenste balans tussen markt enoverheid. Daarnaast is op dit moment nog onvoldoende inzichtelijk inwelke specifieke situaties marktmacht de uitvoering van bijvoorbeeldregioplannen kunnen bemoeilijken. Daarom zet ik niet verder in opwettelijke aanpassingen van het AMM-instrumentarium. Daarnaast blijf ikde komende periode in gesprek met de NZa om de knelpunten bij inzetvan het instrumentarium beter inzichtelijk te maken.3. Mogelijkheden verruiming bagatelbepaling Naar aanleiding van de motie van de leden Van den Berg en Tielen15 isonderzocht wat het zou betekenen als de bagatelbepaling in de Mededin-gingswet wordt verruimd, waarmee de ruimte om gezamenlijk teonderhandelen kan worden vergroot en de positie van kleine zorgaan-bieders wordt versterkt. De bagatelbepaling vormt een uitzondering ophet kartelverbod in de Mededingingswet (artikel 7) en is bedoeld omruimte te bieden voor alle vormen van samenwerking tussen partijen metrelatief kleine omzetten en/of marktaandelen16. Vanwege de beperkteomvang van dergelijke afspraken worden de gevolgen op de mededingingverwaarloosbaar geacht en is een uitzondering op het kartelverbodmogelijk.Allereerst is van belang op te merken dat de bagatelbepaling – ongeachteen eventuele verruiming – in de praktijk beperkt toepasbaar is. Uit eenevaluatie van een eerdere verruiming in 201117 blijkt dat de wijzigingdestijds niet of nauwelijks leidde tot meer gebruik van de vrijstelling.Voornaamste reden is de beperkte rechtszekerheid die de vrijstelling biedt.Zo wordt het vaststellen van de relevante markt waarop de vrijstellingbetrekking heeft als een belangrijk knelpunt ervaren door samenwerkendepartijen. Dat vereist namelijk uitvoerig onderzoek en is bovendien onzekervanwege veranderende marktomstandigheden die marktaandelen kunnenbeïnvloeden. Daarnaast vereist de toepassing van de bagatelbepaling inartikel 7, tweede lid, Mw een toets of de samenwerkingsafspraak leidt totop een merkbare wijze ongunstige beïnvloeding van de handel tussenlidstaten. Dan geldt namelijk het Europese mededingingsrecht dat opgeen enkele wijze ruimte biedt voor zogeheten doelbeperkingen zoalsprijsafspraken. Bij een verruiming van de bagatelbepaling zal dezerechtsonzekerheid onverminderd blijven bestaan of zelfs worden vergrootvoor bijvoorbeeld zorgaanbieders in grensgebieden. In die situaties is bijeen verruiming van de bagatelbepaling mogelijk eerder sprake van een opmerkbare wijze ongunstige beïnvloeding van handel tussen lidstaten.Zelfs wanneer de rechtsonzekerheid in specifieke situaties beperkt is, vindik niet dat een verruiming van de bagatelbepaling in de praktijk leidt tothet gewenste effect en in het belang van de patiënt is. Een verruiming diede onderhandelingspositie van kleine zorgaanbieders effectief versterkt,vereist dat kleine zorgaanbieders op relatief grote schaal (bijvoorbeeld opregioniveau) gezamenlijk kunnen onderhandelen met zorgverzekeraars.Een verruiming waarbij zorgaanbieders op regioniveau gezamenlijk15Tweede Kamer, 2022–2023, 29 689, nr. 120716Specifiek gaat het om samenwerkingen van ofwel maximaal acht ondernemingen én met eengezamenlijke omzet niet hoger dan € 1,1 miljoen, ofwel samenwerkingen waarbij hetgezamenlijk marktaandeel van de betrokken partijen niet hoger is dan 10% én de handeltussen lidstaten niet merkbaar wordt beïnvloed. De gezamenlijke omzet mag niet hoger zijndan € 5,5 miljoen wanneer ondernemingen zich richten op het leveren van goederen, waar hetleveren van zorg in beginsel niet onder valt.17In 2011 werd de bagatelbepaling verruimd met het doel de positie van leveranciers uit hetmidden- en kleinbedrijf (waaronder kleine zorgaanbieders) te verbeteren. Zie de brief van detoenmalig Minister van Economische Zaken waarin hij reageert op de evaluatie door Panteianaar de verruiming in 2011 (Kamerstukken II 2014/15, 34 121, nr. 1)Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8547 kunnen onderhandelen over puur commerciële aspecten zoals prijzen isechter doorgaans niet in het belang van de patiënt. Dat kan leiden totondoelmatig hoge prijzen, marktverdelingsafspraken, minder keuze-vrijheid voor de patiënt en minder innovatie, wat op de lange termijn juistin het nadeel van de patiënt is. Een dergelijke stap vind ik dan ook geengoede structurele oplossing indien sprake is van een machtsonbalanstussen zorgaanbieder en verzekeraar.Dat neemt niet weg dat ik uw zorgen deel dat een machtsonbalans tussenkleine zorgaanbieders en verzekeraars eveneens kan leiden totongewenste situaties, waarbij vrije prijsvorming of te lage tarievenkunnen leiden tot een ongewenste effecten op de continuïteit, toeganke-lijkheid en kwaliteit van zorg. Brandbrieven vanuit sectoren met veelkleine zorgaanbieders, zoals van het Paramedisch Platform Nederland(PPN), neem ik dan ook uiterst serieus. Wanneer ondanks bovenge-noemde ruimte nadere interventie nodig blijkt, vind ik nadere reguleringvan de zorginkoop effectiever en doelmatiger dan het verhogen van dedrempel(s) van de bagatelbepaling voor de zorgverkoop. In dat kaderheeft de NZa in juni 2023 de handvatten contractering en transparantiegepubliceerd18. De leidraad is onder andere bedoeld om de contracteringsoepeler en sneller te laten verlopen. In de brief over het contracteer- enoverstapseizoen 2023–2024 ga ik meer uitgebreid in op de effecten van deleidraad in de praktijk en welke nadere stappen de NZa heeft ondernomenna evaluatie van de toepassing van de handvatten19. Bij verdergaandeinstrumenten denk ik bijvoorbeeld aan tariefregulering of wijziging vanbekostigingsregels. Daarnaast denk ik aan sturing op een meer proactieverol van de zorgverzekeraar in het verlengde van het NZa document «dezorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars». Tot slot kan gedachtworden aan de inzet van het AMM-instrumentarium wanneer hetprobleem wordt veroorzaakt door marktmacht van de inkopende partij(zorgverzekeraar of zorgkantoor). Het is aan een nieuw kabinet om daarafwegingen in te maken.Tot slotIk beschouw met de brief de motie van de leden Bushoff en Van denBerg20, de motie van het lid Daniëlle Jansen21 en de motie van de ledenVan de Berg en Tielen als afgedaan22.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,C. Helder18Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg - Nederlandse Zorgautoriteit(overheid.nl)19Kamerstukken II, 2023/24, 29 689, nr. 1249. In diezelfde brief ga ik eveneens in op de contrac-teergraad voor het jaar 2023 passend bij het tweede gedeelte van de motie Van den Berg enTielen.20Kamerstukken II 2022/23, 33 578, nr. 11021Kamerstukken II 2023/24, 36 410 XVI, nr. 14922Kamerstukken II 2022/23, 29 689, nr. 1207Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 31 765, nr. 8548