Ex-ante vormgeving risicovereveningsmodel 2025

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2023–202429 689Herziening ZorgstelselNr. 1255 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 17 juni 2024In deze brief informeer ik u over de voorgenomen modelaanpassingen diede risicoverevening vanaf 2025 verder verbeteren.De Zorgverzekeringswet (Zvw) is gebaseerd op solidariteit. In Nederlandheeft iedereen recht op dezelfde zorg uit het basispakket tegen dezelfdeprijs. Zorgverzekeraars mogen verzekerden niet weigeren (acceptatie-plicht) en mogen ook geen hogere premie vragen aan verzekerden meteen slechtere gezondheid (verbod op premiedifferentiatie). Een goedfunctionerende risicoverevening is dan een essentieel onderdeel van hetzorgstelsel. Het zorgt er namelijk voor dat zorgverzekeraars gecompen-seerd worden voor voorspelbare gezondheidsverschillen in hun verzeker-denpopulatie. Daardoor kan iedereen een basisverzekering afsluiten tegendezelfde premie. Het zorgt voor een gelijk speelveld tussen zorgverzeke-raars, neemt prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg en zorgt er daarmeevoor dat zorgverzekeraars gestimuleerd worden om zich zoveel alsmogelijk te richten op doelmatige zorginkoop.Vorig jaar heb ik «constrained regression» ingevoerd.1 Met constrainedregression voeg ik een extra voorwaarde, oftewel «constraint», toe bij debepaling van de normbedragen van de risicoverevening. Dezevoorwaarde maakt een onderscheid tussen gezond en ongezond. Hiermeebestaat er niet meer een significant positief verband tussen het vereve-ningsresultaat enerzijds, en de gezondheid van de verzekerdenpopulatieanderzijds. Daarmee heb ik een belangrijke stap gezet om de risico-verevening nog verder te verbeteren door het reduceren van de reste-rende overcompensatie van gezonde en ondercompensatie van chronischzieke verzekerden. Zo boeken we een belangrijke verbetering van deverevening voor chronische zieke en gezonde verzekeren, zoals we datook afgesproken hebben in het Integraal Zorgakkoord (IZA).21Kamerstuk 29 689, nr. 1204.2IZA Werkagenda, Onderdeel A9, Kamerstuk 31 765, nr. 655. kst-29689-1255ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12551 Ook het afgelopen jaar heb ik mij ingezet om het risicovereveningsmodelnog verder te verbeteren. Daartoe heb ik een aantal onderzoeken latenuitvoeren binnen de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening3 (hierna:WOR). Ik heb mij onder andere gericht op onderzoek naar doorontwik-keling van constrained regression, op onderhoud aan een aantalbestaande kenmerken in het model en op verbetering van de definitie vanniet-ingezetenen.Moties en toezeggingenMet deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de onderzoeken ende voorgestelde aanpassingen voor het vereveningsmodel 2025 conformde toezeggingen in de brief van 13 september 2023.4Hoofdpunten van de brief:•Op grond van de onderzoeken heb ik het voorgenomen besluitgenomen tot de volgende modelwijzigingen: een uitbreiding vankenmerken die compenseren voor verzekerden met een Wlz-indicatie,een herijking van de grenzen van het kenmerk Meerjarig Hoge Kosten(MHK) en het voor 2025 tijdelijk uit het model halen van het kenmerkHulpmiddelen Kosten Groepen (HKG).•Ook heb ik besloten de constraint die vorig jaar is ingevoerd tecontinueren. Ik ben verheugd te kunnen vermelden dat het onderzoekvan dit jaar bevestigt dat de vorig jaar gekozen constraint een goedekeuze is gebleken en dat deze een goed onderscheid aanbrengt tussengezond en ongezond. Het onderzoek laat zien dat alternatieveconstraints geen noemenswaardige verbetering opleveren.•Verder heb ik besloten om de definitie van niet-ingezetene voor derisicoverevening te wijzigen per 2026. De nieuwe definitie is eenduidi-ger en uniformer ten opzichte van de oude definitie. Daadwerkelijkeinvoering vindt plaats per 2026 om zorgverzekeraars voldoende tijd tegeven om hun bedrijfsvoering in te richten op de nieuwe werkwijze.•Ook heb ik onderzoek laten uitvoeren naar manieren om de risico-verevening aan te passen zodat de prikkels voor doelmatigheid enpassende zorg nog verder verbeteren. Zo heb ik dit jaar een theoreti-sche en praktische verkenning laten uitvoeren naar de potentie en demogelijkheden voor meer aandoeningsgericht compenseren in derisicoverevening. Dit onderzoek levert geen concrete modelwijzigingop, maar geeft wel nieuwe inzichten en aanknopingspunten voorvervolgonderzoek. Deze inzichten zal ik verwerken in het onderzoeks-programma voor het komende onderzoekjaar.•Ten slotte heb ik de catastroferegeling laten evalueren. De catastrofere-geling blijkt positief te hebben bijgedragen aan de continuïteit van dezorg tijdens de COVID-19 pandemie. Het evaluatieonderzoek benoemtmogelijkheden tot verbetering van de regeling. Ik ga de komendeperiode onderzoeken welke aanpassing het meest kansrijk is.Genoemde besluiten heb ik genomen na overleg met individuelezorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ZorginstituutNederland (ZiNL). Deze zomer laat ik de modelverbeteringen insamenhang doorrekenen in de zogeheten Overall Toets (OT). In septemberwordt u geïnformeerd over de definitieve vormgeving van de risico-verevening 2025 en over het onderzoeksprogramma voor het volgendejaar.3Hierin zijn experts in de risicoverevening van individuele zorgverzekeraars, ZorgverzekeraarsNederland (ZN), het Zorginstituut Nederland (ZiNL), onderzoeksbureaus en het Ministerie vanVWS vertegenwoordigd.4Kamerstuk 29 689, nr. 1225.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12552 1. Aanpassingen in de risicoverevening per 2025 In deze paragraaf beschrijf ik de onderzoeken die het afgelopen jaar zijnuitgevoerd en de aanpassingen in de risicoverevening die ik voornemensben per 2025 door te voeren.Groot onderhoud kenmerken Aard van Inkomen (AvI), Sociaal Econo-mische Status (SES) en Personen Per Adres (PPA)Op de kenmerken van het risicovereveningsmodel vindt periodiekonderhoud plaats. Dit jaar is een groot onderhoud van de kenmerken aardvan inkomen (AVI), sociaaleconomische status (SES) en personen peradres (PPA) uitgevoerd. Tijdens dit groot onderhoud is ook onderzoekgedaan naar de mogelijkheden om drie nieuwe groepen te onder-scheiden. Het gaat om een uitbreiding of diversificatie van de groepverzekerden met een Wlz-indicatie5, verzekerden met schuldenproble-matiek en verzekerden voor wie er zorgkostenhistorie ontbreekt.De WOR adviseert om de groepen verzekerden met een Wlz-indicatie uitte breiden en verder te diversifiëren. Wlz-verblijf zonder behandeling enextramurale Wlz-zorg worden daarmee ook specifiek meegenomen in hetmodel. Vanaf model 2025 wordt het aantal onderscheiden Wlz-groepenbinnen het PPA-kenmerk zo uitgebreid naar vier. Ik neem dit advies van deWOR over. Het onderzoek naar de overige groepen leverde nog geenconcrete modelwijzigingen op. Wel neem ik het advies van de WOR overom nader onderzoek te doen naar deze groepen en betrek ik dat bij hetonderzoeksprogramma. Het onderzoek naar verzekerden met ontbrekendezorgkostenhistorie heeft hierbij de prioriteit.Groot onderhoud kenmerk Meerjarig Hoge Kosten (MHK)Dit jaar is ook groot onderhoud uitgevoerd aan het kenmerk MeerjarigHoge Kosten (MHK). Er is onderzocht of het kenmerk anders vormgegevenkan worden om over- en ondercompensaties te verminderen en of devoorspellende waarde kan toenemen door kosten(soorten) uit te sluiten.De WOR adviseert om het MHK-kenmerk vorm te geven zonder zwanger-schapskosten en om een herijking van de percentielgrenzen toe te passen.In lijn met deze aanpassing wordt ook het kenmerk Indicatie Bevallingenen Zwangerschap (IBZ) aangepast om ervoor te zorgen dat ook verlos-kunde in de medisch specialistische zorg goed gecompenseerd wordt. Ikneem het advies over en besluit beide kenmerken aan te passen.Kenmerk Hulpmiddelen Kosten Groepen model 2025In de brief van juni 20236 heb ik u geïnformeerd over problemen bij deregistratie van de Hulpmiddelen Kosten Groepen (HKG’s). In de brief vanseptember 20237 heb ik u vervolgens geïnformeerd over het besluit omvoor vijf HKG’s (waar op dat moment duidelijk was dat er registratiepro-blemen waren) de normbedragen op nul te zetten. In het najaar van 2023bleek dat de aard van de problematiek veelomvattender en complexer isdan initieel gedacht werd. Een structurele oplossing van de registratiepro-blemen is niet haalbaar voor modeljaar 2025. Afgelopen jaar heb ikonderzoek laten uitvoeren of er desalniettemin nog HKG-klassenbehouden konden blijven. Dit bleek niet het geval. De WOR adviseert om5Wlz-indicaties worden meegenomen in het risicovereveningsmodel vanwege hun voorspel-lende waarde voor de hoogte van de gemaakte kosten onder de Zvw. Het risicoverevenings-model maakt geen voorspelling van de hoogte van de Wlz-kosten.6Kamerstuk 29 689, nr. 1204.7Kamerstuk 29 689, nr. 1225.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12553 voor modeljaar 2025 het gehele HKG-criterium achterwege te laten. Ditadvies neem ik over.De WOR benadrukt hierbij het belang van een structurele oplossing. Ditbelang onderschrijf ik. Ik betreur dat er ondanks de inspanningen van allepartijen dit jaar nog geen oplossing is gevonden. Zorgverzekeraarsbevestigen mij dat zij in de leidende positie zijn om samen met VWS, hetZorginstituut en de NZa tot een structurele oplossing te komen en ikverwacht dan ook dat zij zich het komende jaar zullen blijven inspannenom de registratie zo op orde te krijgen, dat hulpmiddelengebruik weerbenut kan worden voor de risicoverevening.Vervolg constrained regressionHet vereveningsmodel voor somatische zorg wordt vanaf vereveningsjaar2024 geschat met constrained regression, oftewel voorwaardelijkeregressie. Het voormalige vereveningskenmerk Meerjarige Farmacie-kosten (MFK) wordt hierbij gebruikt als basis voor de opgelegdeconstraint. In het vervolgonderzoek van dit jaar is gezocht naar eenverdere optimalisering van de constraint. Het onderzoek laat zien dat geenvan de onderzochte alternatieve constraints grote verbeteringen oplevertten opzichte van de huidige constraint. Het is goed nieuws dat de huidigeconstraint al erg goed is. De invoering van constrained regression vorigjaar was een impactvolle wijziging in de risicoverevening. Stabiliteit vanhet model verdient aandacht. Ik besluit daarom de huidige constraint tebehouden voor het modeljaar 2025.Niet-ingezetenen 2025 en verderAfgelopen jaren zijn diverse onderzoeken uitgevoerd naar de compensatievan niet-ingezetenen in de risicoverevening. Niet-ingezetenen zijnverzekerden die niet in Nederland wonen, maar wel te maken hebben metde Nederlandse zorgverzekering, zoals bijvoorbeeld seizoenarbeiders. Inhet meest recente onderzoek is gezocht naar een definitie die uniform eneenduidig is. De huidige definitie hangt namelijk af van de individueleinvulling door een zorgverzekeraar. De meerderheid van de WORconstateert dat er een alternatieve definitie gevonden is die de voorkeurheeft. Daarbij wordt onderkend dat deze definitie niet perfect is, bijvoor-beeld omdat het gemeentelijke beleid rondom de inschrijving van (nog)niet-ingezetenen invloed kan hebben op de definitie. Ik weeg de eendui-digheid voor zorgverzekeraars zwaar en kies daarom voor de nieuwedefinitie. Daarbij hecht ik er wel aan dat zorgverzekeraars op eenordentelijke wijze hun bedrijfsvoering rond de nieuwe definitie kunnenaanpassen. De rol die met name twee specifieke zorgverzekeraarsvervullen in het verzekeren van zorg van deze bijzondere doelgroep is vangrote waarde. Zorgverzekeraars hebben mij gezamenlijk gevraagd om denieuwe definitie niet per 2025, maar per modeljaar 2026 in te voeren. Ikheb ingestemd met dit verzoek en besluit de nieuwe definitie door tevoeren met ingang van modeljaar 2026.Pre-Overall ToetsIn de pre-Overall Toets (pre-OT) zijn de effecten van de voorgesteldemodelverbeteringen uit het groot onderhoud AvI, SES, PPA, het grootonderhoud MHK, het achterwege laten van het kenmerk HKG, mettoepassing van de constraint, in samenhang onderzocht. Daarbij is ookeen beperkte modelwijzing op het kenmerk Extreem Hoge Kosten (EHK)Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12554 die volgt uit jaarlijks onderhoud door het Zorginstituut meegenomen.8 DeWOR constateert dat de gezamenlijke effecten in lijn zijn met die van departiële onderzoeken en dat de effecten op de verevenende werking vanhet model relatief beperkt zijn. Inhoudelijk zijn de wijzigingen welverbeteringen. De WOR adviseert daarom al deze modelwijzigingen in deOT door te rekenen.In de hierboven beschreven onderzoeken worden ook verschillendeaanbevelingen gedaan voor nieuwe of vervolgonderzoeken. Ook wordtdoor verschillende partijen aandacht gevraagd voor de toenemendecomplexiteit van het model. Het is belangrijk dat volgend jaar bij deonderzoeken voldoende aandacht aan complexiteit besteed wordt, zodatde onderzoeken goed uitvoerbare aanpassingen opleveren. De aanbeve-lingen worden meegenomen in het onderzoeksprogramma. Dat onder-zoeksprogramma en de bijbehorende prioritering wordt deze zomer inoverleg met zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland, het Zorgin-stituut en onderzoekers uitgewerkt.2. Evaluatie van de catastroferegeling De catastroferegeling (artikel 33 van de Zorgverzekeringswet (Zvw))omschrijft wanneer een zorgverzekeraar in aanmerking komt voor eenextra bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds vanwege een catastrofe. Eencatastrofe is een natuurramp, een pandemie, een kernexplosie of een bijministeriële regeling aan te wijzen andere buitengewone gebeurtenis. Inde Regeling zorgverzekering zijn sinds 2015 bepalingen opgenomen overde berekening, de administratie en de betaling van extra bijdragen ingeval van catastrofes.De catastroferegeling is in 2020, vanwege de COVID-19-pandemie, voorhet eerst in werking getreden. Nu de toepassing van de regeling op dezecatastrofe tot een einde is gekomen en ook de uitvoering van de regelinggrotendeels afgerond is, was het moment daar voor een evaluatie. In deevaluatie is onderzocht of de catastroferegeling heeft voldaan aan hetdoel en of er kansrijke verbeterrichtingen voor de regeling zijn.Met deze brief bied ik u de evaluatie aan.9 Door het analyseren vandocumenten over de catastroferegeling en het afnemen van interviewsmet betrokken organisaties is een beeld gevormd van de werking van decatastroferegeling. De belangrijkste conclusies van de evaluatie zijn:•De catastroferegeling heeft zorgverzekeraars in de basis beschermdtegen niet-voorspelbare verliezen als gevolg van de catastrofe. Hetbeschermen van verzekeraars bij catastrofes zorgt ervoor dat ook depolishouders en de zorgaanbieders zijn beschermd.•De regeling is voor het eerst in werking getreden. Betrokken partijenzijn bij de uitvoering van de regeling zoekende geweest welkeverantwoordelijkheden bij welke partij belegd moesten worden en hoepartijen zo goed mogelijk in gezamenlijkheid invulling konden gevenaan de regeling. Het komen tot de precieze vormgeving van decatastroferegeling zorgde in het begin van de werkingsduur van deregeling voor enige onzekerheid en extra uitvoeringslasten, bijvoor-beeld ten aanzien van het definiëren van de catastrofeschadelast. Dedrempels zoals die in de huidige catastroferegeling zijn opgenomen,brachten een ongewenste prikkelwerking en een verstoring van hetgelijke speelveld tussen zorgverzekeraars met zich mee. Zorgverzeke-raars hebben onderling een private solidariteitsregeling afgesproken8Het Zorginstituut Nederland voert jaarlijks onderhoud uit op de bestaande vereveningsken-merken. Het regulier onderhoud van de EHK heeft geleid tot beperkte modelwijzigingen dieworden toegepast in het model 2025.9Zie bijlage 1.Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12555 om dit beter te kunnen borgen. Een belangrijke achterliggende reden isdat de COVID-19 pandemie niet alleen voor extra zorgkosten voorCOVID-patiënten zorgde, maar ook voor minder zorgkosten door uitvalvan zorg voor niet-COVID-patiënten.•Geïnterviewden benadrukken dat het moeilijk is om onzekerheid enextra uitvoeringslasten bij de catastroferegeling te voorkomen,aangezien iedere catastrofe uniek is.Uit de evaluatie komen een aantal opties voor verbetering naar voren:•De doelstelling van de catastroferegeling vraagt verduidelijking en erdient meer aandacht te zijn voor het moment van inwerkingtreding, deuitvoerbaarheid van de regeling, verantwoordelijkheden van partijenten aanzien van de uitwerking en de uitvoering en administratievelasten voor diverse partijen.•Er zijn vier oplossingsrichtingen geïnventariseerd in het rapport:CEen eerste oplossingsrichting is het behouden van de catastrofere-geling in de huidige vorm, maar met aanpassingen (bijv. hetaanpassen van de drempels).CEen tweede oplossingsrichting is het retrospectief aanpassen vande risicoverevening tijdens een catastrofe, bijvoorbeeld door hetintroduceren van ex-postmaatregelen tijdens een lopend jaar (in debeginfase van een catastrofe).CEen derde oplossingsrichting is ook een ex-postmaatregel, maardeze wordt van tevoren vastgelegd en treedt pas in werking dooreen catastrofe. De ex-postmaatregel is in de vorm van macronacal-culatie en een bandbreedteregeling. Hierdoor wordt zowel hettotale financiële effect van de catastrofe gecorrigeerd, alsook definanciële situatie van individuele verzekeraars. Het totale financiëleeffect is daarbij dus breder dan alleen de zorgkosten als gevolg vande catastrofe.CEen vierde oplossingsrichting is het schrappen van de catastrofere-geling. Hierdoor zullen zorgverzekeraars zelf het catastroferisicodragen of dit herverzekeren bij andere (internationale) partijen.Herverzekeringscontracten voor extreme risico’s zijn in de reguliereverzekeringsmarkt een bekend instrument, maar nu niet bijzorgverzekeraars.•Bij alle oplossingsrichtingen dienen herzieningen van de catastrofere-geling te worden beoordeeld in het licht van de Solvency II wet- enregelgeving en de daaruit volgende kapitaalsvereisten voor zorgverze-keraars.Beleidsreactie en vervolgIk heb met genoegen kennisgenomen van de conclusie dat de catastrofe-regeling positief heeft bijgedragen aan de continuïteit van de zorg tijdensde COVID-19 pandemie. Tegelijkertijd geeft de evaluatie van de catastrofe-regeling aanknopingspunten voor verbetering. Of dit een aanpassing isvan de huidige catastroferegeling of dat een andere vormgeving van deregeling wenselijk is, vraagt meer uitwerking. Ik deel de conclusie van deonderzoekers dat de eerste en derde oplossingsrichting het meest kansrijkzijn. Uw Kamer zal in de zomer van 2025, via de brief over het ex anterisicovereveningsmodel 2026, op de hoogte worden gebracht van debevindingen.3. Proces De modelverbeteringen genoemd in paragraaf 1 zijn gebaseerd opresultaten van verschillende onderzoeken en een pre-OT, waarin deverbeteringen gezamenlijk zijn bekeken. Deze zomer worden allevoorgenomen modelverbeteringen integraal doorgerekend op basis vanTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12556 de meest recente en representatief gemaakte gegevens in de zogenaamdeOverall Toets (OT). Vervolgens vindt na de zomer de definitieve besluit-vorming plaats over het risicovereveningsmodel 2025. Naar verwachtingzal uw Kamer in september over de definitieve vormgeving van hetrisicovereveningsmodel 2025 en het onderzoeksprogramma 2024–2025worden geïnformeerd.De modelwijzigingen worden vastgelegd in het Besluit zorgverzekering enin de Regeling risicoverevening 2025. De Regeling risicoverevening 2025wordt afgerond zodra op Prinsjesdag de cijfers bekend zijn gemaakt, dienodig zijn voor de verdere uitwerking van het risicovereveningsmodel. DeZvw schrijft voor dat de regeling voor 1 oktober 2024 wordt gepubliceerd.4. Tot besluit De risicoverevening is essentieel voor het goed functioneren van de Zvw.Het is ook een technisch onderwerp. Als altijd ben ik beschikbaar voor uwKamer voor het beantwoorden van vragen; mijn ministerie is tevensbeschikbaar voor technische briefings.De Minister voor Medische Zorg,P.A. DijkstraTweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 29 689, nr. 12557