Verslag van een schriftelijk overleg over de antwoorden op vragen commissie over de rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31765-869)

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202531 765Kwaliteit van zorgNr. 909 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEGVastgesteld 19 maart 2025 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft eenaantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport over de brief van 20 september 2024 inzakeantwoorden op vragen commissie over de rapporten transformatiepassende zorg medisch specialistische bedrijven (Kamerstuk 31 765,nr. 869).De vragen en opmerkingen zijn op 7 november 2024 aan de Minister vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 19 maart 2025zijn de vragen beantwoord.De voorzitter van de commissie,MohandisAdjunct-griffier van de commissie,Sjerp kst-31765-909ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9091 InhoudsopgaveI.Vragen en opmerkingen vanuit de fracties2Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractie2Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractie2Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie3Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractie4Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractie5Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie7II.Reactie van de Minister7 I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties Vragen en opmerkingen van de leden van de PVV-fractieDe leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van het verslag overde rapporten transformatie passende zorg medisch specialistischebedrijven en hebben hierover geen aanvullende vragen.Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractieDe leden van GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisge-nomen van de antwoorden van de Minister op de vragen over derapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven(msb’s).De betreffende leden pleiten al langer voor het in loondienst nemen vanspecialisten, waar nu ook een Kamermeerderheid voor pleit. Hoe gaat deMinister uitvoering geven aan de aangenomen motie van het lid Dijk c.s.1over uiterlijk voor het zomerreces van 2025 een voorstel naar de Kamer testuren om medisch specialisten in loondienst te brengen? Op welketermijn komt de Minister met een plan hiervoor en hoe wordt de Kamerhierin meegenomen?In de beantwoording op de schriftelijke vragen schrijft de Minister datwerken in loondienst meer voordelen zal moeten hebben dan werken invrije vestiging om te bewerkstelligen dat zowel de zorg als de medischspecialisten gebaat zijn bij de transitie naar passende zorg. Welke concreteplannen heeft de Minister hiervoor en hoe gaat de Minister ervoor zorgendat werken in loondienst daadwerkelijk meer voordelen zal hebben? Heeftde Minister al een idee over binnen welke termijn dit bewerkstelligd kanworden? Op welke manier worden binnen deze plannen zowel fiscalevoordelen als zorgen over het verlies van autonomie op de werkvloermeegenomen?Daarnaast lezen de leden van GroenLinks-PvdA-fractie in de beant-woording van de Minister dat aanvullend met de Belastingdienst wordtverkend in hoeverre het fiscaal ondernemerschap een belemmering isvoor een gelijkgerichte samenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s. Hoeziet die verkenning eruit? Wanneer worden de resultaten van dieverkenning verwacht en gedeeld met de Kamer? Ook baart het deze ledenenige zorgen dat de Minister nog steeds spreekt van een verkenning. Gaatde Minister er in samenwerking met het Ministerie van Financiën voorzorgen dat deze fiscale prikkels veranderen zodat deze niet meer ten koste1Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 76Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9092 gaan van de transformatie naar passende zorg? Wordt hierin aansluitinggezocht met het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW)?Zo ja, op welke manier en zo nee, waarom niet?De leden van GroenLinks-PvdA lezen in de Monitor verbeterpotentieelmsb’s dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zich uitsluitend heeftgericht op de vrijgevestigde medisch specialisten, waardoor geenvergelijking is gemaakt tussen medisch specialisten in loondienst envrijgevestigde medisch specialisten. Daardoor kan de Minister voor dezeven vrij forse conclusies die de NZa trekt geen vergelijking maken metziekenhuizen zonder msb’s, terwijl de betreffende leden van mening zijndat dit van belang is om de nodige acties te kunnen ondernemen om voorverbetering te zorgen. Hoe kijkt de Minister hiernaar? Deelt de Minister demening dat mogelijk aanvullend onderzoek nodig is of heeft u momenteelvoldoende vat op in hoeverre artsen in loondienst een oplossing zijn vooralle problemen die de NZa benoemt, ook zonder dat er een vergelijkingkan worden gemaakt met ziekenhuizen zonder msb’s?Tot slot lezen de leden van GroenLinks-PvdA-fractie in de beantwoordingop de schriftelijke vragen dat het aan het veld zelf is om met de verbeter-mogelijkheden aan de slag te gaan, en dat de Minister van ziekenhuisbe-sturen, msb’s en medisch specialisten verwacht dat zij zich maximaalinzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en passende zorg teondersteunen. Hoe ziet de Minister haar eigen rol hierin? Kan de Ministertoch nog ingaan op welke afspraken hierover worden gemaakt met deberoepsgroep, indien die afspraken er zijn?Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van het verslag vanhet schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorgmedisch specialistische bedrijven. Deze leden zijn enigszins verbaasd datde Minister voorstelt om nog meer onderzoeken te laten uitvoeren. Zijhebben daarom nog enkele vragen.De leden van de VVD-fractie merken op dat de discussie over eengewenste loondienst van medisch specialisten voor verhitte reacties zorgt.Genoemde leden zien het niet als doel om medisch specialisten inloondienst te brengen, maar lazen in de onderzoeksrapporten datvrijgevestigde medisch specialistische bedrijven een belemmering kunnenzijn voor de benodigde omslag naar passende zorg. Deze leden hebbendeze week kennisgenomen van de handreiking van de NederlandseVereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie Medisch Specialisten(FMS). In hoeverre ziet de Minister deze handreiking en de uitvoeringervan als oplossing voor de benoemde belemmeringen?Er lopen nog verschillende onderzoeken om een afweging te kunnenmaken, zo lezen de leden van de VVD-fractie. Welke informatie ontbreekt?Genoemde leden missen op dit moment een overzicht van de voor- ennadelen van loondienst ten opzichte van vrijgevestigde msb’s en deverschillende mogelijkheden voor een transitie naar loondienst. Is deMinister bereid zo’n compleet overzicht met de Kamer te delen en haarafweging tussen de voor- en nadelen van een transitie naar loondienstexpliciet te maken, opdat de Kamer daarover een debat kan voeren met deMinister? Op welke termijn is zo’n compleet overzicht beschikbaar? Eénvan de vaak genoemde nadelen is dat medisch specialisten het besluit vaninvoering van een maatregel zullen aanvechten, zowel juridisch alsfinancieel. In hoeverre houdt dit de Minister tegen om zelf nu al tot eenconclusie te komen? Een ander nadeel dat de Minister noemt is de groteuitkoopsom, die in het debat over de begroting genoemd werd alsTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9093 2 miljard euro. Waar is dit bedrag op gebaseerd en welke alternatievenzijn mogelijk?De leden van de VVD-fractie zijn positief over de door de Ministeraangekondigde gesprekken met vertegenwoordigers van de physicianassistants en verpleegkundig specialisten. Hebben deze gesprekkeninmiddels plaatsgevonden en zo ja, wat is de uitkomst van dezegesprekken?Het verbeteren van de samenwerking tussen artsen, medisch-specialistenen verpleegkundigen op de werkvloer is noodzakelijk in de transformatienaar passende zorg. Het is genoemde leden opgevallen dat in dehandreiking verpleegkundig specialisten en physician assistants slechtstwee keer genoemd worden, waarbij het deze leden niet duidelijk is of degenoemde afspraken met of over hen gemaakt worden. Hoe ziet deMinister dit? Is het voor haar wel duidelijk en zo nee, is zij dan bereid metde FMS hierover in gesprek te gaan?Tot slot lezen de leden van de VVD-fractie in de handreiking dat multidisci-plinaire betrokkenheid nodig is en ook in de governance dient terug tekomen. Hierover wordt aangegeven dat de wens bestaat om de cliën-tenraad, ondernemingsraad, verpleegkundige adviesraad en andererelevante organen te betrekken waar passend. Wat betekent «waarpassend» volgens de Minister en hoe draagt zij er zorg voor dat al dezebetrokkenen onderdeel zijn van de transformatie naar passende zorg?Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben met interesse de beantwoording vande Minister gelezen die zijn gesteld naar aanleiding van de rapportenpassende zorg medisch specialistische bedrijven (msb’s). De Ministerheeft aangegeven dat er vervolgrapporten komen, deze wachtengenoemde leden met interesse af. Aanvullend op de beantwoording vande Minister hebben deze leden enkele aanvullende vragen.De leden van de NSC-fractie lezen in de beantwoording van de Ministerdat er nog enkele rapporten komen over fiscaliteit en vervolgonderzoekvan de NZa betreffende transformatie passende zorg en msb’s. Genoemdeleden vragen de Minister welke rapporten en vervolgonderzoek er nogvolgen en of dit voldoende is om een definitieve afweging te maken overhet nut en de noodzaak van medisch specialisten in loondienst. Alsgenoemde rapporten en vervolgonderzoek niet voldoende zijn, is deMinister van plan om aanvullend onderzoek te starten?De leden van de NSC-fractie lezen in de beantwoording van de Ministerdat de ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven de verbeter-punten, die de NZa heeft aangegeven, zelf moeten oppakken in navolgingvan de IZA-afspraken. Genoemde leden vragen de Minister of het eenverplichting is van ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven omhieraan te werken. Welke mogelijkheden heeft de Minister om zieken-huizen aan te spreken die niet werken aan de verbeterpunten van de NZa?De leden van de NSC-fractie hebben in het schriftelijk overleg gevraagdnaar de verschillen in afspraken tussen zorgverzekeraars en het toepassenvan passende zorg in ziekenhuizen. In de beantwoording van20 september jl. van het verslag schriftelijk overleg verwijst de Ministernaar de thematafel. Op welke manier worden hier duidelijke afsprakengemaakt met elk ziekenhuis om aan de slag gaan met een programmapassende zorg? Wat zijn hierin meetbare doelen die gesteld worden? Opwelke manier worden afspraken gemaakt dat zorgprofessionals eenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9094 duidelijke stem hebben in de programma’s passende zorg en hoe wordenzorgverzekeraars verplicht om afspraken te maken over passende zorg?De leden van de NSC-fractie hebben in het schriftelijk overleg gevraagdhoe de Minister uitvoering gaat geven aan de adviezen van de specialegezant Kremer voor passende zorg. Echter, zij lezen in de beantwoordinggeen concrete reactie van de Minister op hoe de adviezen opgevolgdworden. Over advies drie van gezant Kremer hebben genoemde ledenreeds een motie ingediend die is overgenomen door de Minister. Danblijven de volgende vragen over die wij afleiden van de adviezen vangezant Kremer. Hoe verduidelijkt de Minister de transitiedoelen voorpassende zorg, oftewel hoe zijn deze SMART te maken? Op welke maniergaat het Zorginstituut de passende praktijken transparant maken aan dehand van transitiecriteria? Hoe gaat het Zorginstituut transparant makenwelke instellingen wel of niet een programmatisch aanpak hebben enwelke bijdragen ziekenhuizen leveren aan de transitiedoelen? Op welkemanier inventariseert de Minister systematisch welke systeembelemme-ringen de transitie in de weg staan en rapporteert zij hierover aan deKamer? Op welke manier verrijken IGJ, NZa en ACM als publieketoezichthouders hun toezicht op passende zorg en de publieke doelen vande zorgtransitie passende zorg? Op de opmerking van de Minister aandeze leden in het verslag van het schriftelijk overleg om te reflecteren opdemocratische sturing willen zij aangeven dat graag te doen aan de handvan volledige informatie over de voorgang en daarom stellen zij deMinister deze vragenVragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van het verslag vaneen schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorgmedisch specialistische bedrijven. Deze leden hebben de volgende vragenaan de Minister.De Minister geeft aan dat het nog niet bekend is hoe de maatregel eruitkomt te zien. Er zijn uiteenlopende manieren om te bewerkstelligen datmedisch specialisten voortaan in loondienst bij een zorgaanbiederwerken. Het rapport van Gupta geeft wel enkele gevolgen van eendergelijke maatregelen en geeft aan dat het evident grote financiële enjuridische consequenties heeft. Het is waarschijnlijk dat medischspecialisten het besluit van invoering van een maatregel zullenaanvechten. Hoe weegt de Minister het risico dat alle aandachthiernaartoe zal gaan en het de energie en tijd beperkt voor andereveranderingen in het ziekenhuis? Is dit niet een groter risico voor detransitie naar passende zorg?Ook geeft de Minister aan dat het klopt dat ziekenhuisbestuurders ingesprek met AKD hebben gesignaleerd dat een overstap naar loondiensteen productieverlies oplevert, de schattingen hiervan lopen zeer uiteenvan 0 tot 30%. De Minister deelt de mening dat dit effect zeer ongewenstis. Ook geeft de Minister aan dat het aanpakken van de personeelskraptein de zorg grote prioriteit heeft. Hierom vragen deze leden of het verplichtin loondienst krijgen van medisch specialisten niet haaks op het kabinets-beleid staat om het personeelstekort op te lossen, hoe kijkt de Ministerhiernaar.Daarnaast benoemt de Minister dat het in loondienst brengen vanmedisch specialisten geen doel op zich is, maar dat het gaat om eenbetere bestuurbaarheid van ziekenhuizen en verminderen van verkeerdeprikkels (passende zorg). Ook geeft de Minister aan dat in het licht van deafspraken in het Hoofdlijnenakkoord het ook kan bijdragen aan een betereTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9095 samenwerking tussen ziekenhuizen omdat de belangen van medischspecialisten in een msb hierbij geen belemmering meer kunnen zijn. Deleden van de BBB-fractie vinden deze argumentatie van de Ministerverwerpelijk. Wat deze leden betreft dragen medisch specialistischebedrijven juist bij aan ons zorgstelsel, zowel door hun inhoudelijkeinspraak in de grote bedrijven die ziekenhuizen kunnen zijn, als door hetbeperken van wachtlijsten door de hogere productie. Hoe kijkt de Ministerhiernaar? En deelt de Minister deze mening?Volgens de Minister mag de transformatie naar passende zorg nietbelemmerd worden door de (financiële) belangen van medisch specia-listen in een msb. Innovatie ontstaat echter juist bij zorgprofessionals.Vaak hebben medisch specialisten moeite om nieuwe initiatieven voorpassende zorg van de grond te krijgen, omdat zorgverzekeraars enziekenhuisbesturen hier te veel financiële risico’s in zien. Moeten we onsniet eerder richten op de werkelijke knelpunten voor de overgang naarpassende zorg, in plaats van dat we duizenden specialisten hun praktijkontnemen? Zou het niet beter zijn om de juiste bekostigingsmodellen teontwikkelen die deze transitie ondersteunen? Is de Minister bereid omsamen met zorgprofessionals te verkennen hoe we passende zorg kunnenbelonen en initiatieven vanuit de werkvloer kunnen versterken enopschalen?Onlangs kwam via NOS2 naar buiten dat ziekenhuizen in financieel slechtweer verkeren en dat ziekenhuizen een prikkel hebben om veel medischehandelingen te verrichten om financieel gezond te blijven. Juist medischspecialisten in loondienst ervaren vervolgens druk vanuit het ziekenhuis-bestuur om productieafspraken te halen. Deelt de Minister de mening datproductieprikkels met name worden gevormd door de afspraken tussenzorgverzekeraars en ziekenhuis? Kunnen we niet beter kijken naar dieproductieafspraken, in plaats van dat we ingrijpen in het eigendom vanzorgprofessionals?Verder geeft de Minister aan dat het kabinet het belangrijk vindt datmedewerkers van zorg- en welzijnsorganisaties met plezier in loondienstkunnen blijven werken. Dit betekent volgens de Minister onder meer eengoed evenwicht met zzp’ers, zodat medewerkers in loondienst niet degaten in de roosters hoeven dicht te lopen. De leden van de BBB-fractiepleit al langer voor meer zeggenschap, controle en prioriteit bij roostersen werktijden voor zorgmedewerkers. Dit zijn bij uitstek facetten waarmsb’s in voorzien. Deze leden vinden dan ook dat we af moeten van hetgeschetste beeld dat msb’s de overgang naar passende zorg belemmerenvanwege financiële belangen. Deelt de Minister deze mening?Daarnaast zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat de verplichtingtot loondienst zal leiden tot meer wachtlijsten en minder inspraak vanzorgprofessionals in de organisatie van ziekenhuizen en het zorgland-schap. Deze leden denken dat we beter kunnen werken aan zeggenschap,controle en prioriteit als het gaat om roosters en werktijden van medischspecialisten en verpleegkundigen die momenteel al in loondienst zijn,zodat in loondienst treden op zichzelf aantrekkelijker wordt. Kan deMinister toezeggen geen voorstel te doen wat gaat over de verplichtingvan medisch specialisten om in loondienst te treden?De leden van de BBB-fractie hebben in het vorige schriftelijk overleggevraagd hoe de Minister op basis van de perceptie van de raden vanbestuur, specifiek en meetbaar kan bepalen of de verbeterpunten bijmsb’s worden gerealiseerd. De Minister geeft aan dat de NZa de2Meer ziekenhuizen in financiële problemen, bedreigt uitvoering ZorgakkoordTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9096 gegevens zorgvuldig hebben gewogen. Er is echter niet ingegaan op hoesubjectieve percepties worden geobjectiveerd of hoe specifiekemeetbaarheid gewaarborgd is. Kan de Minister hier antwoord op geven?Tot slot, het stoort de leden van de BBB-fractie dat medisch specialistennegatief worden weggezet, terwijl we nog steeds kampen met groteproblemen als inhaalzorg en wachtlijsten. Maak gebruik van de positievekanten van msb’s, in plaats van ze in het verdomhoekje te plaatsen. Deeltde Minister de mening van de leden van de BBB-fractie?Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractieDe leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de antwoordenvan de Minister en hebben hierover nog enkele vragen.Deze leden constateren dat er inmiddels een aangenomen motie-Dijk c.s.ligt, mede ondertekend door de leden van de CDA-fractie, die de regeringvraagt om met een voorstel te komen zodat medisch specialisten inloondienst komen. Genoemde leden lezen in het verslag van het schrif-telijk overleg dat de Minister nog steeds bezig is met een verkenning naareen vrijwillige collectieve overstap, maar dat de Minister bij de behan-deling van de VWS-begroting in reactie op de motie-Dijk c.s. alleen heeftverwezen naar het wettelijke traject. Deze leden vragen daarom inhoeverre de verkenning naar een vrijwillige collectieve overstap nog loopten zo ja, hoe de Minister de haalbaarheid hiervan inschat. Of is het zo datde Minister op dit moment alleen kijkt naar het wettelijk regelen van het inloondienst brengen van medisch specialisten? Oftewel, zet de Minister nuin op vrijwilligheid of een wettelijke verplichting? Deze leden ontvangengraag duidelijkheid van de Minister over de route die zij gaat volgen enhet tijdpad dat zij voor ogen heeft.Verder vinden de leden van de CDA-fractie het belangrijk dat allealternatieven, inclusief de voor- en nadelen goed op een rij worden gezet.Deze leden zien op dit moment drie alternatieven, namelijk een vrijwilligecollectieve overstap al dan niet in combinatie met een financiëlestimulans (1), een model waarbij alle artsen verplicht in loondienstkomen (2) en een model waarbij de verplichting alleen voor nieuwe artsengeldt (3). Deze leden vragen of de Minister het hiermee eens is en zo ja, ofde Minister per alternatief alle voor- en nadelen op een rij wil zetten. Ookvragen deze leden of de Minister de meest actuele inschatting van dekosten per alternatief hierin wil meenemen.Tot slot vragen de leden van de CDA-fractie of de Minister al kanaangeven hoe het staat met het onderzoek in samenwerking met deBelastingdienst over de fiscale aspecten rondom het samenwerken inmsb’s.II. Reactie van de Minister Dit VSO gaat over de transformatie naar passende zorg van medischspecialistische bedrijven en daarbij de maatregel om loondienst teverplichten. Ik heb met uw Kamer gesproken over dit onderwerp tijdensde begrotingsbehandeling en uw Kamer heeft hierover de motie Dijk3aangenomen.Zoals ik heb toegezegd tijdens het debat over de begrotingsbehandeling4blijf ik mij inzetten voor het vervolgonderzoek dat nodig is om eenafweging te maken over regelgeving die een overgang naar loondienst3Handelingen II 2024/25 36 600 XVI, nr. 764Handelingen II 2024/25, 36 600 XVITweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9097 verplicht. Dit vraagstuk is geen gemakkelijke opgave, zoals ik toen ook hebtoegelicht, omdat een verplichting om medisch specialisten in loondienstte brengen raakt aan het eigendomsrecht en de juridische waarborgen diedaarvoor gelden. Ik verwijs hiervoor ook naar de beantwoording van hetschriftelijke overleg5 hierover. Bovendien kunnen de compensatiekostenvoor een verplichte overgang oplopen tot 2 miljard.Vervolgens heeft de Kamer bij de besluitvorming over de begroting vanhet Ministerie van OCW een amendement aangenomen dat onder anderegaat over het maken van bestuurlijke afspraken over de beloning vanmedisch specialisten met een taakstelling van 150 miljoen vanaf 2027.Zoals ik in mijn brief van 31 januari jl.6 heb laten weten, streef ik naar eenbeloningsmodel in de zorg dat transparant en evenwichtig is en dat moetaansluiten op de maatschappelijke verwachtingen over de efficiënte inzetvan publieke middelen. Overleg hierover met de betrokken partijen heeftvooralsnog niet tot afspraken geleid. Concreet verken ik nu of ikwetgeving kan voorbereiden die is gericht op het normeren en maximerenvan de verdiensten van medisch specialisten. Vergelijkbaar met hoe deoverheid de bezoldiging van topfunctionarissen in de Wet NormeringTopinkomens (WNT) heeft begrensd. Dit zou dan nieuwe wetgevingbetreffen, buiten de WNT, specifiek gericht op de beroepsgroep vanmedisch specialisten.Samengevat richt ik mij nu dus op twee parallelle sporen: wetgevinggericht op het normeren van het inkomen van medisch specialisten eneen overgang van medisch specialisten naar loondienst. Parallel hieraanblijf ik in constructief gesprek met alle betrokken partijen waarbij ik blijfinzetten op bestuurlijke afspraken over dit onderwerp.Toezegging verkenningenMet deze brief stuur ik u, als onderdeel van mijn reactie op de vragen enopmerkingen uit het schriftelijke overleg, de twee verkenningen dieonderdeel zijn van het vervolgonderzoek dat nodig is om inzicht teverkrijgen of er voldoende noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit isom regelgeving in te stellen om loondienst te verplichten. Het gaat om devolgende twee verkenningen:•Verkenning collectief overstappen bij ziekenhuisbesturen en vakgroe-pen. Onder ziekenhuizen en vakgroepen is verkend wat er nodig is omhen te motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief de overstap temaken naar loondienst.•Verkenning van de Belastingdienst over de aanbeveling van deNederlandse Zorgautoriteit (NZa) om duidelijkheid te verkrijgen overde rol van het fiscaal ondernemerschap bij de samenwerking tussenziekenhuis en msb’s.De verkenning met de Belastingdienst ontvangt u namens de Staatssecre-taris van Financiën – Fiscaliteit en Belastingdienst en Douane.Vrijwillige collectieve overstapNaar aanleiding van de suggestie in het Gupta rapport, dat mijnvoorganger aan uw Kamer heeft toegezonden7, om te onderzoeken ofbestuurders en vakgroepen gestimuleerd kunnen worden om alle medischspecialisten de overstap naar loondienst te laten maken, heb ik verkend ofdit een mogelijk alternatieve maatregel is. In opdracht van VWS heeft5Kamerstukken II, 2024/25, 31 765, nr. 8696Kamerstukken II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 1637Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 844Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9098 Synthetron twee online sessies gehouden met in totaal 295 bestuurdersvan ziekenhuizen en medisch specialisten. Doel van de sessie was om teverkennen of een vrijwillige, collectieve overstap een realistische optie isom nader uit te werken en, zo ja wat er volgens de bestuurders vanziekenhuizen en leden van medisch specialistische bedrijven (msb)eventueel voor nodig zou zijn.Uit de sessie bleek dat het in loondienst gaan van medisch specialisten alsvoorwaarde voor de transformatie naar passende zorg niet gedeeld werd.De bestuurders van ziekenhuizen waren verdeeld, ongeveer de helft wasvan mening dat het in loondienst brengen van medisch specialistenbijdraagt aan een betere bestuurbaarheid. De andere helft hecht daarminder belang aan en benadrukt het belang van gelijkgerichtheid met hetmsb. De medisch specialisten erkennen geen verband tussen dienst-verband en passende zorg. Zij hebben hun ongenoegen over het gebrekaan onderbouwing van deze stelling geuit. Daarbij gaven zij ook dat zijzich gewantrouwd voelen door het ministerie in hun intentie zich in zettenvoor goede zorg.In de bijlage vindt u de volledige rapportage en een infographic vanSynthetron.Rol fiscaal ondernemerschap bij samenwerking ziekenhuis en msbIn deze verkenning is door de Belastingdienst bekeken of fiscaliteit desamenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s beïnvloedt. De verkenninggeeft inzicht in de voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap voor deinkomstenbelasting en het ontstaan van de verschillende samenwerkings-modellen. Hoewel in algemene zin niet kan worden geconcludeerd dat defiscaliteit als een belemmering wordt ervaren voor gelijkgerichtheidtussen ziekenhuizen en msb’s, kunnen specifieke maatregelen om degelijkgerichtheid te bevorderen mogelijk wel impact hebben op de fiscalepositie van medisch specialisten. Het is helaas niet mogelijk om eenobjectieve grens te bepalen waarbij vastgesteld kan worden tot hoe ver debestuurlijke en financiële samenwerking tussen msb’s en ziekenhuizenmag gaan zonder dat die samenwerking consequenties heeft voor depositie van medisch specialisten die als ondernemer voor de inkomsten-belasting participeren in een zogeheten «fiscaal transparant msb». Deconcrete invulling van die samenwerking maakt onderdeel uit van derelevante feiten en omstandigheden bij de beoordeling of sprake is vanondernemerschap voor de inkomstenbelasting. Een medisch specialist dieparticipeert in een fiscaal transparant msb kan bij de competentebelastinginspecteur een verzoek om vooroverleg indienen om duide-lijkheid (vooraf) te verkrijgen over deze beoordeling in zijn concretesituatie.Vragen en opmerkingen van de leden van de GroenLinks-PvdA-fractieDe leden van GroenLinks-PvdA-fractie hebben met interesse kennisge-nomen van de antwoorden van de Minister op de vragen over derapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven(msb’s).De betreffende leden pleiten al langer voor het in loondienst nemen vanspecialisten, waar nu ook een Kamermeerderheid voor pleit. Hoe gaat deMinister uitvoering geven aan de aangenomen motie van het lid Dijk c.s.8over uiterlijk voor het zomerreces van 2025 een voorstel naar de Kamer te8Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 76Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 9099 sturen om medisch specialisten in loondienst te brengen? Op welketermijn komt de Minister met een plan hiervoor en hoe wordt de Kamerhierin meegenomen?Zoals ik ook tijdens het debat over de begrotingsbehandeling9 hebaangegeven, is een wettelijke verplichting niet eenvoudig. Ik blijf mij daarwel voor inzetten. Daarnaast heb ik het verzoek van uw Kamer bij de FMSonder de aandacht gebracht. Dit heeft niet geleid tot oplossingen.In de beantwoording op de schriftelijke vragen schrijft de Minister datwerken in loondienst meer voordelen zal moeten hebben dan werken invrije vestiging om te bewerkstelligen dat zowel de zorg als de medischspecialisten gebaat zijn bij de transitie naar passende zorg. Welke concreteplannen heeft de Minister hiervoor en hoe gaat de Minister ervoor zorgendat werken in loondienst daadwerkelijk meer voordelen zal hebben? Heeftde Minister al een idee over binnen welke termijn dit bewerkstelligd kanworden? Op welke manier worden binnen deze plannen zowel fiscalevoordelen als zorgen over het verlies van autonomie op de werkvloermeegenomen?In de verkenning naar een vrijwillige collectieve overstap is bekeken water voor nodig zou zijn om bestuurders en medisch specialisten in een msbvrijwillig de overstap te laten maken naar loondienst. Hieruit kon nietopgemaakt worden wat er voor nodig is om loondienst aantrekkelijker temaken. De conclusie uit de verkenning is dat op basis van de dialogenverwacht wordt dat een vrijwillige collectieve overstap naar loondienstmoeizaam zal verlopen (op korte termijn), onbegrip voedt en hoge kostenen risico’s met zich meebrengt.Zoals ik uw Kamer heb laten weten10, zie ik de maatregel om loondienst teverplichten in het licht van een betere bestuurbaarheid van het ziekenhuisen als relevant in het streven van het kabinet dat meer ziekenhuizensamenwerken en dat streekziekenhuizen in zo volwaardig mogelijke vormbehouden blijven. Daarvoor verken ik de mogelijkheden om tot wetgevingte komen, mede gelet op de eisen van noodzaak, geschiktheid enproportionaliteit van regelgeving en met het oog op het Eerste Protocol bijhet EVRM. Ik verwijs hiervoor ook naar de recente beantwoording van hetschriftelijke overleg.11 Alle aspecten zullen worden meegewogen in deuiteindelijke beslissing voor de maatregel om loondienst te verplichten.De fiscaliteit zal ook onderdeel uitmaken van deze aspecten. Zoals ik hebaangegeven, is een wettelijke verplichting niet eenvoudig. Ik blijf mij daarwel voor inzetten. Daarnaast heb ik het verzoek van uw Kamer bij de FMSonder de aandacht gebracht. Dit heeft niet geleid tot oplossingen.Daarnaast lezen de leden van GroenLinks-PvdA-fractie in de beant-woording van de Minister dat aanvullend met de Belastingdienst wordtverkend in hoeverre het fiscaal ondernemerschap een belemmering isvoor een gelijkgerichte samenwerking tussen ziekenhuizen en msb’s. Hoeziet die verkenning eruit? Wanneer worden de resultaten van dieverkenning verwacht en gedeeld met de Kamer? Ook baart het deze ledenenige zorgen dat de Minister nog steeds spreekt van een verkenning. Gaatde Minister er in samenwerking met het Ministerie van Financiën voorzorgen dat deze fiscale prikkels veranderen zodat deze niet meer ten kostegaan van de transformatie naar passende zorg? Wordt hierin aansluitinggezocht met het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW)?Zo ja, op welke manier en zo nee, waarom niet?9Handelingen II 2024/25, 36 600 XVI10Handelingen II, 2024/25, 31 765, nr. 86911Kamerstukken II, 2024/25, 31 765, nr. 869Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90910 De verkenning naar de rol van het fiscaal ondernemerschap bij desamenwerking tussen ziekenhuis en msb’s heb ik u gelijktijdig met dezebeantwoording toegestuurd. Ik onderschrijf het belang van een zorgstelselwaarin samenwerking en de transformatie naar passende zorg nietworden belemmerd door fiscale prikkels. Zoals ook uit de verkenning vande Belastingdienst blijkt, kan in algemene zin niet worden geconcludeerddat de fiscaliteit als een belemmering wordt ervaren voor gelijkgerichtheidtussen ziekenhuizen en msb’s. Het fiscale toetsingskader voor onderne-merschap geldt voor alle ondernemers. Ook medisch specialisten kunnen– afhankelijk van de feiten en omstandigheden – ondernemer voor deinkomstenbelasting zijn. Bij de beantwoording van de vraag of iemandvoor de inkomstenbelasting als ondernemer kan worden aangemerkt,gelden voor medisch specialisten geen bijzondere bepalingen.De FMS en de NVZ hebben recent een Handreiking Gelijkgerichtheid12gepubliceerd waarin zij aangeven hoe de samenwerking tussen ziekenhuisen msb’s geoptimaliseerd kan worden. Eén van de thema’s in dehandreiking is «Financiële afspraken en transparantie». Ik zie op ditmoment nog geen aanleiding om overleg te voeren met het Ministerievan Sociale Zaken en Werkgelegenheid, maar als er vraagstukken zijn dieraken aan de verantwoordelijkheid van de Minister van SZW, dan zal ikuiteraard in overleg treden.De leden van GroenLinks-PvdA lezen in de Monitor verbeterpotentieelmsb’s dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zich uitsluitend heeftgericht op de vrijgevestigde medisch specialisten, waardoor geenvergelijking is gemaakt tussen medisch specialisten in loondienst envrijgevestigde medisch specialisten. Daardoor kan de Minister voor dezeven vrij forse conclusies die de NZa trekt geen vergelijking maken metziekenhuizen zonder msb’s, terwijl de betreffende leden van mening zijndat dit van belang is om de nodige acties te kunnen ondernemen om voorverbetering te zorgen. Hoe kijkt de Minister hiernaar? Deelt de Minister demening dat mogelijk aanvullend onderzoek nodig is of heeft u momenteelvoldoende vat op in hoeverre artsen in loondienst een oplossing zijn vooralle problemen die de NZa benoemt, ook zonder dat er een vergelijkingkan worden gemaakt met ziekenhuizen zonder msb’s?In de «Monitor verbeterpotentieel msb’s» heeft de NZa zich uitsluitendgericht op het verbeterpotentieel van de msb’s en daarmee op devrijgevestigde medisch specialisten. Een vergelijking tussen medischspecialisten in loondienst was geen onderdeel van de opdracht aan deNZa. Het doel van de monitor is om het verbeterpotentieel in de samen-werking tussen msb en ziekenhuis in kaart te brengen. De verbeterpuntendie de NZa noemt zijn relevant voor ziekenhuizen die samenwerken meteen msb.Gupta heeft in haar onderzoek13 naar de effectiviteit van een maatregelom alle medisch specialisten in loondienst te brengen wel naar specia-listen in loondienst en in een msb gekeken. Het rapport maakt inzichtelijkdat bij de beweging naar passende zorg voor medisch specialistenverschillende drijfveren een rol spelen. De zeven drijfveren die in hetrapport worden genoemd zijn: bijdragen aan goede zorg, diversiteit in hettakenpakket, professionele autonomie, een goed inkomen en werk-privébalans, de relatie met de patiënt, werken met goede collega’s en zeggen-schap in het ziekenhuis. Deze drijfveren gelden voor zowel medischspecialisten in loondienst als in een msb. In het onderzoek zijn de12Handreiking Gelijkgerichtheid, Federatie Medisch Specialisten,Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, oktober 202413Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 844Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90911 verschillende drijfveren niet tegen elkaar afgewogen. Gupta concludeertdat het overkoepelende doel van passende zorg zowel voor medischspecialisten in loondienst als voor medisch specialisten in msb’sbedreigend is omdat het effect heeft op verschillende van deze drijfveren.Gupta constateert ook dat er een noodzaak is om een maatregel te nemenom gelijkgerichtheid van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten ineen msb te vergroten om de beweging naar passende zorg te versnellen.Medisch specialisten in loondienst hebben, in tegenstelling tot vrijge-vestigd medisch specialisten, geen financiële barrière om aan passendezorg mee te werken. Bij loondienst leidt het nastreven van passende zorgdoor het ziekenhuis, bij bijvoorbeeld het uitplaatsen van zorg, tot eenkleiner verschil in belangen met het ziekenhuis dan bij vrijgevestigdmedisch specialisten.Tot slot lezen de leden van GroenLinks-PvdA-fractie in de beantwoordingop de schriftelijke vragen dat het aan het veld zelf is om met de verbeter-mogelijkheden aan de slag te gaan, en dat de Minister van ziekenhuisbe-sturen, msb’s en medisch specialisten verwacht dat zij zich maximaalinzetten om de IZA-doelstellingen te behalen en passende zorg teondersteunen. Hoe ziet de Minister haar eigen rol hierin? Kan de Ministertoch nog ingaan op welke afspraken hierover worden gemaakt met deberoepsgroep, indien die afspraken er zijn?Het is de verantwoordelijkheid van de partijen zelf om zich in te zetten dedoelstellingen uit het IZA te behalen. Als Minister onderstreep ik hetbelang ervan en zijn er bestuurlijk afspraken over gemaakt. Mijn rol is omdergelijke bestuurlijke afspraken te maken, de uitvoering van dezeafspraak ligt in het veld. Er zijn naast de afspraken in het IZA geenafspraken met de beroepsgroep hierover gemaakt. Daarnaast heb ik hetverzoek van uw Kamer bij de FMS onder de aandacht gebracht. Dit heeftniet geleid tot oplossingen. De NZa monitort op dit moment of hetverbeterpotentieel behaald wordt. Met de resultaten van de monitor vande NZa die in 2025 opgeleverd wordt, zal ik bekijken of het noodzakelijk,geschikt en proportioneel is om regelgeving in te stellen om loondienst teverplichten.Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractieDe leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van het verslag vanhet schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorgmedisch specialistische bedrijven. Deze leden zijn enigszins verbaasd datde Minister voorstelt om nog meer onderzoeken te laten uitvoeren. Zijhebben daarom nog enkele vragen.De leden van de VVD-fractie merken op dat de discussie over eengewenste loondienst van medisch specialisten voor verhitte reacties zorgt.Genoemde leden zien het niet als doel om medisch specialisten inloondienst te brengen, maar lazen in de onderzoeksrapporten datvrijgevestigde medisch specialistische bedrijven een belemmering kunnenzijn voor de benodigde omslag naar passende zorg. Deze leden hebbendeze week kennisgenomen van de handreiking van de NederlandseVereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie Medisch Specialisten(FMS). In hoeverre ziet de Minister deze handreiking en de uitvoeringervan als oplossing voor de benoemde belemmeringen?De NVZ en de FMS hebben ter uitwerking van de afspraken in hetIntegraal Zorgakkoord (IZA) een handreiking opgesteld. Hierbij zijn ook deverbeterpunten uit de monitor van de NZa meegenomen. Ik verwacht datde handreiking ziekenhuizen en medisch specialisten handvatten geeft omTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90912 hun samenwerking gelijkgericht(er) vorm te geven. Of dat in de praktijk zois, zal moeten blijken.Eind 2025 verwacht ik de volgende monitor om te bezien of het verbeter-potentieel behaald is.Er lopen nog verschillende onderzoeken om een afweging te kunnenmaken, zo lezen de leden van de VVD-fractie. Welke informatie ontbreekt?De twee genoemde verkenningen waar de leden van de VVD-fractie naarverwijzen, heb ik u met deze beantwoording toegestuurd. In 2025ontvangt u zoals toegezegd de volgende NZa monitor over het verbeter-potentieel msb’s.Genoemde leden missen op dit moment een overzicht van de voor- ennadelen van loondienst ten opzichte van vrijgevestigde msb’s en deverschillende mogelijkheden voor een transitie naar loondienst. Is deMinister bereid zo’n compleet overzicht met de Kamer te delen en haarafweging tussen de voor- en nadelen van een transitie naar loondienstexpliciet te maken, opdat de Kamer daarover een debat kan voeren met deMinister? Op welke termijn is zo’n compleet overzicht beschikbaar?Op dit moment is nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken inhet kader van de noodzaak, geschiktheid en proportionaliteit vanregelgeving. Daarom is het noodzakelijk dat ik ook over de monitor van deNZa beschik. Deze afweging is namelijk wel nodig omdat de maatregelom alle medisch specialisten in loondienst te brengen ingrijpendegevolgen heeft en getoetst moet worden aan het Eerste Protocol bij hetEuropees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en defundamentele vrijheden (EVRM) en het Verdrag betreffende de werkingvan de Europese Unie (VWEU). Voor een gedegen juridische onder-bouwing van een maatregel is het verder van belang dat goed zicht is opde effectiviteit van alternatieve maatregelen die denkbaar om passendezorg te realiseren. Met het oog hierop zijn de afspraken in het IZA rondomgelijkgerichte samenwerking en de benoeming van de speciaal gezantpassende zorg die namens VWS de beweging naar passende zorgstimuleert van belang.Over het algemeen zijn de voordelen voor een overstap naar loondienstdie genoemd worden in de aangeboden rapporten14 over dit onderwerp:•een betere bestuurbaarheid van ziekenhuizen (integratie belangen,gezamenlijke strategieontwikkeling, regionale samenwerking),•geen (mogelijke) verschillende belangen van het msb die nietovereenkomen met die van het ziekenhuis,•financiële transparantie,•geen onderscheid tussen de verschillende vakgroepen binnen eenziekenhuis,•vermindering van verkeerde financiële prikkels (productie en patiënt-verdeling).De nadelen die genoemd worden zijn:•dat het een zeer ingrijpende maatregel is,•verlies van (ervaren) autonomie bij een loondienstverband,•de juridische nasleep en de kosten die ermee gemoeid zijn,•het mogelijk verminderen van innovatieprikkels,•Lagere productie (mogelijk niet alleen daling in leveren van nietpassende zorg).14Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 844, Gupta rapport en NZa monitor, Juridisch onderzoeknaar de overstap van vrijgevestigde medisch specialisten naar loondienst AKD 2021, bijlage bijdeze brief verkenning collectieve oversapTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90913 Daarnaast zijn er mogelijk neveneffecten waar rekening mee gehoudenmoet worden. Deze kunnen zowel positief als negatief zijn, hiervoorverwijs ik naar het rapport van Gupta. De afweging hiervoor hangt, zoalshierboven genoemd op vragen van de leden van de VVD-fractie, samenmet de uitkomsten van de nog lopende monitor van de NZa.Eén van de vaak genoemde nadelen is dat medisch specialisten hetbesluit van invoering van een maatregel zullen aanvechten, zoweljuridisch als financieel. In hoeverre houdt dit de Minister tegen om zelf nual tot een conclusie te komen?Een ander nadeel dat de Minister noemt is de grote uitkoopsom, die in hetdebat over de begroting genoemd werd als 2 miljard euro. Waar is ditbedrag op gebaseerd en welke alternatieven zijn mogelijk?Het punt dat het waarschijnlijk is dat de medisch specialisten eenverplichting naar loondienst zullen aanvechten, onderstreept het belangvan een zorgvuldige afweging voordat een besluit wordt genomen. Zoalseerder aangegeven is het op dit moment nog niet mogelijk een gedegenafweging te maken in het kader van de noodzaak, geschiktheid enproportionaliteit van regelgeving. Het bedrag tot 2 miljard euro isgebaseerd op de berekening van het CPB in Zorgkeuzes in Kaart15 enbetreft compensatie voor goodwill. Dit bedrag kan bij de rechter hoger oflager uitvallen. Bij een geleidelijke overgang is het mogelijk dat mindergoodwill afgekocht hoeft te worden. Daarnaast zijn de berekeningengebaseerd op aannames en dusdanig met onzekerheden omgeven, dateen nadere berekening nodig is voor invoering van een maatregel. Tot slotvergt een maatregel om nieuwe specialisten in loondienst te brengen ookeen gedegen juridische onderbouwing.De leden van de VVD-fractie zijn positief over de door de Ministeraangekondigde gesprekken met vertegenwoordigers van de physicianassistants en verpleegkundig specialisten. Hebben deze gesprekkeninmiddels plaatsgevonden en zo ja, wat is de uitkomst van dezegesprekken?In het kader van het voorkomen van ongewenste beïnvloeding vanmedisch professionals door medische bedrijven is op stakeholderbijeen-komsten gesproken met verschillende partijen. Hieronder waren ook deverpleegkundigen en physician assistants. Het doel van deze bijeen-komsten was het ophalen van signalen uit het veld om te komen totwetgeving op gunstbetoon. Deze bijeenkomsten hebben mij waardevolleinzichten gegeven om te komen tot wetgeving die goed aansluit bij depraktijk. Ook in het vervolg van dit wetgevingstraject ben ik voornemensde diverse stakeholders te betrekken, inclusief de verpleegkundigen enphysician assistants.Het verbeteren van de samenwerking tussen artsen, medisch-specialistenen verpleegkundigen op de werkvloer is noodzakelijk in de transformatienaar passende zorg. Het is genoemde leden opgevallen dat in dehandreiking verpleegkundig specialisten en physician assistants slechtstwee keer genoemd worden, waarbij het deze leden niet duidelijk is of degenoemde afspraken met of over hen gemaakt worden. Hoe ziet deMinister dit? Is het voor haar wel duidelijk en zo nee, is zij dan bereid metde FMS hierover in gesprek te gaan? Tot slot lezen de leden van deVVD-fractie in de handreiking dat multidisciplinaire betrokkenheid nodig isen ook in de governance dient terug te komen. Hierover wordt aange-geven dat de wens bestaat om de cliëntenraad, ondernemingsraad,15Zorgkeuzes in Kaart (ZiK) CPB, Ministerie van VWS, Ministerie van Financiën (2020),Zorgkeuzes in Kaart. Nr. 37 Zorgkeuzes in Kaart | Rapport | Rijksoverheid.nlTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90914 verpleegkundige adviesraad en andere relevante organen te betrekkenwaar passend. Wat betekent «waar passend» volgens de Minister en hoedraagt zij er zorg voor dat al deze betrokkenen onderdeel zijn van detransformatie naar passende zorg?Ik ben met de leden van de VVD-fractie eens dat samenwerking tussenartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen van belang is om er ingezamenlijkheid voor te zorgen om passende zorg te leveren. Dit is ookopgenomen in het IZA: «In de MSZ is het een gezamenlijke verantwoorde-lijkheid van het ziekenhuis en alle zorgprofessionals, waaronder medischspecialisten om gelijkgericht te werken aan de beoogde transformatie».De handreiking vloeit voort uit de IZA-afspraken, waarin is afgesprokendat de FMS en NVZ werken aan een handreiking gelijkgerichtheid. Dehandreiking is specifiek bedoeld om ziekenhuizen en medisch specialistenhandvatten te bieden hun samenwerking te verbeteren. Deze handreikinghelpt ziekenhuizen, medisch specialisten en medisch specialistischebedrijven om de gelijkgerichtheid binnen het ziekenhuis te optimaliseren.Uiteraard is het een verantwoordelijkheid van alle betrokkenen om zich inte zetten voor de transformatie naar passende zorg. De FMS, V&VN enZorgverzekeraars Nederland zijn medeondertekenaars van deIZA-afspraken. Op die manier zijn zorgprofessionals en zorgverzekeraarsvia vertegenwoordiging op landelijk niveau betrokken. Met «waarpassend» wordt volgens de FMS bedoeld dat degenen die een rol, danwel belang hebben bij multidisciplinaire zorg, betrokken zouden moetenworden.Vragen en opmerkingen van de leden van de NSC-fractieDe leden van de NSC-fractie hebben met interesse de beantwoording vande Minister gelezen die zijn gesteld naar aanleiding van de rapportenpassende zorg medisch specialistische bedrijven (msb’s). De Ministerheeft aangegeven dat er vervolgrapporten komen, deze wachtengenoemde leden met interesse af. Aanvullend op de beantwoording vande Minister hebben deze leden enkele aanvullende vragen.De leden van de NSC-fractie lezen in de beantwoording van de Ministerdat er nog enkele rapporten komen over fiscaliteit en vervolgonderzoekvan de NZa betreffende transformatie passende zorg en msb’s. Genoemdeleden vragen de Minister welke rapporten en vervolgonderzoek er nogvolgen en of dit voldoende is om een definitieve afweging te maken overhet nut en de noodzaak van medisch specialisten in loondienst. Alsgenoemde rapporten en vervolgonderzoek niet voldoende zijn, is deMinister van plan om aanvullend onderzoek te starten?Met mijn brief waarin ik u de beantwoording op deze vragen hebtoegestuurd, heb ik u ook twee verkenningen toegestuurd. Op dit momentis nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken in het kader van denoodzaak, geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving. Daarom ishet noodzakelijk dat ik ook de monitor van de NZa afwacht. In 2025ontvangt u zoals toegezegd de volgende NZa monitor.Mocht blijken dat het voor een voldoende onderbouwing noodzakelijk isom aanvullend onderzoek uit te voeren dan ben ik hiertoe uiteraardbereid.De leden van de NSC-fractie lezen in de beantwoording van de Ministerdat de ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven de verbeter-punten, die de NZa heeft aangegeven, zelf moeten oppakken in navolgingvan de IZA-afspraken. Genoemde leden vragen de Minister of het eenverplichting is van ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven omTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90915 hieraan te werken. Welke mogelijkheden heeft de Minister om zieken-huizen aan te spreken die niet werken aan de verbeterpunten van de NZa?Partijen hebben zich gecommitteerd aan de afspraken in het IZA. Ikverwacht daarom van hen dat zij zich aan deze afspraken houden. Zijkunnen dan ook aangesproken worden op hun verantwoordelijkhedenhierin. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en deFederatie Medisch Specialisten (FMS) hebben recent volgens afspraak inhet Integraal Zorgakkoord (IZA) een handreiking «Gelijkgerichtheid»opgesteld.De leden van de NSC-fractie hebben in het schriftelijk overleg gevraagdnaar de verschillen in afspraken tussen zorgverzekeraars en het toepassenvan passende zorg in ziekenhuizen. In de beantwoording van20 september jl. van het verslag schriftelijk overleg verwijst de Ministernaar de thematafel. Op welke manier worden hier duidelijke afsprakengemaakt met elk ziekenhuis om aan de slag gaan met een programmapassende zorg? Wat zijn hierin meetbare doelen die gesteld worden?Er zijn geen afspraken gemaakt met elk individueel ziekenhuis over hetopzetten van een programma passende zorg. Wel hebben alle IZA-partijenzich gecommitteerd aan de afspraken om de transformatie naar passendezorg te realiseren en hebben partijen met elkaar afgesproken datzorgverzekeraars en zorgaanbieders gelijkgericht zullen handelen bij hetrealiseren van impactvolle transformaties. Ook zijn afspraken met deIZA-partijen gemaakt over het in beeld brengen, opschalen en structureelimplementeren van passende zorg.Het advies van de speciaal gezant passende zorg maakt integraal deel uitvan de mid-term review (MTR) van het Integraal Zorgakkoord (IZA), dievoor de zomer van 2024 aan uw Kamer is verzonden16. In het kader vanhet bestuurlijk overleg (BO) over het IZA van september 2024, heb ik devoornaamste conclusies uit deze MTR met de betrokken partijenbesproken. De uitkomsten van de MTR, in combinatie met de ambitieszoals verwoord in het regeerprogramma (bijlage bij Kamerstuk 36 471,nr. 96), dienen de beweging te versterken en te leiden tot een set aanconcrete, aanvullende afspraken. Momenteel worden er gesprekkengevoerd met de IZA-partners, in het kader van het aanvullend zorg- enwelzijnsakkoord. Het formuleren van concretere doelen over passendezorg maakt derhalve ook onderdeel uit van deze gesprekken.Op welke manier worden afspraken gemaakt dat zorgprofessionals eenduidelijke stem hebben in de programma’s passende zorg en hoe wordenzorgverzekeraars verplicht om afspraken te maken over passende zorg?De FMS, V&VN en ZN zijn medeondertekenaars van de IZA-afspraken. Opdie manier zijn zorgprofessionals en zorgverzekeraars via vertegenwoor-diging op landelijk niveau betrokken. Voor het implementeren vanpassende zorg is het daarnaast van belang dat zorgprofessionals binnenhun eigen organisatie zeggenschap hebben over beleid. Per 1 juli 2023 isde zeggenschap van zorgprofessionals met een wijziging in de Wetkwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) wettelijk vastgelegd. De IGJstart in het verlengde hiervan begin 2025 een onderzoek naar hoezeggenschap een belangrijkere plaats kan krijgen in het toezicht. Verderzijn er met steun van VWS verschillende initiatieven opgezet om ervoor tezorgen dat er een cultuur ontstaat waarin zeggenschap wordt onder-steund en dit ook structureel geborgd wordt binnen zorgorganisaties,16Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 852Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90916 zoals de subsidieregeling zeggenschap en het Landelijk ActieplanZeggenschap.De leden van de NSC-fractie hebben in het schriftelijk overleg gevraagdhoe de Minister uitvoering gaat geven aan de adviezen van de specialegezant Kremer voor passende zorg. Echter, zij lezen in de beantwoordinggeen concrete reactie van de Minister op hoe de adviezen opgevolgdworden. Over advies drie van gezant Kremer hebben genoemde ledenreeds een motie ingediend die is overgenomen door de Minister. Danblijven de volgende vragen over die wij afleiden van de adviezen vangezant Kremer. Hoe verduidelijkt de Minister de transitiedoelen voorpassende zorg, oftewel hoe zijn deze SMART te maken?Er is met de speciaal gezant passende zorg gewerkt aan het uitwerken vandoelen. Kortheidshalve verwijs ik u naar mijn antwoord op de vraag vande leden van de NSC-fractie over het toepassen van passende zorg inziekenhuizen.Op welke manier gaat het Zorginstituut de passende praktijken trans-parant maken aan de hand van transitiecriteria? Hoe gaat het Zorginstituuttransparant maken welke instellingen wel of niet een programmatischaanpak hebben en welke bijdragen ziekenhuizen leveren aan de transitie-doelen? Op welke manier inventariseert de Minister systematisch welkesysteembelemmeringen de transitie in de weg staan en rapporteert zijhierover aan de Kamer?Op dit moment ben ik met partijen in gesprek over welke concrete,aanvullende afspraken er moeten worden gemaakt in het aanvullend zorg-en welzijnsakkoord. Daar kan ik op dit moment nog niet op vooruitlopen.Ik kan wel benadrukken dat de ervaringen met lopende trajecten en deinhoud van de overgenomen motie van het lid Daniëlle Jansen c.s.17 hetuitgangspunt vormen.Op welke manier verrijken IGJ, NZa en ACM als publieke toezichthoudershun toezicht op passende zorg en de publieke doelen van de zorgtransitiepassende zorg? Op de opmerking van de Minister aan deze leden in hetverslag van het schriftelijk overleg om te reflecteren op democratischesturing willen zij aangeven dat graag te doen aan de hand van volledigeinformatie over de voorgang en daarom stellen zij de Minister dezevragen.De IGJ bevordert vanuit haar toezicht de beweging naar passende zorg.Veel van de toezichtactiviteiten van de IGJ dragen bij aan passende zorg,zie hiervoor het Meerjarenbeleidsplan 2024–2027 van de IGJ. De NZa zieterop toe dat passende inkoop de norm wordt, zodat het zorgaanbod zichdaarop afstemt. Een voorbeeld hiervan is de publicatie «HandvattenContractering en Transparantie gecontracteerde zorg». Hiermee helpt deNZa zorgverzekeraars en zorgaanbieders om de contractering soepeler ensneller te laten verlopen. Zodat de consument beter weet waarop zij kanrekenen, in het bijzonder gedurende de overstapperiode. Tevens biedt hetde NZa een duidelijke basis om partijen aan te spreken. En helpt hetpartijen om hun contracteerproces te evalueren en te versterken. Zodraagt de NZa bij aan de samenwerking tussen in- en verkopende partijen;aan meer gezamenlijkheid in de beweging naar passende zorg. Om diebeweging extra kracht bij te zetten, ondersteunt en versterkt NZa ook debeweging naar passende en relationele contractering. In de afgelopenperiode zijn de NZa, VWS en het Zorginstituut in gesprek gegaan metdiverse partijen over het contracteerproces. Inspirerende voorbeelden zijn17Kamerstukken II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 71Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90917 opgehaald en gepubliceerd op de website van De Juiste Zorg op de JuistePlek. Waardevolle informatie over het contracteerproces en de contractenzelf wordt geboden, met praktische inzichten en adviezen. Het doel is ompartijen te inspireren om contracten effectief in te zetten voor de transitienaar een duurzaam zorgsysteem. Zo is transparant welke contracteer-vormen optimaal ruimte geven aan passende zorg. De overheidspartijendenken in het kader van de aanvullende afspraken voor het aanvullendzorg- en welzijnsakkoord ook na over hoe wet- en regelgeving en toezichtbeter aan kunnen sluiten bij het opschalen en structureel implementerenvan passende zorg. Daar kan ik op dit moment nog niet op vooruitlopen.De ACM draagt bij aan hoe samenwerkingen in de zorg passen binnen demededingingsregels als samenwerkingen positieve effecten hebben voorpatiënten en verzekerden door duiding en ondersteuning vooraf. Daarcommuniceren ze ook actief over en zijn ze door veldpartijen over tebenaderen. Als een mededingingsbeperkende samenwerking niet in hetbelang van de patiënt is, kan de ACM ingrijpen.Vragen en opmerkingen van de leden van de BBB-fractieDe leden van de BBB-fractie hebben kennisgenomen van het verslag vaneen schriftelijk overleg over de rapporten transformatie passende zorgmedisch specialistische bedrijven. Deze leden hebben de volgende vragenaan de Minister.De Minister geeft aan dat het nog niet bekend is hoe de maatregel eruitkomt te zien. Er zijn uiteenlopende manieren om te bewerkstelligen datmedisch specialisten voortaan in loondienst bij een zorgaanbiederwerken. Het rapport van Gupta geeft wel enkele gevolgen van eendergelijke maatregelen en geeft aan dat het evident grote financiële enjuridische consequenties heeft. Het is waarschijnlijk dat medischspecialisten het besluit van invoering van een maatregel zullenaanvechten. Hoe weegt de Minister het risico dat alle aandachthiernaartoe zal gaan en het de energie en tijd beperkt voor andereveranderingen in het ziekenhuis? Is dit niet een groter risico voor detransitie naar passende zorg?Alle aspecten zullen worden meegewogen in de uiteindelijke beslissingover de maatregel om loondienst te verplichten. Voor een gedegenjuridische onderbouwing van deze maatregel is het o.a. van belang datgoed zicht is op de effectiviteit van alternatieve maatregelen die denkbaarzijn om passende zorg te realiseren.Met de resultaten van de monitor van de NZa die in 2025 opgeleverdwordt, zal ik bekijken of het noodzakelijk, geschikt en proportioneel is omregelgeving in te stellen om loondienst te verplichten.Ook geeft de Minister aan dat het klopt dat ziekenhuisbestuurders ingesprek met AKD hebben gesignaleerd dat een overstap naar loondiensteen productieverlies oplevert, de schattingen hiervan lopen zeer uiteenvan 0 tot 30%. De Minister deelt de mening dat dit effect zeer ongewenstis. Ook geeft de Minister aan dat het aanpakken van de personeelskraptein de zorg grote prioriteit heeft. Hierom vragen deze leden of het verplichtin loondienst krijgen van medisch specialisten niet haaks op het kabinets-beleid staat om het personeelstekort op te lossen, hoe kijkt de Ministerhiernaar.Ik neem alle aspecten mee in de uiteindelijke beslissing voor de maatregelom loondienst te verplichten. Dit betekent dat ook de arbeidsmarkt eenrelevant onderwerp is en dat mogelijke consequenties op dit vlakmeegewogen moeten worden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90918 Daarnaast benoemt de Minister dat het in loondienst brengen vanmedisch specialisten geen doel op zich is, maar dat het gaat om eenbetere bestuurbaarheid van ziekenhuizen en verminderen van verkeerdeprikkels (passende zorg). Ook geeft de Minister aan dat in het licht van deafspraken in het Hoofdlijnenakkoord het ook kan bijdragen aan een beteresamenwerking tussen ziekenhuizen omdat de belangen van medischspecialisten in een msb hierbij geen belemmering meer kunnen zijn. Deleden van de BBB-fractie vinden deze argumentatie van de Ministerverwerpelijk. Wat deze leden betreft dragen medisch specialistischebedrijven juist bij aan ons zorgstelsel, zowel door hun inhoudelijkeinspraak in de grote bedrijven die ziekenhuizen kunnen zijn, als door hetbeperken van wachtlijsten door de hogere productie. Hoe kijkt de Ministerhiernaar? En deelt de Minister deze mening?Gupta heeft in haar onderzoek18 naar de effectiviteit van een maatregelom alle medisch specialisten in loondienst te brengen naar specialisten inloondienst en in een msb gekeken. Daaruit bleek dat medisch specialistenin loondienst, in tegenstelling tot vrijgevestigd medisch specialisten, geenfinanciële barrière ervaren om aan passende zorg mee te werken. Bijloondienst leidt het nastreven van passende zorg door het ziekenhuis, bijbijvoorbeeld het uitplaatsen van zorg, tot een kleiner verschil in belangenmet het ziekenhuis dan bij vrijgevestigd medisch specialisten. Zoalsgezegd worden alle aspecten meegewogen in de uiteindelijke beslissingvoor de maatregel om loondienst te verplichten.Volgens de Minister mag de transformatie naar passende zorg nietbelemmerd worden door de (financiële) belangen van medisch specia-listen in een msb. Innovatie ontstaat echter juist bij zorgprofessionals.Vaak hebben medisch specialisten moeite om nieuwe initiatieven voorpassende zorg van de grond te krijgen, omdat zorgverzekeraars enziekenhuisbesturen hier te veel financiële risico’s in zien. Moeten we onsniet eerder richten op de werkelijke knelpunten voor de overgang naarpassende zorg, in plaats van dat we duizenden specialisten hun praktijkontnemen? Zou het niet beter zijn om de juiste bekostigingsmodellen teontwikkelen die deze transitie ondersteunen? Is de Minister bereid omsamen met zorgprofessionals te verkennen hoe we passende zorg kunnenbelonen en initiatieven vanuit de werkvloer kunnen versterken enopschalen?Ik ben het met de leden van de BBB-fractie eens dat ook op anderemanieren passende zorg bevorderd moet worden. Dit gebeurt dan ookdoor middel van afspraken in het IZA. Alle IZA-partijen hebben zichgecommitteerd aan de afspraken om de transformatie naar passende zorgte realiseren en hebben partijen met elkaar afgesproken dat zorgverzeke-raars en zorgaanbieders gelijkgericht zullen handelen bij het realiserenvan impactvolle transformaties. Ook zijn er afspraken met de IZA-partijengemaakt over het in beeld brengen, opschalen en structureel implemen-teren van passende zorg.Op dit moment ben ik met partijen in gesprek over welke concrete,aanvullende afspraken er moeten worden gemaakt in het aanvullend zorg-en welzijnsakkoord. Daar kan ik op dit moment nog niet op vooruitlopen.Ik kan wel benadrukken dat de ervaringen met lopende trajecten en deinhoud van de overgenomen motie van het lid Daniëlle Jansen c.s.19 hetuitgangspunt vormen.18Onderzoek en Kamerbrief19Kamerstukken II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 71Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90919 Tegelijkertijd vind ik het belangrijk om ook de andere kant te benoemen.Gupta20 constateert dat er een noodzaak is om een maatregel te nemenom gelijkgerichtheid van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten ineen msb te vergroten om de beweging naar passende zorg te versnellen.Medisch specialisten in loondienst hebben namelijk, in tegenstelling totvrijgevestigd medisch specialisten, geen financiële barrière om aanpassende zorg mee te werken. Bij loondienst leidt het nastreven vanpassende zorg door het ziekenhuis, bij bijvoorbeeld het uitplaatsen vanzorg, tot een kleiner verschil in belangen met het ziekenhuis dan bijvrijgevestigd medisch specialisten.Onlangs kwam via NOS21 naar buiten dat ziekenhuizen in financieel slechtweer verkeren en dat ziekenhuizen een prikkel hebben om veel medischehandelingen te verrichten om financieel gezond te blijven. Juist medischspecialisten in loondienst ervaren vervolgens druk vanuit het ziekenhuis-bestuur om productieafspraken te halen. Deelt de Minister de mening datproductieprikkels met name worden gevormd door de afspraken tussenzorgverzekeraars en ziekenhuis? Kunnen we niet beter kijken naar dieproductieafspraken, in plaats van dat we ingrijpen in het eigendom vanzorgprofessionals?Ik ben het met de leden van de BBB-fractie eens dat het ook mogelijk isdat ziekenhuizen een prikkel hebben tot productie afhankelijk van deafspraken die zij gemaakt hebben met de zorgverzekeraar. Een aanvul-lende rol van zorgverzekeraars om te komen tot passende zorg, is dat zij inhun contracten met ziekenhuizen afspraken maken over de gelijkgerichtedoorvertaling van contractafspraken naar msb’s. De besparingen uit hetIZA worden gerealiseerd door het totaalpakket aan maatregelen diepartijen in het IZA met elkaar hebben afgesproken. De afspraken overpassende zorg en genoemde verbetermogelijkheden voor msb’s zijn eenonderdeel van dat totaalpakket.Verder geeft de Minister aan dat het kabinet het belangrijk vindt datmedewerkers van zorg- en welzijnsorganisaties met plezier in loondienstkunnen blijven werken. Dit betekent volgens de Minister onder meer eengoed evenwicht met zzp’ers, zodat medewerkers in loondienst niet degaten in de roosters hoeven dicht te lopen. De leden van de BBB-fractiepleit al langer voor meer zeggenschap, controle en prioriteit bij roostersen werktijden voor zorgmedewerkers. Dit zijn bij uitstek facetten waarmsb’s in voorzien. Deze leden vinden dan ook dat we af moeten van hetgeschetste beeld dat msb’s de overgang naar passende zorg belemmerenvanwege financiële belangen. Deelt de Minister deze mening?Gupta heeft in haar onderzoek22 naar de effectiviteit van een maatregelom alle medisch specialisten in loondienst te brengen wel naar specia-listen in loondienst en in een msb gekeken. Het rapport van Gupta maaktinzichtelijk dat bij de beweging naar passende zorg voor medischspecialisten verschillende drijfveren een rol spelen. De zeven drijfverendie in het rapport worden genoemd zijn: bijdragen aan goede zorg,diversiteit in het takenpakket, professionele autonomie, een goed inkomenen werk-privé balans, de relatie met de patiënt, werken met goedecollega’s en zeggenschap in het ziekenhuis. Deze drijfveren gelden voorzowel medisch specialisten in loondienst als in een msb. In het onderzoekzijn de verschillende drijfveren niet tegen elkaar afgewogen. Uit hetrapport bleek dat medisch specialisten in loondienst, in tegenstelling totvrijgevestigd medisch specialisten, geen financiële barrière hebben om20Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 84421Meer ziekenhuizen in financiële problemen, bedreigt uitvoering Zorgakkoord22Kamerstukken II, 2023/24, 31 765, nr. 844Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90920 aan passende zorg mee te werken. Specialisten in loondienst ervaren welandere barrières, als inperking autonomie, verlies van zeggenschap envermindering van diversiteit in het takenpakket. Zij concluderen dat demaatregel slechts ten dele, alleen voor de drijfveer «een goed inkomen»,het streven naar passende zorg door het ziekenhuisbestuur vermindert. Bijloondienst leidt het nastreven van passende zorg door het ziekenhuis, bijbijvoorbeeld het uitplaatsen van zorg, tot een kleiner verschil in belangenmet het ziekenhuis dan bij vrijgevestigd medisch specialisten. Zoalsgezegd worden alle aspecten meegewogen in de uiteindelijke beslissingvoor de maatregel om loondienst te verplichten. Ook de NZa laat in demonitor zien dat er verbeterpotentieel is op de financiële gelijkgerichtheidtussen ziekenhuizen en msb’s.Daarnaast zijn de leden van de BBB-fractie van mening dat de verplichtingtot loondienst zal leiden tot meer wachtlijsten en minder inspraak vanzorgprofessionals in de organisatie van ziekenhuizen en het zorgland-schap. Deze leden denken dat we beter kunnen werken aan zeggenschap,controle en prioriteit als het gaat om roosters en werktijden van medischspecialisten en verpleegkundigen die momenteel al in loondienst zijn,zodat in loondienst treden op zichzelf aantrekkelijker wordt. Kan deMinister toezeggen geen voorstel te doen wat gaat over de verplichtingvan medisch specialisten om in loondienst te treden?Uw Kamer heeft een motie aangenomen waarin gevraagd wordt om tekomen tot een voorstel om alle medisch specialisten in loondienst tebrengen. Zoals ik ook tijdens het debat over de begrotingsbehandeling23heb aangegeven, is een wettelijke verplichting niet eenvoudig. Ik blijf mijdaar wel voor inzetten. Daarnaast heb ik het verzoek van uw Kamer bij deFMS onder de aandacht gebracht. Dit heeft niet geleid tot oplossingen.De leden van de BBB-fractie hebben in het vorige schriftelijk overleggevraagd hoe de Minister op basis van de perceptie van de raden vanbestuur, specifiek en meetbaar kan bepalen of de verbeterpunten bijmsb’s worden gerealiseerd.De Minister geeft aan dat de NZa de gegevens zorgvuldig hebbengewogen. Er is echter niet ingegaan op hoe subjectieve percepties wordengeobjectiveerd of hoe specifieke meetbaarheid gewaarborgd is. Kan deMinister hier antwoord op geven?De NZa heeft getracht op basis van een onderzoek naar bestuurbaarheidvan ziekenhuizen en financiële prikkels binnen msb’s het verbeterpoten-tieel van msb’s in kaart te brengen. In dit onderzoek is gebruik gemaaktvan enquêtes, invulformats, interviews en literatuurstudie. De NZa heeftzowel de ziekenhuisbesturen als de msb’s meegenomen in haaronderzoek om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van hetverbeterpotentieel van msb’s. Het is niet zo dat de antwoorden op deenquêtes en invulformats van de msb’s in de rapportage van de NZabuiten beschouwing zijn gebleven. Zowel de antwoorden van de radenvan bestuur van de ziekenhuizen als die van de msb’s worden weerge-geven in de monitor.De NZa heeft er bewust voor gekozen om onderscheid te maken in deweging van de antwoorden. Juist omdat het onderzoek gericht is op hetverbeterpotentieel van msb’s, is het te verantwoorden dat de NZa in haarbevindingen minder gewicht heeft toegekend aan de antwoorden van demsb’s. De natuurlijke neiging om het eigen functioneren kritisch tebeoordelen, zal doorgaans gering zijn. Msb’s vormen hierop geenuitzondering. Daarnaast wordt in de rapportage van NZa steeds duidelijk23Handelingen II 2024/25, 36 600 XVI, nr. 76Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90921 weergegeven wanneer het gaat om een mening of overtuiging enwanneer iets als feit wordt gepresenteerd.Ik vertrouw erop dat de NZa hierin een zorgvuldig proces heeft doorlopen.De NZa start dit najaar met het vervolgonderzoek. De NZa zal hetvervolgonderzoek in belangrijke mate op dezelfde manier inrichten als denulmeting. Op deze manier kan de NZa een vergelijking maken tussen deresultaten uit het vervolgonderzoek en die uit de nulmeting. Dit betekentdat de NZa voor het vervolgonderzoek opnieuw gebruik zal maken vaneen landelijke enquête, invulformats, interviews en eventueel aanvullendedocumenten om de voortgang op de acht verbeterpunten te monitoren.Tot slot, het stoort de leden van de BBB-fractie dat medisch specialistennegatief worden weggezet, terwijl we nog steeds kampen met groteproblemen als inhaalzorg en wachtlijsten. Maak gebruik van de positievekanten van msb’s, in plaats van ze in het verdomhoekje te plaatsen. Deeltde Minister de mening van de leden van de BBB-fractie?Goede zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen die haar nodig heeft, nuen in de toekomst. Ik ben het met de leden van de BBB-fractie eens datziekenhuizen en medisch specialisten hierin een belangrijke rol spelen.Het is aan het veld om te laten zien dat zij zich hiervoor inzetten en denodige verbeteringen laten zien. Tegelijkertijd is door een aantal partijen,waaronder de BBB, aan het kabinet gevraagd om te bezuinigen op debeloning van diezelfde medisch specialisten en ik heb toegezegd invullingte geven aan de wens van de Kamer.Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractieDe leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de antwoordenvan de Minister en hebben hierover nog enkele vragen.Deze leden constateren dat er inmiddels een aangenomen motie-Dijk c.s.ligt, mede ondertekend door de leden van de CDA-fractie, die de regeringvraagt om met een voorstel te komen zodat medisch specialisten inloondienst komen. Genoemde leden lezen in het verslag van het schrif-telijk overleg dat de Minister nog steeds bezig is met een verkenning naareen vrijwillige collectieve overstap, maar dat de Minister bij de behan-deling van de VWS-begroting in reactie op de motie-Dijk c.s. alleen heeftverwezen naar het wettelijke traject. Deze leden vragen daarom inhoeverre de verkenning naar een vrijwillige collectieve overstap nog loopten zo ja, hoe de Minister de haalbaarheid hiervan inschat. Of is het zo datde Minister op dit moment alleen kijkt naar het wettelijk regelen van het inloondienst brengen van medisch specialisten? Oftewel, zet de Minister nuin op vrijwilligheid of een wettelijke verplichting? Deze leden ontvangengraag duidelijkheid van de Minister over de route die zij gaat volgen enhet tijdpad dat zij voor ogen heeft.Met mijn brief waarin ik u de beantwoording op deze vragen hebtoegestuurd, heb ik u ook twee verkenningen toegestuurd, waaronder deverkenning naar een vrijwillige collectieve overstap waarnaar de ledenvan de CDA-fractie verwijzen. De conclusie uit de verkenning is dat opbasis van de dialogen verwacht wordt dat een vrijwillige collectieveoverstap naar loondienst moeizaam zal verlopen.Ik blijf mij inzetten voor de onderbouwing van een wettelijke maatregel.Eind 2025 volgt de monitor van de NZa om te bezien of het verbeterpoten-tieel behaald is.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90922 Verder vinden de leden van de CDA-fractie het belangrijk dat allealternatieven, inclusief de voor- en nadelen goed op een rij worden gezet.Deze leden zien op dit moment drie alternatieven, namelijk een vrijwilligecollectieve overstap al dan niet in combinatie met een financiëlestimulans (1), een model waarbij alle artsen verplicht in loondienstkomen (2) en een model waarbij de verplichting alleen voor nieuwe artsengeldt (3). Deze leden vragen of de Minister het hiermee eens is en zo ja, ofde Minister per alternatief alle voor- en nadelen op een rij wil zetten. Ookvragen deze leden of de Minister de meest actuele inschatting van dekosten per alternatief hierin wil meenemen.De alternatieven 2 en 3 die de leden van de CDA-fractie benoemenbetreffen varianten op de maatregel om alle medisch specialisten inloondienst te brengen. Volgens de Landsadvocaat moeten voor een goedeafweging ook alternatieven die (minder ingrijpend) zijn in kaart gebrachtworden. Gupta heeft in opdracht van VWS hiernaar gekeken. Mogelijkealternatieven die zij benoemen zijn het aanpassen van de wijze vanbeloning, aanmoedigen van de overstap naar loondienst, hernieuwdeintroductie van het participatiemodel, de beweging naar co-bestuur, angstvoor een maatregel en leiderschap als prikkel.Het CPB in Zorgkeuzes in Kaart24 heeft een berekening gemaakt van dekosten voor een verplichting tot loondienst. Hierbij kwam zij op eenbedrag tot 2 miljard euro voor de compensatie van goodwill. Dit bedragkan bij de rechter hoger of lager uitvallen. Bij een geleidelijke overgang ishet mogelijk dat minder goodwill afgekocht hoeft te worden. Daarnaastzijn de berekeningen gebaseerd op aannames en dusdanig met onzeker-heden omgeven, dat een nadere berekening nodig is voor invoering vaneen maatregel. Een nadere inschatting van de kosten die gemoeid zijn metde uiteindelijke maatregel, maakt onderdeel uit van de afweging. Alleaspecten zullen worden meegewogen in de uiteindelijke beslissing voorde maatregel om loondienst te verplichten.Tot slot vragen de leden van de CDA-fractie of de Minister al kanaangeven hoe het staat met het onderzoek in samenwerking met deBelastingdienst over de fiscale aspecten rondom het samenwerken inmsb’s.Met mijn brief waarin ik u de beantwoording op de vragen heb toege-stuurd, heb ik u deze verkenning toegestuurd.24Zorgkeuzes in Kaart (ZiK) CPB, Ministerie van VWS, Ministerie van Financiën (2020),Zorgkeuzes in Kaart. Nr. 37 Zorgkeuzes in Kaart | Rapport | Rijksoverheid.nlTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 765, nr. 90923