Private equity en winst in de zorg

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202536 600 XVIVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn enSport (XVI) voor het jaar 2025Nr. 177 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 5 maart 2025Tijdens het debat over de Verzamelwet gegevensverwerking I op5 september 2024 en tijdens het private equity tweeminutendebat op19 december 2024, heeft uw Kamer een aantal moties aangenomengerelateerd aan private equity en winst in de zorg1. Met deze brief licht iktoe hoe ik met deze moties om zal gaan.De inzet van private equity in de zorg heeft de afgelopen jaren steedsmeer maatschappelijke en politieke aandacht gekregen, en zeker niet inpositieve zin. Er kwamen voorbeelden aan het licht van situaties waarininvesteerders (niet altijd private equity partijen) met verkeerde intentiesbegonnen met ondernemen in de zorg, met negatieve impact op dekwaliteit en continuïteit van zorg. Terecht dat de Kamer daarover kritischevragen heeft gesteld en opdracht heeft gegeven hier iets aan te doen. Eindvorig jaar heeft uw Kamer een motie aangenomen om private equity in dezorg te verbieden. Ik heb u toegezegd daar via deze brief op te reageren.Alles overwegend ben ik tot de conclusie gekomen dat ik private equity inde zorg niet verbied:•Ë Een verbod heeft een te grote negatieve impact op de toegankelijk-heid en continuïteit van zorg. Aanbieders kunnen omvallen, slechtbereikbaar worden of langere wachtlijsten krijgen.•Ë Een verbod beperkt de mogelijkheden voor investeringen, die nodigzijn om de zorg ook in de toekomst in de benen te houden bijvoorbeeldin innovaties die een onbeheersbaar arbeidsmarkttekort kunnenafwenden.1Motie Dijk en Dobbe (Kamerstuk 36 444, nr. 15), motie Bushoff (Kamerstuk 36 444, nr. 16), motieBushoff (Kamerstuk 36 444, nr. 17), motie Bushoff en Dijk (Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 156), motieBushoff en Dijk (Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 157), motie Dijk (Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 158),motie Dobbe en Westerveld (Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 101) kst-36600-XVI-177ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1771 •Ë Een verbod zou de voorgekomen excessen niet hebben voorkomenomdat dit veelal andere commerciële investeerders betroffen ofgewone zorgaanbieders.•Ë Een verbod op private equity is, juridisch zeer kwetsbaar met grote(financiële) risico’s voor de overheid tot gevolg.Als ik alles in overweging neem, weegt voor mij het borgen van detoegankelijkheid, continuïteit en betaalbaarheid van de zorg zwaarder dande voordelen die gepaard gaan met een verbod van private equity. Welben ik het zeer stellig eens met de Kamer dat er binnen de zorg geen plekis voor personen of partijen die hun eigen financiële belangen vooropzetten ten koste van de zorg. Ik wil paal en perk stellen aan zorgaanbiedersdie enkel eropuit zijn om er zelf financieel beter van te worden. In dezebrief licht ik toe welke maatregelen ik daartoe neem.LeeswijzerAllereerst schets ik u de historie van financiering van zorg en de inzet vanprivate equity. Daarna licht ik toe welke kansen en risico’s gepaard gaanmet private equity in de zorg. Vervolgens geef ik aan welke drie opties ermijns inziens zijn om private equity aan te pakken. Tot slot vat ik samentot welke afweging ik ben gekomen en welke maatregelen ik neem.Historisch perspectiefSinds jaar en dag speelt de markt een grote rol in de zorg en al voelt datmisschien niet altijd even goed, omdat we de zorg bijvoorbeeld ookpubliekelijk bekostigen via premies en belastingen, het is wel een gegevenen daarmee een moeilijk vervangbaar uitgangspunt van het stelsel zoalswe dat de afgelopen decennia hebben opgebouwd. Zorgaanbieders zijnvan oudsher, ook vóór invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006,private ondernemingen. Daarmee zijn het ook ondernemers. En vooronder andere de financiering van hun bedrijfsvoering zijn zij op hun beurtweer afhankelijk van tal van andere private partijen in en om de zorg dieop hun beurt ook commerciële belangen kunnen hebben. Een ziekenhuisdat een lening nodig heeft voor een verbouwing wendt zich bijvoorbeeldtot een private partij, zoals een bank. Voor de benodigde apparatuur enhulpmiddelen is het ziekenhuis afhankelijk van diverse leveranciers, somsook internationaal. En een huisarts is voor zijn gebouw, materiaal en ICTook afhankelijk van private leveranciers. Gebouwen en apparaten,ziekenhuisbedden, medicijnen, hulpmiddelen, computers, voeding,werkkleding en beschermingsmiddelen, je kunt het zo gek niet bedenkenof commerciële bedrijven ontwikkelen en produceren het voor de zorg.Omdat zorgaanbieders private ondernemingen zijn, moeten zij ook zelffinanciering regelen voor de investeringen die zij willen doen. Dan kan opverschillende manieren, bijvoorbeeld via banken, inbreng van eigenvermogen of inbreng van al dan niet commerciële investeerders zoalsprivate equity partijen2. Ongeacht de wijze van financiering vraagt inbrengvan geleend geld of van eigen vermogen om een vergoeding, bijvoor-beeld via rentebetalingen of winstuitkering. Dit is nodig, omdat investe-ringen ook risico’s met zich meebrengen. Het vragen van een dergelijkevergoeding voor financiering is dus noodzakelijk, zolang geen sprake isvan excessieve vergoedingen.2Private equity betreft de verzamelnaam voor partijen die vermogen aanbieden aanniet-beursgenoteerde ondernemingen. Investeringen vinden doorgaans plaats in de vorm vanhet verkrijgen van een meerderheidsaandeel. De fondsen voor dergelijke investeringen zijnhoofdzakelijk afkomstig van institutionele investeerders, zoals pensioenfondsen en verzeke-ringsmaatschappijen of particulieren en worden beheerd door private equity partijen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1772 Om de kwaliteit, toegankelijkheid, en betaalbaarheid van de zorg teborgen binnen dit private stelsel met veel eigen (financiële) verantwoor-delijkheden voor zorgaanbieders, zijn in de afgelopen jaren al meerderemaatregelen getroffen. Naast algemene maatregelen om het stelsel beterte laten functioneren, zoals de zorgplicht voor zorgverzekeraars, nalevingconcurrentieregels, regulering van fusies/overnames, zijn er ook maatre-gelen getroffen specifiek gericht op de regulering van aanbieders. Denkdaarbij aan de toetredingsregulering, tariefregulering, regulering vanwinstuitkering in delen van de zorg, en kwaliteitsregulering. Hierop wordtactief toezicht gehouden door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ), Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgauto-riteit (NZa).Ondanks deze maatregelen worden er vanuit verschillende kanten zorgengeuit over private equity participatie in de zorg. De vrees bestaat dat gelduit de zorg wegstroomt naar deze partijen. En dat dit ten koste gaat van dezorg omdat financiële belangen de boventoon zouden voeren. Helaashebben we voorbeelden gezien van situaties waar dat het geval bleek tezijn. Voorbeelden waarin bijvoorbeeld er sprake was van belangenver-strengeling of waarbij bewust werd aangestuurd om de krenten uit de papte selecteren.Private equity betreft de verzamelnaam voor partijen die vermogenaanbieden aan niet-beursgenoteerde ondernemingen. Investeringenvinden doorgaans plaats in de vorm van het verkrijgen van eenmeerderheidsaandeel. De fondsen voor dergelijke investeringen zijnhoofdzakelijk afkomstig van institutionele investeerders, zoalspensioenfondsen en verzekeringsmaatschappijen of particulieren enworden beheerd door private equity partijen.Private equity is één van de vele mogelijke commerciële inves-teerders die financiering aanbieden aan zorgaanbieders. Denkbijvoorbeeld ook aan angel investeerders, institutionele beleggers,particuliere investeerders. Een business angel of angel investeerderkoopt niet alleen aandelen in een bedrijf. Een angel investeerder iszelf ook ondernemer geweest en helpt daarbij ook met de bedrijfs-voering. Een institutionele belegger is een bedrijf of organisatie diegeld investeert namens cliënten of leden. Een particuliere inves-teerder is een persoon of bedrijf dat zijn eigen geld in een bedrijfinvesteert.Hoewel ik dus zeker de negatieve sentimenten herken over degenen diemisbruik maken van zorg, is het voor mij van belang om deze discussiezoveel mogelijk op basis van feiten te voeren. Daarom is er onderzoekgedaan om meer inzicht te krijgen in de omvang van private equity in dezorg en de gevolgen van private equity participatie voor de kwaliteit,toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.3 Dit onderzoek laat ziendat de omvang (uitgedrukt in geldstromen) van private equity in 2022 inde Zvw circa 3,5% van de totale uitgaven is (€ 1,43 miljard) en in de Wlzcirca 0,5% (€ 98 miljoen). Dit is dus alleen Zwv en Wlz zorg die wordtgeleverd door zorgaanbieders die door private equity partijen zijngefinancierd (organisaties actief in andere delen van de zorg, denk aan dejeugdzorg, publieke gezondheidszorg, Wet maatschappelijke onder-steuning (Wmo) en de Arbowetgeving zijn niet meegenomen in ditonderzoek). Dit geeft nog niet weer hoeveel vermogen er door PE partijenin totaal is geïnvesteerd in deze zorg, die cijfers zijn niet bekend. Verderblijkt ook uit de analyse dat er op basis van die beschikbare data geenaantoonbare verschillen bestaan op het gebied van kwaliteit, toeganke-3Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 159.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1773 lijkheid en betaalbaarheid tussen zorginstellingen met en zonder privateequity participatie.Ondanks deze onderzoeksresultaten blijven de zorgen rondom privateequity participatie in de zorg bestaan, mede omdat er helaas voorbeeldenzijn van investeerders die met verkeerde intentie starten met ondernemenin de zorg. Recentelijk heeft uw Kamer nogmaals een motie aangenomenom private equity in de zorg te verbieden.4Kansen en risico’s van private equity partijenPrivate equity participatie in de zorg biedt verschillende kansen. Zorgaan-bieders hebben financiering nodig voor hun bedrijven, apparatuur eninnovaties. Private equity partijen kunnen daarbij een rol spelen envoorzien in die financieringsbehoefte. Banken zijn de afgelopen jarenmeer, en hogere, eisen gaan stellen aan zorgorganisaties voor finan-ciering5. Het is dus voor zorginstellingen lastiger om via banken gefinan-cierd te worden. In dat geval kunnen andere investeerders, waaronderprivate equity partijen uitkomst bieden. Daarnaast kunnen private equityinvesteerders zorgaanbieders verder helpen bij het nadenken overdoelmatigheid en verbeteringen in de bedrijfsvoering, omdat zij daarspecifieke expertise over hebben, die zij onder andere mee brengen vanuitandere sectoren zoals de logistiek of bedrijfsvoering.Een goed voorbeeld uit de praktijk:Een private investeerder investeert in een bedrijf dat aanbiedersondersteunt bij innovatieve inzet van personeel. Het idee van dezeinnovatieve inzet is dat verschillende specialisten bij verschillendezorginstellingen in worden gezet. Hierdoor wordt cruciale kennis enkunde van specialistische artsen en behandelaren gedeeld tussen deorganisaties. De ondersteuning van een private investeerder stelt hetbedrijf ook in staat nieuwe (vakinhoudelijke) kennis en expertise tebenutten en verder op te schalen, door bijvoorbeeld best practicesmet de sector via webinars en sociale media te delen.Private equity partijen zijn veelal actief in die sectoren in de zorg waarwinst uitgekeerd mag worden, want er moet iets tegenover het risico vande investering staan (in dit geval rendement). Ter vergelijking: bankenrekenen ook rente over een lening. De onderzoeksbureaus SiRM enFinancial Ideas hebben in 2019 in opdracht van VWS een onderzoekgedaan naar de kansen en risico’s van winstuitkering door zorgaan-bieders. Dit onderzoek laat zien dat het toestaan van winstuitkering ertoekan leiden dat er meer wordt geïnvesteerd in innovatie en de patiënter-varing. Daarnaast laat dit onderzoek zien dat winstuitkering de toetredingvan nieuwe partijen stimuleert/bevordert hetgeen de dynamiek eninnovatie kan bevorderen wat op zijn beurt de kwaliteit en de toeganke-lijkheid van zorg bevordert.6Private equity participatie in de zorg alsook de mogelijkheid om winst uitte mogen keren, brengt ook een risico met zich mee. Dit risico is datprivate equity partijen, maar ook commerciële investeerders en commer-ciële zorgaanbieders, meer gericht zijn op hun eigen financieel belang,4Kamerstuk 36 600 XVI, nr. 1585van Dijk, T. (2024). Money talks: Untangling the dynamics between banks, health insurers andhealthcare organizations in the context of a regulated market. [Doctoral Thesis, ErasmusUniversity Rotterdam].6SiRM en Financial Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders, praktijkanalyse eneffectanalyse, 17 juni 2019Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1774 dan op de maatschappelijke belangen van zorg. Wanneer dit het geval iskunnen de bijvoorbeeld de volgende onwenselijke situaties ontstaan:1.Er wordt bezuinigd op kwaliteit van zorg, waardoor deze niet meergoed/voldoende is, of noodzakelijke investeringen in kwaliteit blijvenuit, omdat de zorgorganisatie winstuitkering belangrijker vindt.2.De continuïteit van een zorgaanbieder komt in gevaar, doordat te grotefinanciële risico’s worden genomen, bijvoorbeeld door het aangaanvan (te) grote leningen of het uitbetalen van onverantwoord hoogdividend.3.Er wordt geld uit de zorg onttrokken door de krenten uit de pap tepikken. Dat wil zeggen dat patiënten worden geselecteerd die relatiefeenvoudige zorg nodig hebben, waarvoor prijzen gerekend worden dieook voor complexere zorg toegepast worden. Hierdoor komt debetaalbaarheid van de zorg onder druk te staan.Een voorbeeld van een onwenselijke situatie:Een voorbeeld hiervan is een tandartsenketen waarbij een privateinvesteerder veel verschillende praktijken opkoopt en bedrijfspro-cessen efficiënter inricht waardoor de tandarts wordt ontzorgd (hetzogeheten «kralen rijgen»). Op deze manier probeert de privateinvesteerder zo veel mogelijk rendement te behalen. Om nog meerefficiëntie te bereiken blijft de investeerder nieuwe praktijkenopkopen (wat schaalvoordelen met zich meebrengt) en koopt het ookbedrijven op met ondersteunende diensten (denk aan laboratoria ofbedrijven die bepaalde producten maken). Dit om zoveel mogelijkprocessen intern te kunnen afhandelen en geen externe bedrijven tehoeven inschakelen. Wat naast efficiëntie ook ten goede komt aan depatiënten (sneller passende diagnostiek en/of behandeling). Maarvoor de aankoop van elke tandartsenpraktijk worden er (te) hogeleningen afgesloten. De tandartsenpraktijken worden hoofdelijkaansprakelijk gemaakt voor deze leningen. Dit brengt een risico metzich mee. Te veel leningen brengen namelijk de financiëlegezondheid in gevaar. Op termijn kan hiermee vervolgens ook decontinuïteit van zorg in gevaar komen. Iets wat al helemaal onwen-selijk is bij ketens die dusdanig groot zijn geworden dat ze «too bigtoo fail» zijn geworden.Net als uw Kamer wil ik deze risico’s aanpakken, om te voorkomen dat ersituaties ontstaan waarin de burger, patiënt of verzekerde de dupe wordt.Drie opties voor de aanpak van private equityIk wil de maatregelen die genomen kunnen worden indelen in driecategorieën:1)een verbod op (nieuwe) private equity;2)een winstuitkeringsverbod in de gehele zorg;3)een gerichte aanpak tegen personen of partijen die hun eigenfinanciële belangen voorop zetten.Om uw Kamer mee te nemen in mijn overwegingen heb ik in bijlage 1 eenoverzicht opgenomen met daarin de consequenties van deze drie soortenmaatregelen. Ook heb ik een inschatting gemaakt van sommige kosten diegemoeid zijn met de betreffende maatregel. Daarbij wil ik de kanttekeningmaken dat een exacte inschatting van de totale kosten per optie nietmogelijk is. VWS heeft geen inzicht in hoeveel eigen en vreemd vermogener in de zorg omgaat, en hoeveel hiervan vanuit commerciële (o.a. privateequity) partijen komt.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1775 In deze brief geef ik aan wat de specifieke impact is van de drie soortenmaatregelen als gaat om continuïteit, toegankelijkheid en financiering vanzorg en van de juridische risico’s.1: verbod op (nieuwe) private equity Een verbod op private equity houdt in dat zorgaanbieders geen financie-ringsovereenkomst meer mogen afsluiten met private equity partijen. Eenverbod betekent dat bestaande financieringen door private equity partijenin de zorg ook niet meer zijn toegestaan. Dit zal dan dus door anderefinancieringsmogelijkheden moeten worden opgevangen. Bij een verbodop nieuwe investeringen door private equity partijen zou het betekenendat de bestaande financieringen mogen blijven bestaan, maar dat er geennieuwe financieringen meer mogen worden afgesloten met private equitypartijen.Bij zowel een verbod op investeringen door private equity partijen in hetalgemeen als bij een verbod op nieuwe investeringen door private equitypartijen zijn er grote risico’s op het gebied van de (financiële) continuïteitvan zorgaanbieders, de beschikbaarheid van voldoende financiëlemiddelen voor zorgaanbieders voor alle investeringen en innovaties diezorgaanbieders de komende jaren moeten doen, voor de juridischehoudbaarheid van een verbod. Hieronder licht ik deze risico’s nader toe engeef ik aan wat dit betekent als het verbod alleen voor nieuwe partijen zougelden.Een verbod leidt tot risico’s voor de (financiële) continuïteit van zorgaan-bieders. Uit het EY onderzoek7 blijkt dat ca. 20–25% van de kraamzorg,4–10% van de paramedische zorg, en 19–26% van de mondzorg doorprivate equity partijen gefinancierd is. Ook in andere sectoren in degezondheidszorg zijn enkele zorgaanbieders in eigendom van privateequity partijen, denk aan de medisch-specialistische zorg, de huisart-senzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Als een verbod op investe-ringen door private equity partijen in de zorg wordt geïntroduceerd, heeftdit grote (financiële) gevolgen voor de zorgaanbieders die op dit momental eigendom zijn van private equity partijen. Deze investeerders zullen huneigendom moeten verkopen. Het aantal partijen aan wie het eigendomverkocht mag worden, zal echter beperkt zijn. Verkoop aan andere privateequity partijen is dan immers verboden. Het is zeer de vraag of ervoldoende andere partijen in staat en bereid zijn bestaande zorgaan-bieders over te nemen en zo ja, tegen welke voorwaarden. Dit kan leidentot groot kapitaalverlies in de zorg. Het is niet zeker of deze zorgaan-bieders een nieuwe eigenaar kunnen vinden en of deze aanbieders daarnazorg kunnen blijven leveren. Dit beperkt daarmee ook de toegankelijkheidvan zorg op langere termijn, want als bestaande aanbieders stoppen ofniet worden overgenomen staat niet vast dat nieuwe zorgaanbiederszullen toetreden die dezelfde zorg bieden op die plek. Ook als een verbodzou gelden voor alleen nieuwe investeringen door private equity partijentreden deze risico’s op. Er zijn dan immers minder partijen die zorgaan-bieders kunnen overnemen als zij willen stoppen of in de problemenkomen. Ook als een eigenaar een zorgaanbieder wil verkopen, omdat dezebijvoorbeeld met pensioen wil, heeft deze minder keuze uit potentiëleovernamekandidaten. Onzekerheid over de toekomst van bestaandezorgaanbieders neemt daarom toe. Mogelijk stoppen daarom meerzorgaanbieders of komen zij in de problemen door een onzeker toekomst-perspectief en is er vervolgens minder zorgaanbod beschikbaar voorpatiënten. Deze risico’s vind ik gelet op mijn stelselverantwoordelijkheidniet verantwoord.7Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 159.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1776 Concreet voorbeeld van consequentie van verbod op privateequity:Ik ben fysiotherapeut en wil met pensioen maar niemand wil mijnpraktijk overnemen. De praktijk heeft niet de nieuwste apparatenomdat ik mijn praktijk aan het afbouwen was en hier niet definanciële middelen voor had. Ik heb daarom een private equity partijbenaderd (die ook geïnteresseerd is) omdat met mijn vertrek eranders geen fysiotherapeut meer in het dorp is en mensen moetenuitwijken naar andere dorpen of de stad of misschien helemaal geenfysiotherapiezorg meer kunnen krijgen. Maar de praktijk mag nu nietmeer worden opgekocht door een private equity investeerder. Nuzullen mijn patiënten (n=1500) verder moeten reizen en langermoeten wachten tot zij terecht kunnen bij een andere praktijk komtde continuïteit en toegankelijkheid voor hun in het geding. Ikzelfverlies daarbij ook een deel van mijn pensioen, omdat ik mijnonderneming niet kan overdragen.Wat betreft de financiering van zorg merk ik op dat banken steeds hogereeisen stellen aan zorgaanbieders om in aanmerking te komen voorfinanciering, omdat de risico’s bij het financieren van zorgaanbieders zijntoegenomen.8 Maar zorgaanbieders hebben nog altijd financiering nodigvoor hun bedrijven, apparatuur en innovaties. Nieuwe investeerders zijnen blijven daarom nodig in de zorg en private equity partijen kunnendaarbij een rol spelen. En zoals eerder genoemd kunnen private equitypartijen zorgaanbieders ook helpen nadenken over doelmatigheid enverbeteringen in de bedrijfsvoering. Ik heb daarbij (zoals hierbovengeschetst) oog voor de risico’s, maar gelet op de grote uitdaging om dezorg betaalbaar te houden, kan niet onbenoemd blijven dat de expertiseover de bedrijfsvoering van dit soort partijen de zorgaanbieders ook kanhelpen. Door zorgaanbieders innovatiever en bedrijfsmatig beter endoelmatiger te laten werken en daarmee geld en tijd te besparen.Tot slot, maar zeker niet onbelangrijk, benoem ik de juridische risico’s. Alseerste risico zie ik dat er onvoldoende feitelijke onderbouwing is voor eenverbod. Om strijd met het EU-recht ten aanzien van bijvoorbeeld vrijverkeer van goederen te voorkomen, moet onderbouwd worden waaromeen verbod noodzakelijk is voor één bepaald type van investeerders in dezorg. Het is daarbij nodig om aan te tonen dat deze maatregel evenredigis, dat zij geschikt is om de verwezenlijking van het nagestreefde doel tewaarborgen, dat zij niet verder gaat dan nodig is om dat doel te bereikenen dat zij niet kan worden vervangen door andere, minder beperkendemaatregelen waarmee hetzelfde resultaat kan worden bereikt. Uiteerdergenoemd onderzoek3 naar de effecten van private equity partijen inde zorg blijkt niet dat deze investeringen aantoonbaar negatieve effectenhebben (dit betekent overigens niet dat dit op enig moment wel aan deorde zal zijn). Ook heb ik niet voldoende gegevens om te kunnenonderbouwen dat een verbod aan al deze juridische eisen voldoet.Daarmee is een dergelijk verbod juridisch kwetsbaar. Een verbod voorbepaalde investeerders om te investeren in de zorg, kan ook in strijdkomen met het eigendomsrecht als niet voldoende rekening wordtgehouden met gerechtvaardigde belangen van deze investeerders. Datkan leiden tot de verplichting tot schadevergoeding. Als ik deze schademoet vergoeden, kan dit geld dus niet aan zorg worden besteed. Deomvang van eventuele schadevergoedingen kan ik niet goed kaninschatten, omdat ik geen zicht heb op hoeveel er precies is geïnvesteerd8van Dijk, T. (2024). Money talks: Untangling the dynamics between banks, health insurers andhealthcare organizations in the context of a regulated market. [Doctoral Thesis, ErasmusUniversity Rotterdam].Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1777 door private equity partijen in de zorg. Op basis van de beperkte data dieik heb, kan ik niet uitsluiten dat het hierbij om veel geld kan gaan, geziende huidige omvang van de betrokkenheid van private equity in de zorg.Om een voorbeeld te geven van de mogelijke financiële impact vaneen verbod: als een orthodontie praktijk met 6–10 fte en een ebitdavan € 400.000 euro verkocht moet worden, zal dit al snel gaan omcirca € 2,5 miljoen9. Uitgaande van de gemiddelde praktijk, zou ditbetekenen dat enkel de verkoop van private equity gefinancierdeorthodontiepraktijken in Nederland ruim € 150 miljoen zal kosten (65praktijken)10.In aanvulling hierop merk ik op dat een verbod op private equity nieuweexcessen of graaien uit de zorgpot als zodanig niet voorkomt. Het blijftdan voor andere personen of partijen immers nog steeds mogelijk om opandere manieren hun eigen financiële belangen voorop zetten ten kostevan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.Negatieve excessen uit het verleden betroffen bijvoorbeeld veelal geenprivate equity partijen maar andere commerciële investeerders of gewonezorgaanbieders die fraudeerden of graaiden. We kunnen daarom beterkijken naar het geheel van alle checks en balances in ons zorgstelsel.Alles overwegend vind ik bij deze optie de risico’s te groot en devoordelen voor de zorg te gering.2: een algemeen winstuitkeringsverbod in de zorg Een andere manier om private equity aan te pakken is een algemeenwinstuitkeringsverbod in de zorg. Dit leidt er immers toe dat de zorgmarktminder interessant wordt voor private equity partijen of soortgelijkeinvesteerders.Het volledig verbieden van winstuitkering in de zorg is een ingrijpendemaatregel. De consequenties ervan zijn op meerdere vlakken dusdaniggroot, dat deze optie niet «zomaar» ingevoerd kan worden. Ruim7.500 zorgaanbieders in verschillende sectoren zoals de huisartsenzorg enparamedische zorg, hebben momenteel een bedrijfsstructuur waarbijwinst mag worden uitgekeerd. In het gemis van deze inkomsten door eenwinstuitkeringsverbod zal dan op andere wijze door de overheid voorzienmoeten worden.Concreet voorbeeld van consequentie van een algemeenwinstuitkeringsverbod:Tandarts H. heeft een aantal jaren geleden financiering van eenprivate investeerder aangetrokken om te kunnen investeren innieuwe apparatuur tbv diagnostiek en inventaris zoals tandarts-stoelen. Deze partij heeft het management overgenomen, maar doetnog veel in samenspraak met tandarts H. en de samenwerkingverloopt goed. Maar nu het winstuitkeringsverbod is ingegaan willenze zich terugtrekken omdat zij geen rendement meer halen op huninvestering. Nu moet de praktijk verkocht worden, maar de totaleactiva is al meer dan € 1,2 miljoen waard, en dit is nog maar een9Ebitda-multiple is voor hoeveel keer de ebitda een zorgaanbieder verkocht zal worden. Deebitda-multiple van de gezondheidszorg & farmacie zit tussen de 5,3 en 6,9. Gemakshalvewordt in het voorbeeld gerekend met het gemiddelde van 6,1.10Volgens ZorgkaartNederland zijn er 340 orthodontiepraktijken. Volgens het EY rapport istussen de 19–26% van de mondzorg private equity gefinancierd. Dit zou betekenen dat tussende 65–88 orthodontiepraktijken verbonden zijn aan private equity partijen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1778 deel van de verkoopwaarde. Het verkopen van de praktijk wordt heellastig, omdat andere commerciële partijen er straks ook niet meeraan kunnen verdienen en het dus niet langer willen opkopen.Andere, niet-commerciële partijen, willen de praktijk niet opkopenomdat het te duur is. Tandarts H. kan het ook niet terugkopen. Erwordt nu gesproken over het staken van de onderneming. Maarwaar moeten al zijn patiënten dan naartoe?Voorstel: geen verbod, maar een gerichte aanpakIk wil excessen in de zorg aanpakken en zorgen dat de burger zorg krijgtwanneer dat nodig is. En dat er in de zorg geen plek is voor ondernemersdie met verkeerde intenties in de zorg werken, enkel en alleen om er aante verdienen. Een verbod kan echter voor veel meer problemen zorgenzoals het omvallen van (veel) zorgaanbieders, en patiënten die zonderzorg komen te zitten.Ik wil mij inzetten voor maatregelen die proportioneel zijn, en die zo minmogelijk gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg en de mogelijkefinancieringsopties voor zorgaanbieders. Maar die wel meerdere barrièresopwerpt voor partijen die enkel eropuit zijn om er zelf financieel beter vante worden. Daarom kies ik voor een gerichte aanpak.3: een gerichte aanpak Een gerichte aanpak is een aanpak tegen personen of partijen die huneigen financiële belangen voorop zetten ten koste van maatschappelijkebelangen. Dat houdt in dat ik daar waar er winsten worden uitgekeerd ende kwaliteit van zorg ondermaats is, daar waar geld wordt weggesluisd, ofdaar waar er geen gelijkwaardige toegang is tot zorg, gericht en stevig wilingrijpen. Hiervoor neem ik de volgende maatregelen:1.Met het wetsvoorstel voor de Wet integere bedrijfsvoering zorg- enjeugdhulpaanbieders (Wibz) ontmoedig ik private equity partijen encommerciële investeerders of zorgaanbieders met slechte intenties,dus die alleen uit zijn op hun eigen financiële gewin, om actief tezijn/blijven in de zorgmarkt. Dit doe ik onder andere door extravoorwaarden te stellen aan winstuitkering. Deze voorwaarden gaanook gelden voor onderaannemers in de zorg en jeugdhulp. Dehoofdaannemer blijft uiteraard verantwoordelijk voor de kwaliteit vande onderaannemer. Zo mag er geen winst worden uitgekeerd als dekwaliteit en toegankelijkheid van de geboden zorg niet op orde is bij dedesbetreffende zorg- of jeugdhulpaanbieder. Daarnaast wil ik ookvoorkomen dat er te grote risico’s worden genomen bij het aantrekkenof terugbetalen van eigen of vreemd vermogen. Voor een uitgebreidetoelichting van de voorwaarden verwijs ik Uw Kamer naar hetwetsvoorstel dat ik op 29 januari 2025 aan Uw Kamer heb verstuurd11.De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) zal verder bekijken hoe zij hettoezicht op de Wibz zo effectief mogelijk kunnen inzetten om ervoor tezorgen dat deze regels in de praktijk worden nageleefd.2.Daarnaast wil ik de NZa de bevoegdheid geven in de zorgspecifiekefusietoets (Zft) om fusies inhoudelijker te kunnen toetsen. Dit zal zittenop de kwaliteit van zorg, rechtmatig gedrag met betrekking tot deWmg en de continuïteit van zorg. Uw Kamer is hier onlangs over11Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet toetreding zorgaanbieders, deJeugdwet en enige andere wetten in verband met de integriteit van de bedrijfsvoering vanzorg- en jeugdhulpaanbieders (Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders) |Tweede Kamer der Staten-Generaal (Kamerstuk 36 686)Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 1779 geïnformeerd in de brief over de aanpassingen van de zorgspecifiekefusietoetsing12.3.Ook vind ik het belangrijk om toekomstige ontwikkelingen op hetgebied van financiering van zorg waaronder door private equitypartijen en andere investeerders, goed te monitoren. Vanaf 1 januari2025 gelden de verplichtingen met betrekking tot de openbarejaarverantwoording voor meer partijen. Hierdoor ontstaat in detoekomst meer zicht op de winsten die worden uitgekeerd in de zorg,ook door onderaannemers. Om meer zicht te krijgen op de financie-ringsvorm (bijvoorbeeld door bancaire lening of private equity partij)van zorgaanbieders, verken ik de mogelijkheid om hierover eenonderdeel toe te voegen aan de openbare jaarverantwoording dieaangeleverd dient te worden bij de Nza door (middel)grote zorgaanbie-ders. Als het kan, zal ik het doen.Verder hou ik nauwkeurig en nauwlettend in de gaten hoe deze en andereeerder ingevoerde maatregelen (zoals bijvoorbeeld de verruiming van devergunningsplicht) gezamenlijk in de praktijk uitpakken.Aanvullende informatieUw Kamer heeft mij via moties onder andere verzocht om een onderzoekte doen naar cherry picking (krenten uit de pap halen) van commerciëlezorgaanbieders en woon-zorgcomplexen en zelfstandig behandelcentra(zbc’s), en om te onderzoeken of winstuitkeringen niet beperkt kunnenworden in relatie tot de Wet Normering Topinkomen (WNT). Daar ga ikhieronder op in.Cherry picking is geen eenduidig begrip. Waar het mij om gaat is dat allezorgaanbieders op een eerlijke manier bijdragen aan goede zorg. Datbetekent onder andere dat de vergoedingen in redelijke verhouding staantot de geleverde zorg. In ons stelsel is het aan de inkopers van zorg, teweten zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten, om te zorgen dat dithet geval is. Het is in eerste instantie aan hen om te zorgen dat vergoe-dingen voor zorgaanbieders passend zijn. Wel ben ik van mening dat wede randvoorwaarden moeten verbeteren om zoveel mogelijk een gelijkspeelveld tussen aanbieders te creëren en excessen tegen te gaan.Daarom zet ik zo snel mogelijk in op bovenstaande maatregelen meto.a. de Wibz om de excessen tegen te gaan.Ook ben ik met ziekenhuizen, zbc’s en zorgverzekeraars in gesprek omafspraken te maken om tot een gelijk speelveld en meer lange termijnperspectief voor aanbieders te komen. Dit zal zorgen voor een evenwich-tiger zorglandschap, waarin o.a. grote ziekenhuizen, kleine ziekenhuizenen zbc’s elkaar versterken. Met een gelijkwaardigere toegang tot goede enbetaalbare medisch-specialistische zorg. Gelet op de maatregelen die ik alneem en ook gelet op de onderzoeken die er al liggen, verwacht ik niet dateen onderzoek naar cherry picking leidt tot extra inzichten.Tot slot, zoals toegezegd in het private equity tweeminutendebat op19 december 2024 kom ik nog terug op de onwenselijkheid om dividend-uitkeringen mee te laten tellen voor sectorale WNT-normen in de zorg. Hetuitgangspunt van de Wet Normering Topinkomens (WNT) is het dienst-verband (de arbeidsverhouding) van de topfunctionaris met de instelling.Dividenduitkeringen zijn te beschouwen als een vergoeding voorgeïnvesteerd vermogen (risicodragend kapitaal) en verschilt daarmeewezenlijk van de vergoeding voor de door de topfunctionaris verrichtearbeid. Er is daarom bewust gekozen om dividenduitkeringen buiten de12Kamerstuk 31 765, nr. 899Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 17710 WNT te houden, zoals toegelicht in reactie op Kamervragen in 201513,201714 en 202215. Ik acht het van belang om dit onderscheid te blijvenmaken en het oorspronkelijke doel van de WNT, de maximering van debezoldiging van topfunctionarissen in de (semi-)publieke sector, overeindte houden. De voorgestelde aanpassing leidt voorts tot een nogcomplexere wet- en regelgeving en maakt het de uitvoering, controle enhandhaving van de WNT bijzonder complex. Inkomsten in de vorm vandividenduitkeringen zijn immers niet vast te stellen gedurende een lopendkalenderjaar. Hierdoor is gedurende het jaar onduidelijk wat de hoogte isvan de totale bezoldiging die de topfunctionaris mag ontvangen om aanhet bezoldigingsmaximum van de WNT te voldoen, wat als gevolg heeftdat er altijd correcties in een volgend jaar plaats moeten vinden. Opvoorhand kan dus niet worden vastgesteld of de inkomsten uit dienst-verband van de topfunctionaris in enig jaar conform de WNT norm zijn.Naast forse extra uitvoeringslasten leidt dit tot een onzekere en daarmeeonwenselijke situatie voor de instellingen en betrokken topfunctiona-rissen. Deze motie neem ik daarom niet over.Tot slotIk vind, net zoals uw Kamer, dat zorgaanbieders en investeerders metverkeerde intenties niet in de zorg thuishoren. We moeten ervoor wakendat onze patiënten de dupe kunnen worden van partijen waarvoorfinanciële belangen zwaarder wegen dan kwaliteit, betaalbaarheid, entoegankelijkheid van zorg. Maar we moeten er ook voor waken datzorgaanbieders omvallen door nieuwe regelgeving en de lasten diedaarmee gepaard gaan. Als Minister moet ik deze balans bewaken. Het ismijn verantwoordelijkheid om te borgen dat er voldoende zorgaanbodbeschikbaar is en blijft.Met deze brief beschouw ik de moties (Kamerstuk 36 410 XVI, nr. 101,Kamerstukken 36 444, nr. 15 t/m 17, Kamerstukken 36 600 XVI, nr. 156 t/m 158) als afgedaan.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M-F. Agema13Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nr. 650.14Aanhangsel Handelingen II 2017/18, nr. 1579.15Aanhangsel Handelingen II 2021/22, nr. 3715.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 17711 Optie 1. Verbod op (nieuwe)private equity partijen in de zorgOptie 2. Winstuitkeringsverbod ingehele zorgOptie 3.Gerichte aanpak van graaiers in dezorgNL Gezondheidssysteem(denk aan ontwikkelingen vaninnovatie, algemeentoegankelijkheid van zorgetc.)Voordelen: Doordat PE partijennog maar beperkt, en op termijnhelemaal niet meer, kunneninvesteren in de zorg, zullen erweinig tot geen zorgen meer zijndat er PE partijen onevenredig veelgeld uit de zorg onttrekken.Nadelen: Er is minder kapitaalbeschikbaar voor investeringen.Ook ontbreekt een prikkel totinnovatie en verbeteringen in debedrijfsvoering. Het investeren vangrote geldbedragen is vaak nietmogelijk voor zorgaanbieders zelf.Dit heeft een impact op decontinuïteit van zorg en mogelijkeinnovaties. De zorgaanbieders dienog wel kunnen innoveren, zullendit tegen hogere kosten doen. Zijzullen hun prijzen verhogen (insectoren waar geen gereguleerdetarieven vanuit de Nza gelden) omde risico’s van innovaties tedekken, wat invloed heeft op debetaalbaarheid van zorg.Voordelen: Investeerders diealleen in de zorg actief zijn omdaaruit veel winst te halen, zullende zorg geen interessante sectormeer vinden.Nadelen: Een dergelijk verbodgrijpt diep in op het inkomen vaneen groot deel van onze zorgaan-bieders, die momenteel wel winstmogen uitkeren. In dit inkomen zaldan op andere wijze voorzienmoeten worden.Voordelen: Investeerders in dezorgsector die winsten willenbehalen ten koste van de zorg,worden belemmerd in het uitkerenvan winsten. Desondanks blijft dezorg goed toegankelijk. Innoverenzal nog steeds lonen, want er magnog steeds winst worden uitge-keerd, en dit trekt investeerders aan.Het aantal zorgaanbieders zal nietafnemen. En investeerders kunnenmogelijk bijdragen aan doelmatig-heid en verbeteringen in debedrijfsvoering.Nadelen: Hoewel de voorwaardenhet moeilijker maken om winstuitke-ringen te doen, zal het nietonmogelijk zijn. De voorwaardenaan winstuitkering zullen mogelijkniet alle misstanden in de zorgkunnen stoppen. Er is effectieftoezicht nodig, maar het kost tijd omdit uit te voeren.Wat merkt de zorgaanbieder?AanbiedersperspectiefVoordeel: Geen private equitypartijen die volhardend dezorginstelling willen overkopen.Het eigendom van zorgaanbiederskomt niet in handen van niet-zorggerelateerde partijen.Nadelen: Er zullen geen privateequity bedrijven meer zijn diekunnen investeren in zorgaanbie-ders of deze kunnen overnemen.Hierdoor zal een deel van dezorgaanbieders die financiëleproblemen of opvolgingsproble-men hebben, omvallen met allegevolgen van dien. Zorgaanbie-ders krijgen meer moeite ominnovaties en digitaliseringgefinancierd te krijgen.Voordeel: Winst blijft (zoveelmogelijk) in de organisatie van dezorgaanbieder, dit zou kunnenleiden tot meer investeringen inhet aanbod of behandelmethode.Nadelen: Bij een winstuitkerings-verbod voor de gehele zorgsectormogen veel zorgaanbiederszichzelf geen winst meer uitkeren.Deze zorgaanbieders (en danvooral die zorgaanbieders die ookdaadwerkelijk winst (jaarlijks)uitkeren of voornemens waren omwinst uit te keren) zullen dezeoptie dus direct in hun portemon-nee voelen. Hierdoor zullen zewellicht overwegen hun zorgverle-ning te staken. En die zorgaanbie-ders die wel hun zorgactiviteitencontinueren verliezen een prikkelom effectief te werken.Voordeel: Er worden eisen gesteldaan zorgaanbieders waaruit moetblijken dat ze in staat zijn winst tekunnen uitkeren en tegelijkertijd dekwaliteit en continuïteit van zorgkunnen garanderen. Wanneer dezorgaanbieders die winst mogenuitkeren hieraan voldoen, kunnen zijwinst uitkeren. De prikkel omefficiënt en vraaggestuurd tewerken, blijft in stand.Nadelen: Het doorvoeren vanvoorwaarden aan winstuitkering kanleiden tot verhoging van deregeldruk. Dit betreft alleenzorgaanbieders die daadwerkelijkwinst willen uitkeren.Wat merkt de patiënt?PatiëntperspectiefVoordeel: Patiënten worden nietde dupe van die PE partijen diealleen financiële belangen vooropzetten.Nadeel: De wachtlijsten nemen toedoordat er mogelijk minderzorgaanbieders beschikbaar zijn.De kwaliteit van zorg kan afnemendoordat er minder wordtgeïnvesteerd in innovaties endigitalisering.Voordeel: Alle winst blijft binnende zorg.Nadeel: De kwaliteit van zorg kanafnemen doordat er minder wordtgeïnvesteerd in innovaties endigitalisering door het wegvallenvan veel private investeerders.Maar ook is er voor zorgaanbie-ders geen prikkel meer omefficiënter te werken, omdatwerken geen voordeel meeroplevert.Voordeel: Patiënten kunnenmeldingen doen als zij misstandenvermoeden die te maken hebbenmet winstuitkeringen. Daarnaaststaat kwaliteit van de zorg vooropvoordat van winstuitkering sprakekan zijn.Nadeel: Sommige misstandenkunnen alleen achteraf wordenaangepakt.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 17712 Optie 1. Verbod op (nieuwe)private equity partijen in de zorgOptie 2. Winstuitkeringsverbod ingehele zorgOptie 3.Gerichte aanpak van graaiers in dezorgKosten gepaard aan doorvoe-ren van deze optieHet is onduidelijk wat de preciezekosten zijn van dit scenario, omdater een gebrek aan cijfers is.Hieronder volgen een aantalinschattingen:De huidige omvang van privateequity is in de Zvw 1,43 miljard en98 miljoen in de Wlz. Met eenverbod op private equity moet eengroot deel van deze geldstromenworden opgevangen door anderefinancieringsmogelijkheden. Ditkan betekenen dat een deel van dezorginstellingen omvalt. Dezekosten zullen dus ook aanzienlijkzijn.Daarbovenop komen ook nog dekosten van een groot aantalzorginstellingen per jaar voor wiegeen financiering beschikbaar isvanuit private equity, maar die weleen financieringsbehoefte hebben(en deze niet via andere wegenkunnen krijgen). Het is de vraagwie dan wel aan deze financie-ringsbehoefte van deze zorginstel-lingen gaat voldoen.Alleen al het aantal zorgtransactieswaarbij private equity partijen perjaar bij betrokken zijn komt uit opruim 80 veelal grotere zorgonder-nemingen (meer dan 50 zorgaan-bieder in dienst). Hoewel er geenexacte cijfers bekend zijn over degemiddelde omvang van dezeondernemingen per jaar, dient hierrekening gehouden te worden meteen zeer grote financieringsbe-hoefte die kan oplopen in demiljarden, die niet kan wordenvervuld1.Het is onduidelijk wat de preciezekosten zijn van dit scenario.Hieronder volgen een aantalinschattingen:Naast de kosten bij een verbod opprivate equity (zie kosten optie 1),komen er bij deze optie ook noghoge kosten bij doordat anderecommerciële partijen ook dezorgmarkt zullen gaan vermijdenof verlaten en er transitievergoe-dingen betaald moeten wordenEr zijn geen cijfers bekend overhoeveel commerciële partijen er inde gehele zorg acties zijn, maarom een indicatie te geven: er zijnzeker 500 commerciële verpleegte-huizen, en 116 huisartsenpraktij-ken die onder een commerciëlebedrijfsketen vallen. Daarbij is deverwachting dat het (overgrote)deel van de kraamzorg enmondzorg commercieel is. Inpotentie gaat het hier dus om eenzeer grote groep en in sommigesectoren zelfs de meerderheid.Maar ook zal het alle zorgaanbie-ders die voorheen wel winstmochten uitkeren ontmoedigenom in de zorg te blijven. Dit zijn ermomenteel ruim 7500. (CBS-statline data). Een deel van dezepartijen zou wellicht schadekunnen oplopen en van deoverheid een vergoeding daarvooreisen.Uit de regeldruktoets blijkt dat hetom maximaal 18 miljoen euro perjaar aan lasten voor zorgaanbiedersgaat (in werkelijkheid is dit bedragwaarschijnlijk lager).1 Het gemiddelde aantal zorgtransacties per jaar is 167, waarvan bij ca. de helft private equity betrokken is. Dit betekent dat bij een verbod opnieuwe private equity 83 transacties niet meer kunnen plaatsvinden. Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 XVI, nr. 17713