Beleidsreactie onderzoeksrapport IVD ‘Dodelijk ongeval met een CV90’

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202536 600 XVaststelling van de begrotingsstaten van hetMinisterie van Defensie (X) voor het jaar 2025Nr. 87 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 4 juli 2025Hierbij bied ik u het rapport «Dodelijk ongeval met een CV90» van deInspectie Veiligheid Defensie (IVD) aan. Het rapport is opgesteld naaraanleiding van een noodlottig ongeval met een CV9035NL-infanteriegevechtsvoertuig tijdens een complexe en dynamische oefeningop het militaire oefenterrein Hohenfels in Duitsland op dinsdag 12 maart2024. Tijdens de oefening viel het voertuig bij het oprijden van een heuvelstil en rolde het achterwaarts. Hierbij raakte een 24-jarige militair lichtgewond en overleed een 28-jarige militair aan zijn verwondingen, beidenonderdeel van 43 Gemechaniseerde Brigade (43 Mechbrig) uit Havelte.Ik betreur het zeer dat dit tragische ongeval heeft plaatsgevonden. Metdeze brief wil ik mijn medeleven betuigen aan de geliefden, nabestaandenen collega’s van de slachtoffers. Ik realiseer mij dat dit ongeluk enormeimpact op hen heeft gehad en nog steeds heeft. De oefening in Hohenfelswas onderdeel van het traject voor de gereedstelling van een Duitsepantserinfanteriebrigade. Voor de Nederlandse deelnemers stond dezeoefening vooral ook in het teken van de aanstaande uitzending naarLitouwen, voor deelname aan de Enhanced Forward Presence.Doel en conclusies van het onderzoekDe inspectie heeft onderzocht hoe tijdens de oefening in Duitsland eenCV90 infanteriegevechtsvoertuig bij het oprijden van een heuvel stil konvallen en achterwaarts kon rollen, met de gevolgen die hiervoor zijngenoemd. Uit het onderzoek komt naar voren dat een ongelukkigesamenloop van verschillende factoren heeft geleid tot het ongeval, zoalsde hellingsgraad van de heuvel, een mogelijk vermogensverlies door een(deels) verstopte brandstoffilter en de rubberen tracks van de CV90 diegrip verloren op een stuk rotsachtige ondergrond. Als gevolg van deverdraaiing op de heuvel kwam de CV90 met de bewegingsrichting op eenkoers terecht die de formatie van uitgestegen infanteristen doorkruiste. De kst-36600-X-87ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 871 IVD doet in dit verband aanbevelingen die ertoe moeten leiden dat deproblematiek rond het verlies van vermogen van de CV90 en andereveiligheidsinformatie rond het gebruik van het voertuig beter en meerbekend raken bij de gebruikers. Zo kan de omgang met veiligheidsrisico’srondom het gebruik van de CV90 worden verbeterd.Het ongeval heeft ons wederom herinnerd aan de risico’s die helaasonderdeel zijn van het werk dat militairen verrichten. Ik ben de IVDerkentelijk dat zij onderzoek heeft gedaan, zodat herhaling van dit soortongevallen in de toekomst kan worden geminimaliseerd door het risico teverkleinen of hier bewust mee om te gaan. Ook wil ik mijn waarderinguitspreken naar de IVD vanwege de wijze waarop zij tijdens het onder-zoeksproces de informatievoorziening heeft verzorgd naar de eenhedenen nabestaanden.Verder wil ik de IVD bedanken voor het delen van haar tussentijdsebevindingen met de betreffende eenheden, waardoor die direct verbete-ringen konden doorvoeren. Zo heeft het Commando Materieel en IT(COMMIT) het Service Bulletin 2024-01 gepubliceerd waarin staat dat debrandstoffilter en waterafscheidingsfilter met kortere intervallen van driemaanden vervangen dienen te worden. Ook heeft het Opleidings- enTrainingscentrum Rijden en Bergen (OTCRij) vooruitlopend op het rapportvan de IVD de CV90-rijopleiding aangevuld met informatie over hetpotentieel afslaan van de motor bij het achteruitrollen van een heuvel.Daarnaast heeft 43 Mechbrig na het tussentijds delen van onderzoeksbe-vindingen besloten om voertuigbestuurders bij de eerstvolgende grotebuitenlandse oefening meer tijd en ruimte te geven om bekend te rakenmet en ervaring op te doen in de nieuwe omgeving waarin zij moetenrijden. Door het tussentijds delen van onderzoeksresultaten heeft de IVDde defensieorganisatie in staat gesteld om vroegtijdig te reageren oponderkende risico’s, hier bewust mee om te gaan en snel te leren vannieuwe inzichten.Aanbevelingen van de IVDHet veiligheidsbeleid van Defensie is erop gericht om bewust om te gaanmet risico’s en ongewenste gebeurtenissen (voorvallen) te voorkomen.Met haar toezichtactiviteiten levert de IVD hier een belangrijke bijdrageaan. Om Defensie in staat te stellen te leren van dit ongeval doet de IVDvijf aanbevelingen, die ik volledig overneem. De aanbevelingen van deIVD dragen bij aan het verhogen van de veiligheid en van het veiligheids-bewustzijn binnen Defensie, en aan het vergroten van het lerendvermogen van de organisatie als geheel. Hieronder benoem ik deaanbevelingen en geef ik aan hoe Defensie deze op gaat volgen.Aanbeveling 1: Evaluatie wapensysteemprestatiesDe IVD stelt vast dat een combinatie van factoren, waaronder het typebrandstof, de filters en de Deto-stop (een middel dat zorgt voor destabilisatie van de brandstof en tevens beschermt tegen explosies),potentieel kan leiden tot een aantasting van de prestaties van deaandrijflijn van het CV90-wapensysteem. Om deze problemen aan tepakken, beveelt de IVD aan om het brandstofbeleid (biodiesel) en hetgebruik van Deto-stop te evalueren.Zoals aangegeven heeft COMMIT op basis van het tussentijds delen vande onderzoeksresultaten het Service Bulletin 2024-01 uitgegeven,waarmee de intervallen voor het vervangen van het brandstoffilter enwaterafscheidingsfilter worden verkort. Daarnaast worden bij de MidlifeUpdate (MLU) van de CV90 de brandstoftanks compleet gereinigd. VoorTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 872 de CV90’s die nog niet aan de MLU toe zijn, wordt een actieplan opgesteldom deze een gegarandeerde reiniging van het complete brandstofsysteemte geven. Daarbij wordt het gebruik van de Deto-stop nader onderzocht.Om zaken uit te sluiten wordt tevens een plan gemaakt om waar nodigperiodiek de volledige Deto-stop inhoud van voertuigen te vervangen. Opvoorhand zal de frequentie van eens per vier jaar gekoppeld worden aanregulier onderhoud, met als mogelijkheid om dit te versnellen indien dituit analyse nodig blijkt.Aanbevelingen 2 en 3: Evaluatie opzet wapensysteemoverleg eninformatie-uitwisselingOm informatie over potentiële problemen tijdig bij de juiste partijen tekrijgen, beveelt de IVD de voorzitter van de wapensysteemdriehoek CV90(CLAS) in samenspraak met (COMMIT) aan om de huidige opzet van hetwapensysteemoverleg (WSO) te evalueren. Ook beveelt de IVD devoorzitter van het WSO CV90 en de commandant van 43 Mechbrig aan omsamen jaarlijks meerdere informatiebijeenkomsten te organiseren voorCV90-gebruikers, waarbij ervaringen, voorvallen, verbeteringen en nieuweontwikkelingen worden besproken en/of toegelicht.In het Wapensysteem Overleg (WSO) wordt meerdere malen per jaar doorde normsteller, gebruiker en instandhouder van het wapensysteemoverlegd, zo ook in het WSO over de CV90. In het WSO worden opstructurele wijze ervaringen, voorvallen, verbeteringen en nieuweontwikkelingen, waaronder risico’s met betrekking tot de veiligheid,besproken en gedeeld. Ook komt hierbij de manier aan bod waarop deinformatievoorziening, terugkoppeling en monitoring plaatsvinden. Het isuiteindelijk aan de commandanten, als gebruiker, om op basis van eeneigen risicoafweging te bepalen op welke wijze zij de informatie binnen deeigen eenheid verspreiden. Ik laat door CLAS en COMMIT onderzoekenhoe het WSO verder verbeterd kan worden. Hierbij wordt ook dekennisborging meegenomen, om daarmee het verloop van kennis enervaring door wisseling van personeel te verkleinen. De CDS geeftdaarnaast CLAS de opdracht om structureel veiligheidsdagen in te richtenwaarop dergelijke incidenten en maatregelen met de gebruikers wordengedeeld.Aanbevelingen 4 en 5: Rijopleidingen en -trainingenIn het kader van opereren binnen hoofdtaak 1 en de daaruit voort-vloeiende relevantie van het waarborgen van het voortzettingsvermogen,beveelt de IVD de commandanten van de defensieonderdelen en dehieronder ressorterende eenheden aan om (rijdend) personeel voldoendetijd en ruimte te geven om lokale aspecten en omstandigheden tebeoefenen voordat grotere complexe oefenscenario’s worden uitgevoerd.Ook beveelt de IVD de commandant van OTCRij aan om deCV90-simulator te verplaatsen naar de gecentraliseerde defensielocatie inAmersfoort, om een efficiënte en effectieve training en opleiding tekunnen waarborgen voor alle CV90-gebruikers.De IVD vraagt terecht aandacht voor het beoefenen van lokale(rijvaardigheids-)aspecten onder representatieve omstandigheden. Aandeze aanbeveling is al deels invulling gegeven. Zoals de IVD in haarrapport aangeeft heeft het OTCRij, verantwoordelijk voor deCV90-rijopleidingen, de inhoud van de rijopleiding aangepast. Ook heeft43 Mechbrig besloten om tijdens de eerstvolgende buitenlandse oefeningen met ondersteuning van het OTCRij de bestuurders bekend te makenmet de omstandigheden in het gebied, voordat met het grote oefensce-nario werd begonnen. Ik laat bij commandanten van de defensieonder-Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 873 delen benadrukken om de door de IVD onderkende lessen structureel toete passen in de risicoafweging die bij alle oefenactiviteiten plaatsvinden.Zo kunnen risico’s worden onderkend en waar mogelijk mitigerendemaatregelen worden genomen.Tevens ondersteunt Defensie de aanbeveling om de middelen tenbehoeve van de CV90-rijopleiding te concentreren. Dit draagt bij aanzowel de efficiëntie als de effectiviteit van deze opleiding. Vanuit delopende processen om de infrastructuur van Defensie structureel teverbeteren zal worden onderzocht hoe en wanneer deze concentratie vanmiddelen gerealiseerd kan worden.Tot slotDit rapport van de IVD heeft laten zien hoe belangrijk het is om (hetthuisfront van) slachtoffers goed te blijven informeren voor, tijdens en naafloop van het onderzoekstraject. Defensie wil een organisatie zijn waarinrisicovol werk zo veilig als mogelijk kan worden gedaan. Tegelijkertijdbereiden we ons personeel voor op inzet onder onveilige en risicovolleomstandigheden. We proberen risico’s zo veel mogelijk te beheersen metmaatregelen, maar we kunnen helaas risico nooit geheel uitsluiten.Inzichten uit onderzoeken naar voorvallen helpen ons om beter metrisico’s om te gaan.De lessen die we uit deze onderzoeken trekken dragen zo bij aan deinzetbaarheid en gereedheid van onze mensen en middelen.De Staatssecretaris van Defensie,G.P. TuinmanTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 36 600 X, nr. 874