Pim Croiset van Uchelen

het onderzoek naar de pleegzorg van een mishandeld meisje in Vlaardingen

De heer Croiset van Uchelen: Er waren te grote twijfels over de opvoedingssituatie thuis. Vanuit ons standpunt moesten we daarnaar handelen. Ik kan daar niet heel veel kleuring aan geven, want dan raak ik aan de persoonlijke levenssfeer van het gezin. Ik vind dat ik dat niet moet doen.

De heer Croiset van Uchelen: Als wij iets ongelofelijk fout hebben gedaan in dit hele gebeuren, dan is het dat we onvoldoende hebben geluisterd naar het kind en dat we onvoldoende de alternatieve hypothese hebben getoetst: "Verzint dit meisje dingen of niet? Wat is waar? Wat is niet waar?" We hebben het kind niet gezien, we hebben het kind niet gehoord en we hebben verkeerde aannames gedaan, met alle gevolgen van dien. Dat is ons zeer aan te rekenen.

De heer Croiset van Uchelen: Ja, zeker. Ik ben kort voor de aanwijzing bestuurder geworden bij de William Schrikker Stichting. De aanwijzing was een gevolg van het verscherpte toezicht op zaken waarop wij onvoldoende verbetering lieten zien. De inspectie geeft dan met een aanwijzing een complete opdracht. Die hebben we uitgevoerd. We hebben het zicht op veiligheid aanzienlijk verbeterd en er is een betere dossiervoering. Het aantal gedragswetenschappers is meer dan verdubbeld en onze processen zijn verbeterd. Dat is door de inspectie als voldoende gekwalificeerd. We hebben de aanwijzing ook tijdig afgerond en die verbeteringen voortgezet. Dat we nu weer zijn waar we zijn, is natuurlijk verschrikkelijk, maar het betekent dat we opnieuw een slag moeten slaan.

De heer Croiset van Uchelen: Ik denk dat Vlaardingen ons nu iets anders leert dan destijds. Dat gezegd hebbend: als ik specifiek kijk naar wat er in het Vlaardingse pleeggezin gebeurd is en wat wij daar hebben laten schieten, dan zie ik dat we op meerdere punten het zicht op veiligheid hebben verloren. We hebben vooral niet gepersisteerd in onze professionele houding. Mensen weten wat ze moeten doen. Mensen zien dat het niet goed gaat. Laat ik een voorbeeld noemen. Als je ervan overtuigd bent dat het kind niet langer veilig is in het pleeggezin en besluit om aan de rechter voor te stellen om het kind uit te plaatsen, waarom laat je je dan door andere partijen ervan overtuigen dat het wel meevalt? Hou vast aan wat je vindt. Want als jeugdbeschermer heb je de regie op veiligheid. Dat is je taak. Jij gaat daarover. Een rechter toetst het. Daar kan iets anders uitkomen dan jij wil, en daar heb je je dan toe te verhouden. Het gaat met name om de professionele attitude: dát is de slag die wij in de organisatie nu moeten gaan maken. Blijf recht staan, en wees je bewust van je verantwoordelijkheid. Dat is waarom ik dit zo'n afschuwelijk pijnlijke casus vind. Wij hebben de regie op veiligheid. Wat in het inspectierapport staat, onderschrijven we allemaal, maar los van wat er gebeurd is: hoe verschrikkelijk hebben wij gefaald bij wat dit meisje heeft moeten doormaken. Dan hoef je het niet eens te onderzoeken. Wij hadden de regie op veiligheid en dit is het resultaat voor de veiligheid van het meisje. Dus daar hebben we wat te doen, en daar hebben we ook een plan voor.

De heer Croiset van Uchelen: Dat gaat eigenlijk over hetzelfde: je verplichting om daar binnen te komen. Dat zul je dus moeten doen. Je moet dat kind zien, je moet bij dat kind zijn en je moet dat kind alleen spreken. Dat is onderdeel van je werk. Als jou dat belemmerd wordt … In de meeste gevallen kun je mensen er uiteindelijk wel van overtuigen om mee te werken. Je wilt niet voor alles de sterke arm inzetten. Politie aan de deur moet je willen vermijden, maar als het niet anders kan, dan moet je dat doen, want het kind niet zien — het kind is te lang niet gezien, in twee fases in het hele traject — kan niet. Daar ben je verantwoordelijk voor, dus: rug recht en doorpakken.

De heer Croiset van Uchelen: Ik weet niet hoe dat besproken is. Het is ongetwijfeld in de casuïstiekbespreking aan de orde gesteld. Daar heb ik niet bij gezeten, maar mijn conclusie is dat er niet is doorgepakt. Je hebt het kind niet gezien; je moet het kind gaan zien. Natuurlijk kun je samen met een collega gaan of andere hulp inzetten, want er staat een organisatie achter je. Waar dit dus precies is misgegaan, weet ik niet, maar het is wel misgegaan.

De heer Croiset van Uchelen: U heeft kunnen nalezen dat er heel wat is misgegaan in dit traject. Ik noem de drie punten die ik zelf het belangrijkst vind. In de zomer van 2023 waren wij ervan overtuigd dat het meisje daar niet veilig zat. Dat hebben we voor de rechter willen brengen en, zoals ik eerder zei, daarin hadden we moeten persisteren: laat het voor de rechter komen en trek je verzoek niet in, want je bent ervan overtuigd. In het traject daarvoor hadden we al te vaak geprobeerd om interventies in te zetten bij het pleeggezin, waar pleegouders niet aan meewerkten, dus dan was je weer terug bij af. Op een gegeven moment is de maat vol en moet je doorpakken. Daarna is er nog meer niet goed gegaan. We hebben, zoals afgesproken met Enver, jeugdzorgwerker en pleegzorgwerker vervangen, op 1 januari 2024. Aan de nieuwe jeugdbeschermer zijn de prioriteit en urgentie van alles wat er rond het meisje speelde onvoldoende overgedragen. Of hij dat niet ontvangen heeft of dat er iets anders aan de hand was, daar wil ik van af wezen. Zo'n overdracht is heel essentieel, zeker in zo'n moeilijke situatie als die waarin dit meisje zat. Daarin hebben we gefaald. Dat hebben we afgelopen jaar ook aangepakt. Alle overdrachten gaan nu onder supervisie van een gedragswetenschapper. Er moet iemand onafhankelijk meekijken: gebeurt het, zijn alle details er, is duidelijk wat de prioriteit is, is duidelijk wat de risico's zijn? Dat is niet goed gegaan in dit proces. De derde stap is dat de nieuwe jeugdbeschermer het meisje pas in maart gezien heeft. Daar zijn allerlei redenen voor, maar I don't care. Het eerste wat je doet, is dat kind zien.

De heer Croiset van Uchelen: Sorry, ik mis hem even.

De heer Croiset van Uchelen: Ja, ik begrijp 'm. Dat zou kunnen. Er loopt natuurlijk een strafrechtelijk traject. Er kunnen nog andere juridische trajecten volgen: wie was er nou precies verantwoordelijk? Ik vind het belangrijker dat wij landelijk met de hele William Schrikker gaan voorkomen dat dit ooit nog gebeurt. Die garantie kan ik niet geven, maar we kunnen er wel tweehonderd procent voor gaan om in de toekomst zo veel mogelijk van dit soort situaties te vermijden. Dat is nu onze primaire taak.

De heer Croiset van Uchelen: Ja, dat klopt. Dat traject loopt en wordt deze maand voortgezet.

De heer Croiset van Uchelen: We hebben niet alle signalen gehad — dat gaat over de ketensamenwerking en daar gaat het rapport ook over — maar wel de nodige signalen. Die zijn multidisciplinair geduid en besproken, zoals we dat gewoonlijk doen. Er was onvoldoende aanleiding om ons grote zorgen te maken. Dat we achteraf de plank behoorlijk hebben misgeslagen, is volstrekt duidelijk. Waar we de signalen hadden, hebben we erop gereflecteerd en hebben we gekeken of we daar iets mee moesten. Het is wel zo dat we veel interventies in het pleeggezin hebben geprobeerd in te zetten en dat dat vaak niet gelukt is. Ik denk dat we daar ook veel eerder conclusies aan hadden moeten verbinden.

De heer Croiset van Uchelen: Intensief. Ik heb een grote club juristen. We hebben de luxe dat Partners voor Jeugd een hele grote jeugdbeschermingsaanbieder is. We hebben een goed expertisecentrum met juristen die, los van het verzorgen van heel veel trainingen op dit gebied, vragenuurtjes met professionals hebben. Wij zetten dus veel in op de juridische component. Desondanks is het hier misgegaan, maar — ik zei het al eerder — dat gaat over persistentie als professional. Daarin zit volgens mij het lek. De regels benadrukken kan niet genoeg gebeuren, natuurlijk.

De heer Croiset van Uchelen: U zegt het zelf: het gaat volgens mij wel over professionele attitude. Hoe kan het dat je, als je weet dat een kind letsel heeft, het top-tot-teenonderzoek niet laat plaatsvinden? Daar heb ik ook geen goede uitleg van gekregen. Dat is een ernstige fout, dat is ernstig nalatigheid. Hetzelfde geldt voor dat andere geval. Een mailtje sturen en nietsdoen als je geen reactie krijgt, is geen optie. Ik kan het helaas alleen erkennen. We hebben dat volledig fout gedaan en dat gaat over je professionele attitude.

De heer Croiset van Uchelen: Vanuit de optelsom van alle dingen die fout zijn gegaan in het Vlaardingse gebeuren, laten wij alle dossiers op jeugdbeschermingsgebied tracken: zijn er vergelijkbare casussen, waar zit je mee en wat doe je? Dat hebben we eind deze maand afgerond. Daarmee willen we vooral bereiken dat iedere jeugdbeschermer de situaties herkent waarin wij in Vlaardingen verkeerd gehandeld hebben, daarop reflecteert, ook met zijn team, en vertelt wat hij nodig heeft. Dat is wat we eraan doen. Ik ben minder van een nieuwe regel op papier, want die komt op de stapel. Dus dit is concreet wat we ermee doen.

De heer Croiset van Uchelen: Er is onvoldoende tijd genomen om dit echt door te spreken, los van het doornemen van het dossier en de hele geschiedenis. Dat dossier klik je inderdaad gewoon door. Dat blijft bestaan; dat is een lopend dossier. De prioriteit van de nieuwe jeugdzorgmedewerker zat 'm in het herstellen van de relatie met pleegouders. Dat was een moeizaam traject. Daardoor heeft hij niet meegekregen dat dit meisje al te lang onvoldoende alleen gezien was en dat dat eigenlijk de hoogste prioriteit had moeten hebben. Los van het overdragen van alle technicalities in zo'n zaak, had daar het gesprek ook over moeten gaan. Dat is ook waarom we daar nu standaard een gedragswetenschapper bij zetten, die de hoofdlijnen bewaakt en zorgt dat "belangrijk" en "urgent" ook als zodanig geduid worden en dat je ook het gesprek met elkaar hebt over wat het eerste is wat je gaat doen. Dat hebben we dus aangepakt.

De heer Croiset van Uchelen: Als we de verklarende analyse toepassen, dan zit die erin. Maar dat is nog niet standaard; dat wordt standaard. We passen de verklarende analyse steeds vaker toe, maar daar moet je mensen voor opleiden. Ik heb even niet het plan paraat per welke datum dat gerealiseerd is.

De heer Croiset van Uchelen: Sinds het gebeuren in mei vorig jaar hebben we ons natuurlijk direct gerealiseerd dat we ook de moeder ontzettend in de steek hebben gelaten. Wij zetten sindsdien alles op alles om moeder maximaal te betrekken. Het is aan haar om te vinden of we dat voldoende doen of niet. Daarover hebben we ook goed contact. Wij doen daar heel hard ons best voor en steken daar heel veel tijd in. Maar ik heb niet een oordeel "ik vind dat we dat goed doen", want dat is aan de moeder en niet aan mij. Ik begreep niet helemaal wat u bedoelde met de voogdijoverdracht. Vindt u dat we die zouden moeten overdragen? Is dat de strekking van de vraag?

De heer Croiset van Uchelen: Ja, volledig. Moeder heeft daar ook heel goede ondersteuning bij. Wij staan open voor alles wat zij nodig heeft. Daar doen we dus inderdaad heel hard ons best voor.

De heer Croiset van Uchelen: Dit gaat ook over de keten. Wij kijken primair naar onszelf, naar onze eigen rol en naar wat wij hebben laten liggen, ook tegenover ketenpartners. Voordat je het weet, heb je zoiets afschuwelijks meegemaakt en heb je gesprekken over het stelsel en over de ketenproblemen enzovoorts, enzovoorts. Dat wil ik voorkomen. Wij hebben fout gehandeld. Dat is waar dit over gaat. Tegelijkertijd zijn het verbeteren van de samenwerking in de keten en het eerder escaleren als het tussen professionals niet botert onderdeel van ons verbeterplan. Wij gaan alle jeugdbeschermingszaken evalueren waarbij problemen tussen de jeugdbescherming en de jeugdhulp spelen. We gaan evalueren wat daar moet gebeuren. Eerder escaleren is ook essentieel, want als je als professionals onderling te lang blijft steggelen, is de aandacht voor het kind weg. Dat is ook in Vlaardingen gebeurd. We hebben daar dus een grote verantwoordelijkheid. Dat moet beter.

De heer Croiset van Uchelen: Ik denk dat er inderdaad soms sprake is van de angst om fouten te maken en om daarop afgerekend te worden, wat niet helpend is in je professionele attitude. Maar dit punt is stap twee in ons plan van aanpak. Ik wil dat eerst zorgvuldig geanalyseerd hebben. We schrijven daarvoor een plan in dit kwartaal. In het volgende kwartaal laten we daar een onderzoek naar doen. Precies datgene wat u schetst, wil ik boven water hebben. Wat maakt dat je niet recht blijft staan op het moment dat dat van je verwacht mag worden? Als ik daar nu iets van ga vinden, dan is dat mijn eigen indruk. Ik wil dat goed onderzocht hebben, want alleen dan kunnen we die cultuurverbetering doorvoeren.

De heer Croiset van Uchelen: De reden dat de meldingen niet bij Veilig Thuis zijn aangekomen, is als volgt. Als je een melding doet bij Veilig Thuis en je daar zelf in zit, dan is de ervaring dat je die melding terugkrijgt. Dat bleek ook uit het gesprek met Veilig Thuis. Daar heb ik geen waardeoordeel over, maar het gevolg is wel dat jeugdbeschermers soms denken: ik doe die melding maar niet, want ik krijg die toch terug, dus wat heb ik eraan? Het is fijn dat je dat vindt, maar wat je vindt, moet je naar gevonden voorwerpen brengen. We hebben een protocol en dat heb je te volgen. Je hebt die melding dus te doen. Waarom heeft het onderzoek onvoldoende opgeleverd? Ik vind vooral dat we geen gevolg hebben gegeven aan wat we onderzocht hebben. Ik denk dat we het te veel hebben laten lopen en dat is verwijtbaar.

De heer Croiset van Uchelen: Medewerkers worden beoordeeld op hun functioneren in brede zin. Als je vaak de regels aan je laars lapt, dan heeft je manager daarover een gesprek met jou.

De heer Croiset van Uchelen: De vertrouwenspersoon wordt meestal vanuit de jeugdhulporganisaties ingezet. Dat gezegd hebbende, hebben wij als regievoerder natuurlijk ook de taak om dat te melden. Ik moet u het antwoord hierop schuldig blijven. Ik weet niet of we dit aan ieder kind vertellen, maar dat gaan we wel doen.

De heer Croiset van Uchelen: Ja, dat weet ik toevallig wel. In het introductiemateriaal zit een volledige beschrijving van de klachtenprocedure. We hebben naast de formele klachten ook klachtbemiddelaars. Dat zijn mensen die aan de voorkant proberen om professional en ouders bij elkaar te brengen als dat nodig is. Een klachtenprocedure kost tijd, dus waarom zou je een probleem niet aan de voorkant oplossen als je daarmee een lange procedure kunt vermijden? Daar zetten we dus op in en daar zijn alle ouders over voorgelicht.

De heer Croiset van Uchelen: Dat hebben we niet getoetst. Ik zou dat na kunnen gaan, maar die cijfers heb ik niet paraat. Ik weet wel dat het een van de criteria is waarop wij nu bezig zijn alle dossiers door te lichten om te kijken of we daar de juiste dingen doen, en om met elkaar te bespreken waar we dingen hebben laten liggen en waar we ons aan te houden hebben. Ik weet dat we daarmee bezig zijn. Ik bezoek ook verschillende teams om dit met ze te bespreken. Ik wil ook zelf het gevoel krijgen of mijn professionals goed bezig zijn, of dat ze een kunstje verbeterplan doen. Ik merk dat het leeft, want professionals zijn heel erg begaan met wat hier gebeurd is. Dat hoort bij hun werk. Er is dus niemand in de organisatie die zoiets denkt als: "Nou, dat was in Rotterdam, maar ik zit in Groningen. Dus: succes." Hier wordt zeer serieus aan gewerkt.

De heer Croiset van Uchelen: Wat ik daarvan weet, is dat een netwerkplaatsing wel is overwogen, maar dat degenen die dat hebben onderzocht, er niet van overtuigd waren dat er op dat moment een passende plek was in het netwerk.

De heer Croiset van Uchelen: Nee, sorry, dit was dat latere moment dat het opnieuw opspeelde.