Moreel afwegingskader beleid dure geneesmiddelen

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2025–202629 477GeneesmiddelenbeleidNr. 984 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 2 juli 2026In het commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel van 10 juni jl. is door hetlid Claassen (Groep Markuszower) gevraagd of «een expliciet moreelafwegingskader, naast de kille QALY’s» nodig is bij het pakketbeheer vandure geneesmiddelen. In reactie op het antwoord bleek er behoefte aantoelichting op de ethische of morele aspecten van het beleid rond duregeneesmiddelen, specifiek de zogenoemde geneesmiddelensluis. Dietoelichting geeft het kabinet graag bij deze.Het kabinet wil beginnen met het erkennen van het belang van ethischereflectie. Als het pakketbeleid leidt tot situaties waarin patiënten een voorhen effectieve behandeling wordt ontzegd, zoals het afgelopen jaar helaaseen aantal keer is gebeurd bij enkele sluisgeneesmiddelen, is het heelbelangrijk om uit te leggen welke waarden aan dit beleid ten grondslagliggen. Openheid draagt bij aan het draagvlak, maar ook aan de verant-woording die de politiek moet afleggen over de gemaakte keuzes. Politiekgaat in de kern immers over de vraag hoe we de beperkte collectievemiddelen, zowel in financiële zin als in termen van arbeidsinzet, verdelen.En er is politiek debat over die verdeling doordat, in een vrije samenlevingals de Nederlandse, waardenpluraliteit1 bestaat.Duidelijke communicatie en transparantie over hoe keuzes tot standkomen draagt ook bij aan wat de procedurele rechtvaardigheid wordtgenoemd. In de medisch-ethische literatuur wordt erop gewezen dat bij deverdeling van schaarse middelen er vaak moeilijk overeenstemming tebereiken is over de verdelende rechtvaardigheid (wie krijgt wat). Maar alsde procedurele rechtvaardigheid goed geregeld is, dat wil zeggen als de1Waardenpluralisme houdt in dat dat er meerdere waarden naast elkaar (kunnen) bestaan dieeven waardevol en objectief juist zijn, maar onderling onverenigbaar en soms in conflict metelkaar komen. Een bekende uitwerking komt van Isaiah Berlin, Twee opvattingen van vrijheid(1958). In het geval van pakketbeheer kan het bijvoorbeeld gaan om de soms botsendewaarden betaalbaarheid en toegankelijkheid. kst-29477-984ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2026Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 477, nr. 9841 manier waarop een besluit over de verdeling tot stand komt eerlijk is,blijken mensen zich toch (meer of makkelijker) neer te kunnen leggen bijeen besluit in hun nadeel2.De procedurele rechtvaardigheid van de vergoeding van dure geneesmid-delen is in Nederland goed geborgd. Zo gelden er vaste sluiscriteria voorhet plaatsen van een geneesmiddel in de sluis, en vaste pakketcriteria omeen geneesmiddel uit de sluis te halen en toe te laten tot het basispakket.Het Zorginstituut heeft voor zijn adviezen over het in en uit de sluisplaatsen van geneesmiddelen richtlijnen en kaders gepubliceerd op zijnwebsite. Deze houden kortweg in dat het beschikbare bewijs objectief envolgens de internationale standaard (GRADE) wordt beoordeeld doorexperts, en (deels) in openbaarheid gewogen, waarbij verschillendeperspectieven worden betrokken, waaronder ook ethische, en waarbij ookde mogelijkheid is tot inspraak door belanghebbenden. De adviezen vanhet Zorginstituut zijn daarbij openbaar, en sluisplaatsingen en pakketop-names van sluisgeneesmiddelen worden gepubliceerd in deStaatscourant. Namens het kabinet heeft de Minister van VWS daarnaasteen vergewisplicht om, vóór zij een beslissing neemt op een advies vanhet Zorginstituut, te bekijken of het advies inhoudelijk concludent is,consistent met eerdere adviezen (gelijkheidsbeginsel en tegengaan vanwillekeur) en of de eigen procedures van het Zorginstituut zijn gevolgd.Ook legt het kabinet verantwoording af aan de Kamer, onder meer via eenjaarlijkse voortgangsbrief, waarbij de Kamer uiteraard de ruimte heeft omaanpassingen aan het beleid voor te stellen, en de burger om daarop viaverkiezingen en petities invloed uit te oefenen. Tenslotte worden deuitgangspunten van het beleid met enige regelmaat herijkt, zoals vorigjaar via het burgerpanel van het adviestraject MaatschappelijkAanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen (MAUG).3Dan de verdelende rechtvaardigheid. Hiervoor worden in de literatuurverschillende ethische benaderingen genoemd4, zoals het utilitarisme(meest efficiënte inzet ten behoeve van grootste gezondheidswinst), hetegalitarisme (gelijk behandelen van mensen), en het prioritarisme(voorrang geven aan bepaalde personen, bijvoorbeeld zij die er hetslechtste aan toe zijn). Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG)wijst erop dat een eenzijdige focus op één van de benaderingen ten kostegaat van de andere en dat voor een eerlijke verdeling samenhang nodigis. Het kabinet stelt gelukkig vast dat dit bij de vergoeding van duregeneesmiddelen ook gebeurt. Zo worden in beginsel patiënten gelijkbehandeld: iedere patiënt die daaraan behoefte heeft, zou toegangmoeten hebben tot een (bewezen) effectieve behandeling. Daarvoor isimmers het basispakket van de zorgverzekering. En dat betreft niet alleende te identificeren patiënt(en) van nu, maar ook de ongeïdentificeerdepatiënten van de toekomst.Met het oog op de houdbaarheid van de zorg op lange(re) termijn, en hetfeit dat ook andere zaken dan de zorg met publieke middelen moetenworden bekostigd (waardoor het dus niet zomaar een optie is om debudgetten te verhogen), moeten er intussen, dus nu, keuzes wordengemaakt. Dat doen we in het pakketbeheer van de zorgverzekering, maarbij dure geneesmiddelen het meest expliciet, door te kijken naar deverhouding tussen gezondheidswinst en kosten, via het criterium2Zie bijvoorbeeld Norman Daniels en James E. Sabin, Setting limits fairly. Can we learn to sharemedical resources? (Oxford: 2002).3Zie https://www.maug.nl/maug/burgeronderzoek/. Uit dit onderzoek bleek dat burgers deprincipes van het beleid onderschrijven.4Zie bijvoorbeeld https://www.ceg.nl/ethische-dossiers/c/code-rood.-verkenning-van-morele-uitgangspunten-bij-langdurige-schaarste-in-de-zorg.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 477, nr. 9842 kosteneffectiviteit. Door de kosteneffectiviteit van dure geneesmiddelenmee te wegen wordt voorkomen dat zorg die op het geheel bezien meergezondheidswinst oplevert verdrongen zal worden door zorg die datminder doet. Dat is, zoals in het commissiedebat toegelicht, eentoepassing van het utilitarisme: het streven om in ruil voor de uitgavenzoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen voor de bevolking alsgeheel.Binnen de toepassing van kosteneffectiviteit, tenslotte, wordt dan weergeprioriteerd naar ziektelast: we zijn bereid meer te betalen voor debehandeling van een ernstige aandoening, dan voor een minder ernstige.Bij een zeer ernstige ziekte maximaal 80.000 euro per gewonnenlevensjaar in goede gezondheid (QALY). Het toepassen van kosteneffecti-viteit en de QALY daarbinnen als generieke uitkomstmaat is dus niet, zoalsgesteld in het hierboven genoemde debat een voorbeeld van een kille ofonethische benadering omdat daarmee euro’s tegenover patiëntenworden gesteld, maar een manier om de beperkte middelen zo recht-vaardig mogelijk te verdelen tussen alle huidige en toekomstige patiënten,die ook premiebetalers zijn en daarmee bijdragen aan ons solidairestelsel. Daarbij is het van belang om te benadrukken dat kosteneffectiviteitgeen alles of niets criterium is, en er ruimte is, in de integrale weging vanalle pakketcriteria, voor argumenten om geneesmiddelen te vergoedentegen een niet-kosteneffectieve prijs, denk bijvoorbeeld aan beloftevollegeneesmiddelen voor een zeldzame aandoening waarvoor geen anderebehandeling bestaat (weesgeneesmiddelen).Natuurlijk, over de balans tussen de benaderingen valt te twisten, redenwaarom het kabinet hierover graag publieke verantwoording aflegt. Alshet juiste midden voor iedereen niet exact te bepalen is, moet immers opzijn minst de procedurele rechtvaardigheid zijn geborgd. Het kabineterkent ook dat keuzes soms zeer moeilijk te maken zijn, zoals in heteerdergenoemde voorbeeld waarbij patiënten de toegang tot een op zicheffectief middel wordt ontzegd. Het kabinet heeft begrip voor demaatschappelijke en politieke roep om deze identificeerbare patiënten tehelpen en een uitzondering te maken (ook het CEG wijst op dezemenselijke neiging – de zogenoemde rule of rescue).5 Ervaringen van dezepatiënten laten natuurlijk niemand koud. En het kabinet snapt ook datdergelijke keuzes kil kunnen overkomen omdat deze patiënten instru-menteel lijken te worden ingezet (namelijk ten behoeve van andere,toekomstige patiënten of, erger nog, ter bescherming van iets abstractsals «het stelsel»). Het kabinet wijst er in reactie op dat het stelseluiteindelijk iedereen (als onderdeel van de maatschappij als geheel) tengoede komt: het is niet zo dat de ene patiëntengroep meer waard wordtgeacht dan de andere, maar wel dat de ene behandeling meer waard isdan de andere – afhankelijk van de gezondheidswinst die de behandelingbiedt in verhouding tot de kosten. En als die behandeling veel gezond-heidswinst oplevert, dus veel QALY’s, dan is het kabinet bereid honderd-duizenden euro’s, soms zelfs meer dan een miljoen, per patiënt uit tegeven.Kortom, voor het kabinet weegt het uitgangspunt van gelijke toegang engelijke behandeling het zwaarst. Het kabinet vindt het niet uit te leggenaan alle huidige en toekomstige patiënten, die ook premiebetalers zijn, alshet besluit een duur middel met een beperkte of zeer onzekere kostenef-fectiviteit zonder meer te vergoeden, of uitzonderingen te maken die dejuridische houdbaarheid van het hele stelsel op de tocht zetten. Danriskeren we dat de we de solidariteit uithollen die het fundament vormt5Het CEG merkt overigens op dat het identificatiecriterium omstreden is als rechtvaardiging, inieder geval op macroniveau.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 477, nr. 9843 van het basispakket van de zorgverzekering. Deze aanpak sluit ook aan bijde doelstelling van het kabinet om passende zorg de norm te maken enscherpere eisen te stellen aan de pakketwaardigheid van zorg6. Eén vande principes van passende zorg is namelijk zorg die werkt tegen eenredelijke prijs7.Het kabinet wijst er ten slotte op dat ook fabrikanten een maatschappelijkeverantwoordelijkheid dragen, ook al zijn zij als bedrijf natuurlijk (ook)gericht op winstmaximalisatie. Als zij in alle gevallen verantwoordeprijzen zouden vragen, dus prijzen die in verhouding staan tot degezondheidswinst, zou het een stuk makkelijker zijn om de juiste balans tevinden tussen de door het CEG onderscheiden morele benaderingen. Endaarmee de patiënt toegang te geven tot effectieve en (voor het collectief)betaalbare geneesmiddelen; daar is het beleid van het kabinet immersuiteindelijk op gericht.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,S.T.M. Hermans6Kamerstuk 36 800 XVI, nr. 1917Kamerstuk 29 477, nr. 971Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 477, nr. 9844