Ex ante risicovereveningsmodel 2026

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202529 689Herziening ZorgstelselNr. 1316 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 30 juni 2025Met deze brief informeer ik u over de voorgenomen modelaanpassingendie de risicoverevening vanaf 2026 verder verbeteren.In Nederland heeft iedereen recht op dezelfde zorg uit het basispakkettegen dezelfde prijs. Een goed functionerende risicoverevening is eenessentieel onderdeel van het zorgstelsel. Het zorgt er namelijk voor datzorgverzekeraars gecompenseerd worden voor voorspelbare gezond-heidsverschillen in hun verzekerdenpopulatie. Daardoor kan iedereen – ofje nu ziek bent of gezond, jong of oud – een basisverzekering afsluitentegen dezelfde premie. Het zorgt voor een gelijk speelveld tussenzorgverzekeraars, neemt prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg en zorgter daarmee voor dat zorgverzekeraars gestimuleerd worden om zich terichten op doelmatige zorginkoop.Ook het afgelopen jaar heeft mijn ambtsvoorganger zich ingezet om hetrisicovereveningsmodel nog verder te verbeteren, in lijn met de afsprakengemaakt in het Integraal Zorgakkoord (IZA)1. Daartoe zijn een aantalonderzoeken uitgevoerd binnen de Werkgroep Ontwikkeling Risico-verevening2 (hierna: WOR). De onderzoeken van dit jaar hebben zichonder andere gericht op een groot onderhoud van de farmaceutischekostengroepen (FKG’s), het toevoegen van kenmerken voor verzekerdenmet ontbrekende kostenhistorie en voor verzekerden die in voorgaandejaren hulpmiddelenkosten hebben gehad.1Kamerstuk 31 765, nr. 655, Werkagenda A, paragraaf 9.2Hierin zijn experts in de risicoverevening van individuele zorgverzekeraars, ZorgverzekeraarsNederland (ZN), Zorginstituut Nederland, onderzoeksbureaus en het Ministerie van VWSvertegenwoordigd. kst-29689-1316ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 13161 Moties en toezeggingenMet deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de onderzoeken ende voorgestelde aanpassingen voor het vereveningsmodel 2026 conformmijn toezeggingen in mijn brief van 23 september 20243.Hoofdpunten van de brief:•Op grond van de onderzoeken die mijn ambtsvoorganger heeft latenuitvoeren, wil ik een aantal modelwijzigingen doorvoeren. Ik heb hetvoornemen om een nieuwe indeling van geneesmiddelen toe tepassen in het somatische model en in het ggz-model en om aan hetsomatische model twee FKG’s toe te voegen. Daarnaast ben ikvoornemens twee nieuwe kenmerken toe te voegen voor 1) verzeker-den met ontbrekende kostenhistorie en 2) verzekerden die in voor-gaande jaren hulpmiddelenkosten hebben gehad.•Naar aanleiding van de ontwikkelingen in het dure geneesmiddelen-veld heb ik besloten om een staffel toe te passen bij de huidigehogekostencompensatie. Vanaf een bedrag van € 1,25 miljoen aankosten bij een verzekerde worden de meerkosten voor 90% door alleverzekeraars gezamenlijk gedragen. Het herverdelen van een substan-tieel deel van het risico van de individuele verzekeraar naar deverzekeraars als geheel boven een bepaalde grens komt ten goede aanhet gelijke speelveld; tegelijkertijd is het belangrijk dat er voor deindividuele zorgverzekeraar een prikkel tot kostenbeheersing blijftbestaan.•Genoemde besluiten heb ik genomen na overleg met individuelezorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en ZorginstituutNederland (ZiNL). Deze zomer laat ik de modelverbeteringen insamenhang doorrekenen in de zogeheten Overall Toets (OT). Inseptember informeer ik u over de definitieve vormgeving van derisicoverevening 2026 en over het onderzoeksprogramma voor hetvolgende jaar.1. Aanpassingen in de risicoverevening per 2026 In deze paragraaf beschrijf ik de onderzoeken die het afgelopen jaar zijnuitgevoerd en de aanpassingen in de risicoverevening die ik voornemensben per 2026 door te voeren.Groot onderhoud farmaceutische kostengroepen (FKG’s).Op de kenmerken van het risicovereveningsmodel vindt periodiekonderhoud plaats. Dit jaar heeft er groot onderhoud plaats gevonden aande FKG’s. Het onderzoek bestaat uit twee delen:1.actualisatie van het FKG-criterium, en2.onderzoek naar de vormgeving van het FKG-criterium.In dit onderzoek zijn de FKG’s voor zowel het somatische model als hetmodel voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) geactualiseerd enverbeterd.De WOR adviseert om de in het onderzoek voorgestelde nieuwe indelingvan geneesmiddelen in het ggz-model en in het somatische model over tenemen. Ook steunt de WOR het toevoegen van twee nieuwe FKG’s aanhet kenmerk in het somatische model, namelijk een FKG voor benigneprostaathyperplasie (PBH), en voor chronische migraine (MIG).Daarnaast is onderzoek gedaan naar vanaf welke standaarddagdosering,ook wel de Defined Daily Dose (DDD) genoemd, geneesmiddelen zouden3Kamerstuk 29 689, nr. 1266.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 13162 moeten worden ingedeeld in een FKG. De WOR adviseert om de aanpas-singen die uit het onderzoek voortvloeien, toe te passen in het model voor2026.Ik neem de adviezen van de WOR over. Verder wacht ik deel 2 van hetonderzoek af; deel 2 wordt in december 2025 afgerond en is onderdeelvan de besluitvorming voor het model voor 2027.Ontbrekende kostenhistorieEerder onderzoek toont aan dat de groep verzekerden met ontbrekendekostenhistorie gemiddeld genomen verlieslatend is en scheef verdeeld isover de zorgverzekeraars. Ik heb daarom dit jaar onderzoek laten doennaar hoe de risicoverevening verbeterd kan worden voor deze verze-kerden door een kenmerk ontbrekende kostenhistorie toe te voegen.De WOR adviseert een nieuw kenmerk voor het somatische model toe tevoegen, waarmee nieuwkomers in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en/ofdeels niet verzekerden in voorgaande jaren (tot 3 jaar terug) wordengecompenseerd. In het kenmerk wordt via leeftijd (gesplitst naar jonger ofouder dan 45 jaar) een verder onderscheid gemaakt naar verwachtezorgkosten. Voor enkele zorgverzekeraars met een atypische populatie ishet toevoegen van dit kenmerk een aanzienlijke verbetering. Dit draagt bijaan het gelijke speelveld en voorkomt prikkels tot risicoselectie. Daaromneem ik het advies van de WOR over.Aanpassing diagnosekostengroep-15 (DKG-15) van het ggz modelBij de toepassing van DKG-15 van het ggz-model waren uitvoeringspro-blemen geconstateerd. Onder DKG-15 vielen verzekerden die «minimaal380 aaneengesloten verblijfsdagen in periode t-2 en t-1 hadden». In depraktijk leverde het woord «aaneengesloten» problemen op in deuitvoering4. Om hier de uitvoering te vereenvoudigen adviseert de WORom vanaf modeljaar 2026 DKG-15 aan te passen naar: «minimaal 380verblijfsdagen in de periode t-2 – t-1». Ik neem het advies van de WORover.Tijdelijk kenmerk voor hulpmiddelenkostenVorig jaar bent u geïnformeerd over het besluit van mijn ambstvoor-ganger om de hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s) volledig uit het modelte verwijderen vanwege registratieproblemen. Om het effect van hetweglaten van de HKG’s op te vangen is onderzoek uitgevoerd naar eentijdelijke oplossing om hulpmiddelenkosten toch mee te nemen in derisicoverevening. Ik benadruk dat het gaat om een tijdelijke oplossing. Ikvind het van groot belang dat zorgverzekeraars zich blijven inzetten om decomplexe registratieproblematiek rondom de HKG’s op te lossen, zodat ikweer een volwaardig kenmerk voor het gebruik van hulpmiddelen kantoevoegen aan het model. Samen met ZiNL en de Nederlandse Zorgauto-riteit (Nza) blijf ik nauw betrokken.In de tussentijd adviseert de WOR om een kenmerk op basis vangesommeerde hulpmiddelenkosten in te voeren (en tegelijkertijdhulpmiddelenkosten uit te sluiten bij het kenmerk meerjarig hoge kosten(MHK)). De voorkeursvariant van de WOR is een modelvariant op basisvan drie jaar aan gesommeerde hulpmiddelenkosten. Ik neem het adviesvan de WOR over.4Dit komt doordat er geen verblijfsdagen worden gedeclareerd wanneer een cliënt metweekendverlof gaat, hierdoor lijkt er (onterecht) sprake van een onderbreking van de behan-deling. Een verzekerde wordt daardoor mogelijk onterecht niet ingedeeld in DKG-15.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 13163 Pre-Overall Toets (Pre-OT)In de Pre-OT zijn de effecten van de bovenstaande voorgestelde modelver-beteringen in samenhang onderzocht. Hierbij zijn ook de wijzigingen dievoortvloeien uit het reguliere onderhoud aan de extreem hoge kosten-clusters (EHK’s) meegenomen. Dit is onderhoud dat ZorginstituutNederland jaarlijks uitvoert.De WOR constateert dat het gezamenlijk meenemen van de modelwijzi-gingen geen ander beeld geeft dan hetgeen naar voren komt uit departiële onderzoeken. Voor vrijwel alle onderscheiden subgroepen issprake van een lichte verbetering van de compensatie, als gevolg vandeze modelaanpassingen. De WOR adviseert de modelwijzigingen in deOT mee te nemen. Ik neem het advies van de WOR over.Staffel voor de hogekostencompensatie (HKC)In de brief over het ex ante risicovereveningsmodel van 2024 bent ugeïnformeerd over het invoeren van een hogekostencompensatie (HKC)5.De HKC is ingevoerd om de groep verzekerden die gebruik maakt vanextreem dure behandelingen, beter te kunnen verevenen. Er is toengekozen voor een HKC waarbij de kosten van een verzekerde boven eendrempelwaarde van € 400.000 voor 75% worden nagecalculeerd. Ditbetekent dat het risico op zulke meerkosten door alle verzekeraarsgezamenlijk wordt gedragen. De verwachting is dat het aantal voor derisicoverevening problematische, zeer extreem dure behandelingen zaltoenemen en dat dit mogelijk impact zal hebben op het gelijke speelveld.Het gaat hier om zeer hoge kosten, waarvoor de huidige HKC nog een tegroot risico bij de individuele zorgverzekeraar neerlegt.Ik heb daarom besloten om een staffel in te voeren voor de HKC. Ditbetekent dat vanaf het bedrag van € 1,25 miljoen per verzekerde, er eennacalculatie van 90% in plaats van 75% geldt6. Ik kies voor een nacalcula-tiepercentage van 90% omdat ik het belangrijk vind dat zorgverzekeraarsaltijd een prikkel blijven houden om zich in te zetten voor passende zorgen een redelijke prijs.2. Evaluatie catastroferegeling Met de brief over het risicovereveningsmodel 2025 van 17 juni 2024 bentu geïnformeerd over de evaluatie van de catastroferegeling die vantoepassing is geweest tijdens de COVID-19 pandemie7. De catastrofere-geling bleek positief bijgedragen te hebben aan de continuïteit van dezorg tijdens de pandemie. Tegelijkertijd gaf de evaluatie aanknopings-punten voor verbetering. De uitwerking van de twee meest kansrijkeoplossingsrichtingen daartoe is nog niet zover dat ik u daarover kaninformeren. Ik verwacht u in de zomer van 2026, via de brief over hetrisicovereveningsmodel 2027, op de hoogte te brengen van mijnbevindingen.3. Proces De modelverbeteringen genoemd in paragraaf 1 zijn gebaseerd opresultaten van verschillende onderzoeken en een Pre-OT waarin deverbeteringen gezamenlijk zijn bekeken. Deze zomer worden allevoorgenomen modelverbeteringen integraal doorgerekend op basis van5Kamerstuk 29 689, nr. 1204.6De bedragen van € 400.000 en € 1,25 miljoen worden jaarlijks geïndexeerd.7Kamerstuk 29 689, nr. 1255.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 13164 de meest recente en representatief gemaakte gegevens in de Overall Toets(OT). Vervolgens vindt na de zomer de definitieve besluitvorming plaats.Ik verwacht uw Kamer in september over de definitieve vormgeving vanhet risicovereveningsmodel 2026 en het onderzoeksprogramma2025–2026 te informeren.De modelwijzigingen worden vastgelegd in het Besluit zorgverzekering enin de Regeling risicoverevening 2026. De Regeling risicoverevening 2026wordt afgerond zodra op Prinsjesdag de cijfers bekend zijn gemaakt dienodig zijn voor de verdere uitwerking van het risicovereveningsmodel. DeZvw schrijft voor dat de regeling voor 1 oktober 2025 wordt gepubliceerd.4. Tot besluit De risicoverevening is essentieel element voor het goed functioneren vande Zvw. Het is ook een technisch onderwerp. Als altijd ben ik beschikbaarvoor uw Kamer voor het beantwoorden van vragen; mijn ministerie istevens beschikbaar voor technische briefings.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,D.E.M.C. JansenTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 29 689, nr. 13165