Beleidsreactie Inspectierapporten Dodelijk steekincident Erasmusbrug en Incidentenonderzoeken onder de loep

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2025–202624 587Justitiële Inrichtingen33 628Forensische zorgNr. 1082 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE ENVEILIGHEID Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 27 november 2025Op 19 september 2024 vond een steekincident plaats bij de Erasmusbrugin Rotterdam. Hierbij is één persoon om het leven gekomen en een anderernstig gewond geraakt. Deze tragische gebeurtenis heeft een grotemaatschappelijke impact gehad. Mijn gedachten gaan uit naar denabestaanden, slachtoffers en omstanders.Zoals per brief van 23 september 2024 door mijn voorganger is aange-kondigd, heeft de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de IJenV)onderzoek gedaan naar het handelen van de betrokken organisaties in deaanloop naar dit incident. Hierbij is op onderdelen samengewerkt met deInspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de IGJ). Via deze brief biedik het rapport aan uw Kamer aan en reageer ik inhoudelijk op de aanbeve-lingen van de inspecties.Zoals eerder aangekondigd reageer ik via deze brief ook op de bevin-dingen in het rapport «Incidentenonderzoeken onder de loep».1 In ditrapport heeft de IJenV haar eerdere incidentonderzoeken binnen hetdomein van de sanctietoepassing over de periode van 2012 tot en met2024 systematisch geanalyseerd. De onderzochte incidenten zijn veelalincidenten met een grote maatschappelijke impact en in een aantalgevallen met dodelijke slachtoffers tot gevolg.Het is van groot belang dat er van incidenten wordt geleerd om risico’s,en daarmee de kans op toekomstige incidenten, zo klein mogelijk temaken. Ik geef eerst mijn reactie op het onderzoek naar het steekincidentbij de Erasmusbrug te Rotterdam. Vervolgens ga ik in op de brederereflectie van de IJenV in het rapport «Incidentenonderzoeken onder deloep».1Kamerstukken 24 587 en 33 628, nr. 1071 kst-24587-1082ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10821 1. Incidentenonderzoek dodelijk steekincident Erasmusbrug 1.1. Samenvatting rapport «Incidentenonderzoek dodelijk steekincidentErasmusbrug» Het onderzoek van de IJenV is opgesplitst in twee delen: 1. Onderzoeknaar het handelen van organisaties naar aanleiding van mogelijkesignalen van radicalisering, en 2. Onderzoek naar het handelen vanorganisaties bij de uitvoering van de maatregel tbs met voorwaarden.Voor dit tweede deel heeft de IJenV samengewerkt met de IGJ.Deel 1: Het handelen van organisaties naar aanleiding van mogelijkesignalen van radicaliseringDe IJenV heeft het handelen van organisaties naar aanleiding vanmogelijke signalen van radicalisering onderzocht, tot aan het moment vanhet steekincident op 19 september 2024. Het mogelijke motief van deverdachte en zijn psychische toestand ten tijde van het incident op19 september 2024 zijn onderdeel van het lopende strafrechtelijkonderzoek. Dit valt buiten de reikwijdte van het inspectierapport. De IJenVconcludeert dat alle betrokken organisaties in aanloop naar het incidentde juiste processen rondom signalen van radicalisering hebben gevolgd.Het rapport bevat geen aanbevelingen met betrekking tot dit onderdeel.Deel 2: Handelen van organisaties in de uitvoering van de maatregel tbsmet voorwaardenDe focus van het onderzoek van de inspecties ligt op de periode maart2024 tot het moment van het incident op 19 september 2024. Deze periodewordt door de inspectie uitgelicht aangezien verdachte vanaf maart 2024gedrag vertoont dat door de betrokken professionals als risicovoller wordtbeschouwd dan in de periode daarvoor, en dat in strijd is met devoorwaarden van de aan hem opgelegde maatregel tbs met voorwaarden.Gedurende deze periode waren de volgende organisaties betrokken bij deuitvoering van de maatregel tbs met voorwaarden ten aanzien vanverdachte:–Reclassering Nederland: dit is de reclasseringsorganisatie die toezichthield op de naleving van de voorwaarden door verdachte,–Kwintes: dit is de locatie voor beschermd wonen waar verdachte in dieperiode verbleef,–De Waag: de Waag bood de verdachte een forensisch ambulantebehandeling.De IJenV en de IGJ concluderen dat Reclassering Nederland, de Waag enKwintes bij de uitvoering van de maatregel tbs met voorwaardenpassende hulp en begeleiding boden, maar onvoldoende zicht hielden opveranderingen in beschermende- en risicofactoren. Ten eerste zijn debetrokken organisaties volgens de inspecties op momenten onvoldoendeforensisch scherp geweest in hun handelen. Zo zijn signalen niet altijd insamenhang beoordeeld. Ten tweede werd de relevante informatie somsonvoldoende gedeeld tussen de organisaties, mede vanwege hetontbreken van structurele afspraken over informatiedeling. Tot slotconstateren de inspecties dat de inschatting van het risico op recidive enpsychiatrische ontregeling te weinig gezamenlijk tot stand is gekomen.Naar aanleiding van deze bevindingen doen de inspecties de volgendedrie aanbevelingen:Aanbeveling aan Reclassering Nederland:Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10822 1.Borg dat multidisciplinaire overleggen (MDO’s) structureel plaatsvin-den, met voldoende tijd om bredere signalen, risico’s en ontwikkelin-gen gezamenlijk te bespreken en te evalueren. Zorg dat dezestructurele MDO’s naast eventuele ad-hoc overleggen blijvenplaatsvinden.Aanbevelingen aan Reclassering Nederland, Kwintes en de Waag:2.Maak bij de start van het traject expliciete en gezamenlijke afsprakenover informatie-uitwisseling tussen de betrokken ketenpartners. Legdeze afspraken zo nodig vast in een driepartijenovereenkomst enherijk ze gedurende het traject wanneer omstandigheden daartoeaanleiding geven.3.Bespreek risico’s en signaleringsplannen in multidisciplinair verbanden voorkom dat deze per organisatie afzonderlijk worden opgesteld.Streef naar één integraal signaleringsplan per cliënt. Betrek allerelevante partijen bij het opstellen en periodiek evalueren van hetsignaleringsplan, zodat verantwoordelijkheden helder zijn enrisicosignalering eenduidig plaatsvindt.1.2. Reactie op rapport «Incidentenonderzoek dodelijk steekincidentErasmusbrug» Het dodelijk steekincident bij de Erasmusbrug heeft zowel demaatschappij als mijzelf diep geraakt. Mijn medeleven gaat dan ook uitnaar de slachtoffers, nabestaanden en omstanders. Ook denk ik aan demedewerkers van de betrokken organisaties die in het onderzoek centraalstaan. Zij zetten zich iedere dag in voor een zeer complexe doelgroep, juistom recidive te voorkomen en Nederland veiliger te maken. Ik ben deinspecties dankbaar voor hun grondige onderzoek. Dat helpt ons te lerenen risico’s in de toekomst zo klein mogelijk te maken, desondanks kun jenooit voorkomen dat er incidenten plaatsvinden. Ik vind het van grootbelang om lering te trekken uit de bevindingen van de inspecties, en aande slag te gaan met de aanbevelingen.Net als de inspecties zie ik de noodzaak om de praktische samenwerkingtussen de verschillende betrokken partijen bij een forensische reclasse-ringscliënt te verbeteren. Hierbij benadruk ik het belang van gezamenlijkoptreden van de betrokken partijen gedurende het gehele traject: nietalleen als er problemen zijn, maar juist ook wanneer het goed lijkt te gaan.Hieronder geef ik per aanbeveling van de inspecties mijn reactie.Aanbeveling 1 – Borging van multidisciplinaire overleggenDe inspecties richten deze aanbeveling specifiek aan ReclasseringNederland. Reclassering Nederland gaat hiermee aan de slag. Bekekenwordt op welke manier dit aanpassing van intern beleid vergt. Ook deandere betrokken partijen, de Waag en Kwintes, voeren op dit puntverbeteringen in intern beleid door of hebben dit reeds gedaan.Aanbeveling 2 – Expliciete afspraken over informatiedelingOp dit moment wordt het kwaliteitskader forensische zorg geïmplemen-teerd.2 Een van de pijlers van het kwaliteitskader forensische zorg issamenwerken. De kwaliteitsaspecten onder deze pijler schrijven nietspecifiek voor op welke manier moet worden samengewerkt. In de praktijkbestaan hier wel hulpmiddelen voor, die kunnen worden ingezet. Er zijntwee hulpmiddelen voor samenwerkingsafspraken in gebruik:2www.kwaliteitskaderfz.nlTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10823 1.de driepartijenovereenkomst: voor afspraken tussen ggz/behandelaar,reclassering en de cliënt, en2.de Tool Samenwerkingsafspraken: voor afspraken tussen begeleider(zoals beschermd wonen), reclassering en de cliënt.De genoemde hulpmiddelen kennen een aantal beperkingen en zijn oponderdelen achterhaald. Zo leidt het ene hulpmiddel tot afspraken tussende behandelaar, reclassering en cliënt; en het andere hulpmiddel totafspraken tussen de begeleider, reclassering en cliënt. Maar beidehulpmiddelen leiden niet vanzelfsprekend tot afspraken tussen alleorganisaties gezamenlijk. Hoewel deze afspraken in de praktijk wel kunnenworden gemaakt, sturen de aangereikte hulpmiddelen daar niet op aan.Daarnaast zijn de hulpmiddelen deels achterhaald, zo voorziet de Wetforensische zorg inmiddels in een grondslag voor informatiedeling, watoorspronkelijk het doel van de driepartijenovereenkomst was.Daarom vind ik het noodzakelijk om het huidige kader over samenwer-kingsafspraken en de bijbehorende hulpmiddelen aan te passen. Demanier waarop dit wordt aangepast, moet bruikbaar zijn in de praktijk. Omdie reden heb ik de ketenpartners gevraagd dit vorm te geven.Uitgangspunt hierbij is dat de uiteindelijke verbeterde samenwer-kingsvorm een minder vrijblijvend karakter krijgt.Aanbeveling 2 heeft veel raakvlak met aanbeveling 1 en 3. Het is van grootbelang dat bij aanvang van ieder forensisch reclasseringstrajecteenduidige afspraken worden gemaakt over informatie-uitwisseling(aanbeveling 2), maar ook over de borging van structurele MDO’s(aanbeveling 1) en risico’s en signaleringsplannen (aanbeveling 3). Ik zalde implementatie monitoren, in samenhang met de implementatie vanhet kwaliteitskader forensische zorg, en uw Kamer hiervan op de hoogtehouden in de eerstvolgende voortgangsbrief forensische zorg. Deze briefzal in het eerste kwartaal van 2026 met uw Kamer worden gedeeld.Aanbeveling 3 – Risico’s en signaleringsplannen bespreken in multidisci-plinair verband. Streven naar één integraal signaleringsplan per cliënt.Ik heb over deze aanbeveling gesproken met alle betrokken veldpartijen:zowel de direct betrokken partijen als het brede forensische veld. Partijengeven aan dat het streven naar één integraal signaleringsplan nietrealistisch is. Signaleringsplannen worden opgesteld vanuit de opdrachten expertise van de specifieke organisatie. Dit maakt dat er een verschil zittussen een signaleringsplan voor begeleid wonen en het signaleringsplanvoor de behandelaar. Eén integraal signaleringsplan kan ertoe leiden datde specifieke focus van een organisatie naar de achtergrond verdwijnt.Hetzelfde geldt voor de zogenoemde risicotaxatie-instrumenten. Hetintegreren van signaleringsplannen en risicotaxatie-instrumenten is omdie reden niet wenselijk. De verschillende signaleringsplannen enrisicotaxaties moeten wel in gezamenlijkheid worden besproken in MDO’sen vervolgens leiden tot één gemeenschappelijk gedragen beeld van decliënt, en één afgestemd plan van aanpak. Het borgen van dezebespreking in multidisciplinair verband en het formuleren van eengezamenlijke aanpak vind ik van groot belang, waarvoor de noodzakelijkeaanpassingen zullen worden doorgevoerd. In de reactie op aanbeveling 2heb ik toegelicht dat samenwerkingsafspraken worden verbeterd.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10824 2. Incidentenonderzoeken onder de loep 2.1. Samenvatting rapport «Incidentenonderzoeken onder de loep» In dit rapport staat de vraag centraal, welke lessen te trekken zijn uit deincidentonderzoeken van de IJenV in de periode 2012 tot en met 2024binnen het domein van de sanctietoepassing. Hierbij merkt de IJenV opdat incidenten nooit helemaal zijn uit te sluiten.3De IJenV signaleert terugkerende thema’s en knelpunten die voornamelijkzien op de (keten)samenwerking, het risicomanagement en het menselijkhandelen. Dit betreft onder andere het delen van informatie, hetherkennen van signalen en/of risico’s en het daarop adequaat handelenvan medewerkers. Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat bepaaldeknelpunten samenhangen met specifieke typen incidenten, zoals dodelijkeincidenten door een justitiabele of het overlijden van justitiabelen. Ooktoont dit onderzoek aan dat de knelpunten een cumulatief of onderlingversterkend effect kunnen hebben op het risico op incidenten. Tot slotconcludeert de IJenV dat het – om het risico op incidenten te verkleinen –van belang is dat organisaties een volledig beeld van justitiabelen hebbenen houden om passende interventies of vervolgacties in te zetten. Hetrapport bevat geen aanbevelingen.2.2. Reactie op rapport «Incidentenonderzoeken onder de loep» Het onderzoek van de IJenV biedt inzicht in patronen van knelpunten. Omdie reden is het onderzoek ook besproken in bestuurlijke overleggen metde betrokken ketenpartners, het Bestuurlijk Executie Overleg en hetBestuurlijk Overleg Forensische Zorg.4In beide overleggen benadrukten de ketenpartners dat het van belang isom, waar mogelijk, lering te trekken uit incidenten om het risico opincidenten zoveel mogelijk te verkleinen. Dit leerproces is een continuproces, dat voortdurend om (zelf)reflectie vraagt van de gehele justitiëleketen. Volgens ketenpartners is het van belang te bezien of partijennavolgbaar hebben gehandeld, waarbij tegelijkertijd oog moet zijn voormogelijke fouten of tekortkomingen in het systeem. In het BestuurlijkExecutie Overleg is daarnaast onder meer besproken dat het vraagstukomtrent personen met verward of onbegrepen gedrag en een complexezorgbehoefte een rode draad vormt in veel incidenten. Hierom benadrukik het belang de Werkagenda aansluiting forensische zorg en regulierezorg,5 en verwijs ik in dat kader ook naar de denkrichtingen zoalsgeschetst in het Interdepartementaal Beleidsonderzoek «Mentalegezondheid en ggz».De analyse van de IJenV en de bespreking in de genoemde overleggenlaten zien dat het nodig is om de knelpunten rond informatie-uitwisselingweg te nemen. Adequate informatie-uitwisseling is immers een randvoor-3IJenV, Incidentenonderzoeken onder de loep. Analyse incidentenonderzoeken binnen desanctietoepassing door de Inspectie Justitie en Veiligheid – verslag over de periode 2012–2024,2025, p. 34–35.4Deelnemende partijen Bestuurlijk Executie Overleg, naast het bestuursdepartement van hetMinisterie van Justitie en Veiligheid: Het Openbaar Ministerie; Raad voor de rechtspraak;Politie; Dienst Justitiële Inrichtingen; Centraal Justitieel Incassobureau; Reclassering. Deelne-mende partijen Bestuurlijk Overleg Forensische Zorg, naast het bestuursdepartement van hetMinisterie van Justitie en Veiligheid: Dienst Justitiële Inrichtingen, Forensisch Netwerk en deReclassering. Daarnaast neemt het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie deel als agendalid en de patiëntenvereniging MIND in een adviserende rol.5Kamerstukken 33 628 en 25 424, nr. 106. Voor eind 2025 volgt een voortgangsbrief over deWerkagenda aansluiting forensische zorg en reguliere zorg.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10825 waarde voor een goed functionerende sanctietoepassing, en daarmee hetvoorkomen van incidenten. Informatie-uitwisseling betreft een vraagstukmet meerdere dimensies: juridisch, technologisch, organisatorisch, enpsychologisch («koudwatervrees»). Hoewel de afgelopen jaren al velejuridische barrières voor informatie-uitwisseling zijn weggenomen, zal iksamen met de ketenpartners nagaan welke onduidelijkheden of hiatenresteren binnen het stelsel van de sanctietoepassing. Tegelijkertijd gaatinformatie-uitwisseling altijd gepaard met een (bestuurlijke) afweginggericht op de vraag of er een gerechtvaardigd doel of vitaal belang meewordt gediend. Informatie-uitwisseling zal zodoende altijd metwaarborgen zijn omkleed. Ik zal uw Kamer op de hoogte houden over devoortgang en uitkomsten van deze analyse.3. Tot slot Ik ben mij ervan bewust dat de incidenten die in bovengenoemderapporten zijn onderzocht een grote maatschappelijke impact hebben metzeer ingrijpende gevolgen voor de slachtoffers, nabestaanden en deprofessionals die hiermee zijn geconfronteerd. Tegelijkertijd kunnenincidenten nooit volledig worden uitgesloten, hoe graag ik dat ook zouwillen. Daarom is het des te meer van belang dat er van incidenten wordtgeleerd om risico’s, en daarmee de kans op toekomstige incidenten, zoklein mogelijk te maken. Dit leerproces is een continu proces en vraagtvoortdurend de aandacht van mijn ministerie en alle organisaties binnende (justitiële) keten. Hiervoor is zelfreflectie én een open houding tenopzichte van analyses van buitenaf, zoals van de IJenV, cruciaal. Daarmeewil ik samen met de ketenpartners het risico op incidenten zoveel mogelijkverkleinen, slachtoffers voorkomen en voortbouwen aan een veiligesamenleving.De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,A.C.L. RutteTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 10826