Besluitvorming risicovereveningsmodel 2026

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2025–202629 689Herziening ZorgstelselNr. 1318 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 22 september 2025De risicoverevening zorgt ervoor dat chronisch zieken dezelfde premiekunnen betalen als gezonde verzekerden. Het risicovereveningsmodelherverdeelt geld van zorgverzekeraars met een relatief gezonde populatienaar zorgverzekeraars met een relatief ongezonde populatie verzekerden.Met deze brief breng ik u op de hoogte van de definitieve besluitvormingvan het risicovereveningsmodel van 2026. Dat doe ik in vervolg op debrief van 30 juni 2025 over de voorgenomen verbeteringen in derisicoverevening per 20261.De nieuwe risicovereveningsmodellen voor 2026 (het somatische model,het model voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en het eigenrisico-model) zijn deze zomer doorgerekend in de zogeheten Overall Toets.Op basis daarvan heeft de definitieve besluitvorming plaatsgevonden.Ook is het onderzoeksprogramma voor het aankomende jaar vastgesteld.Hiermee voldoe ik aan de toezegging uit de brief van 30 juni 2025.Hoofdpunten van de brief•De ex-ante verbeteringen in de risicovereveningsmodellen, die in debrief van 30 juni zijn aangekondigd, voer ik door. Het gaat om grootonderhoud van de farmaceutische kostengroepen (FKG’s), invoeringvan een kenmerk op basis van historische hulpmiddelenkosten (HHK)en de bijhorende aanpassing van het meerjarig hoge kosten (MHK)-kenmerk, toevoeging van een nieuw criterium ontbrekende kosten-historie (OKH) en een vereenvoudiging van diagnosekostengroep(DKG)-15 in het ggz-model.•Voor de hogekostencompensatie (HKC) bij de somatische zorg wordtmet ingang van 2026 een staffel ingevoerd. Naast de bestaandedrempel van € 400.000 (voor indexering) met 75% nacalculatie geldt1Kamerstuk 29 689, nr. 1316. kst-29689-1318ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 689, nr. 13181 dat kosten van een verzekerde boven € 1,25 miljoen voor 90%gezamenlijk door alle zorgverzekeraars worden gedragen.•Voor het ggz-model wordt dezelfde bandbreedte gehanteerd als vorigjaar, namelijk een bandbreedte van +10/–10 euro per premie-equivalentrondom het marktgemiddelde resultaat, met 90% nacalculatie buitendeze bandbreedte.•Komend onderzoeksjaar laat ik verschillende onderzoeken uitvoeren:een grondige herziening van het ggz-model op basis van zorgprestatiemodel(ZPM)-data, een vervolgonderzoek naar aandoeningsgerichterisicoverevening, een regulier groot onderhoud aan de DKG’s,onderzoek naar de mogelijke impact van gezamenlijke bekostiging ophet gelijke speelveld, onderzoek naar de gevolgen van de nieuwevormgeving van het verplicht eigen risico per 2027 en onderzoek naarhet benutten van informatie over schulden in het model.•Elk jaar laat ik door middel van een monitor de werking van derisicoverevening evalueren. De monitor over het jaar 2020 laat zien datde risicoverevening in 2020, net als in eerdere jaren, heeft bijgedragenaan een meer gelijke uitgangspositie voor zorgverzekeraars.1. Definitieve vormgeving van het ex-ante risicovereveningsmodel2026 Deze zomer zijn, net als ieder jaar, de voorgenomen modellen voor desomatische zorg, de ggz en het verplicht eigen risico integraal doorge-rekend in de Overall Toets. Daarin wordt gekeken naar de effecten en destabiliteit van de voorgenomen modelwijzigingen. Uit de Overall Toetsblijkt dat de modelwijzigingen zoals aangekondigd in de brief van 30 juni2025 geen onverwachte effecten veroorzaken. Ik heb daarom definitiefbesloten deze modelwijzigingen door te voeren voor 2026.De eerste wijziging betreft groot onderhoud van de FKG’s. De indeling vangeneesmiddelen in zowel het somatische model als het ggz-model isgeactualiseerd. Daarbij zijn twee nieuwe FKG’s toegevoegd: benigneprostaathyperplasie en chronische migraine. Met deze aanpassing wordenverzekerden met deze aandoeningen beter herkend, zodat zorgverzeke-raars voor hen een betere compensatie ontvangen.Daarnaast wordt met ingang van 2026 een tijdelijk kenmerk voorhistorische hulpmiddelenkosten ingevoerd. Dit kenmerk is gebaseerd opgesommeerde hulpmiddelenkosten over drie jaar en vervangt het in 2025verwijderde HKG-criterium. Bijhorend worden deze kosten uitgesloten vanhet MHK-kenmerk.Het betreft nadrukkelijk een tijdelijke oplossing. Doel blijft om deregistratieproblemen op te lossen en hulpmiddelen als een volwaardigvereveningscriterium terug te brengen in de risicoverevening. Daartoeblijf ik met zorgverzekeraars, Zorginstituut Nederland (ZIN) en deNederlandse Zorgautoriteit (NZa) in gesprek.Verder wordt een nieuw criterium OKH aan het somatische modeltoegevoegd.Dit criterium richt zich op verzekerden, die in het recente verleden (deels)niet Zvw-verzekerd zijn geweest. Deze verzekerden blijken gemiddeldverlieslatend te zijn en ongelijk verdeeld over zorgverzekeraars. Detoevoeging van OKH draagt bij aan een gelijk speelveld voor zorgverzeke-raars.Tot slot wordt in het ggz-model de definitie van DKG-15 aangepast. Dezeaanpassing vermindert uitvoeringsproblemen die in de praktijk zijngesignaleerd.Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 689, nr. 13182 2. Onzekerheden en ex post maatregelen 2026 Aanpassing op de normbedragen op basis van de werkelijke verzekerden-aantallenOm onzekerheden in de raming van de verzekerdenaantallen te beperkenkan het Zorginstituut (ZIN) adviseren om achteraf een correctie, dezogeheten criteriumneutraliteit, te doen op de normbedragen op basis vande werkelijke verzekerdenaantallen. ZIN heeft geadviseerd om criterium-neutraliteit toe te passen op HHK, MHK (somatisch en ggz), meerjarigekosten voor verpleging en verzorging (MVV), DKG’s psychische aandoe-ningen en gedeeltelijk op FKG’s. Gehoord de unanieme inbreng van dezorgverzekeraars adviseert ZIN voor het nieuwe kenmerk OKH geencriteriumneutraliteit toe te passen. Voor de overige kenmerken ziet ZINgeen aanleiding voor toepassing van criteriumneutraliteit. Ik neem hetadvies van ZIN over.Ex post vanwege onzekerheden in het ggz-modelPer 2022 is de bekostiging van de geneeskundige ggz veranderd doorinvoering van het ZPM. Dit brengt nog steeds onzekerheden met zich meein hoe passend de vereveningsbijdrage is. Daarom heb ik besloten, in lijnmet 2025, een tijdelijke bandbreedte te hanteren van +10/–10 euro perpremie-equivalent rondom het marktgemiddelde resultaat met 90%nacalculatie buiten deze bandbreedte.Ex post hogekostencompensatie (HKC)Met ingang van 2026 wordt de HKC bij de somatische zorg uitgebreid meteen staffel. Naast de bestaande drempel van € 400.000 (voor indexatie)met 75% nacalculatie, geldt dat kosten boven € 1,25 miljoen per verze-kerde voor 90% gezamenlijk door alle zorgverzekeraars worden gedragen.Hiermee wordt het risico van extreem dure behandelingen evenwichtigerverdeeld, terwijl er een prikkel blijft bestaan voor doelmatige zorg enredelijke prijsafspraken. De HKC in het ggz-model wordt ongewijzigdvoortgezet.3. Onderzoeksprogramma 2025–2026 Het onderzoeksprogramma (zie bijlage 1) is opgedeeld in onderzoeken diekomend jaar worden uitgevoerd en onderzoeken die voor de jaren daarnazijn gepland. Het programma is met input van zorgverzekeraars, Zorgver-zekeraars Nederland (ZN), onderzoeksbureaus en ZIN opgesteld in deWerkgroep Ontwikkeling Risicoverevening (WOR).Een van de onderzoeken betreft een grondig onderzoek naar hetggz-model.De verevenende werking van dit model is lager dan die van hetsomatische model. De invoering van het zorgprestatiemodel betekent dathet huidige DKG-criterium grondig hervormd moet worden. Het is ook eenkans om te komen tot een beter verevenend model. Het doel is om per2028 te komen tot een stabiel ex-ante model, met goede prikkels voorzorgverzekeraars voor doelmatige en passende zorg.Een tweede onderzoek zet het meerjarige traject naar een meer aandoe-ningsgerichte risicoverevening voort. Binnen het huidige model zijn demorbiditeitskenmerken vaak gebaseerd op declaratiedata en daarmee opzorggebruik. Door kenmerken meer te baseren op de aandoening van eenverzekerde komt de vereveningsbijdrage meer los te staan van hetzorggebruik. Zo kunnen eventuele negatieve financiële effecten voorTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 689, nr. 13183 zorgverzekeraars om zorggebruik te verminderen of verplaatsen verderworden verkleind en prikkels voor doelmatigheid en passende zorgversterkt.Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar de gevolgen van de nieuwevormgeving van het verplicht eigen risico per 2027. Ook vindt reguliergroot onderhoud plaats aan de DKG‘s om resterende over- en ondercom-pensaties verder terug te dringen. Verder wordt onderzoek gedaan naarhet gebruik van informatie over schulden in het model.Tot slot laat ik onderzoek doen naar de mogelijke gevolgen van gezamen-lijke bekostiging en/of gezamenlijke zorginkoop op de werking van derisicoverevening. Zorgverzekeraars hebben aangegeven zich zorgen temaken dat dergelijke afspraken kunnen leiden tot een ongelijk speelveldof prikkels tot risicoselectie. Met dit onderzoek wordt de impact hiervan inkaart gebracht, zodat tijdig inzicht ontstaat in eventuele risico’s enknelpunten.4. Monitor risicoverevening Elk jaar laat ik de werking van de risicoverevening evalueren. Dit jaar ishet risicovereveningsmodel van 2020 geëvalueerd. De monitor laat ziendat de zorguitgaven in 2020 zijn beïnvloed door de COVID-19-pandemie.Uit de monitor blijkt verder dat de risicoverevening, net als in eerderejaren, heeft bijgedragen aan een meer gelijke uitgangspositie voorzorgverzekeraars. Tegelijkertijd waren er ook in 2020 subgroepen vanverzekerden waar nog sprake was van voorspelbare over- of ondercom-pensaties. Sinds 2020 is er met de invoering van constrained regression in2024 een grote stap gezet in het terugdringen van deze over- en onder-compensaties. Desalniettemin blijf ik mij inzetten voor de verdereverbetering van het model, zoals blijkt uit het onderzoeksprogramma voorkomend jaar.5. Tot slot De modelwijzigingen voor de risicoverevening 2026 worden vastgelegdvia een wijziging van het Besluit zorgverzekering en via de Regelingrisicoverevening 2026. Publicatie van de regeling vindt uiterlijk 1 oktober2025 plaats, conform de Zorgverzekeringswet (Zvw).Ik bedank alle partijen – individuele zorgverzekeraars, onderzoekers, ZN enhet Zorginstituut – voor hun inzet om gezamenlijk te komen tot een zogoed mogelijke risicoverevening.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,J.A. BruijnTweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 29 689, nr. 13184