Rapport 'Incidentenonderzoeken onder de loep' van de Inspectie Justitie en Veiligheid

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2025–202624 587Justitiële Inrichtingen33 628Forensische zorgNr. 1071 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE ENVEILIGHEID Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 6 november 2025Via deze brief bied ik u het rapport aan van de Inspectie Justitie enVeiligheid (hierna: de Inspectie) waarin zij haar eerdere incidentonder-zoeken binnen het domein van de sanctietoepassing over de periode2012–2024 systematisch heeft geanalyseerd. De onderzochte incidentenzijn veelal incidenten met een grote maatschappelijke impact en/ofdodelijke slachtoffers tot gevolg. In het rapport staat de vraag centraal,welke lessen kunnen worden getrokken uit deze incidentonderzoeken.De Inspectie concludeert dat terugkerende thema’s en knelpuntenvoornamelijk zien op de (keten-)samenwerking, het risicomanagement enhet menselijk handelen. Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat bepaaldeknelpunten samenhangen met specifieke typen incidenten, zoals dodelijkeincidenten door een justitiabele of het overlijden van justitiabelen. Tot slottoont dit onderzoek aan dat de knelpunten een cumulatief of versterkendeffect kunnen hebben op het risico op incidenten. Om het risico opincidenten te verkleinen is het van belang dat organisaties een volledigbeeld hebben – en houden – van justitiabelen om passende interventies ofvervolgacties in te zetten, aldus de Inspectie.Ik ben de Inspectie erkentelijk voor deze analyse en de wijze waarop hetrapport inzicht biedt in rode draden in de incidenten die de Inspectie in deperiode 2012–2024 heeft onderzocht. Vóór het einde van 2025 zal ikinhoudelijk reageren op de bevindingen in deze analyse van de Inspectieen de manier waarop ik hieraan opvolging wil geven. Mijn reactie wordtgecombineerd met de beleidsreactie op het onderzoeksrapport van deInspectie naar aanleiding van het dodelijk steekincident op deErasmusbrug in Rotterdam in 2024.De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,A.C.L. Rutte kst-24587-1071ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2025–2026, 24 587, nr. 1071