Beleidsreactie op het advies van de Gezondheidsraad "Resistentie ondermijnt de behandeling van schimmelinfecties"

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202532 793Preventief gezondheidsbeleidNr. 781 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN ENSPORT, DE STAATSSECRETARIS VAN LANDBOUW, VISSERIJ,VOEDSELZEKERHEID EN NATUUR EN DE STAATSSECRETARISVAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 20 september 2024Op 6 juni 2024 publiceerde de Gezondheidsraad het advies «Resistentieondermijnt de behandeling van schimmelinfecties». Naast de voormaligMinister voor Medische Zorg (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) hebbenook de voormalig bewindspersonen van Landbouw, Visserij, Voedselze-kerheid en Natuur (LVVN) en Infrastructuur en Waterstaat (IenW) ditadvies ontvangen. De voormalig Minister voor Medische Zorg stuurde uwKamer op 17 juni jl. dit advies met een begeleidende brief.1 Hierin gaf zij,mede namens de twee andere betrokken Ministeries (LVVN en IenW), aandat uw Kamer binnen drie maanden een beleidsreactie mag verwachten.Met deze brief wordt gevolg gegeven aan deze toezegging.In dit advies gaat de Gezondheidsraad in op de ontwikkelingen rondomresistentie tegen antischimmelmiddelen (antimycotica) en de gevolgenhiervan voor de volksgezondheid. Ook doet ze aanbevelingen aan deoverheid om dit probleem aan te pakken. De Gezondheidsraad signaleertin haar advies dat de resistentie tegen antimycotica bij veel schimmel-soorten de laatste jaren toeneemt door het niet-medisch gebruik vanschimmelbestrijders in de landbouw en andere brede toepassingen, zoalshoutconservering. Steeds meer nieuwe besmettelijke, multiresistenteschimmelsoorten komen in beeld, zoals Aspergillus fumigatus, de gistCandida auris en de huidschimmel Trichophyton indotineae. Globali-sering, internationale conflicten, brede toepassing van gewasbescher-mingsmiddelen en biociden en klimaatverandering spelen een rol bij deontwikkeling en verspreiding van resistentie. Deze schimmels kunnenernstige gevolgen hebben voor de gezondheid. Het inademen van desporen van de milieuschimmel Aspergillus fumigatus kan bijvoorbeeldleiden tot een levensbedreigende infectie in de longen bij patiënten meteen verzwakt immuunsysteem, ernstige griep, Covid-19 of met al1Kamerstuk 32 793, nr. 776. kst-32793-781ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2024Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7811 bestaande afwijkingen in de longen. Het feit dat deze schimmel steedsvaker resistent is tegen medicijnen, maakt de behandeling van infectiesmoeilijker.Nieuw beleid in NederlandHet kabinet deelt de zorgen van de Gezondheidsraad ten aanzien van hetstijgen van de gezondheidsbedreigingen vanwege resistente schimmelsen houdt de ontwikkeling van resistentie die de behandeling van infecties– waaronder schimmelinfecties – bemoeilijkt, nauwlettend in de gaten.In de strijd tegen antimicrobiële resistentie (AMR), waarin Nederland aljarenlang een prominente rol als aanjager en voortrekker speelt, wasaanvankelijk vooral aandacht voor antibioticaresistentie. Maar ook bijandere soorten micro-organismen, zoals schimmels, virussen eneencellige parasieten, kan resistentie tegen veelgebruikte antimicrobiëlemiddelen ontstaan en zich verspreiden. Uw Kamer heeft in mei hetNederlands Actieplan voor het terugdringen van antimicrobiële resistentie2024–2030 ontvangen.2 Middels dit nationaal actieplan zetten de driebetrokken Ministeries, VWS, IenW en LVVN, gezamenlijk en in nauwesamenwerking met de stakeholders hun schouders onder een totaal van104 acties. Het Ministerie van VWS pakt hierbij de rol van trekker enaanjager. De verbreding van de focus van resistentie van antibioticaresis-tentie naar resistentie tegen andere antimicrobiële middelen, waaronderantischimmelmiddelen, is één van de drie nieuwe accenten in het beleid.Net als de WHO en Europese Unie, werkt Nederland vanuit een OneHealth aanpak om de verspreiding en gevolgen van antimicrobiëleresistentie tegen te gaan. De One Health aanpak zet verbondenheid enverwevenheid tussen de gezondheid van mensen, dieren en plantencentraal. Transmissie van micro-organismen vindt plaats binnen en tussendeze drie domeinen, waarbinnen organismen in ecosystemen samen-leven. Samenwerking tussen domeinen en de hiervoor relevanteeconomische sectoren vormt daarom een belangrijke pijler onder de OneHealth-aanpak.Naast nieuwe acties wordt ook eerder ingezet beleid bestendigd. Zo wordtde eerder genoemde ontwikkeling van resistentie bij de schimmelAspergillus fumigatus bijvoorbeeld al nauwlettend in de gaten gehouden.Uw Kamer is daarover regelmatig geïnformeerd.3Het internationaal perspectiefEen ander belangrijk accent van het Nederlands Actieplan AMR 2024–2030is de versterking van samenwerking en integratie, van regionaal totmondiaal niveau. Resistente microben zijn niet gebonden aan grenzen.Omdat Nederland een knooppunt is van grote internationale handels- enreizigersstromen, is het risico op introductie van resistentie van buitenafreëel. Het is daarom van cruciaal belang dat internationale samenwerkingeen belangrijke plek heeft in het beleid, bijvoorbeeld door het onderwerphoog op de internationale politieke agenda te houden en onze nationaleervaring, kennis en expertise uit te wisselen met internationale partners.Het gebruik van antischimmelmiddelen in de landbouw op Europees enmondiaal niveau is daarbij een bijzonder aandachtspunt. Een genees-middel dat hard nodig is vanwege de groeiende resistentieproblematiek,kan snel zijn werking verliezen als de unieke stoffen in dit middel ook2Kamerstuk 32 793, nr. 753.3Kamerstuk 27 858, nrs. 225, 229, 411, 460, 486, 559.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7812 worden benut voor toepassingen buiten de humane geneeskunde. Eenvoorbeeld hiervan is een nieuw geneesmiddel dat in ontwikkeling is enwaarvan hoge verwachtingen zijn voor de behandeling van resistenteschimmelinfecties, terwijl parallel hieraan ook stoffen met een verge-lijkbaar werkingsmechanisme worden ontwikkeld voor andere doeleinden,zoals gewasbescherming, waardoor zogenoemde kruisresistentie tussenverschillende middelen kan ontstaan. Vanuit Nederland is de inzet om – inen buiten Europa – bewustwording te creëren ten aanzien van dit gevaarvan kruisresistentie, goede en tijdige uitwisseling van informatie tussenbetrokken toelatingsautoriteiten te bepleiten en in internationaal verbandde handen ervoor op elkaar te krijgen om nieuwe klassen essentiëleantischimmelmiddelen exclusief voor de humane geneeskunde tebehouden.Aanbevelingen van de Gezondheidsraad met reactieDe Gezondheidsraad doet acht concrete aanbevelingen die kunnenbijdragen aan het beperken van de problematiek van antimycoticaresis-tentie. Deze aanbevelingen en onze reactie erop worden hieronderpuntsgewijs aangegeven.1. Wijs een coördinator voor de aanpak van het probleem aan De Gezondheidsraad adviseert de trekkersrol voor dit vraagstuk bij ééndepartement te leggen in nauwe samenspraak met andere betrokkendepartementen. De Minister van VWS is op interdepartementaal niveau altrekker van het dossier AMR, waar schimmelresistentie nu ook explicietonder valt. Dit is ook conform de aanbevelingen van de Sociaalecono-mische Raad (SER) over domein-overstijgend gezondheidsbeleid enHealth in all policies.2. Benut de bestaande expertise op het gebied van schimmelin-fecties, versterk en bundel deze De Gezondheidsraad adviseert dat de infrastructuur op het gebied vanschimmelinfecties bij het RIVM wordt versterkt, en dat de bestaandeexpertise op dit gebied wordt gebundeld middels een KennisplatformSchimmelziekten.Om verder gevolg te geven aan het Nederlands Actieplan AMR, wordtmomenteel binnen VWS gewerkt aan een geschikte implementatie-structuur om de actiepunten op de verschillende thema’s ten uitvoering tebrengen. Gezien bestrijding van schimmelresistentie als specifiekaandachtspunt is opgenomen in het Nationaal Actieplan AMR met daarbijbehorende acties, zal dit thema dus ook onderdeel vormen van deuitvoeringsagenda. Hiervoor zullen experts vanuit diverse kennisinstitutenen beoordelingsinstanties – inclusief het RIVM, de WUR en het Ctgb – ende betrokken sectoren en beleidmakers bijeen worden gebracht. Doel isom vanuit een One Health aanpak kennis uit te wisselen, te bundelen, teverspreiden en bij te dragen aan het uitvoeren van de voorgenomenacties vanuit het Nederlands Actieplan AMR en het advies van deGezondheidsraad.De bestaande samenwerking van het RIVM met het Radboudumc, datreferentielaboratorium is voor schimmelinfecties, vormt daarmee nu aleen waardevol kennisnetwerk waar verder op kan worden doorgebouwdbinnen de context van het Actieplan. Veel schimmelinfecties zijn complexen vereisen gespecialiseerde kennis. Artsen komen deze problematiek nietfrequent tegen. Zij kunnen voor advies ook nu al terecht bij het bij hetNFU Expertisecentrum schimmelinfecties in het Radboudumc.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7813 3. Voeg schimmels toe aan bestaande programma’s voor AMR-sur-veillance De Gezondheidsraad adviseert dat bestaande AMR surveillance wordtuitgebreid met ziekteverwekkende schimmels, en, in het licht van van eenOne Health aanpak ook milieusurveillance en veterinaire surveillanceomvat. In het Nederlands Actieplan AMR 2024–2030 worden demonitoring en surveillance verbreed en verbeterd, waarbij als specifiekeactie benoemd wordt dat de AMR surveillance in het humane domeinwordt uitgebreid met de monitoring van resistentie tegen onder meerantischimmelmiddelen.Momenteel wordt alleen een zeer beperkte surveillance uitgevoerd naarde schimmel Aspergillus fumigatus. Ontwikkeling van optimale surveil-lance vereist een inventarisatie van wat nodig is en wat de kosten daarvanzijn. Hierbij moeten het belang en de mogelijkheden van uitbreiding vansurveillance naar andere schimmelinfecties – anders dan Aspergillusfumigatus – worden onderzocht, evenals de invulling en toegevoegdewaarde van surveillance. Dit is geadresseerd in het Nederlands ActieplanAMR, maar hiervoor zijn op dit moment geen financiële middelenbeschikbaar.4. Pak bronnen van resistentievorming voortvarend aan enidentificeer nog onbekende bronnen De Gezondheidsraad formuleert een aantal acties om bronnen vanresistentievorming aan te pakken, waaronder onderzoek naar onbekendebronnen en naar de effectiviteit van bestrijdingsmaatregelen.De Kamer is eerder geïnformeerd over onderzoek waarbij hotspots vanresistentieontwikkeling van Aspergillus fumigatus zijn geïdentificeerd bijbloembollenafval, in de teelt van aardbeien, aardappelen, uien, groenafvalen behandeld houtafval.4 Ook loopt er momenteel nog verdiependonderzoek in opdracht van IenW naar hotspots in groenafval. Gelet opdeze problematiek houdt het kabinet de ontwikkeling van azolenresistentiebij Aspergillus fumigatus nauwlettend in de gaten, en zal de Kamer op dehoogte worden gehouden van nieuwe bevindingen van lopend onderzoek.De Europese Commissie heeft in 2022 op aandringen van Nederland, vijfEuropese agentschappen (EFSA, ECHA, EMA, ECDC en EEA5) verzocht omgezamenlijk een wetenschappelijk rapport te schrijven over de impact vanhet gebruik van azolen, niet zijnde geneesmiddelen, op de ontwikkelingvan azolenresistente Aspergillus fumigatus. EFSA coördineert deuitvoering van dit mandaat6. Denemarken en Nederland zijn gevraagd ommee te denken en te ondersteunen aangezien deze lidstaten voorop lopenin het onderzoek op dit gebied. Vanuit Nederland nemen het Ministerievan LVVN, het Ctgb en experts op het gebied van schimmelresistentie deelaan de overleggen van een aantal werkgroepen binnen het onderzoek.Omdat er nog niet veel bekend is over resistentievorming en -verspreidingom de bronnen van resistentievorming aan te kunnen pakken, is dehuidige inzet om het onderzoek van de vijf Europese agentschappen naarde ontwikkeling van azolenresistente Aspergillus-schimmels af tewachten.4Kamerstuk 27 858, nrs. 529, 559.5European Food Safety Agency (EFSA), European Chemicals Agency (ECHA), EuropeanMedicines Agency (EMA), European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) enEuropean Environment Agency (EEA).6Request for a Scientific Report on the impact of the use of azole fungicides, EuropeanCommission (2022).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7814 5. Voorkom het gelijktijdig gebruik van verwante middelen inlandbouw of andere brede toepassingen zoals houtconserveringen geneeskunde zo veel mogelijk In lijn met het advies van de Gezondheidsraad, is in het actieplanvastgelegd dat Nederland in Europese en mondiale fora bepleit dat nieuwontwikkelde antischimmelmiddelen worden gereserveerd voor humaangebruik. Dit houdt onder meer in om er vanuit Nederland bij de EuropeseCommissie op aan te dringen om te onderzoeken op welke manier dit kanworden gerealiseerd. Daarnaast is de inzet van het kabinet om opEuropees niveau te bezien wat de mogelijkheden zijn voor het meewegenvan het risico van kruisresistentie bij de Europese goedkeuring vanwerkzame stoffen en bij de nationale toelating van biociden en gewasbe-schermingsmiddelen.Daarnaast richt een onderdeel van het eerder genoemde Europeseonderzoeksproject onder leiding van EFSA zich op het identificeren vansoorten studies voor risicobeoordeling die toelatingshouders kunnenaanleveren bij de aanvraag van schimmelwerende middelen. Hierbijwordt gekeken welke methodologieën gebruikt kunnen worden omkruisresistentie in de risicobeoordeling mee te nemen. In afwachting vande resultaten worden hierover al verkennende gesprekken gevoerd methet RIVM en Ctgb.6. Bevorder geïntegreerde plaagdierbestrijding (IPM) en antimi-crobieel stewardship De Gezondheidsraad adviseert om het gebruik van gewasbeschermings-middelen en biociden in Nederland terug te dringen, onder meer middelsgeïntegreerde plaagbestrijding.7 Daarnaast wordt geadviseerd omverstandig gebruik van schimmelbestrijdende geneesmiddelen testimuleren in de zorg.In lijn met dit advies, beschrijft het Nederlands Actieplan AMR de inzetvan het Kabinet om het verantwoord gebruik van antimicrobiële middelente bevorderen in alle relevante sectoren, zoals de gewasteelt en indus-triële schimmelbestrijding. Ook in het Strategisch kader voor de inzet vanbiociden bij het voorkomen en beheersen van ongewenste organismen(Kamerstuk 27 858, nr. 638) staat het toepassen van de IPM methodecentraal, met als doel om vermijdbaar gebruik te voorkomen. Met hetUitvoeringsprogramma Toekomstvisie Gewasbescherming 2030 wordtgewerkt aan een transitie naar weerbare planten en teeltsystemen,waardoor ziekten en plagen veel minder kansen krijgen en het gebruik vangewasbeschermingsmiddelen zo veel mogelijk kan worden beperkt.Geïntegreerde plaagdierbestrijding dient als basis voor dit beleid en zorgtvoor een vermindering van de afhankelijkheid van chemische gewasbe-schermingsmiddelen.Ten aanzien van het advies over verstandig gebruik van antimycotica ineerstelijnszorg, beschrijft het Nederlands Actieplan AMR de doelstellingvan het verhogen van het bewustzijn en het kennisniveau over de vollebreedte met als basis een overkoepelende communicatiestrategie die zalresulteren in domeingerichte en concrete communicatieactiviteiten. Eenbelangrijk instrument in de strijd tegen resistentie zijn de regionale AMRzorgnetwerken. Deze acht netwerken zetten zich in voor het voorkomenvan antimicrobiële resistentie en het bestrijden van de verspreiding op7Integrated Pest Management (IPM) is een methode om plaagdieren aan te pakken. Hierbij ligtde nadruk op het voorkomen van overlast, in plaats van op bestrijden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7815 regionaal niveau. Activiteiten op gebied van antimicrobieel stewardship inde netwerken richten zich met name op eerste lijn.Ten aanzien van het beperken van de vrije verkrijgbaarheid van middelenin de drogisterij of supermarkt zal het Ministerie van VWS een gesprekinitiëren met betrokken stakeholders, om een afweging te kunnen makenin hoeverre het inperken van deze vrije verkrijgbaarheid realistisch,wenselijk en proportioneel is in relatie tot extra administratieve lasten,kosten en belasting van de zorg.7. Stimuleer onderzoek naar aanvullende medische interventies Onderzoek naar nieuwe aangrijpingspunten voor nieuwe antimicrobiëlemiddelen en nieuwe geneesmiddelen is van groot belang en een zeerkostbaar en langdurig proces. In lijn met het advies van de Gezond-heidsraad financiert Nederland langlopende onderzoeksprogramma’s meteen focus op het ontwikkelen van nieuwe antimicrobiële middelen enalternatieve therapieën, zoals vastgelegd in het Nederlands ActieplanAMR. Vanuit de nationale overheden worden hiertoe verschillendeinitiatieven gefinancierd, zoals het NACTAR8-programma van NWO enGARDP op internationaal niveau. Daarnaast moet worden ingezet opaanvullende medische interventies, zoals de Gezondheidsraad suggereert,waarbij gekeken kan worden naar innovatieve benaderingen zoalsimmuuntherapieën en microbioom9-strategieën. We zullen dit meenemenbij ontwikkeling van nieuwe programma’s, zoals die van ZonMw en NWO,en bespreken in welke huidige onderzoeksprogramma’s dit passend is.8. Laat een nationaal actieplan schimmelziekten opstellen(integratie in actieplan AMR) De Gezondheidsraad adviseert een nationaal actieplan schimmelziektenop te zetten, waarin bovenstaande adviezen worden uitgewerkt.Verbreding van de focus naar antimicrobiële middelen, waaronder deschimmels, is een belangrijk thema in het recent verschenen NederlandsActieplan AMR 2024–2030. Een separaat actieplan voor schimmels isdaarom niet nodig. De betrokken departementen delen de bevinding vande Gezondheidsraad dat schimmelresistentie een belangrijk onderdeel isvan het beleid om resistentie tegen te gaan en hebben er daarom ookvoor gekozen om dit nieuwe thema nadrukkelijk een plek te geven in hetNederlands Actieplan AMR 2024–2030.AfsluitendDe uitwerking van dit actieplan is inmiddels gestart. Het NederlandsActieplan AMR 2024–2030 wordt in 2027 geëvalueerd, waarbij duidelijk zalworden in hoeverre de acties, ambities en doelstellingen ten aanzien vanhet beleid inzake schimmels en resistentie op schema liggen. Uw Kamerzal hierover te zijner tijd worden geïnformeerd.De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,M. AgemaDe Staatssecretaris van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur,J.F. RummenieDe Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat,C.A. Jansen8Novel antibacterial Compounds and Therapies Antagonising Resistance (NACTAR).9De verzameling van alle micro-organismen die het menselijk lichaam bevolken.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 32 793, nr. 7816