Vicky Maeijer

Tweede Kamer der Staten-Generaal2Vergaderjaar 2024–202531 015Kindermishandeling31 839JeugdzorgNr. 277 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARISSEN VAN JUSTITIE ENVEILIGHEID, VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT ENVAN ONDERWIJS, CULTUUR EN WETENSCHAP Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-GeneraalDen Haag, 30 januari 2025Met deze brief bieden de Staatssecretaris Rechtsbescherming (SRb), deStaatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport (SJPS), de StaatssecretarisLangdurige en Maatschappelijke Zorg (SLMZ) en de StaatssecretarisOnderwijs, Cultuur en Wetenschap (SOCW) – mede namens de Staatsse-cretaris van Justitie en Veiligheid (SJenV) – uw Kamer twee rapportenaan: «Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen»van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitieen Veiligheid (IJenV) en het «SBO Kameleon Rapport specifiek onderzoek»van de Inspectie van het Onderwijs (IvhO).11. Inleiding Eind mei 2024 werd Nederland opgeschrikt door het afschuwelijke berichtdat een 10-jarig meisje met zware verwondingen in het ziekenhuis wasopgenomen en dat haar pleegouders waren aangehouden op verdenkingvan poging tot doodslag en zware mishandeling. Inmiddels is duidelijk datdit meisje haar leven lang te maken zal hebben met de gevolgen hiervanen intensieve zorg nodig heeft. Dit laat niemand onberoerd, het isonvoorstelbaar wat dit meisje is aangedaan. Wij leven met haar mee enmet haar moeder, zusje en andere naasten. Ieder kind verdient een veiligthuis. Juist kinderen die al veel hebben meegemaakt in hun leven.Kinderen die om welke verdrietige reden dan ook niet bij hun eigenouders kunnen opgroeien. Dat het bij dit meisje dat uit huis en in eenpleeggezin is geplaatst zo enorm mis is gegaan, is afschuwelijk. Zeker inde wetenschap dat zij meermaals om hulp heeft gevraagd en er niet isingegrepen. Het meisje is daarin in de steek gelaten en dat is een intensdroevige constatering.1Zie bijlage 3 voor de verantwoordelijkheidsverdeling van de bewindspersonen. kst-31015-277ISSN 0921 - 7371’s-Gravenhage 2025Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2771 Naast het nog lopende strafrechtelijk onderzoek naar de pleegoudershebben de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Justitieen Veiligheid (IJenV) en de Inspectie van het Onderwijs (IvhO) onderzoekgedaan naar wat er gebeurd is bij de organisaties die betrokken waren bijde zorg van dit meisje. De IGJ heeft samen met de IJenV de geleverdekwaliteit en veiligheid van de zorg aan het meisje onderzocht. De IvhOheeft onderzoek gedaan naar de rol van het onderwijs.Vandaag hebben de Inspecties twee rapporten2 gepubliceerd. Met dezebrief zenden wij uw Kamer deze rapporten en onze beleidsreactie op debevindingen en conclusies van de inspecties, waarin wij ook ingaan ophoe alle aanbevelingen worden overgenomen en de aanvullendemaatregelen die wij daarnaast willen nemen.De conclusies van het rapport van de IGJ en IJenV zijn schokkend. Zowelde pleegzorgorganisatie als de gecertificeerde instelling hebben onvol-doende actie ondernomen na ernstige zorgsignalen. Met het meisje isonvoldoende gesproken en er is onvoldoende naar haar geluisterd.Gedurende een lange periode was er geen enkel zicht op de veiligheid ende ontwikkeling van het meisje. De samenwerking tussen gecertificeerdeinstelling, de pleegzorgorganisatie en de pleegouders was slecht. Deinspecties zijn zeer kritisch in hun oordeel over de kwaliteit en veiligheidvan de zorg voor het meisje. Met name gecertificeerde instelling WilliamSchrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering en pleegzorgaanbiederEnver zijn in hun hulpverlening ernstig tekortgeschoten. De betrokkenprofessionals en hun organisaties hebben er niet voor gezorgd dat hetmeisje veilig kon opgroeien, ondanks alle protocollen, richtlijnen enafspraken die er zijn met het oog op kwaliteit en veiligheid van de zorg.Het meisje heeft niet centraal gestaan, zij is onvoldoende gezien, gehoorden geloofd waar dat juist de kern van het werk van de betrokken organi-saties en medewerkers zou moeten zijn.De vraag hoe het zo mis heeft kunnen gaan voor dit meisje in hetpleeggezin is een vraag die velen bezighoudt. We realiseren ons dat ditrapport veel teweeg brengt. Vooral voor het meisje en haar familie, maarook voor andere kinderen en hun naasten die in het rapport genoemdworden. Ook voor medewerkers in de pleegzorg en jeugdbescherming enpleegouders, die zich dagelijks inzetten om kinderen een veilig thuis tebieden, moet dit rapport ontluisterend zijn. De ernstige conclusies vragenserieuze opvolging en het kabinet omarmt alle aanbevelingen die deinspecties doen en verwacht dit ook van de betrokken organisaties.In deze brief lichten wij de inhoud van de inspectierapporten toe, met debelangrijkste aanbevelingen en wat de inspecties verwachten van debetrokken instellingen aan opvolging en verbetermaatregelen. Verdergaan we in op de maatregelen die wij aanvullend voorstellen. Daarbijgaan wij in op twee belangrijke vragen: hoe staat het met de veiligheidvan andere pleegkinderen op dit moment en hoe kunnen we zorgen voorveiligheid van pleegkinderen in de toekomst. Ten slotte schetsen wij hetvervolg, waaronder het rapporteren aan uw Kamer over de uitvoering vande verbetermaatregelen van de betrokken organisaties en de acties die wijvanuit onze stelselverantwoordelijkheid inzetten.Uw Kamer heeft aangekondigd op korte termijn een plenair debat tewillen voeren naar aanleiding van de uitkomsten van de inspectieonder-zoeken. Deze brief dient ook ter voorbereiding van dit debat.2Het rapport van de IGJ en IJenV betreft de zakelijke weergave. De volledige versie van ditrapport is vanwege privacygevoelige informatie alleen gedeeld met de directbetrokkenen enwordt niet openbaar gemaakt.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2772 Binnen de jeugdzorg hebben verschillende overheden en organisaties elkeen andere (deel)taak of (deel)verantwoordelijkheid. In bijlage drie is eenoverzicht opgenomen van de taken en verantwoordelijkheden van deorganisaties en overheden die binnen het jeugdstelsel een rol hebben.2. Conclusies en aanbevelingen inspecties Onderzoek IGJ en IJenVDe IGJ en IJenV hebben in mei 2024 een verplichte calamiteitenmeldingontvangen van pleegzorgorganisatie Enver en gecertificeerde instellingWilliam Schrikker Jeugdbescherming & Jeugdreclassering (WSS). De IGJen IJenV hebben vervolgens onderzoek gedaan naar de kwaliteit enveiligheid van de zorg aan dit meisje. Het onderzoek richtte zich op dehoofdvraag: is bij het verlenen van jeugdhulp en gezondheidszorg en hetbevorderen van de veiligheid van dit meisje voldaan aan de geldende wet-en regelgeving en veldnormen, en welke lessen kunnen en moetendaaruit worden getrokken voor de toekomst.3 De handelwijze van diverseorganisaties is onderzocht, waaronder de WSS, Enver, de Raad voor deKinderbescherming (RvdK) en Veilig Thuis (VT).De inspecties onderzochten de periode van de uithuisplaatsing van hetmeisje in oktober 2021 tot het moment dat zij werd opgenomen in hetziekenhuis, eind mei 2024. De focus lag daarbij op de periode vanaf maart2022 toen het meisje in het pleeggezin in Vlaardingen verbleef. In dieperiode was Enver de betrokken pleegzorgorganisatie, verantwoordelijkvoor een veilig opvoedklimaat in het pleeggezin. De betrokken gecertifi-ceerde instelling was de WSS, verantwoordelijk voor de veiligheid van hetmeisje. Van juli 2021 tot september 2021 verbleven er twee broertjes uiteen ander gezin in het pleeggezin. Deze periode is ook meegenomen inhet onderzoek.De inspecties constateren dat de hulpverlening aan het meisje ernstigtekort is geschoten en dat zij onvoldoende is gehoord, gezien en geloofd.De inspecties stellen vast dat bij het verlenen van jeugdhulp en gezond-heidszorg en het bevorderen van de veiligheid van het meisje veelal nietis voldaan aan de geldende wet- en regelgeving en veldnormen. Daarbijkomen zij tot drie hoofdconclusies:1.Vanaf de plaatsing in het pleeggezin heeft het voor het meisjeontbroken aan passende hulp en begeleiding. Zowel Enver als de WSShebben onvoldoende acties ondernomen na ernstige zorgsignalen.Met het meisje is onvoldoende gesproken en er is onvoldoende naarhaar geluisterd. Het meisje is met ernstig letsel en symptomen vanmishandeling en verwaarlozing opgenomen in het ziekenhuis tijdenshaar verblijf in het pleeggezin in Vlaardingen. De situatie waarin hetmeisje tijdens haar verblijf in het pleeggezin verkeerde heeft kunnenontstaan, voortduren én verergeren doordat de pleegzorgbegeleidingvan Enver en de jeugdbescherming van de WSS ernstig tekort schoten.2.Vanaf eind december 2023 tot aan de calamiteit eind mei 2024 ging hetmeisje niet naar school en hadden de WSS en Enver geen enkel zichtop de veiligheid en de ontwikkeling van het meisje.3.De samenwerking tussen de WSS, Enver en pleegouders die zichmoest richten op de veiligheid en de ontwikkeling van het meisje wasslecht en relevante informatie over het pleeggezin en over de zorgvoor het meisje is onvoldoende gedeeld tussen de professionals. Een3Inspectierapport IGJ&IJenV (vanaf p. 9).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2773 belangrijke oorzaak hiervoor zien de inspecties in onprofessioneel enonvoldoende planmatig en doelgericht werken door de WSS enEnver.4Alles overwegend concluderen de inspecties dat de hulpverlening door deWSS en Enver aan het meisje ernstig tekort is geschoten5. Naast deze driehoofdconclusies hebben de inspecties conclusies opgesteld per organi-satie (zie onder) en doen zij een aantal aanbevelingen.6EnverDe inspecties constateren dat eerdere signalen over het pleeggezin nietnavolgbaar zijn meegewogen bij de plaatsing van het meisje in hetpleeggezin. Bij de eerdere uitplaatsing van twee broertjes door Nidos7kwamen ernstige signalen over het Vlaardingse pleeggezin naar voren. Deinspecties beoordelen het proces van de matching en plaatsing van hetmeisje daarmee als onvoldoende navolgbaar in afwegingen en zorgvul-digheid, en niet conform de richtlijn Pleegzorg en de werkhandleidingPleegzorg van Enver. De inspecties concluderen daarnaast dat dedossiervoering bij Enver onvolledig en onzorgvuldig was. Het is voor deinspecties onnavolgbaar dat de overeenkomsten in de geuite zorgsignalenvan de broertjes en het meisje over het handelen van de pleegoudersdoor Enver zijn gemist. Zij geven aan dat er geen volledig beeld was vanhet pleeggezin en de pleegzorgwerker onvoldoende professionele afstandhield ten opzichte van pleegouders om met voldoende objectiviteit naarde situatie van het pleegmeisje te kunnen kijken. Er is onvoldoendegehandeld conform de Richtlijn Pleegzorg en de eigen werkhandleidingpleegzorg en niet conform het protocol meldcode Huiselijk geweld enKindermishandeling bij signalen over onveiligheid. De inrichting van deorganisatie van Enver wordt beoordeeld als onvoldoende: het werkprocesof het registratiesysteem geven geen inzicht of medewerkers de richtlijnenop juiste wijze volgen.8William Schrikker Jeugdbescherming & JeugdreclasseringDe inspecties constateren dat de WSS onvoldoende zicht had op deveiligheid van het meisje in het pleeggezin en ook onvoldoende actieheeft ondernomen om dit te krijgen. Signalen van onveiligheid van hetmeisje zijn meerdere malen niet opgepakt en zijn onvoldoende insamenhang beoordeeld. Bij verschillende situaties is niet conform demeldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling, richtlijn Kindermis-handeling of richtlijn Pleegzorg gehandeld. Daarnaast concluderen deinspecties dat de WSS onvoldoende planmatig heeft gewerkt en onvol-doende regie heeft gevoerd. Ook toen WSS de overtuiging had dat hetmeisje doorgeplaatst moest worden, heeft WSS dit niet doorgezet enonvoldoende koers bepaald. WSS heeft de mogelijkheden voor eenplaatsing van het meisje binnen haar familie onvoldoende onderzocht ener is onvoldoende gewerkt aan contactherstel tussen het meisje en haarmoeder en familie. Ook constateren de inspecties dat de inrichting vanWSS als organisatie onvoldoende leidde tot verantwoorde hulp.94Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 9–10)5Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 17)6Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 32–33)7Nidos is de voogdijorganisatie voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen8Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 18–22)9Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 22–25)Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2774 Raad voor de KinderbeschermingOver de handelwijze van de Raad voor de Kinderbescherming constaterende inspecties dat bij de herscreening van het pleeggezin niet het vier ogenprincipe is toegepast.10 Ook geven zij aan dat het onderzoek naar hetverzoek tot gezagsbeëindiging niet tijdig is verricht. De informatie die deRvdK had was niet volledig en het advies over het perspectief en deafwegingen die de RvdK hierbij heeft gemaakt zijn onvoldoendenavolgbaar/onderbouwd.11Veilig Thuis en het Crisisinterventieteam (CIT JeugdbeschermingRotterdam Rijnmond)Over de inzet van Veilig Thuis en het Crisisinterventieteam (CIT) conclu-deren de inspecties dat er naar aanleiding van de melding in december2023 navolgbaar en conform de afspraken is gehandeld. Met betrekkingtot de eerdere melding van de twee broertjes die eerder in dit pleeggezinwaren geplaatst, geven de inspecties aan dat deze melding van Nidos tebeperkt is onderzocht.12Onderzoek Inspectie voor het OnderwijsTen tijde van de onderzochte gebeurtenissen stond het meisjeingeschreven op een school in Vlaardingen. Naar aanleiding vanmediaberichten en een gesprek op deze school13 heeft de IvhO eenspecifiek onderzoek uitgevoerd naar de rol van het onderwijs gegeven devoor het onderwijs geldende wettelijke kaders.Uit het onderzoek blijkt dat zowel bestuur als school een meldcodehebben vastgesteld, dat het stappenplan in de meldcode de vijf verplichtestappen bevat14 en dat dit stappenplan ook schooleigen is gemaakt. Deschool had een lange periode geen zorgen over de persoonlijke situatievan de leerlinge, tot een incident in december 2023. Op dat moment kreegde school signalen van de leerlinge over mogelijk huiselijk geweld enkindermishandeling. De school heeft toen het stappenplan geraadpleegden alle stappen doorlopen.15De school heeft onderbouwd besloten om bij stap 5a geen melding bijVeilig Thuis te maken. De onderbouwing bestond eruit dat de relevantezorginstanties al betrokken waren, ze direct na het incident deze instantiesheeft gecontacteerd en de ervaring van de school dat Veilig Thuismeldingen eerder meermaals formeel niet aannam en terugverwees naarzorginstanties, waarvan bekend is dat ze een gezin al begeleiden. Deschool heeft één zorginstantie direct gesproken. De school heeft meldinggemaakt van het incident, de informatie gedeeld die zij op dat momenthad, de zorg uitgesproken over de situatie en advies gevraagd over devervolgaanpak. Deze zorgpartner heeft de school er op dat moment vanovertuigd de leerlinge alsnog naar huis te brengen. De andere zorgin-stantie is door de school de volgende dag op de hoogte gesteld.10Conform het kwaliteitskader 2023 van de RvdK: Kwaliteitskader Raad voor de Kinderbe-scherming 2025 | Publicatie | Raad voor de Kinderbescherming11Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 25–26)12Inspectierapport IGJ&IJenV (p. 27–28)13Dit betrof een gesprek van IGJ en IJenV met de school waar de IvhO op uitnodiging bijaanwezig was.14Conform Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, art. 1 en 215Stappen van de meldcode: 1) In kaart brengen van signalen; 2) Collegiale consultatie en zonodig (anoniem) raadplegen van VT; 3) Gesprek met ouders/verzorgers/kind; 4) Wegen van hetgeweld/kindermishandeling; 5) Beslissen melden of hulp organiseren 5a) Beslissing 1: meldenbij VT?; 5b) Beslissing 2: is hulpverlening (ook) mogelijk?Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2775 Vanaf begin 2024 zat het meisje thuis. De IvhO schrijft in haar rapport datdit was vanwege een «time out» ingezet door de school na overleg metzorginstanties en de leerplichtambtenaar. Dit vanwege de noodzaak voorzorg, die volgens betrokkenen expliciet voorging op onderwijs. In januari2024 heeft op initiatief van school een vervolgoverleg plaatsgevonden.Ook toen werd vastgehouden aan de afspraak dat zorg voorop stond. Deschool ontving vervolgens geen berichten. De school heeft zelf – zonderresultaat – geïnformeerd bij de zorginstanties naar de situatie van deleerlinge.3. Beleidsreactie Kinderen die om welke reden dan ook niet meer thuis kunnen wonenmoeten kunnen rekenen op veiligheid, zorg en liefde op een andere plek.Dat brengt een grote verantwoordelijkheid met zich mee. Om dat tebewaken zijn er in de jeugdbescherming en pleegzorg meerdere richt-lijnen en protocollen waar jeugdzorgprofessionals zich aan moetenhouden.16 Belangrijke onderdelen zijn goed het gesprek met het kind zelfvoeren (één op één), daadwerkelijk luisteren naar het kind en hiernaarhandelen. Maar richtlijnen en protocollen op papier zijn onvoldoende.Iedere jeugdzorgorganisatie moet ervoor zorgen dat afspraken en regelsbekend zijn, professionals ze naleven en hiermee kunnen werken (ondermeer door trainingen, intervisie en casuïstiekbesprekingen). De rapportenlaten zien dat wanneer dat niet gebeurt, dit afschuwelijke gevolgen kanhebben.De inspecties trekken harde conclusies: er zijn gedurende lange tijdernstige fouten gemaakt op cruciale momenten. Signalen dat dit meisje ineen zeer onveilige omgeving woonde, zijn frequent genegeerd, nietserieus genomen of onvoldoende opgepakt. De ernstige tekortkomingenvan individuele medewerkers zijn niet aan het licht gekomen doordatbinnen en tussen de organisaties onvoldoende intern toezicht was op hetvolgen van protocollen en richtlijnen.Deze gebeurtenis roept prangende vragen op: is er wel voldoende zicht opde veiligheid van kinderen die onder verantwoordelijkheid van dezeorganisaties17 vallen, is onveiligheid van kinderen binnen pleegzorg enjeugdbescherming een breder probleem, en hoe wordt in de toekomst deveiligheid van kinderen in deze sectoren geborgd?We zullen in paragraaf 3.1 ingaan op de verbetermaatregelen die doorEnver en de WSS worden genomen en de wijze waarop de IGJ en IJenVhierop zullen toezien. Vervolgens gaan wij in paragraaf 3.2 in op actiesdoor de pleegzorgsector, de gecertificeerde instellingen en andereorganisaties. In paragraaf 3.3 gaan wij in op de opvolging van het rapportvan de IvhO. En tot slot benoemen we in paragraaf 3.4 welke aanvullendeacties vanuit het Rijk worden geïnitieerd.3.1 Geïntensiveerd toezicht IGJ en IJenV en maatregelen Enver en WSS Het inspectierapport laat zien dat met name Enver en de WSS ernstigtekort zijn geschoten. Gezien deze tekortkomingen in het handelen van deWSS en Enver hebben de inspecties zorgen over het handelen van dezeorganisaties in andere casuïstiek. De inspecties geven aan op dit moment16Onder andere de Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling, de Richtlijn Kindermis-handeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming, de Richtlijn pleegzorg voor jeugdhulp enjeugdbescherming en het Kwaliteitskader Raad voor de Kinderbescherming.17Met name: pleegzorgorganisaties (verantwoordelijk voor veilig leefklimaat in pleeggezin) engecertificeerde instellingen (verantwoordelijk voor veiligheid kind).Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2776 onvoldoende vertrouwen te hebben dat beide organisaties zonder toezichtdoor de inspecties eigenstandig tot de noodzakelijke verbeteringenkomen. Daarom hebben de inspecties het toezicht op deze organisatiesgeïntensiveerd en zijn zegestart met vervolgonderzoek om toe te zien opde wijze waarop noodzakelijke verbeteringen worden doorgevoerd en omte bepalen wat verder nodig is in het toezicht op deze organisaties.18Vanuit het geïntensiveerd toezicht kijken de inspecties meer naar het zichtop de veiligheid van de andere kinderen voor wie WSS en Enververantwoordelijk zijn. Het is aan de inspecties om de verbeterplannen eninzet van de betreffende organisaties te beoordelen en conclusies hieraante verbinden. De conclusie van geïntensiveerd toezicht zou kunnen leidentot een handhavende maatregel zoals bijvoorbeeld verscherpt toezicht ofeen aanwijzing. Hier kunnen de inspecties niet op vooruit lopen.De inspecties stellen ook een vervolgonderzoek in naar het individueelhandelen van meerdere medewerkers van de WSS en Enver. Eenpotentiële conclusie kan zijn dat betreffende medewerkers wordenvoorgedragen aan de tuchtcommissie als het om BIG of SKJ geregis-treerde jeugdzorgprofessionals gaat.Reactie WSSDe WSS onderschrijft de conclusies van de inspecties dat zij tekortge-schoten zijn in het zicht en de regie op de veiligheid van dit meisje. DeWSS stelt dat het handelen in deze casus ver af staat van de standaardendie zij als organisatie hoog willen houden en nemen de aanbevelingenvan de inspecties over. Naar aanleiding van de gebeurtenis in mei 2024zijn door de WSS – in afwachting van het onderzoek door de inspecties –op grond van een eigen analyse en reflectie reeds concrete verbeteringeningezet. Die gaan over aanscherping van het proces rond interneoverdrachten, scherper toezien op «het kind alleen zien», medewerkersdaarin duidelijk handelingsperspectief geven (bv. als pleegouders daaronvoldoende in meewerken), en verbeteringen in de multidisciplinairecasuïstiekbespreking. Verder zijn alle dossiers van de bij deze zaakbetrokken jeugdbeschermers getoetst, en daarbij heeft WSS op datmoment geen signalen van onveiligheid aangetroffen.Naar aanleiding van de uitkomsten van het inspectieonderzoek neemt deWSS aanvullende maatregelen:–Door de WSS is een toets gedaan op alle 3300 dossiers waar sprake isvan plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis. Daarbij is getoetst of ersprake was van een actueel gesprek met het kind alleen, een recenteveiligheidsbeoordeling en een recente multidisciplinaire casuïstiekbe-spreking. Daar waar uit de toets naar voren kwam dat het zicht op deveiligheid onvoldoende navolgbaar was, hebben de betrokkengedragswetenschapper en jeugdbeschermer dit opnieuw gedaan.Daaruit is volgens de WSS geen aanwijzing naar voren gekomen dathet zicht op de veiligheid van de kinderen in het geding is.–Aanvullend en verdiepend hierop wordt op korte termijn (eerstekwartaal 2025) in alle kernteams van de WSS een nieuwe veiligheids-beoordeling gedaan van de dossiers waar sprake is van factoren dienet als in de casus van het meisje risicovol zijn, zoals «onvoldoendesamenwerking met ketenpartners» of «het kind alleen zien wordtgeblokkeerd».–Verder wordt in alle teams binnen de WSS een leerbijeenkomstgeorganiseerd over deze casus en de bevindingen van de inspecties.–Vanaf het tweede kwartaal 2025 geeft de WSS verder uitvoering aan deaanbevelingen van de inspecties op andere punten. Een uitgewerkt18Zie het nieuwsbericht van de IGJ en IJenV bij hun rapport.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2777 verbeterplan op die punten wordt op dit moment gemaakt en zal tertoetsing aan de inspecties worden voorgelegd.Reactie EnverOok Enver onderschrijft de conclusies van de inspectie dat zij tekortge-schoten zijn en dat er fouten zijn gemaakt die het welzijn en de veiligheidvan dit meisje ernstig hebben geschaad. Enver heeft de caseload van debetrokken pleegzorgwerkers overgedragen aan nieuwe pleegzorgbege-leiders en vastgesteld dat deze kinderen veilig zijn. Daarnaast heeft Enverhet bestand van pleegkinderen doorgelopen op veiligheidsindicatoren, inhet bijzonder of één op één gesprekken zijn gevoerd met de kinderen. Opbasis hiervan heeft Enver ons laten weten dat zij op dit moment geensignalen van onveiligheid hebben geconstateerd. Er is een team ingerichtvan gedragswetenschappers waar pleegzorgbegeleiders met complexecasuïstiek terecht kunnen.Op basis van eigen analyse en reflectie geeft Enver aan dat zij concreteacties reeds heeft ingezet. Dit betreft onder meer:–Verbeteren van handelen conform richtlijnen jeugdhulp en jeugdbe-scherming door onder andere intervisie, scholing en training. Dit is perdirect in gang gezet.–Verbeteren zorgvuldige dossieropbouw, met onder meer aandachtvoor het werkproces en instructies voor zorgsignalen. Dit is per directin gang gezet.–Acties gericht op de uniforme inzet van de gedragswetenschapperaangaande positie, rol en het vastleggen van gegeven adviezen(uitvoering eerste kwartaal 2025)–Aanscherpen van de samenwerkingsafspraken met ketenpartners,daarbij gaat het met name over het voorkomen van visieverschillen inde samenwerking en afspraken over opschaling bij stagnatie insamenwerking. Dit is per direct in gang gezet.3.2 Verbeteracties sectoren pleegzorg en gecertificeerde instellingen,RvdK en Veilig Thuis Naast het onderzoek naar de vreselijke gebeurtenis van dit meisje heeft deIGJ over een langere periode meldingen in de pleegzorgsector bekekenom een zich beeld te vormen van de risico’s in de pleegzorgsector. Opbasis daarvan gaat de inspectie thematisch onderzoek uitvoeren binnende pleegzorg. Als start verzoekt de IGJ in het eerste kwartaal van 2025 alle29 pleegzorgaanbieders informatie aan te leveren over de kwaliteit vanhulp en zicht op de veiligheid van de kinderen die onder hun verantwoor-delijkheid vallen. Op basis van deze uitvraag bepaalt de IGJ de vervolg-stappen, waaronder toezichtsbezoeken aan aanbieders. Gedurende dithele thematische toezicht ligt de focus onder andere op het zicht datpleegzorgwerkers hebben op de actuele veiligheid van de kinderen. Op elkmoment dat hierover concrete zorgen bestaan zal de IGJ daarop actieondernemen.Vanwege de ernst van de conclusies van de inspecties hebben deStaatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport en de StaatssecretarisRechtsbescherming aan Jeugdzorg Nederland (brancheorganisatie vanzowel pleegzorgorganisaties als gecertificeerde instellingen) gevraagd denaleving van richtlijnen in de verschillende sectoren tegen het licht tehouden en lessen te trekken voor de toekomst. We constateren datJeugdzorg Nederland zich stevig bewust is van de geconstateerdetekortkomingen bij deze gebeurtenis en grote prioriteit geeft aanverbeteracties. Hieronder gaan we daar nader op in.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2778 Ten aanzien van de RvdK, Veilig Thuis, het Crisisinterventieteam, Timon enNidos verwachten de inspecties dat zij binnen zes weken na vaststellingvan het rapport een verbeterplan opstellen met verbetermaatregelengericht op hun eigen organisatie en op de ketensamenwerking. Deinspecties zullen de verbeterplannen beoordelen en het vervolg bepalen.Sector pleegzorgDe vreselijke gebeurtenis rond dit pleeggezin raakt de pleegzorgaan-bieders in alle lagen van de organisatie, inclusief de pleegouders die zichinzetten voor de opvang en zorg voor kinderen. De pleegzorgsector heeftnaar aanleiding van deze gebeurtenis acties in gang gezet om de kwaliteiten veiligheid te toetsen en te versterken, vooruitlopend op de uitkomstenvan de inspectierapporten. De pleegzorgorganisaties geven aan op basisvan een uitvraag onder alle organisaties dat zij op dit moment geensignalen hebben van structurele onveiligheid binnen de pleegzorgsector.Tegelijkertijd benadrukken de organisaties het belang van veiligheid envertrouwen binnen de pleegzorg. Zij nodigen de IGJ uit om de aanbiederste bezoeken en in gezamenlijkheid tot verdere verbeteringen te komen.Nu de conclusies van de inspecties openbaar zijn, gaan de pleegzorgorga-nisaties met de lessen en aanbevelingen aan de slag. Op de volgendeonderdelen gaan de pleegzorgaanbieders in ieder geval concrete acties ingang zetten:–Screening pleegouders: de reeds geplande evaluatie van het Kwali-teitskader Voorbereiding en Screening wordt naar voren gehaald;Jeugdzorg Nederland en de pleegzorgorganisaties starten hier zo snelmogelijk in 2025 mee. In deze evaluatie is expliciet aandacht voorherscreening van pleegouders en worden de lessen uit het inspectie-onderzoek verder meegenomen.–Dossieropbouw: de pleegzorgorganisaties evalueren intern de kwaliteiten volledigheid van dossieropbouw, onder andere via steekproeven.Zij zetten daarnaast in op deskundigheidsbevordering van medewer-kers via scholing en het beter benutten van de gedragswetenschapper.–Naleving richtlijnen: alle pleegzorgorganisaties gaan intern een extraen scherpe toetsing uitvoeren of processen en instrumenten diebedoeld zijn om veiligheid te borgen staande praktijk zijn binnen deorganisatie. Het naleven van afspraken, protocollen en richtlijnen isdaarbij een belangrijk thema, door bijvoorbeeld steekproefsgewijs opcasusniveau te toetsen. De pleegzorgorganisaties gaan samen metHKZ19 bekijken of uit de huidige controles en audits ook voldoendeblijkt of de processen en instrumenten die de veiligheid van het kindmoeten borgen ingevoerd zijn en gebruikt worden.Sector gecertificeerde instellingenNaast de WSS hebben ook de andere gecertificeerde instellingen voorjeugdbescherming (GI’s) via brancheorganisatie Jeugdzorg Nederlandeerste maatregelen getroffen:–Er wordt een uitvraag gedaan onder alle GI’s gericht op sturing opcompliance, borging van kwaliteit van dossiervorming en interneoverdracht en toezien op goede samenwerking tussen GI’s enpleegzorgorganisaties.–In verlengde van dat laatste gaat Jeugdzorg Nederland een analysemaken van de samenwerking en visie op veiligheid tussen pleegzorgen gecertificeerde instellingen op alle niveaus (casus, organisatie,19Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ-142): Deze norm heeft betrekkingop het kwaliteitsmanagementsysteem van o.a. organisaties die pleegzorg aanbieden.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 2779 regio, en landelijk). De landelijke handreiking met samenwerkingsaf-spraken (2016) wordt geëvalueerd en zo nodig herzien en geïmplemen-teerd.–Aan de hand van het rapport van de inspectie en het herstelplan vande WSS zullen de GI’s hun interne auditprogramma aanscherpen op debelangrijkste aandachtspunten van het inspectierapportRaad voor de KinderbeschermingDe RvdK heeft direct nadat zij in kennis werden gesteld over de gebeurte-nissen rond het meisje en vooruitlopend op het inspectieonderzoek zelfeen uitgebreide interne reflectie gedaan. De RvdK is aan de slag gegaanmet een drietal verbeterpunten. Dit betekent onder meer dat de RvdKbinnen de richtlijn (her)screening het vier ogen principe heeft aange-scherpt. Ook erkent de RvdK dat het onderzoek naar gezagsbeëindigingniet tijdig is verricht. De RvdK kampte in 2023 met te lange wachttijden.20Hierop zijn reeds diverse maatregelen ingezet, waaronder het structureelter beschikking stellen van extra middelen. De wachttijden zijn inmiddelsaanzienlijk teruggedrongen naar een gemiddelde wachttijd van 20 dagen.De RvdK en de Staatssecretaris Rechtsbescherming zien er gezamenlijk optoe dat dit zo blijft. Dat de wachttijden van de RvdK beter onder controlezijn, blijkt ook uit het besluit van de IJenV eind 2024 om het geïntensi-veerd toezicht te beëindigen en weer over te gaan naar regulier toezicht.21Verder vindt in het kader van het wetsvoorstel ter versterking van derechtsbescherming in de jeugdbescherming22 dat momenteel in consul-tatie is, een nadere uitwerking plaats van het bepalen van het perspectiefvan een kind, waarin de RvdK momenteel geen formele rol heeft.De RvdK zal in het door de inspecties gevraagde verbeterplan uitgebreideringaan op de verbetermaatregelen en over de voortgang van de maatre-gelen via de reguliere lijnen rapporteren aan de Staatssecretaris Rechtsbe-scherming.Veilig Thuis en het CrisisinterventieteamVeilig Thuis Rotterdam Rijnmond (VTRR) heeft volgens de inspecties metbetrekking tot de melding in december 2023 navolgbaar en conform deafspraken gehandeld. Met betrekking tot de melding van de broertjesheeft VT besluiten over te nemen stappen niet goed vastgelegd, waardoorhet niet geheel navolgbaar was welke afwegingen zijn gemaakt. Daarnaastkan er geleerd worden van de aanbevelingen richting andere organisaties.VTRR heeft direct na de melding in mei 2024 intern geëvalueerd en zalnaar aanleiding van het rapport de komende weken een verbeterplanopstellen. Hiervoor zal zowel in gesprek worden gegaan met medewerkersals met ketenpartners. Die gesprekken zullen onder meer gaan over hetonder de aandacht brengen van de taak, functie en werkwijze van VT bijprofessionals, speciaal bij GI’s, jeugdzorgorganisaties en het onderwijs.Ook het belang van een goede dossiervorming, het goed registreren vanafwegingen bij besluiten en het oog hebben voor meerdere hypotheseszal in interne gesprekken aan bod komen. Regionaal wordt met keten-partners gesproken over de meldcode en het toevoegen van expertise,zoals de medische expertise. Ook zal in die gesprekken specifiek aandachtworden gevraagd voor het belang van spreken met kinderen bij eenzogenaamde «disclosure» (als kinderen zelf aangeven mishandeld te zijn).20Kamerstukken II, 2022–2023, 31 839, nr. 94921Brief afsluiten geïntensiveerd toezicht RvdK Zicht op veiligheid | Brief | Inspectie Justitie enVeiligheid22Kamerstukken II 2024/2025, 31 839, nr. 1047Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27710 Daarnaast zal VTRR het inspectierapport en de verbeterplannen delen enbespreken met het Landelijk Netwerk Veilig Thuis en samen kijken naar deconclusies en wat dit betekent voor de landelijke inzet van Veilig Thuis.Een van de onderwerpen die bijvoorbeeld naar voren komt is het beterbenutten van de radarfunctie van Veilig Thuis en het belang dat er, om diefunctie goed te kunnen vervullen, ondanks betrokkenheid van een andereorganisatie bij vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandelingaltijd ook melding gedaan wordt bij Veilig Thuis. Het gevoel bij organi-saties dat er niets met die meldingen wordt gedaan omdat er al hulpver-lening betrokken is, laat zien dat er verbetering nodig is van de communi-catie van Veilig Thuis, zowel over de radarfunctie, als gericht opterugkoppeling wat er met een melding gebeurt. Dit punt zal, samen metandere uit het rapport en de evaluatie gekomen punten, wordenopgenomen in het verbeterplan wat VTRR zal opstellen.De conclusies en aanbevelingen die de inspecties doen voor Veilig Thuis,zien ook op het Crisisinterventieteam, dat gepositioneerd is in de regio bijJeugdbescherming Rotterdam Rijnmond. Het CIT heeft een start gemaaktmet het opstellen van een verbeterplan, dat met name zal toe zien opverbetering van de interne cultuur en werkprocessen en de samenwerkingin de keten.3.3 Follow-up rapport Inspectie van het Onderwijs De IvhO heeft ten aanzien van het bestuur of de school geen continu-erende tekortkomingen geconstateerd en dus ook geen herstelopdrachtengeformuleerd. We omarmen de aanbevelingen die de IvHO in haar rapportheeft gedaan, gericht op scholen en besturen in vergelijkbare situaties.Het is belangrijk dat scholen bij twijfel over hoe te handelen contactopnemen met Veilig Thuis voor advies en om te overleggen. Dat isnadrukkelijk iets anders dan het doen van een melding. Dit geldt ookwanneer een school op basis van eerdere ervaringen het vermoeden heeftdat Veilig Thuis een melding niet aanneemt of terugverwijst naar albetrokken zorginstanties.Voor het rapport Bekend maakt bemind23 is onderzoek gedaan naar desamenwerking tussen onderwijs en Veilig Thuis. Daarin gaat het nietalleen over het belang van advies inwinnen en melden door onderwijspro-fessionals, maar ook over het persoonlijk contact met Veilig Thuis, hetmeenemen van scholen in het vervolgproces en het terugkoppelen doorVeilig Thuis na een melding. De Staatssecretarissen Langdurige &Maatschappelijke Zorg en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap willen dekomende tijd uitwerken hoe zij kunnen inzetten op het versterken van desamenwerking tussen onderwijs en Veilig Thuis. Zie daarvoor ook depassages in deze brief onder het kopje Veilig Thuis en gebruik meldcode.Samen met onderwijspartners zal in ieder geval structureel aandachtgevraagd worden voor de meldcode en investeert de StaatssecretarisOnderwijs, Cultuur en Wetenschap in de kennis over de meldcode doorgerichte trainingen voor onderwijsprofessionals aan te gaan bieden. DeStaatssecretaris Onderwijs, Cultuur en Wetenschap onderschrijft verderde aanbevelingen die de IvhO in haar rapport doet met betrekking totonder meer schoolverzuim en neemt deze mee in maatregelen gericht ophet terugdringen van verzuim en het beter mogelijk maken van maatwerk.23Hoefnagels, CH. (2023). Bekend maakt bemind. Onderzoek naar het versterken van desamenwerking tussen primair onderwijs en Veilig Thuis in de aanpak van kindermishandeling.Hogeschool Utrecht.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27711 3.4 Aanvullende maatregelen Binnen de pleegzorg en jeugdbescherming moeten kinderen veilig kunnenopgroeien. Het kabinet gaat ervanuit dat alle aanbevelingen uit hetrapport opgevolgd en uitgewerkt worden. De inspecties zien toe op deopvolging van de aanbevelingen. Daarnaast blijven de betrokkenbewindspersonen vanuit hun stelselrol intensief in gesprek met de sectorover de opvolging van de bovengenoemde acties, met name hoe nalevingvan en werken met de richtlijnen fundamenteel geborgd moet zijn zodataltijd zicht op veiligheid is.De inspecties geven in het rapport geen specifieke aanbevelingen aan hetRijk. Uiteraard hebben wij onszelf de vraag gesteld wat wij vanuit onzestelselverantwoordelijkheid kunnen en moeten verbeteren om het risicoop dit soort afschuwelijke gebeurtenissen in de toekomst te minimali-seren. Daarom zijn wij voornemens om, naast de aanbevelingen uit hetrapport, de komende periode op een aantal onderdelen aanvullende actieste ondernemen en uw Kamer voor de zomer over de voortgang teinformeren.Screening pleegouders (pleegzorg & RvdK)De screening van pleegouders is een belangrijk onderdeel om vast testellen of een pleeggezin geschikt is om een kind een veilige en liefdevolleomgeving te bieden. De inspecties doen vanuit dit onderzoek geenaanbevelingen over het screeningsproces. Toch kunnen wij ons heel goedde vragen voorstellen over hoe het kan dat deze ouders pleegoudershebben kunnen worden en blijven. Daarom willen wij hiermee aan deslag. Bij de screening is een rol weggelegd voor de pleegzorgaanbieders,die kijken naar de geschiktheid van aspirant-pleegouders om eenpleegkind te verzorgen en op te voeden. De RvdK voert in dit verband eenjustitiële screening uit. Wij zetten erop in dat vanuit beide kanten – insamenhang en samenwerking – de screening en herscreening vanpleegouders worden versterkt. Hiertoe evalueren pleegzorgaanbieders hetKwaliteitskader Voorbereiding en Screening in afstemming met de RvdK.We verkennen daarnaast onder andere de mogelijkheid en wenselijkheidvan «continue screening». Bijvoorbeeld door frequenter een justitiëlecheck uit te voeren (dit was in de onderhavige zaak echter geen factor) ofmeer checks and balances in te bouwen.Samenwerking pleegzorg – jeugdbescherming (pleegzorg & GI’s)De inspecties constateren dat bij deze gebeurtenis grote problemen warenin de samenwerking tussen de GI en pleegzorgaanbieder. Gezien degezamenlijke verantwoordelijkheid van GI en pleegzorgaanbieder voor deveiligheid van pleegkinderen, zien wij aanleiding om te analyseren of hiersprake is van meer structurele knelpunten in deze samenwerking en dezeaan te pakken. Zoals reeds genoemd zal Jeugdzorg Nederland eenanalyse maken van de samenwerking en visie op veiligheid tussenpleegzorg en gecertificeerde instellingen op alle niveaus (casus, organi-satie, regio en landelijk). De landelijke handreiking met samenwerkingsaf-spraken (2016) wordt geëvalueerd en (indien nodig) herzien en geïmple-menteerd. Ook de aanbevelingen van de inspecties worden hierinmeegenomen, waaronder het gebruik van verklarende analyses, contactmet biologische ouders, sociale media als bron en privacywetgeving.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27712 Gebruik meldcode, bekendheid Radarfunctie en specifieke expertise vanVT, inzet van vertrouwensartsen (onderwijs, pleegzorg, GI’s, VT)De inspecties stellen vast dat Enver en de WSS beiden de meldcode niethebben gevolgd. We zien in de toelichting terugkomen dat melding bij VTvolgens de betrokken medewerkers geen meerwaarde zou hebben als eral hulpverlening in gedwongen kader betrokken is. Eenzelfde argument isook door de school gebruikt, bij het volgen van de meldcode in deafweging om niet te melden. In deze afwegingen wordt voorbij gegaanaan de specifieke kennis en deskundigheid die Veilig Thuis heeft om eeninschatting te maken van de onveiligheid van kinderen. Helemaal wanneereen kind zelf aangeeft slachtoffer te zijn van mishandeling (disclosure),dient Veilig Thuis altijd betrokken te worden vanuit hun expertise rondomhet beoordeling van de maten van onveiligheid. We zien dat er nog veelverbetering nodig is om te zorgen dat de expertise en de radarfunctie vanVeilig Thuis bij alle professionals bekend is en benut wordt. Dit moetworden opgepakt binnen de regio’s in samenwerkingsafspraken, maarook landelijk is hier inzet op nodig. We gaan samen met het LandelijkNetwerk Veilig Thuis en de VNG hier een concreet plan op maken enuitvoeren.Uit de beide inspectierapporten komt naar voren dat er ook bij het gebruikvan de meldcode verbeteringen nodig zijn. Specifiek uit het inspectie-rapport onderwijs komt de aanbeveling dat bij twijfel over hoe tehandelen in de uitvoering van de Meldcode, bij stap 2 (collegialeconsultatie en zo nodig het raadplegen van Veilig Thuis) aan te bevelen isaltijd VT te raadplegen. De Staatssecretarissen Langdurige en Maatschap-pelijke Zorg en Jeugd, Preventie en Sport willen, in afstemming met deStaatssecretaris Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, eventuele onduide-lijkheid wegnemen en hebben de wens om tot een adviesplicht te komen.Hierbij gaan ze onderzoeken hoe dit vorm kan krijgen, ook in relatie totrandvoorwaarden en de collegiale consultatie. De bevindingen uit dezeinspectierapporten worden hierin meegenomen.Toegang tot vertrouwenspersonen (pleegzorg & GI’s)Een algemene aanbeveling van de inspecties is pleegkinderen – conformde richtlijn Pleegzorg – te laten beschikken over een vertrouwenspersoon.Hiervoor kunnen zij bijvoorbeeld gebruik maken van een vertrouwens-persoon van Jeugdstem. Dit sluit aan bij de keuze van dit kabinet om in2025 incidenteel meer financiële middelen aan Jeugdstem beschikbaar testellen voor extra vertrouwenspersonen.Gemeenten, de gecertificeerde instellingen, pleegzorg- en jeugdhulpaan-bieders hebben de wettelijke verplichting om (pleeg)kinderen, ouders enpleegouders actief te informeren over het recht op een vertrouwens-persoon en hoe deze te bereiken is. Jeugdstem faciliteert dit doorvoorlichting te geven aan deze organisaties en de bij hen werkendeprofessionals over cliëntrechten en het vertrouwenswerk. Ook stellen zijfoldermateriaal beschikbaar voor deze organisaties over het vertrou-wenswerk om uit te delen aan (pleeg)kinderen, ouders en pleegouders.Het is van belang dat deze organisatie (pleeg)kinderen, ouders enpleegouders niet alleen bij de start van traject informeren over hetvertrouwenswerk, maar dat zij dit gedurende hun betrokkenheid actiefblijven herhalen.Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27713 Naleving van regels en protocollen (compliance) – (inspecties + branches)Extern toezicht kan calamiteiten niet voorkomen. Tegelijkertijd is eenbelangrijke vraag die het rapport oproept hoe het kan dat ernstigetekortkomingen niet eerder zijn geconstateerd. Wij hebben hier met deinspecties en de meest betrokken organisaties over gesproken. Wat opvalt– ook in deze situatie – is dat er wel protocollen zijn, maar dat het lastig iszicht te krijgen op wat de uitvoering van de hulpverlening betekent in depraktijk, die voor ieder kind anders is. De vraag is hoe er vanuit organi-saties, de sector, inspecties en het stelsel voor kan worden gezorgd datwerken volgens regels en protocollen daadwerkelijk bijdraagt aanpassende hulp aan kinderen, waarbij de belangen van het kind centraalstaan in beslissingen die genomen worden. Dat vraagt van een organi-satie dat op cruciale momenten checks and balances ingebouwd zijn(bijvoorbeeld een vier-ogen principe) en er een lerende cultuur is waarfouten scherp worden opgemerkt en direct verbeteringen blijvend wordendoorgevoerd. Zodat iedereen scherp blijft op het belang en de actueleveiligheid van het kind en de verantwoordelijkheid niet stopt bij hetdoorgeven van een signaal.De IGJ evalueert na ieder groot onderzoek en trekt lessen voor het eigentoekomstig toezicht. In de reflectie op het toezicht naar ZIKOS afdelingen24zijn lessen getrokken die ook meegenomen worden in het vervolgtoezichtnaar de casus Vlaardingen en op de pleegzorg, zoals het langer toetsenvan verbeterplannen in de praktijk en in het toezicht meer aandachthebben voor de organisatiecultuur.Evaluatie voogdijkinderen (GI & RvdK)In het wetsvoorstel ter versterking van de rechtsbescherming in dejeugdbescherming25 wordt voorgesteld dat de GI in het kader van devoogdij jaarlijks een plan van aanpak opstelt en dit plan minstens één keerper jaar herziet. Deze evaluatie vindt plaats door gesprekken te voerenmet het kind, de ouders, de pleegouders en degene die een vertrou-wensband met het kind heeft. Dit evaluatieverslag wordt verzonden aanhet kind (vanaf 12 jaar), en aan (pleeg)ouders, voor zover dit niet tegen hetbelang van het kind ingaat. In het wetsvoorstel is verder opgenomen datde GI het evaluatieverslag jaarlijks verzendt aan de RvdK. Het toezicht opvoogdij dat de RvdK uitoefent, wordt nog uitgewerkt.Voor voogdijkinderen ouder dan 12 jaar, GI’s, pleegouders en zorgaan-bieders zal ook een geschillenregeling worden opengesteld zodatgeschillen over de uitvoering van een voogdijmaatregel kunnen wordenvoorgelegd aan de kinderrechter.Verbeteren informatiepositie bij rechtszitting (RvdK, GI en rechtspraak)Het inspectierapport geeft aanleiding te verkennen of aanvullendeafspraken gemaakt moeten worden zodat in de periode tussen afrondingvan het raadsonderzoek en de rechtszitting bij alle partijen (en zeker bij derechter) alle relevante actuele informatie bekend is over een gezin en/ofkind. In deze casus was dat niet het geval. We zullen hierover onder meermet de RvdK, GI’s en de rechtspraak in gesprek gaan.24Kamerstukken II 2024/2025, 31 839, nr. 103125Kamerstukken II 2024/2025, 31 839, nr. 1047Tweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27714 4. Vervolg Een zaak als deze schokt de hele samenleving. We kunnen niet genoegbenadrukken hoe zeer wij doordrongen zijn van de ernst van de fouten diezijn gemaakt in de zorg voor dit meisje en de gevolgen die het heeft voorhaar en haar familie. Het is cruciaal dat de betrokken organisaties denoodzakelijke stappen zetten om de veiligheid van kinderen blijvend teborgen. De organisaties zullen aan de inspecties rapporteren over hunverbeterplannen en de opvolging van de aanbevelingen. Wij zullen ookvanuit onze stelselrol de betrokken organisaties kritisch blijven bevragenen indien nodig tot actie bewegen. Ook met de gemeenten – als verant-woordelijke voor de uitvoering van jeugdhulp en jeugdbescherming en deinkoop daarvan – zijn we in gesprek over hun rol en betrokkenheid bij degewenste verbeteringen.In deze kabinetsreactie zijn wij met name ingegaan op de in gang gezettemaatregelen in opvolging van de inspectierapporten. We hebben eenoverzicht gegeven van de stappen die worden gezet door de organisatiesom tot verbeteringen te komen en een eerste schets van aanvullendevragen en mogelijke maatregelen die zich opdringen bij lezing van deinspectierapporten. Uw Kamer wordt voor de zomer nader geïnformeerdover de voortgang van de verbetermaatregelen, de verdere uitwerkingvan de interventies door de inspecties en de wijze waarop de betreffendesectoren samen de lessen van deze schrijnende zaak hebben vertaald inconcrete verbeteringen in de werkwijzen van de organisaties.Heftige gebeurtenissen met jonge kinderen zoals ook hier het geval isroepen veel emotie op. Dit kan leiden tot de roep om meer regels enaanscherping van richtlijnen en protocollen. De inspecties laten echterzien dat de regels, protocollen en checks and balances er wel waren, maardat deze niet of onvoldoende werden nageleefd. Het kabinet wil daaromvooral kijken met professionals en organisaties hoe geïnvesteerd kanworden in de naleving van protocollen in plaats van nieuwe protocollen teintroduceren. Alle betrokkenen moeten er van begin tot eind vandoordrongen zijn dat de protocollen en checks and balances er niet voorniets zijn, maar dat die er zijn om de veiligheid van kwetsbare kinderen teborgen, om het kind centraal te stellen. Het gaat er niet alleen om ervoorte zorgen dat richtlijnen en protocollen worden nageleefd, het gaat er ookom dat een «niet-pluis-gevoel» expliciet wordt besproken en daar zonodig op wordt gehandeld.De bevindingen en de conclusies van de inspecties zijn confronterend, inde eerste plaats voor het meisje en haar familie. Ook voor de mensen diein de pleegzorg, jeugdbescherming of het onderwijs werken zullen deconclusies schokkend zijn. Dat geldt ook voor pleegouders die met veelliefde en geduld kinderen opvangen. We willen benadrukken dat wij groteTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27715 waardering hebben voor de vele jeugdzorgmedewerkers en pleegoudersdie zich elke dag opnieuw met hart en ziel inzetten voor een veilig thuis enliefdevolle zorg voor kinderen die dat nodig hebben.De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,T.H.D. StruyckenDe Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,V.P.G. KarremansDe Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,V. MaeijerDe Staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap,M.L.J. PaulTweede Kamer, vergaderjaar 2024–2025, 31 015, nr. 27716